TUMEURS DE LA PEAU

Il est difficile de tracer, dans la peau, la limite précise où s'arrêtent les inflammations chroniques et où commencent les tumeurs. Il exista, en effet, une série de néoformations inflammatoires, de longue durée, qui se conduisent comme de véritables tumeurs, et dont cependant quelques-unes peuvent guérir spontanément, tandis que d'autres persistent indéfiniment, de telle sorte qu'on a tous les intermédiaires entre les inflammations chroniques et les tumeurs. Certaines néoformations peuvent être considérées aussi bien comme des néoplasmes inflammatoires que comme des tumeurs.

Les condylomes, par exemple, dus à une uréthrite, ou à la syphilis, ou à la vaginite, ou même à un écoulement vaginal provoqué par la grossesse, constitués par une hypertrophie des papilles et par une formation exubérante de cellules épidermiques, appartiennent aux papillomes. Cependant, lorsque ces papillomes sont petits et que la cause qui les entretient a disparu, ils s'affaissent, se flétrissent et

(1) Blémoires de médecine militaire, t. XIJ. ("2) Archives de médecine, 1873, vol. 1.

PAPILLOMËS. — VERRUES. 837

guérissent spontanément, ce qui va à l'encontre de la clélîniLion des tumeurs.

FiG. 275. — Papillome développé à l'orifice de l'urètlire. a, couche cornée; 6, corps muqueiix ; c, tissu conjoncfif dans lequel serpentent do très nombreux vaisseaux artériels z;, ou capillaires d : ces vaisseaux sont tout particulièrement sinueux dans les papilles et à leur base. — Grossissement de 60 diamètres.

Nous décrirons d'abord les tumeurs cutanées qui sont en relation avec des micro-organismes.

Verrues. — Les verrues se montrent surtout aux mains, aux doigts, à l'avant-bras, à la face dorsale et palmaire, plus souvent à la face dorsale. Elles sont généralement petites et multiples, et elles se sèment, pour ainsi dire, par le grattage, autour d'une verrue préexistante.

Nous en avons donné la description à la page 332. Nous ajouterons seulement que sur les coupes des verrues colorées avec les substances tirées de l'aniline, on constate l'existence de bactéries. Majocci, cité par Thomasi Crudeli {^Ancdomia pathologica, tome I, 188^), y a découvert un très petit bacille allongé qu'il a appelé « Bacterium porri ». Dans une petite verrue que l'un de nous avait enlevée et mise immédiatement dans l'alcool à 90 degrés, Babes a vu, dans le tissu des papilles, un grand nombre de microbes qui se coloraient par les couleurs d'aniline ; ces micrococci, de 0^,^ à 0,w.,5, étaient accolés deux à deux en forme de diplococci ou en forme de sarcine,

OU de chapelets de trois, quatre ou cinq microbes, ou de petits amas carrés ou arrondis.

Les verrues se développent certainement par le contact. Ainsi, il n'est pas rare de voir, chez des enfants ou des jeunes gens qui por-

Vf

'si

FiG. 276. — Papillorae corné de la lèvre infërluure.

a, revêtement corne; 6, stratum granulosum; c, corps muqueux de Malpiglii; d, vaisseaux des papilles; c, tissu conjonctif. — Grossissement de 100 diamètres.

tent des verrues sur le dos de la main ou des doigts, des verrues naître sur la face ou au coin des lèvres, dans les points où il s'établit un frottement habituel.

Nous devons ajouter que, dans l'épiderme qui recouvre les papilles des verrues, le stratum granulosum est relativement très épais et contient des gouttes d'éléidine nombreuses et volumineuses.

Lèpre ou Éléphantiasis des Grecs {Lepra Arahum, Spedalsked, Aussatz, Morphea). — La lèpre est une des maladies graves de la peau qui a été peut-être la plus répandue autrefois dans tout le monde, et qui a exercé le plus de ravages. Grâce aux mesures rigoureuses et à la séquestration des lépreux, on a pu s'en débarrasser

LÈPUE TUBERCULEUSE. — LÈPRE MACULEUSE. 831)

presque partout en Europe, si ce n'est dans les contrées du littoral de l'Espagne, de la Grèce et de la Norvège.

