LÉSIONS DES BRONCHES EN RAPPOP.T AVEC LES GRANULATIONS

trouve à la limite des vaisseaux sont tantôt volumineux, tantôt petits : la figure 65 représente un de ces derniers. La paroi de ces lymphatiques se confond avec le tissu conjonctit' périphérique.

Le tissu conjonctif altéré entoure ces vaisseaux, suivant leur longueur, dans une plus ou moins grande étendue ainsi que leurs branches de division. Ce tissu se continue avec les cloisons des alvéoles voisins, qui sont épaissies et présentent une grande quantité de petites cellules rondes.

Les capillaires des nodules tuberculeux offrent des lésions analogues. Ils sont souvent dilatés au début et leurs cellules endothéliales, devenues plus volumineuses, sont renflées à leur centre. A un moment donné des cellules lymphatiques s'accumulent dans leur intérieur et la circulation s'arrête. On y trouve alors en même temps de la fibrine coaoulée.

c. Lésions des bronches. — Les lésions des conduits bronchiques dans la tuberculose sont complexes. Nous avons déjà indiqué que les nodules tuberculeux occupent souvent le pourtour et la cavité des bronches terminales et que teUest leur siège presque exclusif suivant Rindfleisch et Charcot. Au centre de la coupe d'un nodule tuberculeux, on trouve très souvent une bronchiole acineuse ou une bronche lobulaire. La périphérie de la bronche montre un tissu embryonnaire qui l'entoure en forme de croissant ou d'anneau et dans ce tissu il existe un ou deux, ou un plus grand nombre de nodules tuberculeux caractérisés par la dégénérescence caséeuse de leur partie centrale et par la présence de cellules géantes. Le tissu tuberculeux, qui englobe habituellement une branche de l'artère pulmonaire, se continue à sa périphérie avec les cloisons des alvéoles voisins qui sont alors épaissies et infiltrées de petites cellules. A l'intérieur de la bronche, il existe un exsudât formé par des cellules lymphatiques rondes et libres ; les tuniques de la bronche, s'il s'agit d'une bronche lobulaire ou supralobulaire, son unique tunique, s'il s'agit d'une bronche acineuse, sont très notablement épaissies. Les cellules d'épithélium cylindrique à cils vibratiles sont souvent conservées, plus ou moins soulevées et déplacées par les cellules lymphatiques qui s'accumulent au-dessous d'elles ou qui s'interposent entre elles.

La lésion du tissu conjonctif péribronchique, qui consiste dans la présence d'une grande quantité de cellules lymphatiques situées entre ses fibres, a été considérée comme une péribronchile simple

154 HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE l'aPPAREIL RESPIRATOIRE.

par Yirchow, Colberg, Bouchard, etc. Mais, par places, les cellules de ce tissu sont serrées, lassées les unes contre les autres et alors elles s'atrophient et deviennent caséeuses, ou bien on y trouve une ceilule géante. Il en résulte un nodule qui entoure la bronche dans une partie de sa circonférence sous forme de croissant.

FiG. CG. — Nodule tuberculeux péribronchique. — a, alvéoles pulmonaires remplis; t, tubercule; b, bronche. — Grossissement de tjO diamètres.

Dans d'autres coupes on trouvera plusieurs nodules analogues qui entourent toute la périphérie de la bronche. Souvent les granulations bien caractérisées ont une forme exactement sphérique. Elles siègent toujours au milieu d'un tissu embryonnaire qui se continue le long de la bronche jusqu'à ses dernières divisions. Il n'y a donc pas de doute à avoir sur la nature de ce néoplasme et d'ailleurs nous avons considéré depuis longtemps ce tissu embryonnaire périphérique aux vaisseaux et aux bronches, qui, de distance en distance, présente des nodules caractéristiques , comme étant lui-même un tissu tuberculeux. Aussi regardons-nous cette péribronchite comme tuberculeuse (nodules péribronchiques de Charcot). La membrane musculaire des bronches à trois tuniques est étouffée par la production de petites cellules qui la remplissent de même qu'elles infiltrent la membrane externe et la membrane interne.

La membrane interne acquiert une épaisseur parfois considérable; elle présente alors des bourgeons qui font saillie dans l'intérieur de la bronche et qui, suivant H. Martin, peuvent oblitérer complètement son calibre. Dans cette tunique épaissie, les capillaires d'abord dilatés et remplis de sang, finissent par s'oblitérer.

URONCIIITE CASKEUSE.

Dans d'aulrcs cas, la hronclie intralobiilaire et la bronche supralobulaire enflammées conliniicnt à sécréter une grande quantité de pus et se dilatent absolument comme cela a lieu dans la bronchite capillaire et dans la broncho-pneumonie.

Le revêtement d'épithélium cylindrique qui est conservé au début du processus finit par tomber et ne se renouvelle plus. L'exsudat

FiG. 67. — Section (l'une bronche dont l'exstulat est devenu c:iséeux. — A, eelliiles éipilhollnles et globules de pus agglutinés et granuleux ; B, granulations graisseuses ; C, intillration de l;i membrane conjonctive interne de la broiiclie par des cellules lymphatiques; D, inflammalion delà tunique celluleuse périphérique de la bronche. — Grossissement de 200 diamètres.

contenu dans la bronche se dessèche lorsque la circulation est arrêtée dans les vaisseaux. Les cellules lymphatiques qui le constituent s'ag-

< ^^^^jy'

Frr,. 68. — Section d'une bronche entourée de lymphatiques eullamniés dans a tuberculose pulmon.tiro — a, paroi, c, épilliélium et b cavité d'une bronche; m,n, vaisseaux lymphatiques péribroncliiipies remplis de cellules lympiiatiques et dilatés; v, artériole; p,p, alvéoles pulmonaires. — Grossissement de 20 diamètres.

glutinent, forment une masse compacte et cohérente, ainsi que cela est représenté dans les figures 66 et 67. Les cellules deviennent granuleuses ou vitreuses et le contenu de la bronche est tout à fait caséeux.

Autour de ces bronches et bronchioles, au début du processus, on trouve quelquefois des lymphatiques qui sont remplis et dilatés par des cellules lymphatiques accumulées. Ces vaisseaux forment des lacs placés sur un côté de la bronche ou l'entourant comme une couronne (voy. fig. 68).

La péribronchite tuberculeuse est l'analogue de la périartérite de même nature, lésion qu'on trouve associée à la première et qui constitue les nodules péribronchiques plus ou moins volumineux.

Autour de ces nodules tuberculeux, qu'ils soient purement alvéolaires, ou péribronchiques, ou périvasculaires, on observe toujours une zone plus ou moins étendue de pneumonie catarrhale ou fibrineuse.

Granulations tuberculeuses confluentes du poumon. — Nous venons de décrire le début et la période d'état des granulations du parenchyme pulmonaire. Elles siègent primitivement dans les alvéoles pulmonaires ou dans le tissu conjonctif qui entoure les bronches et les vaisseaux; dans ce dernier cas, elles déterminent autour d'elles un certain degré d'épaississement des cloisons alvéolaires. Dans un îlot même de formation récente, visible à l'œil nu et. atteignant le volume d'un demi-millimètre à un millimètre et demi, on trouve généralement plusieurs granulations initiales, et bien que le centre du nodule soit la partie la plus ancienne et la plus caséeuse, il existe plusieurs centres de dégénérescence. Mais l'ensemble de ce petit nodule se conduit comme un tubercule unique. Ces tubercules sont entourés de pneumonie fibrineuse ou de pneumonie catarrhale. Bientôt d'autres tubercules, développés au voisinage du premier et entourés eux-mêmes de pneumonie, s'unissent à leur périphérie, et on a plusieurs granulations qui siègent au milieu d'un noyau de pneumonie catarrhale ou fibrineuse. Ces granulations se confondent à un moment donné par suite de la dégénérescence caséeuse de l'exsudatpneumonique contenu dans les alvéoles qui les séparent et il en résulte une masse plus volumineuse, caséeuse dans sa totalité, ayant le volume d'un petit pois ou plus, formée par l'agglomération de tubercules confluents.

