TUBERCULES DES BRONCHES

chiques no sont pas extrêmement rares chez les vieillards qui ont eu des broncliiles chroniques; elles se produisent au niveau de la division de la trachée et des premières bronches. Ces tuyaux devienuent alors absolument rigides. Un processus analogue peut avoir lieu dans les petites bronches, mais il ne faudrait pas croire que toutes les aiguilles osseuses, même creuses, qu'on trouve accidentellement dans les poumons, et en particulier dans les sommets indurés par une pneumonie interstitielle, doivent se rattacher à des ossifications des bronches ou de leurs cartilages. Gomme nous l'avons déjà dit (t. I, p. 270) et comme nous le verrons, à propos de l'ossificalion du poumon, ces productions se développent dans le tissu conjonctif ou embryonnaire qui caractérise la pneumonie interstitielle.

Le carcinome ne se développe pas primitivement dans les bronches, mais il peut y apparaître par suite de l'extension d'une tumeur du raédiastin, du poumon, de l'œsophage ou des ganglions bronchiques. Nous avons vu aussi plusieurs fois de petites tumeurs semitransparentes, hémisphériques, du volume d'un grain de mil à une lentille, saillantes à la surface de la muqueuse bronchique et répondant à la structure du carcinome : elles étaient la conséquence de la généralisation de squirrhes du sein.

Tubercules. — Les tubercules des bronches, qui soni A communs et qui ont une si grande importance dans l'étude de la tuberculose pulmonaire, doivent être examinés dans les bronches de différent calibre, csir les lésions qu'ils y détei'minent sont différentes suivant le diamètre de ces conduits. - - ,

Dans les premières bronches, les tubercules ont la même disposition que dans la trachée (voy. p. 63). Les granulations tuberculeuses de la muqueuse apparaissent comme de petits points blanchâtres qui, en s'ulcérant, donnent lieu à une dépression cratériforrae; elles sont isolées ou confluentes; des ulcérations serpigineuscs leur succèdent. La muqueuse est infiltrée plus ou moins profondément et même jusqu'au cartilage qui peut être mis à nu par l'ulcération,enflammé ou ossifié. La muqueuse de la bronche est très rouge sur toute sa surface et notablement épaissie. Elle présente à fexamen microscopique les lésions de l'inflammation la plus intense. Tous les détails histolôgiques qui ont été donnés à propos de la tuberculose de la trachée et du larynx s'observent dans la tuberculose des îrrosses bronches ,

78 HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE l'aPPAREIL RESPIRATOIRE.

Dans les bronches de moyen calibre, les granulations tuberculeuses sont rarement aussi évidentes à l'œil nu. On y peut trouver cependant des tubercules et des ulcérations tuberculeuses. Ces lésions sont accompagnées de désordres inflammatoires; le revêtement épithélial est modifié comme il l'est dans toute inflammation intense (voy. p. 66). Le chorion muqueux et la couche des fibres musculaires lisses sont infiltrés de cellules lymphatiques.

C'est pourquoi l'on trouve souvent des dilatations bronchiques dans la tuberculose, surtout au moment où se forment des cavernes par suite de bronchopneumonie tuberculeuse. Souvent aussi, dans ces bronchites liées à la tuberculose , on obsei've, soit au niveau des ulcérations, soit dans le chorion muqueux enflammé, mais non ulcéré, des végétations irréguUères, plus ou moins volumineuses, constituées par du tissu embryonnaire et qui présentent à leur surface des cellules épilhéliales plus ou moins voisines du type normal.

Les bronches sont détruites et sectionnées dans le point qui correspond aune caverne lorsque celle-ci occupe la place d'un lobule ou de plusieurs lobules dans lesquels ces bronches venaient se terminer. Si la caverne siège, non plus à l'extrémité terminale d'une bronche, mais sur une de ses divisions, la perte de substance qui fait communiquer la caverne avec fa bronche est située latéralement.

Les lésions des bronches lobulaires, qui ont moins de 1 millimètre de diamètre, qui ne possèdent ni glandes ni cartilages et dont la tunique fibro-musculaire est mince, se confondent avec celles du poumon, dans la bronchopneumonie tuberculeuse.

Sur les coupes du poumon, au niveau des îlots atteints de bronchopneumonie tuberculeuse récente, la petite bronche paraît remplie de cellules lymphatiques plus ou moins mêlées à des ceflules épithéliales. Le muco-pus qu'elle contient provient en partie de la muqueuse qui la tapisse, en partie delà bronche acincuse et des alvéoles. Le revêtement épithélial de la bronche malade est généralement conservé en totalité ou en partie.

