CHAPITRE M

CANAUX EXCRÉTEURS DE L'URINE, URETÈRE, VESSIK, UUÈTURE

Histologie normale. — L'uretère est composé d'une membrane fibreuse périphérique, d'une couche musculeusc dont les fibres externes sont transversales et les fibres internes longitudinales, et d'une muqueuse. Celle-ci est mince, dépourvue de glandes comme celle du bassinet; son épithélium est stratifié ; les cellules les plus profondes sont petites et cylindriques; les moyennes sont polyédriques, et les superficielles sont aplaties.

La vessie présente, au-dessous de sa couche péritonéale doublée d'une enveloppe fibreuse, des faisceaux musculaires, dont les superficiels longitudinaux s'entre-croisent avec ceux de la couche interne qui sont transversaux ou annulaires. La première couche se continue en partie avec l'ouraque ; la seconde ne forme pas un plan continu. Ses fibres s'entre-croisent en soulevant la muqueuse et se continuent au niveau du col de la vessie avec le sphincter interne. A la partie inférieure de la vessie, on observe le trigone, limité par furèthre en avant, par l'embouchure des uretères en arrière; à son niveau, le tissu conjonclif fibreux et élastique, épais, qui double la muqueuse, possède beaucoup de fibres musculaires. La muqueuse de la vessie, de couleur blanche, est composée à peu de chose près comme celle de l'uretère. Les cellules épithéliales y forment aussi plusieurs couches qui sont plus épaisses que sur furetère, et dont les superficielles sont aplaties et lamelleuses, tandis que les profondes sont polyédriques ou cylindriques. Dans le col vésical et vers le bas-fond, on trouve de petites dépressions utriculaires simples ou agrégées, piriformes. D'après Kôlliker, elles ont un diamètre de 90 à 140 p., une embouchure de 45 à liO [)., et elles sont tapissées d'un épithélium cylindrique. La muqueuse vésicale ne possède pas de papilles. ....

L'urèthre présente une muqueuse rosée, vascularisée, dont l'épi-

646 CANAUX EXCRÉTEUnS DE l'uRINE.

Ihélium est pavimenteux stratifié, et à la surface de laquelle viennent s'ouvrir, chez la femme comme chez fhomme, un assez grand nombre de glandes acineuses, assez volumineuses, qui ont reçu le nom de glandes de Littre. Ces glandes ont environ 1 millimètre de diamètre; leurs conduits obliques ont de 2 à 4 millimètres. L'épithélium de leurs culs-de-sac est caliciforme et sécrète du mucus. Le tissu conjonctif sous-muqueux, formant une membrane riche en fibres élastiques, est uni au tissu prostatique dans la région prostatique de l'urèlhre, et aux corps caverneux dans la région spongieuse.

Anatomie et histologie pathologique des canaux excréteurs DE l'urine. Inflammation. — Llii/perhémie de la muqueuse vésicale s'observe dans certains empoisonnements, par les cantharides, par exemple ; elle existe aussi dans toutes les inflammations aiguës et chroniques de la vessie, quelle que soit leur cause. Chez les personnes âgées, ou dans les maladies de la moelle, ou à la suite de tumeurs des parties voisines de la vessie, on voit souvent des ecchymoses dans le tissu conjonctif sous-muqueux, au bas-fond de la vessie et au pourtour de Forificedu col. Cette même portion de la vessie est le siège, chez certaines personnes, de dilatations variqueuses des veines, qui peuvent s'accompagner d'hémorrhagies plus ou moins abondantes et répétées. Les hématuries vésicales sont plus souvent déterminées par les fongus ou tumeurs papillaires (voy. plus bas).

V inflammation catarrhale de la vessie, causée soit par les cantharides, soit par la propagation d'un catharre uréthral, par une atonie de la vessie, par le rétrécissement uréthral et la tuméfaction de la prostate, par les affections de la moelle, par les calculs, etc., qu'elle soit aiguë ou chronique, montre les moditications histologiques que nous avons déjà étudiées plusieurs fois à propos des catarrhes des muqueuses.

Dans l'inflammation superficiefle déterminée chez le lapin par une injection sous-cutanée de cantharidine, les cellules épithélialcs lamellaires de la surface présentent une multiplication très évidente de leurs noyaux, qui sontau nombre de 2 à 6 ou davantage danscertaines cellules. Celles-ci se détachent et forment, avec les cellules migratrices, une couche blanchâtre qui recouvre la surface de la muqueuse.

Chez fhomme. la desquamation des cellules épithélialcs, la présence de nombreuses cellules lymphatiques dans l'urine, lui donnent

INTLAMMAÏIOiN CATAUUlIALi; DE LA VliSSIE. 047

un aspect trouble ou laiteux, et il se produit toujours, au fond du vase où elle est reçue, un dépôt muco-purulent abondant. On trouve alors dans l'urine, au moment où elle est rendue, des bactéries qui sont en rapport avec la présence du muco-pus, et souvent on constate les signes de la fermentation ammoniacale. La cystite est fréquemment déterminée par l'introduction de bactéries à la suite du cathétérisme.