La transformation caséeuse du tissu primitivement enflammé qui sépare des nodules tuberculeux d'abord isolés et qui les transforme en une masse unique, se retrouve dans tous les tissus et dans tous les organes tuberculeux avec des caractères identiques parce qu'elle reconnaît partout la même cause, l'arrêt de la circulation sanguine due à l'oblitération des vaisseaux. Lorsque la circulation est arrêtée

GRANULATIONS TLBEUCULEUSES FIDUEL'SES DU POUMON. 157

dans les vaisseaux des tubercules siégeant au milieu d'un tissu enllamnié, la plupart, puis la totalité des vaisseaux du lissu interposé aux tubercules s'oblitèrent successivement, et toute la masse privée de sang devient caséeuse. C'est ce que l'un de nous a montré très nettement dans le tissu médullaire des os.

Ces tubercules confluents, réunis par de la pneumonie fibrineuse ou catarrhale, devenue elle-même caséeuse, constituent des masses opaques, grises ou jaunâtres, sèches, lisses sur une surface de section. Ces îlots ont été souvent décrits comme appartenant à la pneumonie caséeuse. Cependant, lorsqu'on examine des coupes passant à. travers ces gros tubercules, on peut y reconnaître les granulations primitives qui présentent les caractères que nous avons donnés précédemment et qui sont dans un état de dégénération granulo-graisseuse plus avancée que la pneumonie également caséeuse qui les entoure. Quelquefois ces tubercules confluents ont subi la transformation fibreuse que nous allons étudier.

Granulations fibreuses du poumon. — Ainsi que nous l'avons dit à propos du tubercule considéré en général (voy, t. I, p. 2i-i), les tubercules ont une grande tendance à se transformer en tissu fibreux. Nous avons décrit jusqu'ici le tubercule à son début, à sa période d'état, et nous l'avons suivi ensuite jusqu'à la dégénérescence caséeuse. Lorsqu'il est parvenu ta sa période d'état, au lieu de devenir caséeux, ce qui le vouerait à une mort prochaine, il subit souvent la transformation fibreuse, ce qui le met assurément dans des conditions plus favorables à la guérison ou tout au moins à l'arrêt momentané de la maladie. Dans le poumon, les granulations présentent alors des fibres de tissu conjonctif de nouvelle formation qui s'interposent entre les cellules et qui deviennent de plus en plus prédominantes. Les petites cellules qui constituent la granulation primitive se disposent le long des faisceaux de fibres qu'elles séparent, deviennent fusiformes ou s'aplatissent.

Le tissu fibreux constitue ainsi au bout d'un certain temps la plus grande partie de la granulation. On y reconnaît cependant des cellules géantes, soit à son centre, soit à sa périphérie. En même temps que le tissu même de la granulation devient fibreux, les cloisons des alvéoles pulmonaires voisins ont de la tendance à s'épaissir et il se produit ainsi de la pneumonie interstitielle autour des granulations devenues fibreuses.

A l'œil nu, le tissu pulmonaire parsemé de granulations fibreuses

présente un aspect très variable. Parfois il est peu altéré, normal ou congestionné et simplement parsemé de petits nodules miliaires somi-transparonts qui sièacnt aussi bien sous la plèvre viscérale que

dans la profondeur des lobes. Ces nodules, qui sont les types les plus caractérisés à l'œil nu des granulations tuberculeuses, sont durs au toucher et très difficiles à séparer du tissu pulmonaire et encore plus à dissocier avec les aiguilles. Généralement ils ne sont ni jaunâtres ni opaques à leur centre.

Les tubercules fibreux du poumon résultent simplement d'une transformation fibreuse des nodules tuberculeux ordinaires : peut-être aussi affectent-ils d'emblée la forme fibreuse; ils se développent d'abord dans un groupe d'alvéoles pulmonaires, ou bien autour des vaisseaux ou des bronches. Mais quel que soit leur lieu d'origine et leur siège, ils présentent une évolution en tout point comparable.

Sur les coupes de tubercules développés dans les alvéoles et en évolution fibreuse, on voit les cloisons des alvéoles s'épaissir, présenter une grande quantité de petites cellules rondes entre les fibrilles du tissu conjonctif de nouvelle formation. Ces fibrilles et travées de tissu conjonctif sont beaucoup plus épaisses encore autour des canaux bronchiques ou sanguins. Les cellules conlenu'^.s dans l'intérieur des alvéoles pulmonaires présentent quelquefois alors une forme épithéloïde ; l'alvéole se rétrécissant par suite de l'épaississement de ses parois, les cellules épithéliales se tassent les unes auprès des autres. On peut trouver aussi une cellule géante entourée de cellules épithéloïdes ou rondes dans un de ces alvéoles rétrécis (voy. fig. 69).

FiG. 69. — Section pratiquée au nîveau d'uu tubercule fibreux du poumon. — c, cloison d'un alvéole situé à la périphérie du tubercule; h, cellules cpilhéliales appliquées contre la paroi d'un alvéole ; s, cellules cpilhéliales ag-glouiérécs et linrcs dans ce même alvéole; (], cellules épithéliales libres et isolées ; /", accumulation de cellules dans un alvéole rétr<-ci dont les parois e sont épaissies ; a,p,o,l, tissu conjonctif infiltré de cellules lym])hatiques et constituant le nodule tuberculeux; n, d, accumulation de cellules cohérentes entre elles dans des alvéoles rétrécis. — Grossissement de 150 diamètres.

GRANULATIOiNS TUBERCULEUSES FIBREUSES DU POUMON. 159

Autour des bronches et des vaisseaux, les tubercules sont constitués par du tissu conjonctif compact composé de fibrilles ou de faisceaux fibreux séparés par de petites cellules rondes ou ovoïdes. Ces cellules qui possèdent des noyaux globuleux et les faisceaux fibreux plus ou moins épais se colorent très bien par le carmin comme le font les parties constituantes de tout tissu possédant une vie nutritive active. Dans l'intérieur de ces tubercules on trouve aussi des cellules géantes.

