PURPURA

espèces de purpura, telles que le purpura simple, la péliose rhumatismale ou j)urpura rhumatismal, le purpura hémorrhagique apyrétique ou maladie de Werlhoff, le purpura fébrile qui constitue les rasch, celui qui succède à certaines affections de la moelle et des nerfs (Faisans), ou à certaines cachexies cardiaques (Rigal et Cornil) et le purpura cachectique sont essentiellement caractérisés au point de vue anatomique par un épanchement sanguin dans les couches superficielles du derme et dans les papilles. Le purpura se manifeste par des taches de la couleur du sang, sans élevure de la peau, ne disparaissant nullement par la pression du doigt, et qui passent par les couleurs variées et successives des ecchymoses. Sur la section d'une de ces taches purpuriques durcie dans l'acide osmique ou la liqueur de Mùller, on voit que les vaisseaux sanguins sont dilatés dans les papilles et dans le derme. Un grand nombre de globules rouges sont interposés aux faisceaux connectifs du derme immédiatement au-dessous des papilles ; ils sont moins nombreux dans les papilles même, dont les minces faisceaux sont plus serrés.

Plus tard, au lieu de globules rouges reconnaissables, il n'existe plus que du pigment sanguin.

Nous avons vu quelquefois (observations de Jardet (1) et de Leloir), dans des taches hémorrhagiques récentes de purpura cachectique, les vaisseaux des papilles et du derme dilatés d'une façon très remarquable, si bien qu'on se demandait si l'on n'avait pas affaire à de véritables angiomes en miniature. Les capillaires des papilles, par exemple, atteignaient un volume dix ou vingt fois plus considérable qu'à l'état normal, et ils étaient remplis de sang. Il existait très peu de globules rouges épanchés dans le tissu conjonctif voisin de ces dilatations. Dans d'autres taches purpuriques un peu plus anciennes, nous avons trouvé, autour des vaisseaux pareillement dilatés et pleins de sang, des cellules migratrices dont un certain nombre étaient remplies de pigment sanguin. Les cellules migratrices ont en effet pour fonction de prendre et de conserver dans leur protoplasma les molécules de pigment lorsque l'hémorrhagie interstitielle est en voie de résolution (voy. t. I, p. 486).

On a trouvé parfois une véritable prolifération de l'endothéliura des vaisseaux (Hayem) et des capillaires (Leloir).

(1) Société anatomique, 1883.

Les plaques de purpura se terminent par résolution lorsque les faisceaux de fibres ne sont pas écartés par une trop grande quantité de sang et lorsque la circulation n'est pas abolie dans les vaisseaux comprimés. Mais dans le cas contraire, il peut survenir une mortification du tissu conjonctif infiltré. Les plaques hémorrhagiques se transforment alors en plaques gangreneuses; leur surface est noire; l'épiderme est soulevé à leur niveau par de la sérosité transparente ou roussâtre ; les bulles ainsi formées qui contiennent un plus ou moins grand nombre de globules sanguins se crèvent, le liquide s'écoule et laisse à nu la partie superficielle du derme, de couleur noirâtre, qui se dessèche ou s'ulcère. Les coupes de la peau mortifiée montrent alors une infiltration par la matière colorante du sang, des globules rouges altérés entre les faisceaux de tissu conjonctif, du pigment, etc. (voy. t. I, p. 61).

Vhématidrose ou sueur de sang est surtout en rapport avec l'hystérie, ainsi que Parrot l'a démontré; c'est la lésion des stigmatisées. La peau rougit en un point, se tuméfie, puis du sang s'écoule en gouttelettes rosées ou rouges. Ce phénomène paraît résulter d'une hémorrhagie qui se fait dans les glandes sudoripares plutôt que d'une anomalie de la sécrétion de ces glandes.

Taches pigmentaires. — Les taches pigmentaires sont souvent, ainsi que nous venons de le voir, la suite de papules ou de taches dans lesquelles du sang a été extravasé. Il existe d'autres affections cutanées dans lesquelles la formation du pigment est exagérée; tels sont les éphélides ou taches de rousseur, les taches de grossesse et le mèlasma, qui se manifestent sous forme de petites taches giises, ardoisées ou noires. Au niveau de ces taches, on trouve une grande abondance de granulations brunes ou noires dans les cellules du corps muqueux de Malpighi.

