PUSTULE MALIGNE CHEZ L'IIOMME

livide, ou Icinice ; cette aréole s'enloure elle-même d'ime couronne de petites plilyctènes isolées d'abord, puis réunies et contenant une sérosité rousse. Si l'on pratique une section de la peau, on voit, au centre de la pustule, une eschare noire, dure, sèche, offrant une teinte rouge quand on l'examine par transparence et occupant toute l'épaisseur du dei-me. Autour d'elle, à sa partie profonde, comme à sa circonférence, le tissu conjonctif sous-dermique et la peau avoisinante sont œdémateux et contiennent une sérosité louche ou un liquide séro-puriforme,

A l'examen microscopique, la partie nécrosée de la peau montre des faisceaux conjonctifs encore reconnaissables et conservés. Il n'y a plus de cellules visibles ni de bacilles. On peut dire que les bactéries du charbon produisent la gangrène avec une remarquable intensité, probablement en soustrayant l'oxygène de la peau dans laquelle ils se sont logés tout d'abord.

Le tissu sous-cutané œdématié présente des débris de cellules et de fibres du tissu conjonctif, et des bactéries de diverse nature. Les bacilles du charbon existent encore pendant un certain temps, huit ou dix jours par exemple, à la base de la pustule maligne. Avec les bacilles, nous avons trouvé dans un cas des spores libres, volumineuses, ovoïdes, qui nous ont paru être des spores charbonneuses. Sur les coupes du derme œdématié, on voit, entre les faisceaux du tissu conjonctif, des cellules migratrices et des bacilles. Ceuxci se rencontrent aussi en petit nombre dans les vaisseaux lymphatiques et dans les vaisseaux sanguins de la peau. Mais il est loin d'en être toujours ainsi et les bacilles caractéristiques, remplacés par les bactéries de la putréfaction, peuvent avoir complètement disparu du lieu de leur inoculation et de leur développement primitif. On trouve alors, à la base de la pustule maligne, une quantité considél'able de bâtonnets plus petits que ceux du charbon, ne présentant pas les articulations caractéristiques, terminés par des extrémités arrondies, appartenant aux micro-organismes de la putréfaction, et des micrococci.

L'absence des organismes du charbon à la base de certaines pustules déjà anciennes explique le résultat variable, souvent négatif, des inoculations et des cultures tentées avec le liquide qui s'y trouve.

La pustule maligne non traitée à son début est le plus habituellement mortelle. La mort arrive par suite de la généralisation des bacilles qui pénètrent dans le sang et déterminent une altération du

liquide sanguin et des globules telle que l'hématose en est profondément troublée. A l'autopsie des individus morts huit, dix ou douze jours après le début de la pustule, on ne trouve pas toujours dans le sang un nombre de bactéries comparable à celui que nous offre le sang des animaux inoculés. La rate et le foie en contiennent cependant presque constamment; d'autres fois la muqueuse gastro-intestinale est remplie de bacilles qui se localisent surtout dans le tissu conjonctif etdans les glandes en tube, par où ils paraissent s'éliminer en déterminant une inflammation de la muqueuse. Les viandes charbonneuses incomplètement cuites peuvent causer, lorsqu'elles sont ingérées, une affection charbonneuse de l'estomac et de l'intestin, avec des ecchymoses des ulcérations gangreneuses et une inflammation mycosique de la muqueuse.

Nous avons étudié jusqu'ici les inflammations cutanées diffuses comprenant toute l'épaisseur du derme elle tissu conjonctif souscutané, et leurs suites : la suppuration la diphthérie, la gangrène. Nous avons à décrire maintenant les dermites diffuses superficieUes, l'eczéma et la dermatite exfoliatrice.

Eczéma. — L'eczéma (de zx-Uto, s'écouler), dartre humide, est une inflammation superficielle polymorphe qui se présente tantôt sous la forme de papules, de vésicules et depustules irrégulièrement disséminées et serrées les unes contre les autres, tantôt sous forme d'une rougeur diffuse et d'une tuméfaction delà peau dont la surface devient bientôt squameuse, humide ou croûteuse. On peut donc considérer, dans l'eczéma, des variétés érythémateuse, paj)uleuse, vesiculeuse et squameuse.