Dans certains cas d'inflammation intense limitée au bas-fond de la vessie, on y voit, à l'œil nu, de petites vésicules saillantes, ressemblant à des perles, qui contiennent un mucus transparent, ou un peu louche, et qui correspondent aux petites glandes ou utricules distendues par une sécrétion abondante. Ces glandes, hypertrophiées au point d'avoir une forme tout à fait sphérique et 1 à 2 millimètres de diamètre, sont disposées soit à la partie inférieure du trigone, immédiatement en arrière de l'ouverture uréthrale, soit comme une couronne autour du col vésical ; la muqueuse qui les entoure est fortement congestionnée. D'autres fois l'inflammation de la vessie amène la formation de papilles saillantes à sa surface.

Lorsque le catarrhe a duré un certain temps, le tissu conjonctif sous-muqueux irrité devient plus dense et plus épais, en même temps que les fibres musculaires de la paroi vésicales'hypertrophient. , La saillie des plis transversaux surtout détermine des loges et anfractuosités dans lesquelles la muqueuse s'enfonce (vessies à colonnes). Dès lors la vessie ne se vide plus facilement, ni complètement; la stase de l'urine, jointe à son mélange avec des globules de pus, et à la présence de bactéries, amène sa décomposition, son alcalinité, et le dépôt de calculs urinaires.

L'inflammation aiguë intense de la vessie peut se terminer, rarement, il est vrai, par une suppuration du tissu conjonctif sousmuqueux et par une ulcération qui fait communiquer la surface de la vessie avec un abcès sous-muqueux. Une perforation de la vessie, une inflammation limitée au péritoine qui l'entoure, une communication anormale de la vessie avec le vagin ou avec l'intestin peuvent en être la conséquence.

Dans d'autres cas. la violence de l'inflammation, la paralysie de la vessie et le séjour de l'urine qui en résultent, amènent une gangrène de la muqueuse. Celle-ci est ramollie, brune par places ou presque noire; elle peut être irrégulière à sa surface, avec des débris villeux incrustés par des sels de l'urine, par des phosphates de chaux en particulier. La vessie renferme un liquide brunâtre contenant du

648 CANAUX EXCUETEUnS DE L URINE.

mucus, du pus, des fragments provenant de la deslruclion de la muqueuse et des globules du sang. Les suites de cet état sont une destiuction de la muqueuse en un point, l'infiltration de l'urine dans le tissu conjonctif voisin, les abcès urineux, la péritonite locale ou généralisée. La pyélo-néphrite est aussi fréquemment liée à la cystite grave.

Les cystites chroniques s'accompagnent souvent de la présence de calculs vésicaux. Ceux-ci, venus du rein ou du bassinet, ou formés ^ans la vessie, sont plus ou moins volumineux, libres ou enchâssés dans une des loges que présente alors cet organe. Ces calculs sont formés d'acide urique, d'urates, d'oxalate de chaux, de phosphate de chaux, de phosphate ammoniaco-magnésien ou de carbonate de chaux. Bien plus rarement, ils sont composés de xanthine; ils sont accompagnés d'un catarrhe chronique de la vessie, et assez souvent d'une inflammation chronique, portant en même temps sur le rein et sur le bassinet, d'une pyélo-néphrite.

Des cystites ulcéreuses se montrent dans la pyohémie, la fièvre typhoïde, les fièvres éruptives graves, etc. Une portion limitée et superficielle de la muqueuse , infiltrée d'un exsudât composé de cellules lymphatiques, de fibrine et de bactéries, se ramollit et se détruit pour donner naissance à une ulcération à fond grisâtre (ulcération diphthérique des auteurs allemands). On a noté des pustules varioliques sur la muqueuses vésicale, en même temps que sur la muqueuse uréthrale.

L'inflammation calarrhale de Wirèihre consécutive à un herpès, au passage des sondes, ou à un coït infectant, est le plus souvent

La blennorrhagie infectieuse est causée par la présence de mi-

FiG. 222. — Ci'lliilos lin pus bleiiiioiThiigi(iue, viiigl-quatrc iiciires après le début île rdcoulcincnt. Ces cellules montrent plusieurs formes de division de leurs noyaux et, dans leur protoplasma, un nombre i:lus ou moins grand do microbes. — Grossisfcmcnt de 000 diamètres.

crococci (gonococci) qui sont en nombre plus ou moins considérable dans l'intérieur de beaucoup de cellules épithélialcs et de cellules

BLENNORRHAGIE URÉTIIRALE. OÎO

rondes migratrices conlenucs dans l'exsudat puriformc ou libres dans le liquide pôi'itonéal. Ces micro-organismes décrits par Neisser (1), Ilaab (2) et Martin (3) sont très faciles à colorer par les couleurs d'aniline. La blennorrha^ic dure de un à plusieurs mois et elle peut s'accompagner de métastases inlïammatoircs dans les séreuses tendineuses et articulaires. La blennorrhagie est localisée, soit à la région antérieure de l'urèthre, comme, par exemple, la fosse naviculaire, soit à la portion bulbeuse, soit à la région prostatique, ou bien elle est généralisée.

