INFLAMMATIONS PÉRI-UTÉRINES

de Rosenmûller, et enfin il en est qui semblent naître simplement dans le tissu cellulaire sous-péiitonéal de la trompe et du ligament large.

Inflammations péri-utérines. — Nous n'avons pas à revenir ici sur la péritonite localisée dont nous avons donné la description à la page 478; mais les inflammations péri-utérines jouent, dans la pathologie de l'utérus, un rôle tellement important, que nous devons en présenter tout au moins un résumé. Ces inflammations siègent :

i° Dans le péritoine du petit bassin et tout particulièrement dans les enfoncements du péritoine qui correspondent aux culs-de-sac vaginaux postérieur et latéraux. C'est la périmétrite ou pelvi-péritonite. Le péritoine pelvien enflammé, tapissé de fausses membranes, est le siège d'un épanchement séro-purulent, divisé par des tractus fibrineux. L'ovaire et la trompe, également entourés de fausses membranes, adhèrent entre eux et à l'utérus ; plus tard, les fausses membranes s'organisent, la trompe est souvent dilatée et son orifice oblitéré; les faisceaux musculaires des couches externes de l'utérus présentent une dégénérescence graisseuse; la muqueuse utérine est atteinte d'une inflammation chronique. Les vaisseaux lymphatiques du corps de l'utérus enflammé paraissent être souvent le point de départ de la pelvi-péritonite.

2° Dans le tissu conjonctif limité en haut par les enfoncements du péritoine autour de l'utérus, en bas par le muscle releveur de l'anus. Ce tissu conjonctif entoure la partie supérieure du vagin et le col utérin. Les occasions dans lesquelles on peut observer à l'autopsie cette inflammation circumutérine sont extrêmement rares, car la lésion n'est pas grave par elle-même. La tuméfaction du tissu, perceptible au toucher vaginal, donne souvent la sensation d'une nodosité isolée qui a été regardée par A. Guérin, Martineau, etc., comme un ganglion enflammé. Il s'agit plutôt ici d'inflammation hmitée d'un plexus de vaisseaux lymphatiques, car l'existence d'un ganglion dans celte région est contestable ou tout au moins inconstante. La tuméfaction du tissu conjonctif est due à un œdème inflammatoire.

3° Lorsque l'inflammation est plus intense, elle ne se limite pas seulement au tissu circumutérin comme dans le cas précédent, mais elle envahit aussi le ligament large. On a alors affaire à un phlegmon du ligament large ou paramétrite. L'importance des lésions des vaisseaux et des ganglions lymphatiques dans cette maladie a été

mise en relief parCruveilhier, Siredey, Gueneau de Mussy, A. Guérin, Lucas-Gharnpionnière, etc. Il est vrai de dire que la démonstration de ces lymphangites est donnée surtout et presque uniquement pour certaines pelvi-péritonites d'origine puerpérale. L'infiltration séreuse ou séro-purulente du tissu conjonctif et les collections purulentes plus ou moins nombreuses, disséminées ou réunies en grands foyers, siègent dans le tissu circumutérin, dans les ligaments larges, dans la fosse iliaque et peuvent même remonter jusque dans la région rénale. Dans la majorité des cas suivis de nécropsie, on trouve, en même temps, une inflammation du péritoine pelvien.

Hématocèle péri-utérine. — Nous avons vu déjà que des épanchements sanguins pouvaient avoir lieu dans le péritoine après la rupture d'un follicule de Graaf (Laugier) ; mais la quantité du sang est alors très minime ; d'autres hémorrhagies très abondantes arrivent par suite de la rupture de gros vaisseaux veineux variqueux des ligaments larges (Ghaussier, Olivier d'Angers, Richet), ou par une hémorrhagie de la trompe, qu'il s'agisse de fluxion menstruelle, d'hémorrhagie à la suite de l'accouchement, ou de rupture de la trompe dans la grossesse tubaire extra-utérine. Dans la grossesse lubo-ovarienne, l'hémorrhagie est causée soit par une rupture des veines tubo-ovariennes variqueuses, soit par une rupture de l'ovaire, soit par une solution de continuité de la trompe, soit par la rupture du kyste fœtal. Lorsque l'hémorrhagie est très abondante, elle entraîne rapidement la mort, soit par la quantité du sang épanché dans le péritoine, soit par la péritonite suraiguë qui en résulte. Mais lorsque l'épanchement sanguin inlrapéritonéal s'effectue dans des conditions d'inlensité moindre, et qu'il se répète à plusieurs repi'ises dans des périodes menstruelles, le sang épanché en petite quantité fuse dans la partie déclive du péritoine pelvien, et il se fait là une inflammation péritonéale qui entoure la tumeur sanguine de fausses membranes. Ce sont là à proprement parler les hémalocèles péri-utérines, qui ont une grande importance au point de vue de la clinique. Bernutz, qui a contribué plus que personne, par des publications nombreuses et importantes sur ce sujet, à édifier l'histoire de cette maladie, fait également jouer un rôle considérable à la trompe dans laprôdution de l'hémorrhagie qui s'effectue dans le péritoine. Le sang provenant de la trompe s'épanche en effet dans la séreuse, que l'hémorrhagie se soil faite primitivement dans la trompe, ou à la fois dans la trompe el l'utérus, ou qu'il y ait eu