Le tissu conjonctif de la paroi bronchique est infiltré de cellules lymphatiques, de telle sorte que son épaisseur est beaucoup plus considérable qu'à l'état normal, et que le calibre de la bronche est rétréci. Les vaisseaux sanguins de la bronche sont dilatés et remplis de sang. Lorsque la coupe passe à travers un tubercule, la paroi de la petite bronche montre à sa périphérie (fig. 38), en un ou plusieurs points de sa circonférence, un îlot de petites cellules au milieu desi quelles les vaisseaux capillaires sont oblitérés comme dans toute

TUBERCULES DES BIIONCIIES.

granulation tuberculeuse. Ces tubercules péribronchiques siègent surloul, suivant Rindlleisch et Charcot, au niveau de l'éperon que

FiG. 36. — Inilanimation des vaisseaux lymphatiques pe'ribronciiiqiies dans un cas de broiicliopiicumotiie tuberculeuse. — a, paroi, b, cavité et c épilhclium d'une bronche; l, n, vaisseaux lympiialifjues péribronchiques dont la cavité dilatée est remplie de cellules m; v, artériole; ;), p, alvéoles du poumon. — Grossissement de 20 diamètres.

forment les bronches lorsqu'elles se divisent en bronches lobulaires. La paroi de l'artériole qui accompagne la petite bronche est en-

FiG. 37. — Coupe d'un noyau de bronchopneumoiiie tuberculeuse. — La bronche b est remplie de pui caséeux; clic est entourée à sa partie supérieure par une granulation tuberculeuse et par des alvéoles a remplis d'un exsudât pneumonique. — Grossissement de 40 diamètres.

flammée et présente une endartérite ou une périartérite. Les vaisseaux lymphatiques péribronchiques, dont le volume peut être devenu considérable, sont également enflammés (voy. fig. 36) et rem-

80 HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALL DE L'APPAREIL RESPIRATOIUE,

plis de cellules lymphatiques. Ces lésions s'accompagnent presque constamment de la tuberculisation des ganglions bronchiques.

La bronchite tuberculeuse est intimement liée à la tuberculose du poumon lui-même ; le lobule où se rend la bronche est le siège de granulations tuberculeuses et de pneumonie avec ou sans exsudât librineux dans ses alvéoles.

Plus tard, lorsque les granulations tuberculeuses sont devenues caséeuses. lorsque leurs vaisseaux capillaires ont été complètement oblitérés et que le cours du sang dans les artérioles a été suspendu soit par l'obstacle que rencontrait la circulation dans les capillaires, soit par l'endartérite, tout le tissu .compris dans le lobule pulmonaire est voué à la destruction. Les cellules épithéliales et lymphatiques contenues dans la petite bronche se soudent les unes aux. autres, elles sont remplies de fines granulations, elles se dessèchent,

t'iG. 38.— Seclion d'une bronche atteinte de bronchite tuberculeuse —A, cellules tuméfiées, rondes et graisseuses contenncs dans la bronche ; B, cellules en dégénércsccnca graisseuse; C; tissu conjonctif sous-muqueux, et D, tissu conjonclif péribroncliique contcnaut une grande quantité de pelile* cellules rondes, embryonnaires. — Grossissement de 150 diamètres.

se fragmentent et subissent finalement une sorte de dissociation moléculaire. La paroi bronchique, caséeuse elle-même, subit le même sort et s'ulcère en même temps que le lobule tout entier. C'est là fun des modes les plus habituels de la formation des petites cavernes tuberculeuses du poumon.

§ 5. — LésioQS dn poaoaon.

Anémie. — L'anémie pulmonaire existe dans le choléra et dans les maladies générales cachectiques ; d'autres fois elle est causée par là

ATÉLECTASIE. — AFFAISSEMENT PULMONAIRE. — ÉTAT FŒTAL. 81

compression et la rétracLion d'une partie plus ou moins considérable du poumon, à la suite d'un épanchement pleurétique par exemple. Cet organe est alors extrêmement paie, ses vaisseaux sont vides de sang, mais il ne présente pas d'autre lésion notable.

On considère généralement comme une atrophie du poumon le retrait considérable que subit cet organe lorsqu'il est refoulé par un épanchement pleurétique abondant et maintenu dans sa nouvelle situation par des fausses membranes épaisses. Mais il ne s'agit pas là d'une véritable atrophie, car, si l'organe a diminué de volume, ses parties essentielles sont conservées. L'air étant expulsé des alvéoles, les parois de ceux-ci sont simplement rapprochées, tassées pour ainsi dire. On devrait, au contraire, considérer bien plutôt comme une atrophie du poumon l'emphysème pulmonaire, car les cloisons qui séparent les alvéoles ont disparu dans une certaine proportion par un processus d'atrophie; cette maladie donne lieu cependant à une augmentation du volume de l'organe malade.