Dans certaines cachexies, chez quelques malades atteints de tuberculose chronique du péritoine et de l'intestin, dans la cachexie paludéenne, dans la pellagre, la cachexie saturnine, on observe par places ou sur la plus grande partie du corps une coloration foncée de la peau. La coloration, qui se montre chez les saturnins au niveau des lèvres et delà joue, est due à un dépôt de sulfure de plomb dans les cellules fixes du tissu conjonctif, dans les papilles, au pourtour des capillaires sanguins. En même temps, on trouve, dans les mailles du derme, un certain nombre de cellules migratrices chargées de grains de sulfure de plomb (Renaut). La coloration noirâtre

VITILIGO. ^67

de la peau qui survient chez les malades soumis pendant longtemps à un Iraitement interne par le nitrate d'argent (argyrie), est également due au dépôt d'argent dans le tissu conjonctif et non dans les cellules épidermiques. Une coloration analogue se montre dans le tissu conjonctif des organes internes, dans le rein par exemple, au niveau des glomérules.

Dans la maladie bronzée d'Addison (voy. t. II, p. 521) la peau est plus ou moins ardoisée ou olivâtre, comme la peau d'un nègre. Elle est, de plus, tachetée par places de petites plaques plus noires qui se montrent surtout à la face, aux aisselles, aux seins, aux mains, aux lèvres, à la face interne des joues. Sur les coupes de la peau perpendiculaires à sa surface, faites après le durcissement dans l'alcool et examinées, sans coloration, dans la glycérine, on constate une pigmentation de tout le corps muqueux, plus accusée cependant au niveau des cellules cylindriques en contact avec les papilles, comme cela s'observe chez le nègre. Les papilles et la région superficielle du derme offrent aussi des granules pigmentaires situés dans les cellules fixes du tissu conjonctif, principalement autour des vaisseaux.

Par le tatouage, on fait pénétrer dans la peau, à l'aide d'aiguilles, diverses poudres colorées, indigo, vermillon, poudre à canon. La couleur en est indélébile et ne peut être modifiée que par la cautérisation du derme. Cependant les grains colorés peuvent être pris en partie par les cellules migratrices, car on les trouve dans les ganglions où aboutissent les vaisseaux lymphatiques des parties tatouées.

Taches achromiques. — Le pigment cutané, au lieu d'être plus abondant qu'à l'état normal, peut manquer par places ou sur une grande partie du corps. Ainsi, au niveau des cicatrices superficielles, des plaques de la teigne pelade, de certaines plaques de la lèpre aneslhésique, la couleur de la peau est absolument blanche ou moins colorée que les parties avoisinantes. L'albinisme constitue aussi une achromie plus ou moins inlense et généralisée.

Taches dischromiques. — Le vitiligo représente une inégalité très remarquable de la distribution du pigment cutané. Cette lésion consiste dans l'apparition de plaques décolorées plus ou moins larges , d'un accroissement lent ou rapide , plus ou moins nombreuses, qui débutent isolément et se fusionnent ensuite et qui sont

toujours entourées d'une zone de la peau où le pigment s'accumule. Cette hyperchromie du bord de la plaque décolorée conduirait à penser que le pigment, en abandonnant la plaque de vitiligo, se porte et s'accumule à sa circonférence. Sur la plaque blanche qui est mince et sèche, les poils sont toujours blancs. Lorsqu'on examine au microscope la peau durcie dans l'alcool , sur des coupes non colorées, verticales, comprenant à la fois la plaque et son

FiG. 245. — Coupe du bord d'une tache de vitiligo.

il, tissu conjonctif; p, couche de cellules cylindriques du corps muqucux ; m, cellules polyédriques

du corps rauqueux, infiltrées de pigment noir (d';iprès Lcloir).