On en distingue trois variétés : la lèpre tuberculeuse, la lèpre maculeuse et la lèpre anestliésique.

La lèpre tuberculeuse est caractérisée à son début par des taches arrondies, irrégulières, brunes ou de couleur sépia, ou ecchymotiques, au niveau desquelles la peau s'épaissit progressivement, de façon à former des tubercules étalés, bien limités, séparés les uns des autres ou étendus en plaques plus ou moins larges, occupant parfois même la presque totalité de la surface des membres. La face est tout particulièrement atteinte : le front est sillonné de rides ou de dépressions séparées par des bourrelets irréguliers, dus au développement tuberculeux de la peau entre les plis transversaux ; les paupières sont bouffies, les lèvres épaisses ; la lèvre inférieure est pendante {leontiasis, tèle de lion). Laface est colorée ou terne, terreuse; elle revêt une expression de stupeur. Au niveau des tubercules, la sensibilité est tantôt conservée, tantôt diminuée, tantôt abolie d'une façon absolue. La muqueuse de la bouche, de la langue, du voile du palais et de la paroi postérieure du pharynx ne tarde pas à montrer des plaques ou tubercules saillants ; la muqueuse de la conjonctive est aussi le siège de petits tubercules aplatis.

Plus tard des fissures, des érosions sanguinolentes, de véritables ulcérations plus ou moins profondes, se montrent au niveau de quelques-uns de ces tubercules ; la muqueuse laryngienne se prend à son tour, ainsi que l'épiglotte, et les malades ont la voix éteinte comme dans une laryngite tuberculeuse.

Des ulcérations de la face, des pertes de substance des narines et l'affaissement des os du nez s'observent quelquefois.

Les doigts sont aussi altérés ; il s'y produit un épaississement de la peau, des tubercules, des fissures profondes et qui donnent lieu à un écoulement sanguin. A un moment donné, il se fait des sillons inflammatoires autour d'une extrémité digitale, et une ou plusieurs phalanges sont séparées des parties vivantes et tombent après s'être mortifiées ou momifiées.

La lèpre maculeuse se manifeste par des taches de coloration rouge ou brune, luisantes ou pigmentées, avec ou sans infiltration du derme. La pigmentation de la peau lui donne une apparence ponctiforme, tachetée, plus ou moins foncée. Ces lâches ressem-

blent à celles du vitiligo ; quelquefois leur centre est blanc, dur, iardacé, tandis que leur périphérie est rouge, jaune ou de couleur sépia. La lèpre maculeuse se complique souvent, à un moment donné, de tubercules; elle se transforme ainsi en lèpre tuberculeuse. Les plaques de la lèpre maculeuse sont souvent anesthésiques.

La lèpre anesthésique doit son nom à ce qu'elle débute par des plaques au niveau desquelles la peau est tout à fait anesthésiée, sans qu'il y ait d'abord de modification appréciable de sa structure. Quelquefois, cependant, on observe, sur les parties anesthésiées, des bulles de pemphigus ou diverses éruptions. Plus tard la peau, au niveau des plaques insensibles, s'atrophie et se ride. La face prend un aspect tout particulier de décrépitude' précoce et de stupeur; on observe des accidents du côté des doigts et des extrémités, dus à des troubles trophiques et qui lui ont fait donner le nom de lèpre mutilante. Telles sont les ulcérations profondes qui surviennent, par exemple, au niveau des plis digito-articulaires et qui déterminent la chute, précédée de l'atrophie fibreuse , d'une phalangette ou d'un segment très étendu du doigt. Les extrémités, les mains, les pieds, sont déformés souvent au plus haut point ; plusieurs doigts ou orteils sont remplacés, par exemple, par des moignons.

La lèpre anesthésique peut s'observer à l'état isolé et se terminer par des mutilations des extrémités, sans qu'il y ait de tubercules lépreux.