A un degré plus avancé de leur évolution, on ne reconnaît plus, dans les tubercules fibreux, d'indice de leur siège primitif. Le no-

mu

Fie. 70. — Section à travers un tubercule fibreux du poumon. — c, c, c, pcri|,héric du tubercule cor.» stitué par des cellules lymphatiques pressc'es les unes contre les autres; a, V, vaisseaux contenant des globules rouges à la pe'ripherie du tubercule; b, continuation du tubercule avec les cloisons des alvéoles voisins ; g, cellule géante située près du centre du tubercule ; d, petit vaisseau plein de sang au centre du tubercule. La partie centrale du tubercule est orcupée par de gros faisceaux de tissu fibreux séparés par des cellules fnsiformes. — Grossissement de 80 diamètres.

dule, qu'il se soit développé dans un groupe d'alvéoles ou autour des canaux bronchiques ou sanguins, est constitué par un tissu fibreux fibrillaire; les faisceaux fibreux, généralement épais, sou-

160 HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE l'APPAREIL RESPIRATOIRE.

vent hyalins, se coloranl en rose par le picro-carmin, sont, séparés par une grande quantité de petites cellules rondes ou ovoïdes. Habituellement les cellules de la périphérie sont un peu plus grosses que celles du centre du nodule. Presque toujours on trouve alors une ou plusieurs cellules géantes dans la petite nodosité qui répond absolument au type classique du tubercule et qui ressemblerait à du tissu sarcomateux, si le sarcome affectait jamais la forme de tumeurs aussi petites et aussi multipliées (voy. fig. 70).

A la périphérie de ces tubercules, on voit leur tissu se continuer avec les cloisons épaissies des alvéoles voisins.

Dans les tubercules plus anciens et surtout dans les tubercules

^'.:^'^^feiÇ'%/^

*«in.i^ .7. ■■■■'■ '■^^■^:^J^^m:<i?m^m^ù^

mm^

Fig. 71. — Section d'un gros labeixule fibreux ancien siliié autour d'une bronche. — c, partie de la circonférence de la bronche; p, centre fibrillairc du tubercule; 6, un autre centre fibreux du tubercule; g, g, m, cellules géantes situées à la périphérie du tubercule au milieu d'un tissu qui contient un grand nombre do petites cellules; p,p, parois épaissies des alvéoles au pourtour du tubercule. — Grossissement de ."jO diamètres.

fibreux confluents, il se passe un phénomène nouveau qui pourrait induire en erreur un observateur non prévenu. Le centre du luber-

TtII!Kl\CULi:S FIDREUX DU POUMON. iOl

Cille OU d'une aggloméralion do tubercules est devenu tout à fait libreux, sans qu'il y ait de vaisseaux. Ce tissu fibreux, qui contient un très petit nombre de cellules, est composé de fibrilles fines, rap- •prochées les unes des autres, se colorant mal par le carmin et qui rayonnent irrégulièrement du centre à la circonférence du néoplasme. Il n'y a pas de cellules géantes dans toute cette portion centrale quelquefois assez considérable d'un îlot de tubercules fibrf3ux confluents. A la périphérie de l'îlot , on retrouve des tubercules fibreux semblables à ceux que nous avons décrits précédemment et dessinés dans la figure 70. Ceux-ci possèdent des cellules géantes. Ainsi, lorsqu'on examine un gros nodule tuberculeux à un faible grossissement, sa partie centrale ne contient ni vaisseaux ni cellules géantes et se colore mal par le carmin tandis que sa zone périphérique est bien colorée, bourrée de petites cellules et parsemée de cellules géantes. Cette apparence du tubercule à un faible grossissement a été très bien décrite par Charcot (voy. fig. 7i).

Les tubercules fibreux isolés el la périphérie des gros tubercules confluents de même nature présentent dans leur intérieur des vaisseaux capillaires perméables au sang. Ces vaisseaux sont-ils des capillaires de nouvelle formationou des capillaires anciens qui ont échappé à l'oblitération primitive, lors du début du tubercule, c'est ce que nous ne saurions résoudre. Ce qu'il y a de certain, c'est qu'ils contiennent dans leur intérieur des corpuscules rouges qui ont toutes les qualités de ces éléments vivant et circulant au moment de la mort, La paroi de ces vaisseaux est bien nette, quelquefois même plus épaissie qu'à l'état normal, comme cela s'observe habituellement dans les tissus sclérosés. Leur paroi est souvent très rapprochée d'une cellule géante, mais sans avoir avec elle d'autres rapports que ceux de voisinage.

Les cellules géantes, dans les tubercules libreux, sont situées souvent dans une loge qui les contient exactement et qui est constituée par des faisceaux fibreux formant un cercle autour d'elle. 11 existe souvent de petites cellules rondes entre les prolongements qui émanent des cellules géantes. Leur protoplasma, granuleux ou hyalin, se colore soit en jaune, soit en rose, par le picro-carmin. Leurs prolongements se continuent avec les faisceaux fibreux du tissu conjonctif. Leurs noyaux se colorent très fortement en rouge.

Granulations fibreuses plgmenlées. — ïl est une autre modifica-

cor.Mi F.r U/VNViKR. n. - • 11

ÏÙ9. HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE l'AI'I'AUEIL liESPIRATOlUE.

lion que subissent très souvent les tubercules fibreux anciens, c'est rinllltration par du pigment noir. Certains de ces tubercules, ayant sur une coupe une l'orme sphérique, de volume variable, isolés ou confluents, montrent une coloration complètement noire ou piquetée de noir. Les granulations noires occupent irrégulièrement toute la granulation ou bien elles siègent seulement à son centre ou à sa périphérie. Ces granules noirs, qui sont composés de particules de charbon ou qui résultent de modifications du pigment sanguin, siègent habituellement dans les cellules ou à leur pourtour ou dans les interstices des fibres. Elles sont d'autant plus abondantes qu'il y a plus de cellules; c'est ce qui explique leur inégale répartition dans un tubercule. Si, en effet, le centre de celui-ci est purement fibreux sans cellules et que ces dernières n'existent qu'à sa périphérie, on aura surtout une pigmentation de la zone périphérique.

Au milieu des tubercules pigmentés ou dans leur zone externe, on rencontre quelquefois des cellules géantes qui sont elles-mêmes infiltrées de pigment noir. Leur protoplasma en présente généralement plus au voisinage des noyaux. Aussi voit-on dans ces éléments, qui peuvent atteindre des dimensions considérables, une quantité variable d'amas de granulations noires qui siègent autour des noyaux.

Ces granulations fibreuses pigmentées ne sont pas vascularisées ou le sont très peu. A leur voisinage, les cloisons alvéolaires sont épaissies et généralement on trouve à côté d'elles toutes les lésions de la pneumonie interstitielle ardoisée.

D'autres fois, il existe un petit nombre de granulations pigmentées qui sont le vestige d'une tuberculose très locafisée et peu grave qui est éteinte, sinon tout à fait guérie. Le tissu fibreux et les cellules géantes qu'il renferme paraissent être tolérés sans amener d'accidents par eux-mêmes. C'est là une forme de la tuberculose qui peut passer pour curable ou guérie. On la rencontre quelquefois dans les autopsies d'individus morts accidentellement de toute autre cause.

Les poumons qui contiennent un grand nombre de tubercules fibreux plus ou moins anciens sont souvent envahis, à la fin de la vie des phthisiques, par une pneumonie catarrhale ou fibrineuse entourant les granulations fibreuses et présentant les lésions spéciales que nous décrirons bientôt.