bord, on voit que l'épiderme de la peau avoisinante est très pigmenté. Le corps miiqueiix tout entier contient des granules bruns ou noirs accumulés surtout autour des noyaux des cellules cylindriques implantées sur les papilles. Les papilles elles-mêmes sont bien développées. Au contraire, au niveau de la plaque centrale, l'épiderme est tout à fait dépourvu de pigment. De plus, ses diverses couches sont amincies ; la couche cornée existe , mais la couche granuleuse est parfois absente (Leloir). Les cellules cylindriques du corps muqueux peuvent aussi manquer et le corps muqueux ne présente plus que deux ou trois couches de cellules pavimenteuses. A ce niveau, les papilles du derme sont aplaties, peu saillantes; le derme se limite par une ligne presque horizontale, et il est aminci lui-même comme chez les vieillards. Les nerfs qui arrivent à ces plaques, examinés après l'action de l'acide osmique, présentent souvent les lésions de la névrite parenchymateuse caractérisée par une fragmentation de la myéline, par sa disparition sur une plus ou moins grande étendue des tubes nerveux, par la multiplication des noyaux de la gaine de Schwann et même par la disparition du cylindre d'axe. Ces lésions, décrites par Leloir (1), ont été véri-

(1; rteclierclies clhiiques et anulomo-pathologiquex sur les alfeclions cutanées d'ori- (jine nerveuse. Paris, Lecrosnior, et Progrés médical, 1881.

OEDKMl': CUTANl':.

fiées par Déjcrinc, Schvvimmcr et Pitres. Les glandes de la peau sont plus ou moins atrophiées, ainsi que les follicules pileux.

Œdème cutané. — Nous avons défini suffisamment (t. I, p. 480) l'œdème du tissu conjonctif, au point de vue de la physiologie et de l'histologie pathologiques, pour n'avoir pas à revenir sur ces considérations générales. Lorsque la peau est le siège d'un œdème limité ou généralisé, quelle qu'en soit la cause, elle est tendue, blanche, épaisse, ainsi que le tissu conjonctif sous-jacent, et elle présente souvent une sorte de semi-transparence. La pression du doigt détermine très facilement un enfoncement qui persiste quelques minutes ou davantage (œdème mou) ou qui exige une certaine pression et la dépression s'efface alors de suite (œdème dur). Lorsque l'œdème est très prononcé, la surface de la peau présente des saillies linéaires ou mamelonnées semi-transparentes, qui paraissent quelquefois unies par des prolongements, de telle sorte qu'on pourrait penser au premier abord qu'il s'agit de vaisseaux lymphatiques distendus; mais cette apparence est due simplement à un œdème plus ou moins accusé des papilles.

Si l'on examine au microscope des coupes de la peau œdématiée après durcissement par la liqueur de MûUer, la gomme et l'alcool, on reconnaît que les vaisseaux capillaires sanguins sont très appa-

rie. 246. — Coupe de la peau œdémateuse.

e,' épidémie ; p, corps muqueux recouvrant les papilles ; d, derme infiltré par des globules blancs ; V, vaisseaux sanguins; l, lymphatiques intradermiques dilatés et entourés de globules blancs.

rents et gorgés de sang, quoique la peau paraisse à l'œil nu blanche et anémique. Les faisceaux du tissu conjonctif sont écartés les uns

des autres par une certaine quantité de sérosité dans laquelle on trouve généralement un petit nombre de cellules lymphatiques libres.

Quelquefois cet œdème est très prononcé au niveau des papilles. Les fibrilles du tissu conjonctif et élastique qui entrent dans leur composition baignent dans un liquide transparent contenant un nombre variable de cellules migratrices ; les papilles ont acquis un volume relativement considérable, tout en conservant leur forme.

Dans le derme, les épais faisceaux du tissu conjonctif sont aussi séparés par de la sérosité contenant plus ou moins de cellules migratrices. Ces cellules forment souvent des amas ou des îlots irrégulièrement disséminés.

Les vaisseaux lymphatiques sont dilatés (Renaut), et, au lieu de se montrer sous la forme de fentes étroites, comme dans la peau normale, ils présentent celle de larges espaces étoiles, béants; leur section dépasse quelquefois en dimension celle des plus gros vaisseaux sanguins du derme.