L'anatomie pathologique de la lèpre a été très bien exposée par Daniellsen et Boeck (1), Simon, Virchow (2), Bergmann (3), A. Hansen (4), Neisser (5), etc. Nous étudierons successivement les lésions des tubercules, de la peau et des muqueuses, des organes, des nerfs, des os, etc. Dans toutes les infiltrations du derme, des muqueuses, dans les ganglions lymphatiques, dans les testicules, etc., des sujets atteints de lèpre tuberculeuse, on trouve toujours une quantité considérable de bacilles spéciaux qui ont été découverts par Armauer Hansen. Les nerfs sont altérés dans tous les faits de lèpre tuberculeuse, maculeuse et anesthésique, dans lesquels la peau est anesthé-

(1) Traité de la specJahked, avec un allas de 24 pi. color. Parisj \%të.

(2) Pathologie des tumeurs, t. II, trad. franc.

(3) Die Lepra in Livland. Petersbiirg, 1870.

(4) Archives de physiologie belges, 1877.

(5) Breslauer aerztl. Zeitschr., 1879. — Yirchoiv's Archiv., t. LXXXlV.

LKPHE TUBEUCULEUSE. — SES BACILLES. 841

siôe. On ne trouve pas liabituellemcnl de l)acilles dans la lèpre anestlîésiqiie pure, tandis qu'au contraire tous les produits de la lèpre tuberculeuse en sont farcis dans une proportion qui dépasse tout ce que l'imagination peut inventer.

Les coupes de la peau, au niveau des tubercules lépreux récents, offrent les couches de l'épiderme parfaitement conservées et normales; les papilles sont un peu hypertrophiées et remplies de petites cellules rondes; le tissu du derme est infiltré de cellules rondes ou ovoïdes qui sont souvent disposées en forme d'îlots mal limités et qui existent dans toute l'épaisseur du derme, depuis la base des papilles jusqu'à sa limite inférieure et jusque dans le tissu celluloadipeux. Les vaisseaux sanguins présentent un épaississement de leur tunique adventice, et généralement aussi un certain degré d'épaississement de leur tunique interne qui rétrécit leur calibre. Les glandes sudoripares et sébacées, les follicules pileux, sont compromis presque dès le début des tubercules lépreux et étouffés par la production de petites cellules qui se fait à leur périphérie. Les glandes et les follicules pileux finissent par s'atrophier et par disparaître complètement. Cependant, on trouve quelquefois une accumulation de cellules volumineuses à plusieurs noyaux et de véritables cellules géantes dans des tubercules anciens ; ces cellules nous ont paru résulter de la multiplication des noyaux et de l'hypertrophie des cellules des glandes sudoripares.

Lorsqu'on colore avec les couleurs d'aniline, avec le violet 5 B, les coupes de tubercules récemment développés, et qu'on les décolore à l'alcool après avoir fait agir sur elles une solution de carbonate de soude, on obtient des préparations dans lesquelles les bactéries sont colorées en bleu violet, tandis que les cellules sont à peine teintées (Gornilet Sitchard, Soc. méd. des hôpitaux, séance du 10 juin 1881). Sur ces coupes, presque toutes les cellules rondes ou fusiformes quiinfiltrent le derme sont remplies d'un nombre variable de bâtonnets droits ou à peine incurvés, rigides, fortement colorés en violet bleu, tantôt isolés, se croisant en broussaille dans la même cellule, tantôt accolés les uns aux autres en un petit faisceau allongé, aux extrémités duquel on voit les pointes isolées de chacun d'eux. Ces bacilles siègent aussi quelquefois en dehors des cellules, dans les espaces lymphatiques du derme. On les observe dans les cellules aplaties et concentriques de la tunique adventice des vaisseaux, aussi bien que dans les cellules de leur tunique interne.

On obtient de très bonnes préparations en colorant par le liquide

CORNIL ET RANVIER. II. —54

d'Ehrlich et en décolorant par l'acide nitrique, procédé employé pour les bacilles de la tuberculose. On peut s'assurer ainsi que les bacilles siègent parfois dans les glandes sébacées et dans les follicules pileux (Babes, Archives de physiologie, i" juillet 1883, n" 5.)

