TUBERCULES DE LA MUQUEUSE UTÉRINE. — CARCINOME

Irenl très souvent des bourgeons ou des formalions analogues qui les remplissent en partie. C-i^s tliroiiibus sont évidemment la cause

FiG. 23i. — Cancer de l'utéius ayaiU eiivalii la pariio antérieure du vagin, le bas fond de la vessie et le canal de l'urèlhre (dessin reproduit par Sinéty d'apriis Cruveiliiier).

V, vessie; U, utérus ; R, rcclum; X, canal de l'urèlliro ; Y, vagin.

de la mortification du tissu pathologique hâtée par la décomposition putride des liquides accumulés dans le vagin.

L'infiltration des parties voisines par le néoplasme continuant à s'effectuer, toute la paroi du col et une grande partie de la paroi du corps de l'utérus sont atteintes, épaissies, infiltrées et ramollies par te suc lactescent de l'encéphaloïde, en même temps que la paroi de la vessie et même celle du rectum, d'où résulte ensuite une perforation de l'une de ces cavités ou de toutes les deux. La fistule -à large ouverture qui fait communiquer le cloaque vaginal avec la vessie est tout particulièrement une cause de putréfaction rapide des parties infiltrées par le carcinome. La surface de l'ulcère est parfois alors recouverte de dépôts phosphatiques et calcaires provenant des sels de l'urine. D'autres fois la surface de l'ulcération de l'utérus et du vagin est, au moment de la mort, formée de tissus normaux, toute la partie infiltrée par le carcinome ayant été détruite par l'ulcération gangreneuse. On croirait alors avoir affaire à un ulcère rongeant simple {ulcus rodens), si l'on ne trouvait des bourgeons villeux ou tubéreux imprégnés de suc lactescent, saillants à la sur-.

face de la vessie perforée ou du rectum. Avant que la perforation s'établisse, ces organes présentent une infiltration cancéreuse de leur tissu conjonctif profond, et leurs muqueuses offrent les signes caractéristiques d'un catarrhe très intense.

La destruction de l'utérus peut être telle qu'il n'en reste que la calotte supérieure et les cornes; mais le tissu qui persiste est normal, et les trompes ne sont pas altérées.

Lorsqu'au lieu de commencer par le col, le carcinome débute à la fois par le col et par une infiltration de tout le tissu musculaire de l'utérus, comme nous en avons vu plusieurs cas, l'ulcération du col n'a pas les mêmes caractères; la paroi utérine est épaissie et infiltrée par le néoplasme, à tel point qu'elle mesure 2, 3 centimètres et davantage, et il n'est pas rare alors que la trompe et l'ovaire soient dégénérés en même temps.

Dans ces deux formes de la lésion, lorsqu'elle est assez ancienne, le tissu conjonctif sous-péritonéal de tout le petit bassin est habituellement épaissi et induré au point qu'on est obligé de le sculpter en quelque sorte pour le détacher de la paroi osseuse. Ce tissu calleux et fibreux est tout particulièrement épais et dur sur la paroi postéro-latérale; aussi les nerfs scialiques et pelviens sont-ils comprimés, atteints de névrite parenchymateuse et de carcinome. On observe en conséquence des manifestations douloureuses irradiées dans les membres inférieurs, dans presque tous les carcinomes utérins. Souvent le tissu cellulaire est lui-même dégénéré. 11 en est de même des ganglions lymphatiques, pelviens et lombaires. 11 se forme souvent des métastases, en particulier dans le poumon et le foie. Les uretères étant atteints comme la vessie, il s'ensuit une rétention d'urine avec infiltration urineuse et anémie des reins. Le tissu cellulaire des ligaments larges et de la fosse iliaque est souvent le siège de collections purulentes, et enfin la péritonite généralisée survient en dernier lieu et entraîne la mort des malades. Nous avons observé aussi, en même temps que la phlébite, des lymphangites carcinomateuses. L'examen histologique du tissu utérin altéré montre, comme dans tout carcinome, un stroma et des alvéoles remplis de cellules polymorphes généralement disposées sans oj'dre, dont les pariétales sont quelquefois régulièrement implantées sur la cloison de l'alvéole. Le stroma, composé de tissu conjonctif, montre souvent des fibres musculaires lisses parfaitement rcconnaissables.