L'eczéma pustuleux dont la surface se recouvre de croûtes jaunâtres reçoit le nom d'impétigo ou d'eczéma impétUjineux.

L'eczéma est aigu ou chronique. Sa polymorphie, la succession de ses divers stades, variables suivant l'intensité de la cause qui le produit, sont faciles à expliquer lorsqu'on observe les résultats de l'application directe, à la surface de la peau, d'un agent irritant tel que la chaleur, la térébenthine, la teinture d'arnica, une pommade soufrée, la pommade mercurielle, des poudres irritantes, etc. Si l'irritation provoquée par le contact de ces agents est légère, on voit se produire une rougeur papuleuse à la surface de la peau; si elle est plus intense, les papules se transforment en petites vésicules

ECZÉMA AIUU. 701

serrées conlenanL un liquide clair, qui s'ouvrent par le i>raUagc et déterminent un suintement séreux, bientôt remplacé par des squames. Si rirritalion est plus intense, le suintement est plus durable, et l'on voit des pustules suivies d'un écoulement séro-purulent qui se concrète parfois en croûtes jaunes, melliformes. Au-dessous d'elles, le corps muqueux est mis à nu, et la peau présente une couleur rouge ponctuée {eczéma rubrum). La surface excoriée présente des fissures, des rhagades, surtout au niveau des plis cutanés. Un eczéma artificiel provoqué ainsi par une seule application sur la peau d'un agent irritant dure d'une à plusieurs semaines. Tel est l'eczéma aigu. L'eczéma chronique artificiel résulte de poussées successives déterminées par des agents irritants.

Eczéma aigu. — Il peut résulter de l'action d'agents irritants ou de causes internes; parmi les premiers nous citerons feczéma des mains et des bras qui vient chez les cuisinières, les épiciers, les individus qui ont constamment les mains dans feau, l'eczéma des mamelons et du sein chez les femmes atteintes de la gale, l'intertrigo des enfants, etc. ; parmi les seconds, les eczémas des organes génitaux dus au diabète, les eczémas du cuir chevelu et de la face des jeunes sujets lymphatiques et scrofuleux, ceux qui surviennent à la suite de l'accouchement. Le plus souvent l'eczéma de la face chez les scrofuleux appartient à la variété impétigineuse.

Les lésions anatomiques, dans l'eczéma aigu, consistent d'abord dans une congestion et une distension des vaisseaux capillaires des papilles, suivies bientôt d'un œdème de la partie superficielle du derme et d'une diapédèse de cellules lymphatiques. Les papilles sont épaissies et allongées. Il s'ensuit une diapédèse de cellules dans le corps muqueux et un état vésiculeux des cellules épithéliales. Qu'il se forme ou non dans les couches superficielles du corps muqueux un épanchement de liquide et de petites cellules soulevant l'épiderme (vésicules, papules), la couche granuleuse ne montrera plus de granulations d'éléidine. Elle ne se distinguera plus nettement ou tout au moins ne formera plus une couche continue. Il en résultera une absence de kéiatinisation de l'épiderme. On voit alors, sur les coupes de la couche cornée, que ses cellules conservent leur noyau. Elles ne sont plus cohérentes entre elles; elles ont perdu leur propriété adhésive normale, qui est due à leur kératinisation. Aussi se détachent-elles sous la forme d'écaillés ou de squames.

792 ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA l'EAU.

Si l'eczéma est suintant, les cellules de la couche cornée sont entraînées, et elles ne se forment plus qu'incomplètement, de telle sorte que le corps muqueux, plus ou moins altéré lui-même, est mis à nu.