Lorsqu'on a affaire à des tubercules plus anciens, on trouve, dans les îlots lépreux du derme, des cellules volumineuses, possédant plusieurs noyaux, qui ont été désignées par Virchow sous le nom de cellules lépreuses. Ces grandes cellules ovoïdes, sphériques ou irrérégulières, possédant des noyaux ovoïdes, sont quelquefois aussi grandes que les cellules géantes de la tuberculose et elles pourraient être confondues avec elles. Elles renferment aussi une quantité colossale de bâtonnets.

Dans les tubercules anciens, on ne rencontre plus aucune trace des glandes, ni des follicules pileux. L'épiderme est aminci, et le réseau papillaire est effacé.

Fl6. 277. — Cellules et bacilles de la lèpre.

fl, grande cellule ovoïde contenant un nombre considérable de bacilles; b,b, cellules rondes plus petites, du diamètre des cellules lymphatiques, contenant un noyau ovoïde ; f, fibres du tissu conjonctif. — Grossissement de 800 diamètrea.

Dans le sang que l'on obtient en piquant avec une épingle un tubercule lépreux, on constate l'existence de bâtonnets libres ou contenus dans des cellules lymphatiques. Ces bacilles nous ont paru posséder des mouvements propres (1).

La distinction la plus nette entre le tissu tuberculeux et le tissu lépreux nous est donnée, sur les coupes colorées^ par ce fait que les nodules lépreux contiennent toujours, presque dans chaque cel-

(1) Les bacilles de la lèpre sont à peu près semblables à ceux de la tuberculose. Cependant ils se colorent plus facilement; ils se colorent, par exemple, avec la fuchsine et le violet 5B qui, en simple solution, ne teignent pas les bacilles de la tuberculose. Ils résistent plus longtemps, pendant une heure, à la décoloration par l'acide azotique (Babes, Ac. des se. 30 avril 1883).

LÈPRE TUBEllCULEUSE. — SES BACILLES. 843

liilc, une grande quantité de bacilles, tandis que les productions tuberculeuses n'en renferment souvent qu'un tout petit nombre. Us peuvent même manquer dans les tubercules fibreux et dans les scléroses anciennes d'origine tuberculeuse, tandis qu'il y en a toujours des myriades dans toute altération lépreuse. Il semble que tous les bacilles de la lèpre restent indéfiniment dans les tissus où ils se sont développés et n'aient aucune tendance à être éliminés ni détruits ultérieurement. Leur résistance est des plus remarquables. Ainsi on a trouvé des milliers de bacilles dans un petit fragment de nodule lépreux qui s'était desséché dans une enveloppe de papier où il avait été oublié depuis une dizaine d'années. On a coloré les bacilles dans des préparations histologiques teintes déjà au picrocarminate et conservées pendant des années entre deux lames de verre dans la glycérine. On retrouve les bacilles dans les fragments insérés sous la peau des animaux en vue de les inoculer, ainsi que nous le verrons bientôt.

Par l'extrême abondance des bacilles infiltrés partout également dans les productions pathologiques de la lèpre, par leur persistance à toutes ses périodes, cette maladie est le type le plus caractéristique, le plus démonstratif des affections d'origine bacillaire.

Lorsque les tubercules lépreux s'ulcèrent, le sang, le liquide transparent ou un peu opaque qui est sécrété à la surface des fissures et ulcérations, contient une grande quantité de bacilles.

Les tubercules, les infiltrations, les érosions et ulcérations des muqueuses buccale, linguale, pharyngienne, laryngienne, présentent exactement les mêmes lésions que la peau : infiltration du derme des muqueuses par de petites cellules, quantité colossale de bacilles dans les cellules et en dehors d'elles.

