TUBERCULOSE DE LA TRACHÉE

Les lymphadénomes ont, été observés plusieurs fois dans la muqueuse du larynx, de la trachée et des bronches, sous la forme de nodules mous, plus ou moins aplatis, plus ou moins volumineux. Parfois ils donnent lieu à une infiltration diffuse de la muqueuse (Virchow). Ils sont définis par leur structure essentielle qui est celle du tissu adénoïde (voy. t. I, pp. 292 et suivantes).

§ 3. — Lésions de la trachée.

Congestion et inflammation. — La congestion et l'inflammation catarrhale de la trachée sont très fréquentes; elles se produisent non seulement sous l'influence des variations climatériques, mais aussi dans les fièvres éruptives, dans la fièvre typhoïde et dans la plupart des maladies du larynx, des bronches, du poumon et du cœur.

La congestion, marquée par la dilatation des vaisseaux superficiels du chorion muqueux et par le changement de coloration de la muqueuse qui devient d'un rouge plus ou moins foncé, se montre au début de toute inflammation catarrhale. La muqueuse est alors couverte d'un mucus aéré transparent ou troublé par la présence de cellules lymphatiques. La rougeur de la muqueuse est plus prononcée entre les cerceaux cartilagineux et dans sa portion membraneuse. C'est là aussi que se voient le plus facilement les orifices des glandes acineuses dont les conduits excréteurs contiennent une assez grande quantité de mucus, qu'on en fait sourdre par la tension et par la pression de la muqueuse.

L'examen au microscope des coupes de la trachée enflammée fait constater, dans le revêtement épithélial, dans le tissu conjonctif et tes glandes, les lésions qui ont été décrites précédemment (t. II, pp. 12 et suiv.), lésions dont l'inflammation trachéale aiguë ou chronique présente le type le plus complet.

Les pustules varioliques, à leurs différents âges, l'inflammation intense superficielle et profonde qu'elles déterminent, la fausse membrane qui les recouvre, lorsqu'efles sont confluentes, présentent les mêmes détails de structure dans la trachée que dans le larynx (t. lï, p. 44).

La diphthérite, lorsqu'elle a débuté par le larynx, s'étend souvent à la trachée.

. Tubercules. — A l'autopsie de sujets morts de tuberculose pulmonaire, bien que la membrane muqueuse de la trachée soit simple-

ment tuméfiée et inégale, couverte de muco-pus, mais sans ulcérations ni granulations caractéristiques à simple vue, l'examen microscopique y fait parfois découvrir une infiltration tuberculeuse. Le tissu conjonctif du cliorion et celui qui pénètre entre les faisceaux musculaires lisses et dans les lobules glandulaires contiennent alors de nombreuses granulations tuberculeuses. Mais le plus souvent la surface de la muqueuse montre, soit le relief de tubercules isolés ou agminés situés sous le revêtement épithélial, soit des érosions et ulcérations provenant de la destraction d'un tubercule isolé ou de plusieurs d'entre eux groupés pour former une plaque superficielle. Les ulcérations tuberculeuses de la trachée, plus fréquentes que celles du larynx, sont, comme ces dernières, serpigineuses, plus ou moins nombreuses et étendues ; elles sont limitées par un bord blanchâtre sinueux et festonné. Superficielles d'abord, elles montrent au niveau de leur fond une surface rouge ou grisâtre souvent bourgeonnante. Lorsqu'elles se sont étendues en profondeur, les cerceaux cartilagineux peuvent être mis à nu. Le siège le plus commun des ulcérations tuberculeuses est entre les cerceaux cartilagineux ou dans la portion membraneuse de la trachée ; mais parfois aussi elles envahissent les portions de cette membrane qui recouvrent les cartilages. Souvent la trachée tout entière est couverte d'une éruption de granulations confluenles en partie ulcérées. Presque constamment les tubercules sont plus rapprochés, l'infiltration néoplasique de la muqueuse est plus profonde, et les ulcérations sont plus nombreuses et plus larges à mesure qu'on se rapproche de la partie inférieure de la trachée et de sa division.

Des coupes de la trachée tuberculeuse permettent d'observer toutes les lésions du revêtement épithélial que nous avons déjà exposées à propos de l'inflammation des canaux aériens (voy. t. II, p. i7) et à propos des tubercules du larynx (t. II, pp. 56 et suiv.). La disposition des tubercules, l'infiltration tuberculeuse du chorion muqueux et celle des glandes sont les mêmes que dans la muqueuse laryngienne. Les faisceaux de fibres musculaires lisses qui forment des lames épaisses entre les cerceaux cartilagineux et dans la portion membraneuse sont généralement atteints ; le tissu conjonctif qui sépare les faisceaux musculaires est rempli de petites cellules qui s'accumulent de distance en distance sous forme d'îlots ; au milieu de ceux-ci, on trouve des vaisseaux oblitérés et des cellules géantes.