Granulations luberculeuses des cloisons inledobxUaires et de la plèvre interlobaire. — Quelquefois on tiouve, à l'autopsie des phthi-

LKSIONS IMI l'OliMON QUI ACCOMI'AGNKIST l.lvS rUllKllCULKS. 163

si(|ucs, (lus i^i'aiiulalions si3iiii-li';uis|)ai<'iil,es, à leur [x'-riode d'iUal, on lihicuses, qui sièyciiL lu'incipaleiricnl à la .suilacc du poumon, développées les unes dans la plèvre viscérale, les autres dans le lissu pulmonaire. Lorsqu'on fend le poumon, on voit que certaines cloisons interlobulaires sont épaissies, libreuses, un peu transparentes et parsemées de granulations tuberculeuses. La plèvre qui tapisse les laces continues des lobes pulmonaires est épaisse, translormée en une membrane libreuse unique qui soude intimement les lobes pulmonaires; cette membrane est elle-même parsemée de granulations. L'adbérence des feuillets pleuraux, au lieu d'être totale, se manifeste quelquefois par des brides fibreuses courtes, filamenteuses ou membraneuses qui possèdent aussi des granulations dans leur épaisseur et à leur surlace. Les coupes des cloisons interlobulaires montrent au microscope des granulations tout à fait typiques. Il est facile d'étudier dans ces cloisons les lésions des vaisseaux lympbatiques qui y sont nombreux.

Lésions du poumon qui accompagnent les tubercules. — -Nous avons vu que les granulations tuberculeuses récentes ou arrivées à leur période d'état, isolées ou confluentes, sont entourées par une zone de congestion pulmonaire , de pneumonie catarrhale ou de pneumonie fibrineuse. Plus tard, lorsqu'elles sont devenues tibreuses, elles ont de la tendance à déterminer autour d'elles de la pneumonie interstitielle, ce qui n'empêche pas d'observer assez souvent en même temps les autres formes de la pneumonie.

Ces lésions inflammatoires sont plus ou moins étendues. 11 est de règle, et, pour ainsi dire, sans exception, que toute granulation et que toute agrégation de tubercules soit entourée par une zone de tissu pulmonaire entlammé. Mais, de plus, dans la période d'état des tubercules ou dans leur stade libreux, la pneumonie, qu'elle soit catarrhale ou fibrineuse , envahit souvent des lobules , des groupes de lobules, une grande partie d'un lobe ou tout un lobe. Les portions du poumon atteintes par la pneumonie présentent plus ou moins de tubercules caséeux ou fibreux. Il peut même se faire qu'il n'y ait point de tubercules dans une assez grande étendue du parenchyme pulmonaire enflammé.

Aussi la pneumonie, sous ses diverses formes, joue-t-elle un rôle considérable dans la phthisie, et la plupart des lésions qu'on observe dans les poumons des phthisiques sont-elles dues à sa participation.

a. Congestion pulmonaire. — Les parties du poumon congestion-

164 HISTOLOGIE PATlIOLOGlQUt; SPÉCIALE Dli L'APPAHEIL RESPIRATOIRE.

nées qui enloui'ent les tubercules présenLenl les lésions que nous avons décrites à l;i page 84 : distension des vaisseaux des cloisons alvéolaires par des globules rouges, tuméfaction des cellules épithéliales, épanchement dans les alvéoles d'un liquide contenant quelquefois des fibrilles de fibrine, des globules rouges, des globules blancs et des cellules épithéliales détachées de la paroi. La congestion se traduit à l'œil nu par une coloration rouge et une tuméfaction du poumon qui est plus ou moins imbibé par un liquide spumeux rouge ou rosé; elle est étendue à une portion variable du '.issu pulmonaire. Dans certains cas de plithisie granuleuse aiguë, elle constitue, à côté de la bronchite et des granulations, la lésion prédominante.

■ h. Pneumonie catarrhale. — Au lieu d'être entourées par un tissu pulmonaire simplement congestionné, les granulations tuberculeuses sont souvent situées au milieu d'alvéoles présentant toutes les lésions de la pneumonie catarrhale : distension des vaisseaux, cellules épi- Ihéliales pariétales presque toutes desquammées, rondes ou polyé-

'IG. "2. — Éléments en dégiiiiorescoiicu yraiiulcusc dans un cas de iiïieunioiiie en rébuUition. — a, corps granuleux; b, b, cellules pavinienleuses ; c, cellules vcsicideuscs et globules blancs; f, une cellule |iaviinentcusc contenant deux noyaux et une cavilé vide; ))i, fraginciits ^'lanulcux. — Grossissement de 500 diamètres.

driques, remplissant, avec un grand nombre de cellules lymphatiques et quelques globules rouges, toute la cavité des alvéoles. Ces cellules sont plus ou moins cliaif^ées de gi'anulations graisseuses et souvent on trouve, contre la paroi alvéolaire ou au milieu de l'exsudal inlraalvéolaire, de grandes colliilos s|)liéiiqii('s qui contiennent Irois,

rOMPLICATIONS OU TI'nr.UCITLF,. — PNIÏTIMOME CATAnmiALP:. 1G5

quatre ou un pins grand nombre de noyaux. Le pi'Oloplasma de ceitaines cellules monlre des vacuoles à contenu séreux ou colloïde. Otaj observe ainsi parfois, dans l'alvéole, de grandes cellules devenues; vitreuses dans toute leur masse et se colorant en jaune orangé par le picro-rarminate.

Les cellules intra-alvéolaires revêlent diverses formes : elles sont, sphériques , prismatiques, irrégulièrement polyédriques à angles

FiG. 73, — Élémenls: iso.és de l'oxsiifl.it Jans la lironcho-pnenmoiiie tuberculeuse de date récente. Grossissement de 200 diamètres.

mousses; ce sont souvent les seuls éléments observés, etl'exsudat ne renferme point ou contient très peu de cellules lymphatiques.

Cette zone de pneumonie catarrhale est peu épaisse autonr des granulations récentes; elle se continue à sa périphérie avec le tissu pulmonaire congestionné.

Plusieurs granulations assez voisines les unes des autres s'entourant ainsi de pneumonie catarrhale , constituent un noyau qui s'étend à tout un lobule ou à plusieurs lobules, noyau ayant une forme lobulaire ou irrégulièrement sphérique et qui siège lui-même au milieu du poumon congestionné.

Un ou plusieurs lobules de pneumonie catarrhale peuvent se montrer dans un poumon de phthisique sans qu'il y ait de granulations tuberculeuses au milieu du tissu enflammé. ,

De plus, à la languette et à la base du lobe supérieur, à la base et au bord postérieur du lobe inférieur, on trouve assez souvent de la pneumonie catarrhale diffuse, assez étendue, ayant envahi une portion notable, la moitié ou même plus de lout un lobe, le lobe inférieur en particulier. Dans la partie hépatisée, on observe habituellement des tubercules disséminés, mais quelquefois il y en a peu, de telle sorte qu'il ne semble pas y avoir entre les tubercules et la pneumonie de relation de cause à effet. Les lobes inférieurs envahis

IfiG HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE l'APPAREIL RESPIRATOIRE.

le plus habituellement par cette pneumonie diffuse sont en effet plus rarement et moins abondamment parsemés de granulations tuberculeuses que les lobes supérieurs.

Il ne faut point s'étonner de voir le processus pneumonique, dans la tuberculose, paraître jusqu'à un certain point indépendant des tubercules et évoluer parallèlement à eux sans les suivre absolument dans leur distribution. La pneumonie catarrhale est, en effet, sous la dépendance directe de la bronchite, ainsi que nous l'avons déjà vu (voy. t. II, p. 98 et suiv.). Dans tous ces faits de tuberculose, il existe une bronchite intense propagée aux bronches terminales, accompagnée souvent de tubercules de 'la muqueuse des bronches moyennes, des grosses bronches et de la trachée, et caractérisée par ia présence, dans toutes les couches de la muqueuse, de très nombreuses cellules lymphatiques (voy. plus bas la bronchite tuberculeuse). Comme dans toute bronchite intense propagée aux bronchioles terminales, les infundibula et les alvéoles sont enflammés et atteints de pneumonie catarrhale. De même que dans la bronchopneumonie simple, les bronches sont généralement dilatées.