Les ganglions lymphatiques du cou et des régions voisines des parties malades sont hypertrophiés et infiltrés par des micro-organismes. Nous avons examiné un ganglion envoyé de Grenade par Hernando et qui présentait une sclérose très accusée avec formation nouvelle du tissu fibreux, et en même temps des points caséeux. Sur les coupes de ce ganglion, le tissu adénoïde avait disparu et était remplacé par des faisceaux épais de tissu conjonciif. La lumière des vaisseaux était souvent oblitérée par des masses rondes qui se coloraient par les couleurs d'aniline. Avec un fort grossissement, on y trouvait des groupes de bacilles très courts, de i |^ environ de longueur, agglomérés au milieu d'une substance homogène faibleraen. colorée. La paroi vasculaire présentait encore des cellules endothé-

liales reconnaissables, mais il est probable que tous les îlols de bacilles n'avaient pas une origine vasculaire et constituaient simplement de petits kystes contenant des cellules en destruction pleines de bacilles. Des lésions analogues peuvent se rencontrer dans les tubercules cutanés très anciens.

La fonction des testicules est quelquefois déjà compromise dès la première ou la seconde année de l'éruption des tubercules cutanés. Les lésions des testicules portent sur le tissu conjonctif de la glande, qui est épaissi, et sur le contenu des tubes séminifères. Le tissu conjonctif est rempli, comme dans les tubercules de la peau et des muqueuses, de cellules plasmatiques ou de cellules rondes qui contiennent un grand nombre de bacilles ; dans les lésions anciennes, on observe des masses formées par des cellules continentes, fragmentées, mortifiées, remplies des mêmes micro-organismes.

Les organes parenchymateux sont eux-mêmes dégénérés lorsque la maladie a duré longtemps, surtout à la suite des ulcérations de la peau et des muqueuses ; ils présentent une dégénérescence graisseuse et amyloïde et delà pyémie chronique, qui est la conséquence de la suppuration. C'est ainsi que nous avons vu le foie amyloïde et qu'on peut observer une néphrite albumineuse.

La plupart des tissus peuvent être atteints par la lèpre. Telles sont les lésions des os que le D' Hernando a bien étudiées. Les plus importantes sont celles qui atteignent les nerfs, et que Virchow a découvertes. Les nerfs qui se rendent aux parties malades sont transformés en cordons fibreux. Cette transformation est accompagnée ou précédée d'une dégénérescence des tubes nerveux qui a été étudiée par Tschiryew, Leloir, Georges et Frances-Elisabeth Hoggan (1), etc.

D'après la répartition des lésions de la lèpre, on peut voir qu'elles diffèrent absolument de celles de la tuberculose, bien que les bacilles qui causent l'une et l'autre de ces maladies soient très voisins au point de vue de leur forme et de leurs réactions à l'égard des matières colorantes. La lèpre, en effet, affecte avant tout la peau et les nerfs, tandis qu'elle épargne ordinairement le poumon et les grandes séreuses. La tuberculose, au contraire, siège dans le poumon et dans les séreuses, et elle ne se manifeste que très rarement à la peau.

La lèpre étant essentiellement causée par des parasites, il est naturel de penser qu'elle est contagieuse et inoculable dans l'espèce

(1) Archives de j)hijsiologie, 1882.

LÈE>RE. — LUPUS. 845

humaine. Armaiiec llanscn en a fourni une preuve en inoculant la lèpre Luberculeuse dans la conjoncLivite d'un homme atteint de lèpre anesthésique. Cette déraonsfration n'est pas absolue, car la lèpre anesthésique peut se terminer par la lèpre tuberculeuse.

On a essayé d'inoculer la lèpre à des animaux, mais jusqu'ici on n'a pas, trouvé d'espèce animale qui soit propre à ces expériences. Ilillairet et Gaucher (1) avaient inoculé un porc, mais le résultat n'a pas été concluant; Neissera inoculé des chiens; Kobner(2) a inoculé des grenouilles, des poissons, des anguilles; il a retrouvé chez ces animaux aussi. bien que chez le chien, les fragments de tubercules lépreux qu'il y avait insérés, et qui contenaient toujours beaucoup de bacilles; mais sa conclusion est que les bacilles ne se sont pas reproduits et que ces inoculations n'ont rien démontré. Otto Damsch (3) n'a pas été plus heureux. Vidal nous a donné à examiner la peau d'un porc au point où il avait inséré un fragment de tubercule lépreux. La greffe remontait à plus d'une année. Babes en a fait des coupes qui comprenaient à la fois le morceau de tissu greffé et le tissu périphérique; il trouva une quantité de bacilles caractéristiques dans le premier, mais rien dans le second. Aussi pouvons-nous dire que jusqu'ici les inoculations de cette maladie tentées chez des animaux n'ont donné aucun résultat positif.