Le tissu conjonctif qui entoure les cartilages est également enflammé. Ces derniers présentent souvent une multiplication de leurs

CONGESTION ET HÉMORRIIAGIE DES lînONCIIES. 65

cellules, une véritable médiillisation cl des travées osseuses. Le cartilage ainsi ossifié, quelquefois calcifié, peut être décollé de son périchondre et devenir libre dans un clapier. Ces clapiers s'étendent quelquefois dans le tissu conjonctif péritrachéal et communiquent même parfois avec un foyer de suppuration caséeuse occupant le centre d'un ganglion lymphatique.

Des perforations de la trachée se produisent à la suite d'ulcères de l'œsophage, d'abcès développés dans le tissu conjonctif voisin, de tumeurs cancéreuses des ganglions lymphatiques et de l'œsophage, et d'anévrysmes de la crosse aortique.

Le carcinome ne naît jamais primitivement dans la trachée, mais il n'est pas très rare de trouver dans le tissu cellulaire de sa muqueuse des nodules carcinomateux secondaires qui sont hémisphériques et plus ou moins volumineux.

On y a noté aussi des tumeurs leucémiques.

Quelquefois, chez les vieillards, les cartilages de la trachée sont calcifiés ou ossifiés et présentent des exostoses à leur surface ou à leurs bords; il peut même s'établir une union intime de deux ou plusieurs cerceaux par une production osseuse qui unit leurs bords voisins.

§ 4. — Bronches.

Congestion, ulmorriiagie.. — La congestion des bronches précède et accompagne l'inflammation de ces conduits et s'observe danp presque toutes les maladies des voies respiratoires et du cœur. Elle existe également dans beaucoup de fièvres, telles que les fièvres éruptives et la fièvre typhoïde. Elle est caractérisée par la léplétion des vaisseaux et le gonflement de la muqueuse; il est rare que la congestion, même passive, ne s'accompagne pas d'une sécrétion de mucus. La surface interne des bronches congestionnées est rouge, souvent de couleur lie de vin. Pour peu que la congestion ait duré, qu'elle soit active ou passive, le mucus sécrété à la surface des bronches contient des globules rouges et des cellules lymphatiques, et le revêtement épithélial ne tarde pas à offrir les lésions de l'inflaraniation catarrhale.

Des ecchymoses de la muqueuse se rencontrent dans les exanthèmes fébriles, dans la fièvre typhoïde, dans le scorbut et dans

CORNIL ET RAKVIER. II. — 5

06 HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE l'apPAPiEIL RESPIRATOIRE

l'asphyxie. Le mucus bronchique contient alors des globules ronges du sang en quantité plus ou moins considérable. Mais les grandes hémoptysies proviennent toujours soit d'ulcérations bronchiques, soit de la rupture d'nn anévrysme d'une branche de l'artère pulmonaire dans une caverne tuberculeuse, ou bien elles sont liées à une apoplexie pulmonaire, à une gangi'ènc ou à la rupture d'un anévrysme de l'aorte.

Bronchite. — L'inflammation catarrhale des bronches, aiguë ou chronique, reconnaît les mêmes causes que celle du larynx et présente, d'une façon générale, les mêmes modifications histologiques (voy. pp. 38 et suiv.). Limitée aux grosses bronches, elle n'offre aucun danger, mais lorsqu'elle envahit les petites bronches, elle est souvent mortelle, surtout chez les enfants et chez les vieillards. Elle se complique habituellement alors de lésions du parenchyme pulmonaire, congestion, pneumonie lobulaire ou catarrhale, atélectasie, emphysème, et quelquefois même de gangrène lobulaire.

La. hronchile intense des petites bronches envahit à la fois celles qui ont plus de 1 millimètre de diamètre et qui sont pourvues d'une tuniqne musculaire complète et de glandes, les bronches intralobulaires et les bronches acineuses. Les lésions diffèrent dans ces différents canaux.