ÉI'ITIIÉLIOME DE l/UTÉRUS. 721

Épitiiéliome. — L'épilliùliomc primitif présente sur la muqueuse utérine trois variétés disLinotes, l'épilhéliome pavimenteux avec des globes épiderrniques, l'épitliéliome tubulé et l'épitliéliome à cellules cylindriques. La première variété nous a paru de beaucoup plus fréquente que les deux autres. D'après ce que nous savons du développement de ces tumeurs, elles ne débutent que sur des muqueuses qui possèdent des cellules épithéliales semblables à celles qui les constituent. Le col présente à Tétat normal des cellules pavimenteuses stratifiées dans sa portion vaginale et des cellules cylindriques dans sa cavité.

Ces diverses formes d'épithéliome débutent par le col, et ne sauraient être distinguées du carcinome qui a le même siège, ni par leurs signes physiques constatés pendant la vie, ni par leur coloration, ni par leur marche, ni par leur gravité.

A l'autopsie, il est très difficile et le plus souvent impossible de faire à l'œil nu le diagnostic anatomique de ces variétés d'épithéliome entre elles et avec le carcinome. Les épithéliomes à cellules cylindriques sont généralement des tumeurs très molles et infiltrées de suc, ce qui les fait ressembler à l'encéphaloïde ; de plus, elles présentent des cavités lacunaires pleines de suc laiteux, qui sont visibles à l'œil nu. Dans trois cas que nous avons observés, les alvéoles contenaient des cellules cylindriques, et leur paroi montrait de nombreux vaisseaux capillaires en anses végétant dans leur cavité et couverts eux-mêmes de cellules cylindriques. Dans ces trois faits, il y avait eu extension de la tumeur aux parties voisines, aux ganglions, à la vessie et au rectum dans un cas, aux nerfs sciatique et crural dans un autre; dans l'un d'eux, le tissu de l'utérus était complètement envahi, ainsi que les vaisseaux lymphatiques qui rampent à la surface péritonéale. 11 n'y avait pas de propagation à des organes éloignés, mais on connaît un certain nombre d'observations où cette propagation a été notée.

L'épithéliome à cellules pavimenteuses possède, lui aussi, des caractères qui peuvent quelquefois le faire reconnaître à l'œil nu pendant l'autopsie. On voit en effet des parties peu vascularisées de la tumeur qui ont un aspect opalin, cireux et une dureté apparente qui contraste avec leur friabilité réelle. La surface de section de ce tissu est sèche, et, quand on la racle, on obtient de petits grumeaux et des filaments blancs, opaques, vermiformes, constitués par des cellules d'épithélium pavimenteux agrégées les unes aux autres.

L'examen microscopique y démontre le type de l'épithéliome tu-

OVIDUCTE ET UTERUS.

biilé OU celui de l'épithéliome lobule avec des globes épidermiques. Les tubes remplis d'épithélium dans la première variété sont tantôt très gros, tantôt très petits, et le volume des cellules qui remplissent

FiG. 235. — Coupe d'un cpithcliome pavimenteux lobule du col de l'utéi-us, Gross.de 30 diamètres.

a, tissu conjonclif ; &, faisceaux musculaires; c, masses épitheliales ; v, vaisseaux coupes en long ou en travers (d'après de Sinéty).

ces derniers est également minime. Tl est probable que ces tubes se développent aux dépens des culs-de-sac des glandes du col utérin, mais nous n'en avons pas la cerlitudo. Le tissu qui les sépare est formé par les faisceaux tibro-musculaires de l'utérus.

Ces épithéliomes se reproduisent, avec leur forme caractéristique, dans les ganglions, dans les nodosités secondaires qu'on rencontre dans le tissu fibro-musculaire de l'utérus ou à sa surface péritonéale, dans les bourgeons qui se développent dans les différentes couches de la vessie et en dernier lieu à sa surface muqueuse. Mais les nodosités métastatiques de même nature, situées dans les organes éloignés de l'ulérus, sont assez rares dans les épithéliomes. Nous en avonsobsorvé dans le foie, el il en existe un certain nombre d'obser-

HYPERTROPHIE DE LA. PAROI UTÉlîINE. — MYOMES. 723

valions, en particulier celle de Yirchow qui a prouvé la possibilité de la généralisation de l'épithéliome pavimenlcux (Gazette médicale de Paris, 1855).

L'ulcération, avec ses diverses conséquences, et en particulier avec la gangrène de la partie altérée, est absolument la même dans les épithéliomes que dans le carcinome. Dans l'épithéliome à cellules pavimenteuses notamment, la partie malade du col peut avoir disparu au point qu'il n'en reste aucune trace. Le col ou le corps, qui est coupé nettement, se termine par une surface horizontale à la partie supérieure du cloaque. Comme, en pareil cas, les organes voisins ne sont ni aussi fréquemment, ni aussi évidemment infiltrés de la néoplasie que dans le carcinome, on pourrait supposer qu'on a affaire à un ulcère corrodant {lUciis rodens) simple. Il faut alors chercher avec soin, soit à la surface vaginale de l'ulcération, soit dans les ganglions pelviens et lombaires, la trace de l'épithéliome. Nous avons trouvé des parties qui en présentaient la structure caractéristique dans tous les faits que nous avons déterminés.