Lupus. — Ainsi nommé par sa tendance à dévorer, comme le ferait un loup, la chair qui l'environne, « quasi lupus famelicus proximas sibi carnes exedit >> (Manardus), (dartre rongeante, esthiomène, Alibert) le lupus est une affection tuberculeuse de la peau. Il est caractérisé par des nodosités miliaires profondes, qui évoluent plus ou moins lentement et qui se terminent par une cicatrice avec amincissement de la peau, ou par une ulcération, ou par une destruction des parties profondes.

Nous examinerons successivement l'anatomie pathologique des diverses variétés du lupus qui sont : 1" le lupus vulgaire ou tuberculeux, non ulcéré ou ulcéré (non exedens ou exedens); 2° le lupus scléreux; 3" le lupus érythémateux; 4" le lupus acnéique.

1" Lupus tuberculeux. — Le lupus débute par de petites nodosités profondes, dures au toucher, dues à une infiltration du derme,

(1) Société de biologie, 1881.

(2) Archives de Virchow. 188'J.

(3) Archives de Virchow, t. 92, 1'^ livraison.

de couleur rose ou rouge ou brunâtre, confluentes ou isolées ea petits groupes qui mettent un ou plusieurs mois à se développer, puis qui s'affaissent en même temps que l'épiderme s'exfolie et se ride à leur niveau (lupus exfoliatif) ; on constate à leur place une petite cicatrice blanche déprimée, sans qu'il y ait eu d'ulcération. D'autres tubercules s'ulcèrent à leur centre, et plusieurs de ces productions, subissant la même érosion, donnent lieu à des ulcérations plus ou moins étendues (lupus ulcéreux). L'évolution continue de ces tubercules et leurs poussées successives s'observent pendant toute la durée de la maladie avec des temps d'arrêt ou de recrudescence. Dans certaines formes, le lupus s'étend en profondeur et produit des dégâts considérables, des perforations de la cloison du nez, la destruction des ailes du nez, la perforation du palais, des ostéistés, etc. (lupus térébrant). Le plus souvent le siège du lupus est à la face, aux joues, aux ailes du nez, au nez; mais il peut siéger aussi sur toute l'étendue des membres et du tronc. Parti du nez, il peut gagner la muqueuse palatine ou pharyngienne. Le lupus siège souvent au voisinage des muqueuses et les envahit, par exemple aux paupières et à la conjonctive, aux grandes lèvres et à la vulve (esthiomène de la vulve).

L'anatomie pathologique de celte maladie a été bien étudiée par Virchow, Wedel, Auspitz, Kaposi, Neumann, en Allemagne, et par Malassez, Grancher, Renault, Ghandelux, Vidal et Leloir, etc., en France.

Sur les coupes examinées au microscope et colorées, soit au picrocarminate, soit à la safranine, on peut s'assurer d'abord que les couches épidermiques sont plus épaisses qu'à l'état normal. Le réseau papillaire est généralement très développé, de telle sorte que les papilles, saillantes, plus ou moins allongées et irrégulières, sont séparées les unes des autres par des prolongements ou colonnes interpapillaires du corps muqueux qui pénètrent profondément. Le derme est infiltré de petites cellules ainsi que les papilles. Mais, dans le derme, au-dessous des papilles, on voit de petits îlots arrondis, plus ou moins étendus, irréguliers, confluents par places, formés par des agglomérations de petites cellules, et au milieu ou à la périphérie de ces îlots, on aperçoit, même à un grossissement de 40 à 50 diamètres, des cellules géantes très caractérisées. Ces îlots de petites et de grosses cellules siègent parfois au niveau et au pourtour des follicules pileux et des glandes sébacées. Ils ont été assimilés aux follicules tuberculeux , et sont en effet identiques aux follicules