Cette pneumonie catarrhale, qu'on a l'occasion d'observer à son début dans beaucoup d'autopsies de phthisie rapide ou subaiguë, se manifeste, à l'examen macroscopique, par les mêmes signes anatomiques que la pneumonie catarrhale simple : engouement ou splénisation à son début; plus tard, hépatisation molle, de couleur gris rosé ou grise, finement grenue, donnant par le raclage un liquide grisâtre plus ou moins mélangé de sang.

Ce qui est spécial à celte pneumonie survenue chez les plithisiques, c'est qu'elle ne se résout pas et qu'elle passe souvent à l'état caséeux.

Autour des granulations tuberculeuses, dans une étendue plus ou moins grande, le tissu pulmonaire hépatisé devient gris, sec, compact, finement granuleux; il ne donne plus de liquide quand on le racle. Des lobules de pneumonie caséeuse, tout à fait analogues, existent aussi sans qu'il y ait de granulations tuberculeuses dans leur intérieur.

Lorsqu'on examine à un faible grossissement des coupes de ce tissu hépatisé, on voit les cloisons alvéolaires parfaitement nettes et minces, bien caractérisées par leurs fibres élastiques, et limitant des alvéoles ou des infundibula qui sont remplis par un exsudai un peu transparent et granuleux. Les vaisseaux des cloisons alvéolaires ne

COMPLICATIONS DU TUr.EnCUr.E. — rNKTTMONJE CATARRITALE.

sont plus visibles, parce qu'ils sont vides de sang, revenus sur euxmêmes ou oblitérés par delà fibrine. Les artérioles sont égal eïn en t

fn \

Fin. li. — Coupe d'un pouiiiciiï alteinl d'une pniMinionie lobiilaire casceiiso. — a, alvcoles pulmonaires ! emplis d'un exsmial inRamm toiro; b, infundiljuluni. — Grossissomont de W diamètres.

oblitérées. Lorsqu'on examine, soit sur des coupes, soit après disso-

Fic. 7j. — lOlmenls en dégônôrcscence granuleuse dans un cas de pneumonie en n'solution. — a, corps granuleux; 6, b, cellules pavimonteuses; c, cellules vésiculcuses el globules blancs; /".une cellule paviiiienteuse contenant deux noyaux et une cavité vide; m, fragments granuleux, — Grossissement de 500 diamètres.

dation, les éléments cellulaires contenus dans les alvéoles, on voit qu'ils consistent dans des cellules lymphatiques petites, d'aspect

168 HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE l'APPAREIL RESPIRATOIRE.

vitreux ou légèrement grenues, anguleuses par pression réciproque, contenant de fines granulations protéiques ou graisseuses. En même temps on trouve des cellules polygonales ou rondes de dimension variée, présentant un ou plusieurs noyaux et dont le protoplasma et les noyaux ont subi la môine dégénérescence granuleuse. Les noyaux ne se voient pas toujours, et ces éléments sont privés de la vie cellulaire. Aussi se divisent-ils en petits fragments anguleux que Lebert avait appelés corpuscules tuberculeux, et regardés comme caractéristiques du tubercule.

Les bronches intralobulaires qui se distribuent à ces lobules ou îlots de pneumonie catarrhale subissent des lésions analogues à celles des infundibula et des alvéoles. La cavité bronchique, dépouillée de son épithélium cylindrique à cils vibraliles, contient soit des cellules lymphatiques. vivantes, soit des cellules lymphatiques et des cellules épithéloïdes agglutinées, adhérentes entre elles et ayant subi la dégénérescence vitreuse ou granuleuse. Ces cellules constituent alors une masse caséeuse, souvent adhérente à la paroi bronchique. Il va sans dire que ces bronches intralobulaires peuvent présenter des tubercules péribronchiques semblables à celui qui a été dessiné dans la figure 37 (p. 79).

Les îlots de broncho-pneumonie catarrhale que nous venons de décrire, qu'ils aient ou non passé à l'état casécux, qu'ils contiennent plus ou moins de granulations tuberculeuses, peuvent être envahis dans toute leur étendue par une suppuration destructive et donner lieu à des cavernes.

Tout porte à croire que la suppuration et la destruction d'un lobule s'effectuent par le mécanisme qui a été exposé plus haut à propos de la péribronchite de la pneumonie catarrhale non tuberculeuse (voy. p. 102). Les bronches acineuses et intralobulaires très enflammées sont remplies de cellules lymphatiques. La paroi de la bronche est infiltrée des mêmes éléments, ses fibres de tissu conloûctif, étouffées par les cellules lymphatiques, sont détruites, et elle est remplacée par du pus. Les alvéoles voisins de la bronche, les infundibula et les alvéoles qui en dépendent, remplis de pus, s'ouvrent dans le foyer purulent qui remplace la bronchiole ; leurs cloisons se détruisent à leur tour, et il se produit ainsi une petite caverne qui s'accroît du centre à la périphérie par la destruction ulcéralive du noyau hépatisé. Une zone de ce tissu hépatisé persiste longtemps à la périphérie de la perte de substance, mais elle s'élimine peu à peu

COMPLICATIONS DU TUDEUCl LK. — PNEUMONIK FinniNRUSE. 1G9

el finit par disparaître. La caverne est alors limitée par un tissu enflammé, vascularisé et vivant, qui présente des bourgeons charnus comme cela a lieu à la limite de tout ulcère. Les granulations tuberculeuses, qui existaient dans le nodule d'hépatisation, sont détruites et éliminées en môme temps que le tissu atteint de pneumonie. Des cavernes se forment à la suite de la broncho-pneumonie casécusc par un autre procédé. Un lobule formé d'un tissu dans lequel il existe à la fois des tubercules et de la pneumonie arrivés à l'état caséeux, des vaisseaux oblitérés et des bronchioles remplies d'un exsudât caséeux, reste au milieu du poumon comme un corps élranger; une inflammation suppurative ne peut se développera son centre. C'est à sa limite, dans le tissu pulmonaire qui Tentoure et dans la bronche au point où celle-ci est oblitérée, que s'efl'ectue l'inflammation suppurative éliminatrice qui enti'auiera peu à peu loul l'îlot caséeux ramolli et fragmenté.

La forme de broncho-pneumonie caséeuse avec péribronchite, dilatation des bronches et formation de cavernules, est l'une de celles qu'on trouve le plus souvent à l'autopsie des malades ayant succombé assez rapidement, c'est-à-dire quelques mois ou un an après le début de la tuberculose.

La formation des cavernes est si rapide que, lorsque le lobule détruit par suppuration siège immédiatement sous la plèvre, il se produit quelquefois une perforation de cette séreuse. La paroi mince et friable formée par la plèvre enflammée, infiltrée de globules de pus et recouverte d'une fausse membrane fibrineuse au niveau de la petite caverne, est rompue, et il se forme un pneumo-thorax. Cependant une perforation de ce genre peut être temporairement bouchée par les fausses membranes fibrineuses de la plèvre.