La formation de cellules lymphatiques, la desquamation des cellules épithéliales, la présence de globules sanguins en plus ou moins grande quantité, la congestion vasculaire, etc., sont les mêmes sur la muqueuse uréthrale que sur toute muqueuse. Lorsque l'inflammation est très intense, elle envahit plus ou moins le tissu conjonctif sous-muqueux, et même le tissu érectile des corps spongieux. Il en résulte quelquefois une inflammation des vaisseaux lymphatiques de la région dorsale de la verge, caractérisée par des traînées et des cordons.

Lorsque le tissu conjonctif sous-muqueux, très enflammé, est infiltré de cellules lymphatiques, lorsque le corps spongieux est lui-même atteint, son tissu érectile ne peut plus se prêter à l'érection. Celle-ci, si fréquente et si douloureuse dans la blennorrhagie aiguë, donne alors lieu au gonflement des corps caverneux et du gland. Il en résulte ce qu'on appelle la blennorrhagie cordée, dans laquelle la corde est formée par l'urèthre, l'arc par les corps caverneux et le gland tuméfiés.

L'inflammation blennorrhagique de la muqueuse uréthrale se localise aussi c{uelquefois avec une grande intensité aux glandes et au pourtour des glandes, dans le tissu conjonctif qui les entoure, de telle sorte que des abcès naissent soit à la fosse naviculaire, soit au niveau des glandes de Cowper. Lorsque ces abcès, contenant une quantité de pus variable, s'ouvrent à la peau, ils ne donnent pas d'accidents aussi graves que lorsqu'ils s'ouvrent dans l'urèthre. La conséquence de leur ouverture dans l'urèthre serait en effet une infiltration urineuse ayant de la tendance à gagner le tissu conjonctif du périnée, si l'on ne se hâtait de faire à la peau une contre-ouverture.

(1) Neisser, Cenlralhlalt f. med. Wiss., 1879.T

(2) Haab; Corresp. Bl. fur Scheweisser-Aerzte, 1881.

(3) Martin, Recherches sur les inflammations métastatiques suppurées à la suite de la gonorrhée. Genève, 1883.

CORNIL ET RANVIER. II. — 42

650 CANAUX EXCRÉTEURS DE l'uRINE.

Les rétrécissements de Furèthre sont le plus ordinairement causés par l'organisation fibreuse d'une partie du tissu conjonctif sousmuqueux enflammé. Des végétations analogues aux bourgeons charnus, des trajets sinueux ou irréguliers du canal uréthral causés par ces végétations, tels sont les accidents de la blennorrhagie chronique. Des nodules fibreux durs, criant sous le scalpel, sont observés quelquefois autour de l'urèthre, à la base du gland ou au niveau de la fosse naviculaire; ils compriment le canal au point de constituer des rétrécissements qu'on ne peut vaincre qu'avec l'uréthrotomie interne ou externe.

Tumeurs. — Les tubercules de la muqueuse vésicale et de la muqueuse uréthrale sont observés quelquefois chez l'homme, surtout dans la forme déjà indiquée de la tuberculose des organes génitourinaires. Ils offrent absolument les mêmes caractères que dans les autres muqueuses (voyez plus haut les tubercules du rein et du bassinet). Les granulations tuberculeuses développées à la surface de la muqueuse, dans le tissu conjonctif, occasionnent un catarrhe puriforme, avec sécrétion purulente et caséeusè ; les tubercules se groupent en plaques, et ils sont unis par un tissu embryonnaire; la mortification moléculaire des parties devenues caséeuses entraîne la formation d'ulcères plus ou moins larges et profonds.

Le chondrome a été observé dans les parois de la vessie par Ordànez {Gazette médicale de Paris, 1856); un autre fait du même genre a été communiqué à la Société anatomique par Landetta. Il s'agissait dans ce dernier cas de la propagation à la paroi vésicale d'un enchondrome des os du bassin (Soc. anat., 1861, p. 191).

Des papillomes (fongus vésical) se montrent fréquemment à la vessie, où ils acquièrent un développement assez considérable. Bien que la muqueuse vésicale ne possède pas de papilles à l'état normal, elle donne naissance à des papilles vascularisées dans tous les processus irritatifs dont elle est le siège, aussi bien dans les inflammations simples que dans les tumeurs cancéreuses. Le lieu d'élection de ces papilles de nouvelle formation est le pourtour du col et le bas-fond de la vessie. Ces papillomes forment tantôt une masse unique, tantôt plusieurs tumeurs disséminées sur la surface de la muqueuse; ils sont très vascularisés. Lorsqu'on les examine sous l'eau, on voit les filaments plus ou moins longs et les papilles