Les différentes variétés de carcinome et d'épithéliome utérins surviennent au moment de la ménopause ou quelques années après ; toutefois on les observe aussi chez déjeunes femmes de vingt à trente ans, et la tumeur du col n'empêche ni la fécondation, ni la parturition, ni l'accouchement. Nous en avons observé nous-mêmes plusieurs exemples. 11 faut ajouter qu'après l'accouchement la lésion utérine marche avec une extrême rapidité.

Hypertrophie de la paroi fibro-musculatre de l'utérus. — Myomes. — Ces lésions consistent dans une formation nouvelle de tissu musculaire lisse et de tissu fibreux qui tantôt détermine une hypertrophie générale ou partielle de l'utérus, tantôt s'isole plus ou moins sous forme de myomes ayant une forme sphérique ou ovoïde, et constituant alors de véritables tumeurs.

Le tissu de ces productions peut se montrer sous deux formes : l'une qui par sa mollesse, par sa vascularisation, par l'abondance des fibres musculaires, rappelle l'état de la paroi utérine peu de temps après l'accouchement; l'autre, qui est dure, compacte, peu vascularisée et très riche en faisceaux fibreux.

Il est plusieurs de ces formes d'hypertrophie partielle qui succèdent à l'accouchement, surtout lorsque le col a été déchiré. L'inflammation détermine alors une formation nouvelle du tissu con-

jonctif et une niilrilion active qui retarde ou empêche l'altération granulo-graisseuse et l'atrophie des muscles hypertrophiés par la grossesse et donne lieu à une hypertrophie fibro-musculaire da col. Simpson fait jouer aux modifications des fibres musculaires, pendant et après la grossesse, le plus grand rôle dans les hypertrophies et atrophies générales et partielles de l'utérus : dans le premier cas, les fibres lisses hypertrophiées par la grossesse restent telles, ou tout au moins leur atrophie ou involution est arrêtée; dans le second, cette même atrophie physiologique dépasse le terme et se continue jusqu'à donner une atrophie totale ou partielle pathologique. Cette vue ingénieuse est vraie pour un certain nombre de faits, en particulier pour les hypertrophies générales ou partielles qui suivent l'accouchement. 11 est certain aussi que les myomes préexistants de l'utérus peuvent s'accroître très rapidement après une grossesse; mais, d'un autre côté, les myomes utérins s'observent chez des filles âgées qui n'ont jamais eu de rapports sexuels et chez des femmes qui n'ont jamais eu d'enfants. Le docteur West regarde même la production des myomes comme un résultat de l'inactivité de l'utérus, lorsque cet organe est privé de son fonctionnement physiologique qui est la grossesse, lorsque, par exemple, des femmes mariées n'ont pas d'enfants. Les hypertrophies partielles ou totales de l'utérus s'observent dans les mêmes conditions.

L'hypertrophie partielle delà portion vaginale du col est fréquente chez les multipares. Les lèvres en sont grosses, irrégulières, bosselées à leur surface, si bien que par le toucher on pourrait croire qu'on a affaire à un carcinome au début. Tel est le col appelé tapiroïde par Ricord, et dont nous avons parlé plus haut ; tel est l'aspect de l'hypertrophie du col caractérisée par l'incurvation en dehors de ses lèvres, qui sont alors saillantes comme un champignon. On y voit en général une quantité plus ou moins grande d'œufs de Naboth, ou des plis, des dépressions et des cryptes. Des tumeurs, nées du col et dont le tissu fondamental est fibro-musculaire, peuvent montrer à leur surface ces dépressions en forme de poche et des cloisons saillantes qui leur donnent l'aspect d'une amygdale hypertrophiée (VirchoM').

On a aussi observé des cas d'hypertrophie des lèvres sous forme de prolongements charnus, allongés, saillants à l'orifice vaginal et recouverts par une mince muqueuse tapissée de cellules pavimenteuses.

La portion vaginale du col peut être hypertrophiée dans sa totalité ;

MYOMES UTÉRINS. 725

il en résulte un prolapsus du col dans le vagin jusqu'à l'orilice vulvaire.