A la suite du pneumo-thorax et de la pleurésie purulente qui surviennent alors, le poumon, s'il n'était pas entouré d'une coque fibreuse pleurale résistante, revient sur lui-même et s'affaisse complètement. On observe en pareil cas des lésions multiples, tubercules isolés ou confluents, noyaux de pneumonie à divers stades, cavernes, etc., le tout environné de tissu pulmonaire atélectasié.

c. Pneumonie fibrineuse. — La pneumonie fibrineuse qui accompagne les tubercules pulmonaires est pour le moins aussi commune que la pneumonie catarrlialo. Elle est caractérisée parla présence, dans les alvéoles pulmonaires, d'un exsudât très riche en fibrine fibril-

laire. Ces fibrilles nombreuses et épaisses, qui forment de larges mailles emprisonnant des cellules lymphatiques, sont aussi caractérisées sinon plus que dans la pneumonie lobaire aiguë. La répartition de cette lésion dans le poumon et ses rapports avec les granulations tuberculeuses sont les mêmes que dans la pneumonie catarrhale.

Ainsi, autour des granulations tuberculeuses isolées ou confluentes, on observe une zone plus ou moins étendue dans laquelle les alvéoles et les bronchioles sont remplis d'un exsudât fibrineux. A la péripliérie de cette zone, le tissu pulmonaire est simplement congestionné ou bien il est, ce qui arrive quelquefois, atteint de pneumonie catarrhale. La pneumonie fibrineuse constitue ainsi des îlots, n'intéressant qu'un petit groupe d'alvéoles, tantôt gros comme un grain de millet ou de chénevis autour d'une granulation, tantôt, plus volumineux, de la grosseur d'un lobule ou davantage, lorsqu'elle environne plusieurs granulations voisines ou des tubercules confluents. De plus on trouve assez souvent, disséminés dans les lobes inférieurs, dans le lobe moyen ou à la base du lobe supérieur, des masses diffuses de pneumonie fibrineuse dont la distribution est la même que celle de la pneumonie catarrhale. Comme' dans cette dernière, il n'est pas rare de trouver des masses homogènes de pneumonie fibrineuse au milieu desquelles les tubercules sont très peu nombreux ou même tout à fait absents.

Les lésions observées au microscope dans cette pneumonie fibrineuse diffèrent très notablement de celles qui caractérisent la pneumonie aiguë; son évolution très lente, sa terminaison par l'état caséeux l'en différencient absolument comme on le verra par la description suivante.

A l'œil nu, les parties atteintes de pneumonie fibrineuse se présentent rarement au stade de l'engoûment ou de l'hépatisation rouge ; cependant on trouve quelquefois, à la limite de parties en hépatisation grise, soit un engoûment pulmonaire, soit de l'hépatisation rouge dont les grains toutefois sont plus petits que les granulations de la pneumonie aiguë idiopathique. Parfois on observe, à l'autopsie d'individus enlevés rapidement dans le cours d'une phthisie aiguë ou à la fin d'une tuberculose chronique, une pneumonie fibrineuse récente étendue à une portion d'un lobe ou à tout un lobe, l'inférieur par exemple. La surface de section du lobe hépatisé est alors rouge ou grise, finement grenue, plus ou moins gorgée de sang; on obtient par le raclage un liquide louche, gris ou rouge, contenant de petits grumeaux constitués par l'exsudat fibrineux inlra-

PNEUMONIE FIBRINEUSK SPÉCIALE A LA TUDEHCULOSE PULMONAIRE. 471

îilvéolaire. Cette apparence est à peu de chose près la même que celle de la pneumonie fibrineuse aiguë idiopathique ou de la bronche pneumonie fibrineuse à noyaux disséminés.

Si les premiers stades de cette pneumonie sont peu différents de ceux de la pneumonie aiguë, il n'en est pas de même lorsqu'elle est plus ancienne.

Le plus ordinairement les portions du tissu pulmonaire hépatisées sont grises, denses, homogènes, et elles possèdent une certaine fermeté. Sur une section, on a une surface grise, planiforme, non vascularisée, sèche, ne donnant pas de liquide coloré par le sang quand on la racle, mais seulement un peu de sérosité transparente. Ce qui caractérise surtout cette hépatisation grise, c'est sa demi-lransparence, le reflet un peu brillant ou mat que présente une surface de section. Ce tissu est facile à dilacérer, mais les tranches peu épaisses qu'on en sépare conservent leur forme.

Au milieu de cette hépatisation toute spéciale, les granulations tuberculeuses opaques, jaunâtres dans toute leur étendue ou à leur centre seulement, qu'elles soient isolées ou contluentes, sont d'autant plus faciles à voir que le poumon hépatisé est un peu transparent.

Dans certains de ces îlots les granulations tuberculeuses peuvent manquer ainsi que nous l'avons déjà dit.

L'examen microscopique, dans les deux premiers degrés d'engoûment et d'hépatisation rouge, ne fait pas reconnaître de lésions qui diffèrent de celles de la pneumonie aiguë ou plutôt de la bronchopneumonie pseudo-lobaire.

Mais il n'en est plus de même dans le stade d'hépatisation grise dont nous venons de parler. Les lésions s'éloignent absolument de celles de la pneumonie aiguë simple que nous avons étudiée. Sur les coupes examinées à un faible grossissement, on peut d'abord s'assurer que toutes les cavités des alvéoles et des bronchioles sont remplies par un exsudât, et que les cloisons des alvéoles ne sont épaissies qu'au voisinage des tubercules développés autour des bronches ou des vaisseaux.

On sait que dans la pneumonie aiguë la fibrine se fragmente à la fin du stade de l'hépatisation rouge et que pendant ce stade, aussi bien que pendant l'hépatisation grise, il n'existe pas de cellules épiihéliales tuméfiées siégeant le long de la paroi alvéolaire, tout l'alvéole étant rempli complètement de cellules lymphatiques. Lorsque

472 HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCtALE DE L'APPAREIL RESPIRATOIP.E.

la pneumonie aiguë se résout, les cellules épithéliales reparaissent le long de la paroi, mais alors la fibrine a disparu complètement.

Dans la pneumonie fibrineuse qui accompagne les tubercules, on trouve généralement, au contraire, dans tous les alvéoles, une couche de grandes cellules qui tapissent leurs cloisons. Ces cellules sont volumineuses , irrégulières de forme, polyédriques, à protoplasma gonflé, et elles possèdent un noyau ovoïde volumineux. Elles se colorent très bien parle carmin et par la purpurine. Parmi ces cel-

KiG. 76. — Seclion à travers un poumon atteint de pneumonie fibrineuse dans la tuberculose. — p, paroi d'une alvcole; d, ses vaisseau.x capillaires remplis de globules sanguins; a, cellules lymphatiques; b, c, grosses cellules épithéliales tuméfiées et adhérentes à la paroi; m, cellules lymphatiques SMnuleuses comprises dans un réseau de fibrilles de fibrine n et ocrnpant la cavité centrale de l'alvéole. — Grossissement de 300 diamètres.

Iules épithéliales tuméfiées, on en trouve qui possèdent deux, trois ou un plus grand nombre de noyaux (fig. 76). En dedans de cette couche, il existe quelques cellules lymphatiques libres, puis un enchevêtrement de fibrilles de fibrine et de cellules lymphatiques ou épithéliales qui remplit le reste de la cavité alvéolaire. Les fibrilles sont assez épaisses et leurs bords sont bien accentués. Elles forment de larges mailles où sont comprises les cellules lymphatiques et les cellules épithéliales détachées. Elles se colorent en rose par le picrocarminate d'ammoniaque. Les cellules qui sont contenues dans ce réseau fibrillaire sont quelquefois peu nombreuses. Il est très rare d'y trouver des globules rouges.