Sur les coupes de la peau pratiquées au niveau d'un eczéma intense, dans sa période la plus aiguë, c'est-à-dire lorsqu'il donne lieu à un écoulement abondant de liquide qui empèse le linge et où le derme semble dénudé, on trouve des lésions très avancées du derme et des papilles. Dans les papilles, les vaisseaux capillaires sont dilatés et remplis de sang; leurs parois, altérées et ramollies, laissent passer des globules sanguins, blancs et rouges. On voit par places, dans le tissu des papilles et du derme superficiel, une infiltration de globules rouges. Le corps muqueux est en partie détruit, de telle sorte qu'il n'en reste plus qu'une ou deux rangées de cellules ; encore sont-elles irrégulières. Au-dessus d'elles, à la place de la couche cornée, il existe une couche amorphe mince d'exsudat coagulé par les réactifs durcissants employés. Cette couche renferme un petit nombre de cellules rondes et quelques cellules épidermiques aplaties. Les prolongements du corps muqueux autour des poils et les gaines épithéliales des follicules pileux sont habituellement conservés. A côté des parties où l'épiderme est presque complètement absent, il en est d'autres où le corps muqueux est intact, mais la couche granuleuse est incomplète, privée d'éléidine ou ne présente que quelques cellules, de distance en distance, contenant cette substance. Là, la couche superficielle de l'épiderme montre des noyaux colorés par le carmin et, à sa surface, des parties détachées, irrégulièrement saillantes, en voie de desquamation. Ces couches se continuent directement avec l'épiderme et le derme normaux à la périphérie de l'inflammation eczémateuse.

Le derme est le plus souvent très superficiellement atteint. Cependant l'infiltration œdémateuse et inflammatoire peut s'étendre dans la plus grande partie de son épaisseur.

Eczéma chronique. — L'eczéma chronique à poussées successives donne lieu de temps à autre à des suintements comme l'eczéma aigu; mais le plus souvent le tissu conjonctif des papilles et du derme subit des altérations durables, qui consistent dans une hypertrophie des papilles et une distension avec épaississeraent des parois de leurs vaisseaux capillaires. Cet état se manifeste à l'œil nu par une densité et une augmentation d'épaisseur de la peau qui est en

DERMATITE EXFOLIATRICE. 793

même temps verruqueusc et granuleuse à sa surface. Les couches épidermiques superficielles sont épaissies et se détachent en squames grises ou terreuses. L'eczéma chronique des jambes, chez les personnes atteintes de varices, en est le type. Sur les coupes des yjapilles hypertrophiées, les vaisseaux capillaires sont dilatés. Leur paroi, plus épaisse qu'à l'étal normal, fait corps avec le tissu fibreux des papilles. Ce tissu présente un assez grand nombre de cellules plates ou tuméfiées. La coupe longitudinale d'une papille présente plusieurs sections longitudinales ou transversales de ces vaisseaux qui semblent être devenus variqueux comme les grosses veines du membre correspondant. Le corps muqueux est très épais, et il envoie profondément des colonnes interpapillaires longues et larges. Les cellules du corps muqueux présentent à un très haut point la disposition tibrillaire de leur protoplasma. Dans les points voisins des ulcéralions et partout où il n'y a pas de suintement, la couche granuleuse est formée de trois ou quatre couches superposées de cellules riches en éléidine. L'épiderme superficiel est aussi très épais, strié de lignes rouges après la coloration par le carmin. Des squames de cet épiderine sont soulevées et détachées par places. Le derme présente aussi des cellules de tissu conjonctif nombreuses et tuméfiées et quelques cellules migratrices.

L'eczéma variqueux, dans les parties qui ont été ulcérées, donne lieu à des cicatrices déprimées, irrégulières, adhérentes parfois au périoste épaissi du tibia. Ces cicatrices sont le plus souvent fortement pigmentées. La pigmentation atteint aussi le corps muqueux sans qu'il y ait eu d'ulcération.

Dermatite EXFOLIATRICE (Wilsou (1). — Cette affection polymorphe ressemble au début à une scarlatine, à un érysipèle, à un phlegmon érysipélateux ou à un eczéma aigu, à poussées successives et généralisées; elle détermine une desquamation abondante de l'épiderme, s'accompagne de fièvre, d'un état général de troubles nerveux et se termine tantôt par la mort, tantôt par la guérison. On lui a donné les noms de dermite exfoliatrice généralisée (Baxter (2), ou périodique (Bukley (3), d'érythème desquamatif scarlatiniforme (Féréol (4), d'eczéma aigu périodique (Fagge), de der-

(1) E. Wilson, Maladies de la peau. Loiuh-es, 1867.