LÉSIONS \)K LA MUQUKUSrC TITKRrNh:. 705

rétention, dans ruténis, du sang catainénial pendant plusieurs mois, comme cela se rencontre dans l'atrésic du col chez les jeunes filles. Il faut reconnaître toutefois que le canal de la trompe, surtout au niveau de son passage dans la paroi musculeuse de l'utérus, ne se prête que bien difficilement au rcHux des liquides contenus dans l'utérus; cependant le fait a été mis hors de doute dans plusieurs observations. Bernulz a publié de plus des faits ipii établissent la possibilité d'épanchements sanguins dans le tissu cellulaire des ligaments larges, épanchements qui sont situés sous le péritoine et qui décollent le tissu conjonctif du vagin, de façon que la tumeur proémine du côté de ce conduit.

Virchow a remarqué de son côté que des néon:iembranes vascularisées, dues à une inflammation primitive ou consécutive, peuvent se former cà la surface du péritoine ; ces néomembranes ellesmêmes sont alors le point de départ de suffusions sanguines à leur surface ou dans le tissu conjonctif lâche qui les constitue, ainsi que cela se produit dans les néomembranes de la pachyméningite, d'où le nom de pachypéritonite hémorrhagique qui a été proposé par Besnier.

Quelle que soit l'origine de l'hématocèle, elle se caractérise par une tumeur siégeant en arrière ou sur les côtés ou tout autour de l'utérus, tumeur qu'on peut apprécier par le toucher vaginal. L'enveloppe de la tumeur consiste dans des fausses membranes hbrineuses d'abord, celluleuses ensuite, qui la séparent de la cavité péritonéale; elle est limitée en bas et sur les côtés par le péritoine et par les annexes de l'utérus. Elle contient du sang coagulé ou liquide de couleur variable, suivant l'âge de l'épanchement et suivant les modifications chimiques qu'il a subies. A la longue, le sang se résorbe, et la poche revient sur elle-même à la faveur de l'organisation du tissu conjonctif qui la circonscrit. En même temps que du sang épanché, on a observé quelquefois des foyers inflammatoires et même des foyers purulents, en sorte que le phlegmon péri-utérin et l'hématocèle, qui ont tant d'analogies au point de vue de leur siège et de leurs symptômes, peuvent aussi se compliquer l'un l'autre.

A. Lésions de la muqueuse utérine.

Nous distinguerons les lésions pathologiques de l'utérus suivant qu'elles sont localisées sur sa muqueuse, dans son parenchyme mus-

culaire, ou à sa surface, sous la séreuse ; nous ferons remarquer toutefois que telle lésion de la muqueuse et du tissu conjonctif sousmuqueux détermine une augmentation ou une diminution de volume de la paroi fibro -musculaire de l'utérus et que dans certaines inflammations ou tumeurs la totalité des tissus de Futérus est envahie.

Congestion, Hémorrhagie. — La congestion de l'utérus due à la stase veineuse est très commune dans les maladies du cœur et du poumon avec asphyxie. La muqueuse du corps de l'utérus est rouge violacé et contient une quantité variable de mucus sanguinolent. Cette lésion est très commune chez les personnes âgées. Elle se produit dans la compression des plexus veineux utérins par des tumeurs, en particulier par des tumeurs fibreuses de l'utérus et des annexes. Les hémorrhagies physiologiques de la menstruation ne rentrent pas dans notre sujet; mais nous devons dire un mot des épanchements sanguins menstruels de l'utérus qui ne peuvent être expulsés assez vite ou qui sont retenus complètement par suite d'un rétrécissement ou d'une oblitération complète de l'orifice du col, ou même par une imperforation de l'hymen. En pareil cas, la trompe est aussi pleine de sang, et il y a parfois issue du sang par la trompe dans le péritoine (voyez VHématocèle péri-utérine, p. lOà). Nous ne ferons que rappeler les hémorrhagies utérines qui suivent l'accouchement et l'avortement.

Métrites. — L'inflammation de l'utérus peut porter sur sa muqueuse ou sur son tissu fibro-musculaire, d'où la division des métrites en interne ou catarrhale et parenchymateuse. La métrite est aiguë ou chronique. Les caractères de la métrite catarrhale varient aussi suivant qu'on l'examine dans le col ou dans le corps de l'utérus ; la métrite puerpérale présente des caractères tout à fait spéciaux. On envisage souvent aussi isolément les diverses altérations inflammatoires et ulcératives du col utérin, de telle sorte que les variétés de la métrite sont très nombreuses. Mais il faut bien savoir que les inflammations de la muqueuse et du parenchyme sont rarement isolées. Nous suivrons la division adoptée par de Sinéty en métrite aiguë et chronique.