Les bronchioles présentent absolument les mêmes lésions. La fibiine fibrillaire, contenant dans ses mailles des cellules rondes, pénètre de la bronchiole dansl'infimdibulum et de là on suit son pns-

PNEUMONIE l'IBKlNEUSE Sl'ÉClALi: A LA TIJUERCULOSE l'ULMOAAlKE. 173

sage dans riutérieiu' des alvéoles. On éUidie très bien sur ees coupes la division des dernières ramilicalions bronchiques.

Les vaisseaux des alvéoles sont, à ce degré de la pneumonie, perméables au sang ; quelquefois même ils sont dilatés.

L'exsudat fibrineux peut sans aucun doute l'ester en cet état pendant un temps assez long, que nous ne pouvons préciser, mais qui excède assurément de beaucoup la durée de Thépatisation fibrineuse dans la pneumonie aiguë.

Plus tard cette hépalisation grise passe à l'état caséeux et se caractérise à l'œil nu par une couleur grise ou jaune, par une opacité et par une sécheresse spéciales.

Dans les parties plus ou moins étendues qui ont subi la métamorphose caséeuse, les alvéoles sont exactement remplis par un exsudât, lés cloisons ne sont généralement pas épaissies et leurs vaisseaux capillaires sont imperméables au sang. Lorsqu'on étudie avec un fort grossissement des coupes du poumon ainsi altéré, on voit que les grosses cellules épiihéliales de la paroi ont disparu et que tout l'alvéole est rempli par des filaments de fibrine entre lesquels se sont accumulées des cellules lymphatiques. Celles-ci sont granuleuses, atrophiées ou un peu transparentes. Leurs noyaux sont moins visibles et se colorent moins nettement par le carmin. Lorsque ces éléments sont fortement tassés les uns auprès des autres, la fibrine qui les sépare est plus difficile à mettre en évidence; elle n'a plus son apparence aussi nettement fibrillaire, ses fibrilles sont irrégulières, plus courtes et elle est devenue souvent grenue ou homogène. Mais on peut poursuivre et reconnaître tous les intermédiaires entre l'exsudat fibrineux fibrillaire et amorphe.

La pneumonie fibrineuse, à l'état d'hépatisation grise et semitransparente et à l'état caséeux, répond fidèlement par ses caractères macroscopiques à l'infiltration giise semi-transparente et à l'infiltration jaune de Laennec. Elle peut, nous le répétons, envahir une étendue plus ou moins considérable du poumon, soit par nodules isolés, soit par masses diffuses étendues. Le plus souvent on observe, au centre des nodules, des tubercules bien nets, reconnaissables à l'œil nu comme au microscope, mais parfois ces masses de pneumonie présentent très peu de tubercules ou même n'en possèdent point.

Cette pneumonie est quelquefois étendue uniformément à tout un lobe, ou, ce qui est encore plus rare, à une grande partie d'un poumon. On la désigne alors sons le nom de pneumonie caséeuse lobaire.

174 HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE L'AP1>ARE1L lîESPIUATOlRE.

Los lubeiciiles isolés ou conlluenls qu'on y renconlre sont généralemenl à l'état caséèux; mais ils sont aussi quelquefois fibreux. Nous avons observé des tubercules fibreux évidemment très anciens siégeant au milieu de pneumonies fibrineuses, lobulaires et pàeudolobaires, remontant à quelques semaines, dont nous avions suivi cliniq'uement la marche rapide.

La pneumonie fîbrineuse lobaire ou lobulaire s'accompagne toujours de pleurésie fîbrineuse ou de pleurésie productive, lorsqu'elle est étendue et que les lobules malades arrivent à la surface du poumon.

La destruction des noyaux de pneumonie fibrineuse caséeuse et la formation des cavernes ont lieu par le même mécanisme que nous avons exposé plus haut a propos de la pneumonie catarrhale, c'està-dire par une inflammation péribronchique et par une pneumonie suppurative éliminatrice qui désagrège et entraîne dans les crachats les parties mortifiées et désintégrées. Les cavernes communiquent directement et dès le début avec les bronches enflammées et souvent dilatées.

Les Ilots de pneumonie fibrineuse caséeuse plus étendue présentent quelquefois, dans leur masse mortifiée, des fissures qui se produisent par suite de la désagrégation moléculaire des tissus. Lorsque ces fissures arrivent à intéresser une bronche perméable à l'aii', celle-ci s'enllamme et sécrète une grande quantité de pus qui devient un agent de ramollissement et d'expulsion des parties mortifiées. Le pus contenu dans la bronche et dans les portions du fis: u pulmonaire voisin enflammé se mêle au détritus caséeux que contient la caverne en voie de formation. Les parois de la perte de substance sont alors anfractueuses : des fragments plus ou moins volumineux du poumon en hépatisation caséeuse y sont suspendus, en partie détachés, et le tout se détruit progressivement. C'est ainsi que se forment de grandes cavernes au milieu de la pneumonie tuberculeuse lobaire ou pseudo-lobaire.

Cavernes. — Nous venons de voir que les cavernes se forment lorsqu'il survient une broncho-pneumonie suppurative et éliminatrice dans un lobule ou dans un îlot volumineux de pneumonie catarrhale ou fibrineuse récente caséeuse; cet îlot niortitié contient presque constamment des granulations tuberculeuses en dégénérescence caséeuse.

MODE 1»E FOI'.MATION UES CAVEIINES. 175

Daos une caverne qui est encore en Iraiii de s'élendre, on trouve, dans le tissu non encore détruit, toutes les lésions de la pneumonie caséeuse, que ce tissu forme encore une couche adhérente ou qu'il soil déjà en j)artie détaché et llotlant dans la cavité. Le tissu pulmonaire périphérique enflammé, follement vascularisc, constitue une couche de tissu embryonnaire ou libreux. Si la caverne remplace un lobule malade, la perte de substance s'arrête exactement au tissu hbreux périlobulairc.

Quels que soient le mode de Ibrmalion et le volume d'une caverne, elle communique toujours dès le début avec une bronche qui est souvent dilatée. La membrane interne de ces bronches est toujours très enflammée. Elle s'arrête brusquement et elle est ulcérée à la limite de la perte de substance.

Plusieurs cavernules peuvent communiquer les unes avec les autres par suite de la destruction suppurative du tissu primitivement hépatisé qui les séparait.

La paroi des cavernes est couverte de pus crémeux bien lié lorsqu'elles sont de formation récente. Plus tard leur paroi interne imbibée d'abord de pus et pulpeuse est doublée extérieurement })ar un tissu tibreux dense qui se forme au-dessous d'elle et par une pneumonie interstitielle qui établit le passage entre la paroi de la caverne et le tissu pulmonaire normal ou moins altéré qui l'entouic.