Cette dilatation des lymphatiques est constante dans l'œdème de

FiG. 247. — Vaisseau lymphatique du derme dilalé dans l'œdème. a, cavité du vaisseau; b, son cndotliélium ; c, bordure élastique de la lacune; c, cellules et d, faisceaux du tissu conjonctif au milieu duquel est creusé le capillaire lymphatique.

la peau. Young (1) avait décrit autrefois les espaces interfascicu-

(1) Young, Ztir Anatomie des œdematosen Haut, (Wieiier. Akad. Siliungber., LVII, S. 931, 1868).

DEKMITK EXPÉRIMENTALE CAUSÉE PAR LES DAGTÉRIES. 771

laires du derme dilatés et remplis de liquide comme des vaisseaux lymphatiques; l'interprétation donnée par cet auteur était inexacte.

Dermites. In[<^lam!Viation diffuse de la PEAU. — Les inflammations diffuses de la peau, c'esL-à-dirc celles qui s'étendent en nappe sur une plus ou moins grande étendue de sa surface, sont très communes.

Elles comprennent les dermites œdémateuses causées par un agent irritant tel que la chaleur ou le froid, brûlures et congélations, par les agents chimiques, par des bactéries comme dans l'érysipèle, les dermites suppuratives plus ou moins profondes, telles que les lymphangites et le phlegmon.

Nous commencerons- leur étude par l'analyse de l'inflammation artificielle de la peau.

DeRMITE EXPÉRIMENTALE CAUSÉE PAR DES BACTÉRIES. — NoUS prendrons comme exemple le résultat de l'injection dans le tissu cellulaire d'un cobaye de quelques gouttes d'infusion de graines de jéquirity (1). Les bacilles contenus dans cette infusion se multiplient au niveau du point inoculé, et un œdème inflammatoire envahit de proche en proche un espace plus ou moins considérable de la peau et du tissu cellulaire. Douze ou vingt heures après l'injection, le derme apparaît, sur une section verticale, infiltré de sérosité contenant des myriades de bacilles animés de mouvements. Les coupes d'un fragment de la peau ainsi altérée, pratiquées après le durcissement par l'alcool et colorées au violet de méthyl, montrent une quantité considérable de petits bâtonnets courts, interposés partout aux éléments du derme. Dans les points où la lésion débute, les cellules fixes du tissu conjonclif sont à peine tuméfiées, mais bientôt il se produit une diapédèse de cellules lymphatiques en même temps qu'une infiltration de sérosité entre les faisceaux du tissu conjonctif. Les bacilles, en nombre considérable, sont situés dans les espaces interfasciculaires et le long des faisceaux; ils sont généralement dirigés dans le même sens que les fibres. On les observe aussi bien entre les fibres des papilles qu'entre les faisceaux du derme ou entre les cellules adipeuses. La migration des cellules lymphatiques qui s'effectue ensuite acquiert son maximum dans le derme, à sa partie

(1) Cornil et Berlioz, Arcliives de physiologie, 1884.

profonde, et dans le tissu cellulo-adipeux sous-cutané. Les papilles sont infiltrées de sérosité, et une grande quantité de petits bâtonnets ou de spores se montre à leur surface, entre elles et le corps muqueux. Les microbes pénètrent entre les cellules de l'épiderme et dans la gaine des poils. L'épiderme se ramollit, et les poils tombent spontanément ou au moindre attouchement; la surface de la peau est imbibée d'un liquide qui contient beaucoup de bâtonnets courts et de spores. Les follicules pileux des poils détachés servent surtout à l'élimination des bactéries du jéquirity. Cette inflammation œdémateuse peut se terminer par une mortification superficielle du derme ou par des abcès contenant du pus caséeux.

On obtient une dermite œdémateuse, analogue à la précédente et très prononcée, en injectant sous la peau ou dans les muscles d'un cobaye, du sang provenant d'un animal mort de charbon symptoraatique.