Dans les bronches moyennes dont le diamètre est supérieur à 1 millimètre, la muqueuse est tuméfiée; sa surface est d'un rouge vit et couverte de muco-pus. Les bronches- de 1 à 3 millimètres de diamètre sont souvent dilatées; du mucus puriforme s'accumule dang leur intérieur, les plis longitudinaux que la muqueuse présente à sa ■surface sont effacés et le tuyau bronchique semble plus rigide qu'à l'état normal. Le liquide qui baigne la surface des bronches contient une grande quantité de cellules lymphatiques mélangées à des cellules cylindriques desquamées; le revêtement épithélial subit les altérations variées déjà décrites à propos de l'inflammation expérimentale de la muqueuse des voies aériennes (voy. pp. 9 et suiv.) ; des cellules lymphatiques soulèvent la couche de cellules cylindriques, s'interposent entre elles et s'accumulent dans les couches profondes; la couche des cellules cylindriques à cils vibratiles est irrégulière et peut même manquer par places.

Dans les inflammations aiguës, le tissu conjonctif de la muqueuse est infiltré de cellules lymphatiques. Ces éléments se rencontrent

DRONCIIITE CAPILLAIRE. 67

aussi entre les libres qui séparent les faisceaux de muscles lisses. Il en résulte que le tissu conjonctif sous-épilhélial est épaissi en même temps que la fonction des muscles lisses est entravée. Telle est la cause principale des dilatations bronchiques, cause à laquelle vien-

Fic. 30. — Section de la muqueuse de la trachée dans un cas d'inflammation par la cantliaridine. Coupe laite après le durcissciuont de la pièce par l'acide osmique. — b, surface du chorion muquoux ; a, cellules rondos situées à la base du revêtement épitliélial ; a', les mêmes cellules occupant presque toute retondue de la coupe du revêtement épitliélial; c, couche de cellules rondes revêtues de cils vibratjles. — Grossissement de 250 diamètres.

nent s'ajouter l'accumulation du liquide sécrété et les efforts de l'inspiration. Les glandes acineuses versent dans l'intérieur des bronches un mucus qui contient des cellules épithéliales plus ou moins altérées et une assez grande quantité de cellules lymphatiques. Les culs-de-sac des glandes et leurs conduits examinés sur des coupes montrent aussi des cellules lymphatiques libres dans leur cavité ou comprises entre les cellules épithéliales. Les vaisseaux sanguins sont gorgés de sang. Quoique l'inflammation se propage dans la bronche jusqu'à sa tunique externe, elle n'a cependant pas de tendance à envahir les lobules pulmonaires qui l'avoisinent.

Mais il n'en est plus de même si la bronchite atteint les bronches intralobulaires dont le calibre est inférieur à 1 millimètre {bronchite capillaire). Dans ces bronches, il n'existe plus de plaques cartilagineuses, la tunique musculeuse ne forme pas une couche complète et les cellules contractiles sont simplement disséminées au miheu d'un tissu conjonctif qui se continue autour de la bronche avec les cloisons des alvéoles voisins. De la bronche centrale du lobule partent les bronches terminales qui se rendent aux acini. Ces connexions intimes de la bronche intralobulaire avec les bronches acineuses et avec les alvéoles pulmonaires font qu'un lobule tout entier participe presque toujours à l'intlammation d'une bronche intralobulaire. Il se produit ainsi une pneumonie lobulaire.

68 HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE l'APPAREIL RESPIRATOIRE.

Les bronches terminales, ou bronches acineuses, se comportant, dans l'inflammation, comme les alvéoles pulmonaires, nous renvoyons la description de leurs lésions au chapitre consacré à la bronchopneumonie.

Mais nous devons indiquer tout de suite ce qui se passe dans l'inflammation des bronches intralobulaires. Sur des coupes de pièces convenablement durcies, on voit qu'elles sont presque toujours complètement remplies de cellules lymphatiques au milieu desquelles se trouvent aussi quelques cellules cylindriques. La couche des cellules cylindriques à cils vibratiles est habituellement en place ; le tissu conjonctif de la paroi bronchique est uniformément infiltré de cellules lymphatiques, aussi bien dans sa couche sous-épithéliale que dans sa partie moyenne qui contient des fibres musculaires lisses et dans sa pariie externe qui est en rapport avec les alvéoles pulmonaires. Tout le tissu conjonctif disposé autour de la petite bronche et de l'artériole pulmonaire qui l'accompagne est enflammé de la même façon. Il en

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', cej2-

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FiCt. 31. — Section piissant à travers une bronche recouverte d'uns fausse membrane. (Grossissement de 80 diamètres.) — La fausse membrane /, /, est composée de fibrilles de fibrine qui s'implantent en a, a, sur le chorioQ muqueux ; c,c, cellules cylindriques plus ou moins déformées et réfringentes; m, membrane basale, t, tissu conjonctif de la muqueuse infiltré de cellules lymphatiques; v, vaisseaux dilatés; ij, couche musculaire.

résulte que, sur une coupe perpendiculaire à la bronche et à l'artériole qui l'accompagne, ces canaux paraissent entourés d'une zone circulaire formée de tissu conjonctif infiltré de cellules lymphatiques. Les vaisseaux lymphatiques qui accompagnent l'artère et la bronche sont également remplis de celUilcs lymphatiques.

