INFLAMMATION PUERPÉRALE

conreption, les hypertrophies partielles du col, allongements, chute de la matrice, etc., à la métrite parenchymateuse. Pour d'autres anatomistes, Rokitanski, Kiwisch, etc., l'épaississcment des parois est causée par une néoformation de tissu fibreux. D'après de Sinéty, on observe, sur les coupes, une dilatation considérable des espaces lymphatiques, et une hyperplasie très accusée du tissu conjonctii' circumvasculaire. Ce tissu nouveau est formé de faisceaux fibreux et il est pauvre en éléments cellulaires. C'est une sclérose périvasculaire distincte de l'épaississcment athéromateux de la tunique externe des vaisseaux. Elle a pour effet de rétrécir leur calibre et même de les oblitérer partiellement.

Lorsque l'inflammation de la muqueuse est très intense, on y trouve une infiltration de son chorion par des cellules lymphatiques et de la fibrine en assez grande quantité pour qu'une mortification superficielle, une ulcération en soit la conséquence; c'est ce qu'on observe, très rarement, il est vrai, clans la fièvre typhoïde et dans les fièvres éruptives graves.

Inflammation puerpérale. — La métrite puerpérale, qu'elle débute aussitôt après l'accouchement, dans les jours qui le suivent ou plusieurs, semaines après (métrite post-puerpérale), n'est jamais une simple métrite interne, et elle s'étend au parenchyme, aux sinus veineux, aux vaisseaux lymphatiques, au revêtement péritonéal, aux trompes, etc.

L'utérus est, en effet, ainsi que nous l'avons vu (p. 698), profondément modifié par la parturition dans toutes ses parties, dans sa muqueuse, dans sa paroi musculaire, dans ses vaisseaux, et il est prédisposé, par ce surcroît d'activité physiologique de tous ses éléments, à l'inflammation aiguë qui n'en est qu'une exagération; aussi toutes les parties qui le composent participent-elles à l'inflammation puerpérale. L'économie tout entière est profondément troublée et elle est apte, plus que dans tout autre état physiologique, à se laisser envahir par les bactéries qui accompagnent les inflammations purulentes (1) . Les efforts, le traumatisme, les manipulations et opérations subis pendant l'accouchement, la plaie qui résulte du décollement du placenta, les fissures ou déchirures de la vulve et du vagin, qui constituent les portes d'entrée des bactéries, sont les

(1) Doléris, La [lèvre puerpérale et les organismes inférieurs, 1880, in-8, thèse de Paris.

causes occasionnelles et adjuvantes de l'inllammation. La putridité du contenu de l'utérus, les phlébites, lymphangites, l'état du sang qui transporte les germes infectieux, sont les causes des phénomènes fébriles si rapidement terminés par des abcès métaslatiques multiples, par la péritonite généralisée et par la mort.

A l'autopsie des nouvelles accouchées mortes de métro-péritonite, on trouve l'utérus non revenu sur lui-même; ses parois sont flasques, imbibées de sucs, ses sinus veineux sont habituellement plus ou moins remplis de pus ou d'un coagulum fibrinopuriforme.

La muqueuse de l'ulérus présente une coloration rouge lie de vin, elle est imbibée d'un liquide puriforme sanieux, et la caduque utérine est pulpeuse, ramollie. Au niveau de l'implantation placentaire, on voit une surface végétante formée par les cotylédons de la muqueuse. A la partie saillante des cotylédons il existe souvent de petits caillots fibrincux. Tout le disque placentaire est mou, infiltré de sang sanieux mêlé à un liquide puriforme et d'une odeur fétide. Souvent toute cette partie de la muqueuse est gangrenée, de couleur brun noirâtre, et, lorsqu'on y laisse tomber un filet d'eau, on en détache des lambeaux. D'autres fois, il existe au même point une pseudo-membrane grisâtre qui se détache par lambeaux et sous laquelle le tissu de la muqueuse est rouge brun. Cette pseudomembrane diphthéritique ou gangreneuse est quelquefois étendue sur toute la muqueuse utérine. Lorsqu'on examine au microscope le liquide obtenu par le raclage de la surface, on y trouve une grande quantité de cellules lymphatiques. Ces cellules présentent à leur surface et dans leur protoplasma une quantité plus ou moins grande de diplococci ou de chaînettes de microbes ronds. Dans les couches profondes de la muqueuse et du chorion infiltrées de sérosité, on obtient par le raclage un peu de liquide qui contient des cellules lymphatiques et de grandes cellules du tissu conjonctif tuméfiées et granulo-graisseuses.

Le col de l'utérus est ramolli, rouge violacé, pulpeux, souvent couvert de pseudo-membranes grises sous lesquelles le tissu est fortement congestionné. La même lésion gangreneuse existe par places sur la muqueuse vaginale et sur la vulve.