Métrite aiguë. — La métrite aiguë est rare en dehors de l'état puerpéral. Les autopsies en sont peu communes. Elle se caractérise

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surtout par une congestion, une réplétion des vaisseaux, une rougeur de la muqueuse et une sécrétion catarrhale du col et du corps de l'utérus. Elle survient, soil à la suite de la vaginite blcnnorrhagique, soit avec une éruption locale du col de l'utérus, ou dans certaines maladies générales aiguës comme la fièvre typhoïde, ou, ce qui est plus commun, avec une série d'états pathologiques, la scrofule, la tuberculose, la syphilis, etc. Dans bien des cas, il faut en chercher la cause dans la cliloro-anémie, dans les désordres de la menstruation ou dans les suites éloignées de la parturition. Le catarrhe de la muqueuse du col donne lieu à l'écoulement d'un liquide muqueux comme celui du col, mais qui, au lieu d'être transparent, est plus ou moins puriforme Le catarrhe plus fréquent de la muqueuse du corps de l'utérus, est caractérisé par la sécrétion abondante d'un liquide plus séreux que le précédent, de couleur également opaque et puriforme. Dans ce cas, la formation et la desquamation abondante des cellules d'épithélium, les cellules lymphatiques épanchées en dehors des vaisseaux, constituent l'écoulement, qui est parfois teinté de rouge par du sang. La turgescence des vaisseaux de la muqueuse et l'infiltration de son tissu par de la sérosité accompagnent la sécrétion.

Sur les coupes de la muqueuse, on constate que les cellules de l'épithélium superficiel ont disparu presque partout et que les glandes sont situées au milieu d'un tissu embryonnaire.

Souvent la surface vaginale du museau de tanche est rouge, érodée et papillaire.

L'utérus est augmenté de volume, sa paroi est ramollie, infiltrée de cellules embryonnaires et ses vaisseaux sont dilatés. Les abcès y sont tout à fait exceptionnels.

Métrite chronique. — Les lésions de la métrite chronique étant plus connues et plus nombreuses que celles de la métrite aiguë, il est utile d'envisager successivement la métrite interne et la métrite parenchymateuse, bien qu'elles soient souvent unies.

a, Métrite interne chronique. — L'utérus est augmenté de volume, ce qui est dû, non à l'épaississement de ses parois, mais à une dilatation de sa cavité. Il est ramolli; lorsqu'on l'incise, on reconnaît que la dilatation porte souvent sur la cavité du corps. Celleci contient un liquide puriforme ou sanguinolent. La muqueuse, considérablement épaissie, de coloration rouge ou ardoisée, est ra-

reraciiL lisse, mais le plus souvent hérissée de villosités, parsemée de granulations, de fongosités variant de la grosseur d'un pois à une framboise. Ces végétations, qui siègent surtout à la paroi postérieure, arrivent, en se pédiculisant, à former de véritables polypes. Dans le col, les plis de l'arbre de vie sont exagérés; on y voit une hypertrophie des papilles, de nombreux œufs de Naboth, des excroissances polypeuses formées par un tissu conjonctif vascularisé, quelquefois muqueux, prenant la forme allongée de la cavité du col où elles se développent, ou bien restant sessiles et petites. Les premières font assez souvent saillie dans l'orifice du museau de tanche et peuvent acquérir plusieurs centimètres de longueur. Parmi ces petits polypes, il en est qui contiennent, parsemés dans leur tissu ou seulement à leur extrémité, des œufs de Naboth produits par l'accumulation et la rétention du liquide muqueux dans les glandes des plis de Tarbre de vie.

Les polypes fibro-muqueux sont beaucoup plus rares dans la cavité du col; cependant ils peuvent s'y développer; ils sont généralement petits et sessiles. Quelquefois nous avons vu, dans la muqueuse du corps, des œufs de Naboth de faible dimension répandus sur toute sa surface.

Dans le catarrhe chronique intense de la muqueuse du corps, on constate une couleur rouge brun très accentuée de la muqueuse et, en la comprimant en redressant la courbure du canal musculaire qui la double, on voit sortir un liquide puriforme par les orifices glandulaires.

On rencontre quelquefois, accidentellement, chez les vieilles femmes, une métrite chronique avec oblitération d'un des orifices du col, plus souvent de l'orifice interne. Il en résulte que la cavité du corps est séparée de celle du col. La première renferme une quantité plus ou moins considérable de liquide séro-purulent ou purulent et le corps utérin est dilaté, piriforme ou sphérique. Dans la cavité du col, il existe un liquide muqueux, épais, transparent, et la muqueuse offre à considérer une grande quantité d'œufs de Naboth.

Les granulations et fongosités de la muqueuse du corps utérin, dans la métrite chronique, ont depuis longtemps été signalées par Récamier et Aran. L'histologie de ces productions et des modifications de la muqueuse a été très soigneusement étudiée par de Sinély, La surface de la muqueuse, dépouillée de ses cellules cylindriques, ne présente plus qu'une couche de cellules lymphatiques