AtÉLECTASIE, affaissement PULMONAIRE, ÉTAT FŒTAL. — L'até-

lectasie, état du poumon dans lequel les alvéoles pulmonaires sont privés d'air, est surtout causée par deux maladies : 1" les bronchites qui s'opposent au libre passage de l'air dans les bronches; 2° les épanchements thoraciques dans lesquels le liquide pleural comprime le poumon. Le plus haut degré de cette altération s'observe dans les épanchements pleuraux considérables.

L'alélectasie consécutive à une lésion des bronches s'accuse par des plaques plus ou moins étendues, légèrement déprimées et qui siègent le plus souvent à la surface du poumon. Ces plaques sont flasques, charnues, de résistance élastique, de couleur rouge violacé. Lorsqu'on en a découpé un bloc et qu'on le place dans l'eau, il plonge dans ce liquide ; il ne crépite pas lorsqu'on le froisse entre les doigts. Sur une surface de section, le tissu pulmonaire paraît rouge foncé, lisse, uniforme, et il donne une faible quantité de liquide à la pression. Les parties atélectasiées ressemblent beaucoup au poumon d'un fœtus qui n'aurait pas respiré, d'où le nom d'état fœtal qui lui a été donné par les auteurs français (Legendre et Bailly, Rillet et Barthez, etc.). Après l'insufflation, elles reviennent à leur état normal.

Cette forme d'atélectasie s'observe dans la bronchite simple ou

CORNIL ET RANVIER. II. — 6

capillaire, dans la pneumonie lobulaire, dans la fièvre typhoïde, dans la phlhisie, etc. Elle siège surtout à la périphérie du poumon, à son bord postérieur, à son bord antérieur et dans ses lobes moyens et inférieurs. Les adhérences pleurales qui existent si souvent au niveau du lobe supérieur s'opposent à l'affaissement du tissu pulmonaire.

Lorsque l'atélectasie est due à la compression exercée par le liquide d'un épanchement pleural, on trouve une partie considérable du lobe inférieur, ce lobe tout entier ou même tout un poumon aplati ou globuleux, privé d'air, anémié et ne donnant plus la sensation de crépitation entre les doigts. La plèvre, au niveau des parties comprimées par l'épanchement, est presque toujours épaissie, opaque, de consistance fibreuse, et souvent il y existe des fausses membranes fibrineuses ou organisées. Lorsque le poumon est ainsi entouré par la coque fibreuse que lui forment la plèvre épaissie et les fausses membranes, l'insufflation est impuissante à lui rendre sa première forme. Mais si, après avoir enlevé une tranche de ce poumon, on l'étend sur une lame de verre, on peut s'assurer que le parenchyme pulmonaire est conservé et l'on voit les alvéoles reprendre leur forme primitive.

Lorsque, après avoir fait durcir le tissu atélectasié dans l'alcool ou dans le liquide de Millier, la gomme et l'alcool, on en examine des coupes au microscope, on voit que les alvéoles sont aplatis. Les capillaires, qui appartiennent au réseau de la paroi alvéolaire, font saillie et sont remplis de sang. Les cellules épithéliales de falvéole sont globuleuses ; leur protoplasma est granuleux et leurs noyaux sont volumineux. La cavité alvéolaire contient souvent une petite quantité de liquide, des cellules rondes, à protoplasma granu-. leux ou pigmenté, des cellules lymphatiques et quelques globules rouges.

L'affaissement pulmonaire, lorsqu'il est d'origine bronchique, est la conséquence de l'obstruction d'une petite bronche par un bouchon de mucus. Voici comment on explique cet affaissement : Un bouchon de mucus existe dans une petite bronche; l'inspiration le fait pénétrer dans une bronche plus petite où il s'arrête, par exemple, au niveau de l'éperon qui correspond à une division bronchique; l'air ne peut pas le traverser dans l'inspiration. Mais, pendant l'expiration, l'air contenu dans les infundibula au-dessous du bouchon muqueux le

A.TÉLECTASIE. — AFFAISSEMENT PULMONAIRE. — ÉTAT FŒTAL. 83

repousse et, le faisant progresser dans un conduit plus large, peut passer lui-même en partie. A l'inspiration suivante, le bouchon de mucus redescend et empêche l'air de pénétrer dans les infundibula qui sont au-dessous de lui. Pendant l'expu^ation qui suit, le bouchon de mucus laisse encore passer de l'air contenu dans les infundibula situés au-dessous de lui et ainsi de suite. Les alvéoles se vident donc peu à peu. Il est probable aussi qu'une partie de l'air qu'ils contiennent est absorbé. Finalement les cavités pulmonaires n'en renfermeront plus, et il en résultera une atélectasie complète du lobule correspondant à la bronche obturée.