La cavité des sinus veineux est libre ou bien elle contient, comme nous l'avons déjà dit, un liquide puriforme ou de la fibrine coagulée ou ramollie, semi-liquide, mêlée à des cellules lymphatiques et à des cellules endotliéliales tuméfiées et granuleuses. La paroi

INFLAMMATION l'Ulîni'liUALIÎ. 715

de CCS sinus })i'cscnle les caraclcrcs 1res inanifesles d'une endo- et d'une périphlébile.

Les grosses veines sont souvent remplies de pus ou de librine, et le tissu conjonclif des ligaments larges contient toujours une quantité plus ou moins grande de pus, si bien que, lorsqu'on coupe par tranches le tissu des ligaments larges le long de l'utérus, on tombe toujours sur un ou plusieurs petits foyers purulents situés dans le tissu conjonctif ou dans les veines.

Les vaisseaux lymphatiques superficiels de l'utérus sont quelquefois remplis de pus et, dans tous les cas, le péritoine qui entoure l'utérus est le siège d'une inflammation intense avec rougeur, vascularisation, formation de fausses membranes lîbrino-puriformes à sa surface, avec infiltration purulente de son tissu conjonctif.

Les coupes du ligament large, dans les points où il est infiltré de sérosité ou de pus, colorées au violet de méthyl B, placées ensuite dans la solution d'iodure de potassium iodé, puis décolorées par l'alcool et l'essence de girofle, montrent une grande quantité de cellules migratrices et des cellules fixes tuméfiées interposées aux faisceaux fibreux. Le liquide et les cellules présentent une grande quantité de microbes en chaînettes ou associés deux par deux.

FiG. 233. — Globules de pus provenant de fausses membranes fibrinouses dans un fait de péritonite puerpérale et remplis de micrococci en chaînettes (objectif 12 k immersion homogène de Vérick, oc. 2. — 800 diamètres environ).

Les fausses membranes fibrineuses,. examinées sur des coupes et colorées par le même procédé, offrent enire les faisceaux de fibrine et à leur surface un grand nombre de cellules lymphatiques couvertes et remplies des mêmes microbes en chaînettes.

La trompe et l'ovaire sont atteints de la même façon (voy. p. 701 et p. 684); la péritonite se généralise avec une effrayante rapidité, et des abcès métastatiques se forment dans les poumons, le foie, les reins, etc.

Dans la métrite qui survient un certain temps après l'accouchement, les phénomènes sont loin d'avoir la même intensité; l'utérus est déjà revenu sur lui-même à moins qu'il ne contienne des caillots volumineux ou des fragments non expulsés du placenta; les plexus veineux ont eu le temps de se resserrer et la caduque est éliminée déjà en majeure partie. On constate souvent, pendant les premiers mois qui suivent l'accouchement, la présence de granulations et végétations semi-transparentes, grises, formées par du tissu conjonctif peu vascularisé, et siégeant au niveau de l'implantation du placenta. Toutes les parties de l'utérus et des annexes sont moins vulnérables. Néanmoins la métrite, dans ces circonstances, est toujours plus intense que dans l'organe à l'état de vacuité et elle s'accompagne souvent de périmétrite, c'est-à-dire d'une inflammation limitée au péritoine qui revêt l'utérus, ses annexes et le petit bassin. Il en résulte une péritonite limitée circonscrite par des fausses membranes contenant une colleclion purulente plus ou moins considérable qui se résorbe souvent spontanément lorsqu'elle est minime. D'autres fois, on aura affaire à un phlegmon du ligament large ou à un phlegmon du tissu cellulaire de la fosse iliaque (paramétrite) qui s'ouvrira spontanément par le rectum ou qui proéminera dans la région inguino-crurale.

U ulcère rungecmt ou phagédénique {ulcus rodens de Glarke), caractérisé par une destruction progressive, d'aspect gangreneux, du col, qui donne lieu par ses progrès à une perte de substance comprenant la partie inférieure du col, du corps de l'utérus et la muqueuse vaginale, avec perforation de la vessie et du rectum dans certains cas, cet ulcère nous semble devoir être toujours rapporté aux tumeurs carcinomateuses ou épithéliales ulcérées du col (voy. p. 717).

Tumeurs développées sur la muqueuse utérine. — Nous avons déjà décrit les kystes muqueux constitués par la rétention du mucus dans les glandes et connus sous le nom d'œufs de Nabolh ; nous n'y reviendrons pas. Ajoutons toutefois que ces kystes peuvent atteindre le volume d'un petit pois ou même d'une cerise. Nous avons aussi mentionné les villosités de la muqueuse du corps de l'utérus, les végétations et les polypes fibreux du col. Ces polypes sont très vascularisés, et ils renferment habituellement dans leur profondeur ou à leur surface des œufs de Nabolh, ce qui leur a fait

TUBERCULES DK LA. MUQUEUSE UTÉRINE. — CARCINOME. 717

donner le nom de poli/pes muqueux. Nous décrirons bicnlôt, à propos de l'hypertrophie de la paroi musculeuse de l'utérus, les tumeurs ou nodosités du col qui sont ducs à une néoformation de tissu musculaire.