(2) Baxter, British rned. Journ., 1879.

(3) Bukley, Archiv of dermatologij, 1878.

'4) Féréol, Bulletin gén. de thérapeutique, février 1876.

CORNIL ETRANVIEli. K. — 51

mite aiguë grave (Quinquaud (1). Elle a beaucoup de rapports avec le pityriasis rubra, le pempliigus foliacé et le psoriasis foliacé. Nous avons examiné des fragments de peau provenant de deux faits de cette affection qui nous ont été donnés par Quinquaud. Les lésions de la peau, qui sont généralisées, accusent une inflammation variable suivant les points examinés, mais la peau est toujours infiltrée d'une grande quantité de cellules rondes; les vaisseaux capillaii'es sont remplis de sang. La couche épidermique est généralement épaisse. Le slratum granulosum et le stratum lucidum font parfois défaut. Les cellules de répiderme superficiel conservent plus ou moins leurs noyaux, ne se kératisent pas et tombent en larges écailles (Vidal et Brocq (2).

On trouve par places, dans les papilles et dans le derme, des lésions beaucoup plus intenses, des îlots dans lesquels les papilles et la moitié superficielle du derme sont infiltrés de cellules rondes agglomérées, remplissant tous les interstices interfasciculaires et pressées les unes contre les autres, dissociant et détruisant les fibres du tissu conjonctif. Dans ces îlots inflammatoires, les vaisseaux ne présentent plus de globules rouges dans leur intérieur, mais seulement des globules blancs. A leur niveau, l'épiderme superficiel est absent et la couche de Malpighi réduite à quelques cellules. Autour d'eux, on observe une congestion assez intense avec dilatation des vaisseaux et épanchement de globules rouges dans le tissu conjonctif. Dans un de ces faits, Quinquaud et Leloir ont trouvé des lésions des nerfs consistant dans une fragmentation et une dégénérescence de la myéline des tubes nerveux et une multiplication des noyaux des segments interannulaires.

Dermites diffuses chroniques. — Les inflammations chroniques du derme se montrent dans une série de maladies différentes etpeuventporter soit sur toute son épaisseur, soit seulement sur sa couche superficielle ou papillaire. Les premiers comprennent la dermite fibreuse hyper trophique qu'on trouve au pourtour des ulcères variqueux des jambes, ou à la suite des eczémas variqueux à répétition dont nous avons donné précédemment la description (voy. p. 792), V œdème inflammatoire chronique o\\ éléphantiasis verruqueuse de Virchow, la sclérodermie et V éléphantiasis des Arabes. Nous décrirons Victhyose comme une inflammation chronique du réseau papillaire de la peau.

(1) Quinquaud, Société analomique, octohro 1879.

(2) Villa), Société des hôpitaux, mars 1882. — Brocq, tiièse de Paris, 1882.

SCLÉRODERMIE. 795

Œdème inflammatoire chronique (éléphantiasis verruqueuse, lichen hypcrtrophique de Hardy). — Cette maladie survient quelque- Ibis chez les personnes atteintes de maladies du cœur qui ont eu des œdèmes successifs des membres-inférieurs avec des varices et des inflammations eczémateuses plus ou moins intenses. La peau est alors épaissie, ridée, plissée, papillaire et verruqueuse par places, recouverte d'un épiderme induré et corné. Sur les coupes de la peau, on voit d'abord la couche cornée, riche en éléidine à sa partie profonde, le stratum granulosum plus marqué que d'habitude, la couche muqueuse élargie, très solide avec ses cellules à protoplasma tibrillaire normal; puis le réseau papillaire hypertrophié, les papilles allongées, élargies, fibreuses, parcourues par de nombreux vaisseaux sanguins dilatés et à parois denses; le derme très épaissi, à vaisseaux sanguins et lymphatiques volumineux béants sur les coupes; des vaisseaux très nombreux et plus gros qu'à l'état normal se trouvent dans les couches profondes du derme autour des glandes sudoripares. Les espaces interfasciculaires, dans les papilles et dans le derme, autour des vaisseaux principalement, contiennent de nombreuses cellules rondes, fusiformes ou aplaties. J. Renaut a très bien décrit et analysé ces œdèmes chroniques dans leurs rapports avec les altérations des vaisseaux lymphatiques cutanés.