Le mécanisme de l'atéleclasie par compression périphérique due à un épanchement pleural est différent. Le poumon ne peut plus se dilater parce qu'il lui est impossible de refouler le liquide très abondant qui remplit la plèvre. La compression exercée sur lui par ce liquide fait qu'il se vide peu à peu, pendant l'expiration, de l'air de réserve que contenaient les alvéoles pulmonaires. Enfin l'épaississement de la plèvre viscérale, qui survient par suite de la pleurésie, transforme cette membrane en un sac fibreux qui maintient le poumon dans un affaissement plus ou moins complet. Dans cet état, la surface de la plèvre et du poumon sous-jacent présente des rides longitudinales. Le poumon tout entier est réduit à une languette mince, aplatie, flasque et élastique qui plonge au fond de l'eau.

Souvent la pleurésie qui a déterminé cette atélectasie complète est due elle-même à une inflammation spéciale ou à des productions néoplasiques du poumon, par exemple à des tubercules, à une caverne pulmonaire ouverte dans la plèvre, à une gangrène pulmonaire terminée par un pyo-pncurnothorax, à des infarctus septicémiques consécutifs, par exemple à la fièvre typhoïde, à des noyaux d'apoplexie pulmonaire, comme cela se voit dans les maladies du cœur, etc.

Dans ces conditions diverses, le poumon affaissé montre des lésions variables, tantôt des cavernes ou des tubercules confluents plus ou moins caséeux, tantôt des cavernes gangreneuses ou des infarctus purulents, ou des noyaux d'apoplexie. Le tissu pulmonaire est le plus souvent pâle, anémique, comme cela s'observe, par exemple, dans la plupart des épanc-hemenls dus à la pleurésie et dans ceux qui compliquent la tuberculose ; il est très rouge et congestionné lorsqu'il s'agit d'un épanchement qui complique une apoplexie pulmo-

84 HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE l' APPAREIL RESPIRATOIRE.

naire; mais dans tous ces faits il est toujours complèteraenl privé d'air.

IIyperhémie du poumon. — L'hyperhémie du poumon est une lésion extrêmement fréquente; elle se man^i'este, en effet, dans la plupart des maladies aiguës fébriles, dans la fièvre typhoïde, la rougeole, la variole, la scarlatine, l'érysipèle, etc. ; dans toutes les maladies du cœur, du poumon et des Ijronches (bronchites intenses, bronchopneumonies, pneumonies, tuberculose, emphysème, etc.). De plus, elle survient peu de temps avant l'agonie ou pendant l'agonie elle-même, à la fin de toutes les maladies et dans les morts violentes qui s'accompagnent d'un degré plus ou moins marqué d'asphyxie.

Le poumon congestionné est tendu, augmenté de volume, lisse et rouge à sa surface. Il présente aussi une coloration rouge sur une section; on observe souvent, à la surface de la plèvre, dans toutes les congestions causées par l'asphyxie, des ecchymoses plus ou moins étendues et plus ou moins nombreuses. Le tissu pulmonaire est imbibé d'un liquide rouge ou rosé, spumeux, qui s'écoule de l'intérieur des bronches et des alvéoles pulmonaires, quand on le presse entre les doigts après l'avoir sectionné. Les bronches sont généralement aussi très congestionnées et enflammées, couvertes d'une sécrétion muqueuse ou muco-purulente souvent teintée par du sang.

Lorsqu'on étudie des coupes du poumon congestionné durci par l'acide picrique ou par l'alcool, on voit les vaisseaux capillaires remplis du sang coagulé par les réactifs durcissants, et présentant des anses et des bourrelets flexueux saillants dans l'intérieur des alvéoles, le long de la paroi de ces cavités.

Sous l'influence de la congestion active ou passive, les cellules épithéliales qui tapissent les vaisseaux et la surface interne des parois alvéolaires se tuméfient, se gonflent, deviennent granuleuses et subissent une série de modifications nutritives. Ces cellules, devenues turgides, granuleuses ou vésiculeuses, mesurant de 15 pi jusqu'à 30 p., présentent souvent une coloration jaunâtre due à la péné- . iration dans leur intérieur de l'hémoglobine dissoute dans le liquide qui remplit les alvéoles pulmonaires.