Tubercules de la muqueuse utérine. — La tuberculose de la muqueuse utérine n'est pas absolument rare. Elle est de tout point comparable à celle des trompes. La surface de la muqueuse du col et du corps est le siège d'un catarrhe abondant avec production de pus épais grumeleux, opaque et caséeux. La muqueuse du corps présente des granulations semi-transparentes à leur début, plus tard jaunes et opaques à leur centre, qui se réunissent en plaques ayant une étendue variable. Le tissu conjonctif sous-épithélial est le siège initial de ces lésions, mais le tissu profond de la muqueuse est lui-même envahi par une formation abondante de tissu conjonctif embryonnaire et par dçs granulations tuberculeuses. Il en résulte un épaississement plus ou moins grand et généralisé du tissu conjonctif sous-muqueux. Des lésions identiques peuvent se montrer dans le col utérin et même au niveau de son orifice, mais elles sont toujours plus limitées. Le liquide muqueux gélatiniforme sécrété par le col est parsemé de grumeaux opaques jaunâtres semi-solides fournis par la dégénérescence caséeuse du pus provenant des parties tuberculeuses.

Exceptionnellement on observe une éruption plus ou moins abondante de granulations tuberculeuses sur la portion vaginale du col de l'utérus. Ces granulations semi-transparentes, à centre souvent caséeux, ont l'aspect le plus caractéristique; les culs-de-sac vaginaux sont envahis par les mêmes productions.

La muqueuse du vagin peut aussi être le siège d'ulcérations et de fissures ou même de fistules recto-vaginales tuberculeuses. On y trouve des cellules géantes et des bacilles très allongés.

La syphilis, qui se traduit souvent au col par le chancre elles plaques muqueuses (voy. p. 711), peut aussi s'y manifester dans la période tertiaire sous forme d'indurations et d'ulcérations plus profondes, mal étudiées du reste jusqu'ici.

Carcinome. — Le carcinome primitif du col utérin est presque toujours encéphaloïde. Ainsi, sur 34 cas déterminés histologiquement par l'un de nous en 1863 et 1864, tous appartenaient à l'encéphaloïde. Cependant il est fait mention, dans les auteurs, de

718 OVIUUCTE ET UTÉRUS.

quelques faits isolés de squirrhe ou de carcinome colloïde. Mais il faut tenir compte de cette donnée que le carcinome, qui paraît dur au début, se ramollit et prend l'aspect mou de l'encéphaloïde lorsque la tumeur s'étend.

Le carcinome du col débute par l'une des lèvres du museau de tanche, qui est indurée, hypertrophiée et qui présente bientôt à sa surface, surtout du côté de l'orifice et au bord libre de la lèvre, des végétations molles et vascularisées. La lèvre opposée se prend à son tour, et de cette hypertrophie il résulte une dilatation de l'orifice du col qui laisse pénétrer le doigt et qui est bourgeonnant de tous côtés. L'infiltration en masse de toute la partie saillante dans le vagin produit une excroissance périphérique du col qui a la forme d'un champignon dont le chapeau ferait saillie dans le vagin. Le tissu cellulaire sous-jacent à la muqueuse vaginale qui entoure le museau de tanche s'indure à son tour, fait corps tivec la partie voisine du col, et la muqueuse vaginale présente alors des nodosités et des bourgeons.

Le carcinome paraît débuter toujours par le tissu conjonctif sousmuqueux, de telle sorte que la muqueuse de la cavité du col et de sa portion vaginale reste pendant un certain temps normale à la surface de la tumeur. Mais bientôt la muqueuse s'ulcère, et les bourgeons cancéreux ne tardent pas à verser dans le vagin un liquide qui devient fétide en se mêlant à la sécrétion vaginale.

Le carcinome s'étend à une partie plus ou moins élevée de la paroi musculeuse du col, en même temps qu'au tissu conjonctif périphérique et au tissu sous-vaginal. L'ulcération, qui s'accompagne de gangrène humide putride de toutes les parties primitivement envahies, est suivie d'une perte de substance considérable limitée par le tissu carcinomateux conservé. Lorsqu'on examine sous l'eau cette espèce de cloaque, on voit flotter une quantité considérable de houppes filamenteuses blanches ou grises. Ce sont les vaisseaux de la partie de la tumeur détruite par l'ulcération. Sur les parois de ces vaisseaux, on voit au microscope des cellules implantées perpendiculairement à leur direction. Leurs éléments cellulaires sont en dégénérescence graisseuse et leur paroi est infiltrée de pigment brun ou noir dû aux métamorphoses involutives de la matière colorante du sang. En disséquant et séparant ces vaisseaux dans le point où ils pénètrent dans le tissu morbide, on constate souvent qu'ils contiennent un dépôt de fibrine ou un thrombus formé par de grandes cellules cancéreuses. Les veines plus volumineuses mon-