ScLÉRODERMiE. — La sclérodermic, sciérémie d'Alibert, sclérème des adultes, est une affection lente de la peau, qui devient dure, rigide, et se raccourcit sur une surface plus ou moins étendue. La partie sclérosée de la peau est plane, lisse, un peu proéminente ou déprimée, de couleur blanche ou jaune cireux, rosée ou brune; elle est dure, rigide, froide, adhérente aux parties sous-jacentes et rétractée, trop étroite pour être plissée. 11 en résuhe des déformations des doigts, des ongles, une fixation des membres, l'immobilité de la face, le rétrécissement de la bouche et l'aplatissement du nez, si la maladie siège sur le visage. Au point de vue de son anatomie pathologique, la sclérodermic est une véritable cirrhose de la peau. La substance fondamentale du derme (faisceaux conjonclifs et réseaux élastiques) subit un grand accroissement (Rasmussen, Lagrange et Duret) ; le pannicule adipeux sous-cutané s'enflamme chroniquement, puis se transforme en tissu fibreux dense par suite de l'organisation du tissu embryonnaire interposé aux vésicules adipeuses et de la résorption de celles-ci. Les vaisseaux sont, d'après Lagrange et Duret, rétrécis et comme comprimés par la néoformation fibreuse. L'épi-

derme est mince et transparent, réduit à deux ou trois couches de cellules, parfois pigmenté, et les saillies papillaires sont atténuées considérablement ou même complètement effacées sur la pulpe des doigts, où d'ordinaire elles atteignent une hauteur assez considérable. Les glandes finissent aussi par s'atrophier. L'atrophie, gagnant les os qu'elle fait disparaître, et les troncules nerveux qu'elle modifie de diverses façons (périnévrite, névrite interstitielle), n'est pas sans analogie avec certains troubles dits trophiques du tégument.

La sclérodermie des enfants nouveau-nés est une induration progressive et généralisée du tissu conjonctif sous-cutané avec œdème et algidité ; elle se termine généralement par la mort. On observe sur les coupes de la peau une infiltration œdémateuse, mais il n'y a pas d'hypertrophie du tissu conjonctif ni de sclérose comparables à celles de la sclérodermie des adultes.

Éléphantiasis des Arabes. — On entend par éléphantiasis des Arabes une hypertrophie de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, limitée à certaines parties du corps, qui paraît succéder à une inflammation chronique des vaisseaux sanguins et lymphatiques, à un œdème de longue durée. Il siège de préférence aux extrémités inférieures et à la peau des organes génitaux (scrotum, pénis, petites lèvres, capuchon du clitoris). L' éléphantiasis des membres inférieurs est précédée par des poussées d'érysipèle diffus avec phlébite ou lymphangite qui laissent à chaque atteinte un œdème de la peau qui augmente progressivement. Les ganglions de l'aine sont tuméfiés. Au bout de quelques mois, le membre inférieur devient extrêmement volumineux, informe (jambe d'éléphant) ; le pied est énorme ainsi que les orteils; la peau est généralement ridée, plissée , verruqueuse, souvent pigmentée, couverte d'un épiderme tantôt mince, tantôt calleux et corné, et parfois présentant des ulcères à bords irréguliers taillés à pic, à fond sanieux. Le scrotum atteint souvent un volume énorme; la peau y est le siège de verrucosités, et la tumeur scrotale peut arriver à un poids de 15 à 20 livres.

Lorsqu'on sectionne la peau d'une jambe atteinte d'éléphantiasis, on voit à l'œil nu le corps papillaire plus apparent qu'à l'état normal et le derme qui constitue pour la plus grande partie l'hypertrophie de la peau. Il mesure en effet un centimètre ou un centimètre et demi ou davantage. Il est constitué par un tissu dur, imbibé de suc transparent, mais il ne s'affaisse pas comme cela a lieu dans l'œdème et il ne laisse pas non plus sortir une quantité notable de liquide