Ces cellules tombent habituellement en partie au milieu des dvéoles où elles deviennent libres et sphériques. Elli s peuvent même

IIYPERIIÉMIE DU POUMON.

présenter des grains de pigment jaune ou rouge provenant du sang-, ou de fines granulations noires. En môme temps, le liquide épanché dans l'intérieur des alvéola^^ mon,re quelques globules rouges disséminés en petit nombre et des globules blancs. Ces derniers englobent quelquefois dans leur protoplasma des globules rouges qui s'y montrent tantôt entiers et parfaitement reconnaissables, tantôt fragmentés.

Les cellules épithéliales attachées encore à la paroi des alvéoles et celles qui sont devenues libres dans leur intérieur contiennent souvent deux, trois ou un plus grand nombre de noyaux.

Dans les congestions un peu intenses, quelle que soit, du reste, leur cause, on trouve souvent, sur les coupes faites après l'action des liquides durcissants, un réticulum très fin de fibrine constitué par des fibrilles entre lesquelles sont compris les éléments libres piécé-

FiG. 39. — Contenu et paroi d'un alvcolo pulmonaire dans la congcsiion du poumon. — a. fibrilles de fibrine enserrant dans le réseau qu'elles forment des globules rouges c et des cellules lymphatiques 6; g, une cellule épithclialo dctacbée do la paroi; d, vaisseaux capillaires de la piroi de l'alvéole contenant des globules rouges; e, cellules lymphatiques accolées à 'a paroi; h, une cellule épithéliale voisine de la paroi. — Grossissement de 300 diamètres.

demment indiqués, globules rouges, globules blancs et cellules épithéUales. La présence de la fibrine est liée à la sortie hors des vaisseaux du plasma sanguin qui s'échappe en même temps que les éléments figurés du sang. On trouve delà fibrine et des globules sanguins dans les alvéoles pulmonaires, aussi bien dans les congestions

dites hypostatiques, dues aux maladies chroniques du cœur, que dans les congestions survenues sous l'influence d'une affection pulmonaire aiguë et qus l'on regarde alors comme actives.

La distinction entre la congestion et le début de l'inflammation vraie, de la pneumonie, n'est pas possible. Toute pneumonie est en effet précédée par une congestion pulmonaire, c'est-à-dire par un stade pendant lequel, les vaisseaux capillaires des alvéoles étant très distendus par le sang, il s'effectue une diapédèse des éléments du sang dans les alvéoles pulmonaires, en même temps que leurs cellules épithéliales sont modifiées, proliférées etdesquamées. La lésion est la même au début de la pneumonie catarrhale et de la pneumonie fibrineuse que dans la congestion pulmonaire simple pour peu que celle-ci soit intense. La congestion détermine souvent, comme nous l'avons déjà dit, la formation d'un coagulum fibrineux au milieu de l'exsudat liquide qui remplit les alvéoles (fig. 39).

Il existe donc en réalité une série d'états anatomiques établissant une transition insensible depuis la congestion marquée seulement par la réplétion des vaisseaux sanguins jusqu'à la congestion intense où les alvéoles contiennent un liquide dans lequel nagent quelques cellules épithéliales et des éléments du sang au milieu d'un réseau de fines fibrilles de fibrine, jusqu'à la pneumonie. On ne doit cependant, suivant nous, prononcer le mot de pneumonie que lorsque les alvéoles pulmonaires, ne contenant plus d'air, sont complètement remplis de cellules lymphatiques et épithéliales ou d'un exsudai formé à la fois par ces cellules et par de la fibrine.

L'examen microscopique ne permet pas de distinguer la congestion active de la congestion passive ou hypostatique. Les lésions sont les mêmes dans les deiix cas. Les congestions pulmonaires de la lièvre typhoïde, qui ont été regardées, à tort, croyons-nous, comme passives, montrent habituellement tous les caractères histologiques de la congestion la plus intense, car on trouve généralement dahs les alvéoles des cellules lymphatiques en assez grande quantité et un réticulum de fibrine. De plus, cette congestion s'accompagne toujours d'une bronchite dans laquelle le tissu conjonctif de la muqueuse des bronches est infiltré de cellules lymphatiques, et enfin, à côté de la congestion, on trouve souvent de la pneumonie catarrhale (splénisation ou carnification) et même de la pneumonie fibrineuse lobnire.