Érysipèle. — L'érysipèle présente un type de dermite œdémateuse, d'origine bactérienne, qui se rapproche beaucoup des précédentes. Les symptômes locaux, observés du côté de la peau, réalisent les quatre caractères essentiels attribués à l'inflammation : la rougeur, la chaleur, la douleur et la tuméfaction. L'érysipèle débute par une plaque d'un rouge vif, luisante et saillante, dont le point de départ se trouve généralement aux bords de l'orifice d'une muqueuse, à la paupière, au nez, à l'oreille, ou au niveau d'une excoriation. L'extension de la plaque est plus ou moins rapide, plus ou moins considérable. L'inflammation peut rester localisée dans la région où elle a pris naissance, ou s'étendre par poussées successives, de telle sorte que, partie de la joue, elle envahit le cuir chevelu, l'oreille, la nuque, le cou, la poitrine, etc.

La rougeur érysipélateuse disparaît par la pression, en laissant sous le doigt une teinte jaunâtre. Le bord de la plaque par lequel se fait son extension se termine brusquement par un bourrelet très net.

Les recherches faites au commencement de ce siècle sur l'anatomie pathologique de l'érysipèle avaient conduit à considérer cette affection soit comme une phlébite (Ribes, Copland, Cruveilhier), soit comme une lymphangite (Blandin).

Ce n'est que depuis quinze ans environ que l'on a étudié d'une façon précise l'anatomie pathologique de l'aftection qui nous occupe.

ERYSIPELE.

Vulpian (l) fit remarquer que, dans les mailles du derme, on trouve une accumulation de cellules lymphatiques. Volkmann et Steûdner (2) montrèrent que la présence des cellules lymphatiques dans les mailles du derme devait être rattachée à la diapédèse. Ucnaut en a donné une excellente description histologique (3).

Nepveu (4) a montré qu'il y avait des bactéries dans la sérosité de l'érysipèle et même dans le sang. Fehleisen a démontré que l'éry-

FiG. 248. — Coupe de la peau du lobule de l'oreille dans l'e'rysipcle.

e, cpidcrme ; Jii, corps muqiieux; d, capillaires lymphatiques pleins do globules blancs ; l, lymphatique sous-cBtanc distendu par les mêmes globules ; g, glande sébacée ; h, tissu fibreux du derme infiltré de globules blancs; n, arlérioles ; o, vésicules adipeuses; j), globules blancs compris entre elles.

sipèle est causé par des bactéries ; il les a cultivées et inoculées à l'homme.

(1) Archives de physiologie, mars 1868.

(2) Centralblatt fiir med. Wissensch., 15 août 1868.

(3) Dict. encijclop. des Se. %néd.

(4) Comptes rendus de la Soc. de biologie, t. XXII, p. 164, 1870.

Sur les coupes examinées au microscope, on voit des cellules migratrices infiltrées dans les faisceaux, surtout autour des vaisseaux sanguins et des capillaires lymphatiques, et dans le tissu souscutané à la périphérie des lobules adipeux et des vaisseaux lymphatiques. Les cellules migratrices sont plus abondantes dans le derme que dans les papilles. Les cellules fixes sonttuméfiées et peuvent aussi montrer une division de leurs noyaux.

A la diapédèse et à la multiplication cellulaire, il se joint un exsudât séro-fibrineux dans le derme et le tissu sous-cutané. On voit l'endothélium de certaines fentes lymphatiques tuméfié, et quelques vaisseaux lymphatiques sous-cutanés remplis de cellules migratrices.

Les micrococci qu'on observe très facilement sur les coupes co-

FiG. 249. — Coupe du derme dans l'e'rysipèle.

e, espace inlerfasciculairc rempli de diplococci et de chaînettes ; t, t, tissu conjonctif.

Grossissement de GOO diamètres.

lorées au violet de méihyl ont un diamètre de O^^jOOOS. Ils sont

v ■ -ni >■

Fie. 250. — Coupe du derme dans l'érysipcle. V,v, section de deux vaisseaux Ijmpliatiqucs contenant des globules blancs et des chaînettes m, vi, de miurococci; t, tissu conjonctif; a, cellules du tissu conjonctif et cellule^ migratrices. — Grossissement de 600 diamètres.

réunis deux par deux ou en chapelets qui présentent souvent une forme sinueuse. Dans les préparations de la peau érysipélateuse, on