La bronchite pseudo-membraneuse se montre surtout chez les

RP.ONCIIITE CHRONIQUE. 69

enfants comme complicalion du croup; mais on l'observe aussi dans la variole et. le laryngo-typhiis chez les adultes aussi bien que chez les enfants. Elle coïncide alors généralement avec une congestion pulmonaire et avec des noyaux plus ou moins étendus de bronchopneumonie. Les pseudo-membranes des bronches présentent exactement la structure décrite à propos de la laryngite pseudo-membraneuse.

La bronchite chronique , si souvent liée à l'emphysème et aux maladies du cœur, qu'elle soit primitive ou consécutive, est caractérisée par la couleur violacée grisâtre ou ardoisée de la surface muqueuse. Le (issu conjonctif de la muqueuse est alors fréquemment épaissi par la formation de tissu fibreux qui détermine parfois à la surface de cette membrane de petites excroissances papillaires. Le mucus sécrété est tantôt transparent, gélatiniforme et en petite quantité (crachats perlés de Laennec), tantôt il est muco-purulent. D'autres

Fio. 32. — Section du revêtement épithéliat d'une bronclie de moyen volume atteinte de bronciiite. — fl, «, cellules cylin iriques aplaties et comprimées par les cellules caliciformes b; s, cils vibratiles ; 6,6', cellules caliciformes; f, cellules rondes ou un peu aplaties à la base du revêtement dpilhélial; h. membrane basalc ; c, fibres muscLdaires lisses ; m, exsudât muquoux libre à la surface de la couche épithélialc; 7i, cellules lymphatiques et boules do mucus qui y sont contenues. — Grossissement de 300 diamètres.

fil^m

FiG. 33. — Cellules caliciformes isolées. — Dans les trois cellules A,B, E, on distingue loc noyaux b, n, n, le protoplasma plein de mucus a, o, o, et la queue des cellules implantée sur la membrane basale, m, w. La cellule A est surmontée d'une boule de mucus c. Les deux cellules G et D sont transformées en une masse de mucus. — Grossissement de 350 diamètres.

fois l'expectoration est formée d'un liquide séreux exsudé en grande abondance (bronchite pituiteuse , blennorrhée des bronches). Lorsque le liquide sécrété est rauqueux et gélatiniforme, les cellules superficielles du revêtement muqueux sont presque toutes caliciformes et remplies de mucus. Ces cellules distendues par le mucus sont

70 HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE l'APPAREIL RESPIRATOIDE.

logées entre des cellules cylindriques pourvues de cils vibi'aliles (voy. fig. 33).

La bronchite chronique s'accompagne quelquefois de dilatation des bronches et d'ulcérations de leur membrane muqueuse.

La bronchite tuberculeuse sera décrite plus loin (voy. p. 77).

Dilatation des bronches, bronchectasie. — Les bronches dilatées sous l'influence d'une inflammation aiguë reviennent facilement à leur état normal; mais si la bronchite passe à l'état chronique, les bronches restent parfois dilatées. Dans les bronchites chroniques simples ou accompagnées de pleurésie et de pneumonie chroniques, elles sont souvent le siège d'une dilatation persistante. Les dilatations bronchiques se produisent plus fréquemment encore dans la tuberculose chronique.

Quelquefois les bronches sont dilatées uniformément suivant toute leur longueur : on dit alors que la dilatation est cylindrique. Les bronches dont le diamètre est ainsi accru forment parfois au voisinage de 'a plèvre de véritables ampoules.

11 peut y avoir plusieurs dilatations cylindriques ou ovoïdes échelonnées sur le trajet et les divisions d'une bronche, ainsi que cela s'observe surtout dans le sommet des poumons. Les parties dilatées sont réunies par des tuyaux bronchiques de diamètre normal. C'est la dilatation en chapelet ou moniliforme (Cruveilhier).

La troisième forme, qui est la plus commune, consiste dans une dilatation ampullaire ou sacciforme, habituellement unique et souvent très considérable.

Lorsque les dilatations ampullaires sont multiples, plusieurs d'entre elles communiquent les unes avec les autres par l'intermédiaire de bronches plus ou moins dilatées. Le poumon ou l'un de ses lobes est alors converti en une cavité alvéolaire dont les cloisons sont formées de tissu pulmonaire ratatiné et induré. Ces dilatations siègent de préférence à la périphérie du poumon; elles s'accompagnent toujours alors d'une pleurésie chronique caractérisée par l'épaississement flbreux de la plèvre. La bronche, dans son trajet ultérieur et dans ses ramiflcations terminales, est atrophiée au delà de la dilatation, ou bien quelques-unes de ses branches sont transformées en kystes.