Mais le prolapsus est bien plus souvent causé par une hypertrophie de tout le col utérin, des portions sus-vaginale aussi bien que de la portion vaginale. Ce mode d'hypertrophie du col, qui est

FiG. 236. — Tumeurs fibreuses avec kyste séreux de l'ute'rus coïncidant avec un renversement du vagin. Allongement et hypertrophie de l'utérus (d'après Cruveilhier). U, utérus ; TT, tumeurs fibreuses de dimensions variables ; KK, parois de la cavité kystique ; C, cavité cervicale considérablement allongée et présentant des lacunes L (probablement les orifices des glandes dilatées) ; LL, grandes lèvres ; M, museau de tanche.

assez fréquent, a été décrit par Huguier. Le col, très long, fait saillie dans le vagin tantôt par une extrémité allongée, tantôt par une extrémité renflée en massue (fig. 286). L'utérus de volume normal, ou hypertrophié peut rester en place ; mais il peut aussi être entraîné par le poids du col. Cette élongalion hypertrophique de tout le col a été observée chez des femmes qui n'avaient jamais eu d'enfants. L'hypertrophie générale de toute la paroi utérine est beaucoup plus rare que l'hypertrophie partielle.

Les myomes sont les tumeurs les plus habituelles, presque les seules qui prennent naissance dans les parois musculaires de l'utérus. Ils sont formés de faisceaux de fibres lisses entre-croisés en divers sens (voy. t. I, p. 273). Nous ne reviendrons pas sur leur des-

cription générale applicable de tout point aux myomes utérins qui offrent les types les plus complets de cette classe de tumeurs. Nous devons donner seulement les particularités de leur développement, de leur siège et de leurs conséquences anatoraiques dans l'organe qui nous occupe.

Au point de vue de leur siège, ils débutent dans l'épaisseur même de la paroi musculaire; généralement ils sont très vascularisés à leur début et mous; plus tard ils s'indurent par suite de l'organisation fibreuse de leur tissu conjonctif. Nous devons dire toutefois que certaines tumeurs intrapariétales très petites et rondes n'en ont pas moins une grande dureté. Leurs fibres sont, à leur début, en continuité directe avec les faisceaux fibro-musculaires voisins de la paroi utérine. Par suite de leur développement, ils proéminent tantôt sous le péritoine, à la surface externe de l'utérus (tumeurs sous-péritonéales), tantôt à la surface interne du col utérin, et ils sont alors coiffés par la muqueuse. Ils se pédiculisent assez souvent de manière à être unis à la paroi utérine par un pédicule qui est tantôt gros et vascularisé, tantôt très mince. Les myomes saillants dans l'utérus sont appelés le plus souvent polypes fibreux. Les tumeurs sous-périlonéales, n'étant pas gênées dans leur accroissement, acquièrent un volume souvent considérable. Elles sont généralement multiples, même lorsqu'elles sont très volumineuses, et on observe alors à la fois des tumeurs sous-péritonéales, des tumeurs intrapariétales et des polypes saillants dans la cavité utérine.

Les diverses dégénérescences que nous avons signalées à la page 276, t, I, peuvent toutes se présenter dans les myomes souspéritonéaux où ces altérations sont les plus communes. Nous avons même vu une fois, dans un carcinome péritonéal, deux myomes très volumineux attenant à l'utérus, infiltrés d'un tissu carcinomateux disposé sous forme de manchons autour de tousles vaisseaux (5oaeié anatomique, juillet 1875, pièce présentée par M. Boissier). Virchow a aussi observé un cas de carcinome dans un myome.

Les myomes saillants dans la cavité du corps de l'utérus sont les uns durs et fibreux comme les précédents, les autres formés par un tissu musculaire plus mou, plus rosé, plus vascularisé, et même traversé par de gros vaisseaux; leur ablation donne lieu à des hémorrhagies difficiles à arrêter, La première de ces variétés, de polypes intra-utérins détermine pendant la vie des hémorrhagics répétées et considérables. 11 est plus rare qu'un polype ainsi constitué se déve-

MYOMES l'TÉniNS. 727

loppc sur la paroi du col. Loi's<[u'uu polype no dans le corps l'ait saillie dans le col à travers les lèvres du museau de lanche , sa muqueuse change de cai'aclèrc, s'épaissil el se couvre d'épil.hélium pavimenLeux. La partie saillante recouverte parla muqueuse présente quelquefois une inflammation, une rougeur et une ulcération analogues à celles qui surviennent sur la muqueuse du col dans le prolapsus complet de ce dernier. La muqueuse est complètement détruite en un point plus ou moins étendu, et le tissu musculaire est à nu. La muqueuse voisine qui forme le bord taillé à l'emporte-pièce de cette ulcération est elle-même rouge, ou rouge brun et très enflammée par le contact des liquides irritants du vagin.