On trouve quelquefois des cavités kystiques plus ou moins grandes au sommet des poumons; elles sont tapissées d'une membrane muqueuse et contiennent un liquide muqueux. On les considère comme

DILATATION DES BUOXCUES. 71

des dilatations bronchiques isolées et fermées après l'oblitération de la petite bronche qui s'y rendait. Ces lacunes existent parfois indépendamment de toute autre dilatation bronchique. Il ne faudrait pas les confondre avec d'autres lacunes qui se montrent entre la plèvre et des fausses membranes fibreuses dues à une pleurésie chronique. La paroi des lacunes pulmonaires est reconnaissable à la disposition des fibres élastiques et à la pigmentation des vaisseaux sanguins qui entrent dans sa constitution.

La surface interne des dilatations bronchiques qui communiquent encore avec les bronches et dans lesquelles arrive l'air atmosphérique est tapissée d'une muqueuse qui se poursuit sans solution de continuité sur les bronches normales.

La muqueuse bronchique examinée à l'œil nu sur une bronche qui présente une dilatation totale en même temps que des dilatations ampullaires, ce qui est le cas le plus commun, est lisse, rosée ou grise, semi-transparente, luisante ou couverte de mucus transparent. Au-dessous d'elle, on aperçoit les plaques cartilagineuses et les faisceaux musculaires de la bronche.

Ceux-ci ne sont plus apparents au niveau des ampoules et ne se voient nettement qu'à la surface des bronches moins dilatées qui unissent deux ampoules.

Les faisceaux fibro-élastiques longitudinaux sont aussi moins nombreux et moins apparents ; ils ne se voient pas dans les parties ampullaires de la bronche.

Si l'on examine au microscope des coupes perpendiculaires à la

FiG. 34. Section de la surface de la muqueuse bronchique au niveau d'une dlliitation. — a, cellule

un peu allonge'e d'une forme intermédiaire entre la forme cubique et cylindrique; d, cellule renfle'e à son ceulr ■, implantée sur la membrane basale par un pédoncule grôle et se terminant par une pointe à extrémité mousse; m, membrane basale; 6. c, cellules lympliatiques situées dans le chorion muqueux. — Grossissement cto 200 diamètres.

surface des bronches dilatées, on trouve le revêtement épithélial dans un état variable.

Les cellules cylindriques à cils vibratiles sont toujours conservées lorsque la muqueuse présente à l'œil nu son poli habituel. Très sou-

il HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE l'APPAREIL RESPIIUTOIRE.

vent il existe à leur pkce des cellules calici formes. Lorsque la bronche dilatée sécrète du mucopusen quantité notable, on trouve, au-dessous de l'épithélium cylindrique, au contact de la membrane basale, une ou deux couches de cellules lymphatiques.

Les cellules cylindriques sont souvent alors irrégulièrement desquamées. Le revêtement épithélial est remplacé soit par une couche de cellules lymphatiques, soit par plusieurs couches de ces cellules. Parfois les cellules cylindriques sont remplacées par des cellules cubiques sans cils vibratiles, ou par des cellules fusiformes très allongées, terminées à la surface de la muqueuse par un long prolongement. Ailleurs on trouve de petites cellules fusiformes dont le centre renflé contient un noyau, qui s'implantent par une de leurs extrémités sur la membrane basale et se terminent par une extrémité mousse (rf, fig. 34). Ces cellules hérissent irrégulièrement la surface de la muqueuse.

Au-dessous de la membrane basale, le tissu conjonctif est riche en cellules connectives et en cellules lymphatiques ; ses fibres élastiques sont plus ou moins

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I-ir,. 35. — Scclion longiludinalc d'une bronche dilatée. La parlic excavf'o do la bronche correspond, de(àe, à une dilatation anipullaire. — a, tissu conjonctif ; 1,1, ve'sjotations ou papilles saillantes à la surface interne do la hronclic ; e,h, faisceaux musculaires ; ?l, /", enfoncements intorpapillaires ; m, enfonceniont prnfnrut limite par des papilles; d, enfoncement du même geni'e; c, sui'facedc la bronche dilatée; on y voit une membrane basale qui existe partout sur les papilles comme sur les parties déprimées; v,v, vaisseaux remplis de san^; r, une artère atteinte d'artérite; 6, une autre section d'artère atteinte d'endarlérite; s, «no glande acincuse. — Grossissement de 20 diamètres.