Si l'on pratique des coupes de la paroi et du tissu pulmonaire voisin d'une caverne remontant à deux ou trois mois, et qu'on colore les préparations au picro-carminate on trouve habituellement la disposition suivante :

A la surface même de la perte de substance, il existe des globules de pus libres ou réunis en une couche plus ou moins épaisse. Audessous de ces éléments, on trouve une couche d'épaisseur variable, formée par un tissu embryonnaire très vascularisé, contenant de gros vaisseaux à une seule tunique. Ces vaisseaux sont remplis de globules rouges ; quelques-uns cependant sont accidenlelleraent oblitérés par un caillot contenant des cellules lymphatiques et de la fibrine. Cette zone de tissu embryonnaire se limite par une surface interne tantôt plane et régulière, tantôt bourgeonnanic. Jamais elle ne présente à sa surface libre de cellules épithéliales. Au-dessous d'elle on trouve une couche de tissu fibreux plus ou moins dense dont les fibres sont généralement parallèles à la surface de la caverne. Dans cette couche qui est presque toujours pigmentée, on rencontre habituellement

17G HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE l'APPAREIL PiESPIRATOIRE.

quelques granuUilions tuberculeuses parlai le m eut caractérisées, avec des cellules géantes, et au niveau desquelles les vaisseaux sanguins sont oblitérés. De cette zone de tissu fibreux ou de pneumonie interstitielle qui constitue la charpente résistante de la caverne, il part des travées alvéolaires épaissies, de telle sorte qu'entre la lame fibreuse et le tissu pulmonaire on observe une zone de pneumonie interstitielle. Celle-ci est caractérisée par le rétrécissement des alvéoles qui sont limitées par des cloisons fibreuses épaisses et pigmentées et qui contiennent de grosses cellules remplies de pigment jaune ou noir.

La surface interne des cavernes anciennes et étendues est souvent couverte d'un pus caséeux grisâtre, de mauvaise nature; la couche embryonnaire qui la limite est pulpeuse, grise et ressemble au tissu des bourgeons charnus de mauvaise qualité. Quelquefois la surface de la caverne est sèche et lisse, de couleur grise ou ardoisée. Dans le premier cas les globules de pus libres et ceux qui infiltrent le tissu embryonnaire sont granuleux, caséeux et contiennent des granules de graisse. Dans le second cas la couche de tissu embryonnaire est très mince, et donne très peu de globules de pus.

Les cavernes, même celles qui fournissent une quantité considérable de pus, ne sont jamais complètement remplies par ce liquide ; elles contiennent toujours une assez grande quantité d'air.

A la surface de cavernes anciennes, on trouve parfois des tubercules qui y font une légère saillie. Ces granulations tuberculeuses appartiennent à la couche fibreuse de la paroi. Quelquefois le tissu librcux qui constitue la surface interne et toute la paroi d'une caverne ancienne est dense, rugueux, mamelonné.

Très souvent la paroi d'une grande caverne montre des travées cylindriques épaisses, saillantes ou qui s'en détachent irrégulièrement en jetant comme un pont dans son intérieur. Ces travées sont souvent assez longues, arrondies, du diamètre d'une plume de corbeau ou d'une plume d'oie. Elles sont généralement de couleur grise ou ardoisée comme la surface des cavernes au milieu desquelles elles passent. On a, par leur examen à simple vue, de la tendance à les regarder comme des bronches ou de gros vaisseaux qui auraient résisté à la destruction du tissu pulmonaire lorsque la perte de substance s'est produite. Cependant, lorsqu'après les avoir fait durcir méthodiquement, on en pratique des sections transversales, on voit qu'elles sont consliluées presque toujours sur un modèle uni-

ANÉVlkVSMKS DES CAVEHNES TUDEIICULKUSKS. 177

forme et qu'elles contiennent très rarement des vaisseaux atteigna'.it un demi-millimètre de diamètre.

Les coupes permettent d'y reconnaître deux zones : 1° Une zone périphérique assez épaisse formée de tissu embryonnaire parcourue par des vaisseaux et identique à la couche interne des cavernes; 2" Une zone centrale qui consiste dans un tissu fibreux pigmenté parsemé de granulations tul)erculeuses plus ou moins nombreuses, caséeuses, avec des cellules géantes. Ce tissu tuberculeux de la partie centrale des travées est très peu vascularisé; on y observe rarement des vaisseaux ou des bronches d'un certain calibre.

La surface des grandes cavernes présente quelquefois des anèvrysmes à parois molles qui, se rompant, donnent lieu à des hémoptysies rapidement mortelles. Ces anévrysmes sont quelquefois assez difficiles à reconnaître, parce que leur paroi molle et grisâtre, déchirée, affaissée, ressemblant à une lame de fibrine, n'est pas toujours bien évidente, surtout lorsqu'on a lavé la surface de la caverne à grande eau. Mais, en enlevant avec précaution le sang qui est épanché à la surface de la caverne, on découvre une petite saillie sur laquelle il existe une déchirure comblée par du sang coagulé. L'anévrysme que nous avons dessiné et représenté tel qu'il se présentait

FiG. 77. — Anévrysrae développe à la surface interne d'une caverne. — a, poctie de l'anévrysme ; on a enlevé unepartie Je sa paroi et ouvert le vaisseau v qui s'y rend ; b, surface interne de la caverne; c, section de sa paioi.

à l'œil nu dans la figure 77 était très caractéristique, car on voyait le vaisseau avec lequel il communiquait.

Ces anévrysmes se développent sur les artérioles qui rampent audessous ou dans l'intérieur de la couche embryonnaire de la caverne. La paroi d'une de ces artérioles s'enflamme en un point; sa tunique élastique est détruite; ses tuniques interne et externe se transforment en tissu embryonnaire, et l'artère se dilate par le procédé que nous avons indiqué (voy. t. I, p. 592). Il n'est pas nécessaire qu'une artériole soit volumineuse pour devenir le point de départ d'un anévrysme assez gros. La coupe que nous avons dessinée

CORNIL ET RA.NVIER. H. — 12

178 mSfOLOGIK PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE L APPAREIL RESPIRATOIRE.

(voy. fig. 78) monli-eune très petite artériole v,v' qui s'ouvre directement dans une dilatation anévrysmale relali veinent considérable. On voit sur ce dessin que la tunique élastique a disparu dans la paroi do Vanévrysme. GcUe-ci est constituée par la membrane interne 1res

FiG. 78. — Section d'un anévrysmc de la paroi d'une caverne au point où il (.ominumque avec l'arlcriolo qui s'y rend. — v, artériole qui s'ouvre dans l'ancvrysnie a en v' ; n,n, tunique moyenne de l'artère; i, i, tunique interne; b,b, paroi interne de l'anévrysmc; /(, limite de la tunique interne et de la moyenne; m, paroi de l'anévrysme représentant la tunique externe très épaissie de l'aitèi'e » p, paroi do la caverne; d, tissu conjonciif de la caverne. — Grossissement de 20 diamètres.

épaissie, constituée par des lames séparées par des cellules aplaties, et par la tunique externe également très épaissie qui se continue directement avec la paroi de la caverne.

Ces anévrysmesont été décrits par Rasmûssen. Nous avons rattaché leur mode de formation au mécanisme qui préside toujours à ces dilatations vasculaires. Ils ont été éludiées aussi par Debove, et tout dernièrement Meyer en a donné une description basée sur plusieui's observations. Cet anatomiste, suivant l'inspiration de Recklinghausen, a insisté sur la présence, dans la paroi de ces anévrysmes, d'une substance hyaline qui y existe en grande quantité et dont le rôle et la nature chimique ne sont pas encore bien délinis.

l'NiaMoMi; h\Ti:iiSTmi:i,i,i; i»y\Ms i,.\ riiTiiisii; I'Ilmonaiiu;. 17'.)

Les cavernes ancieiiiies, à la sui'laee des(iU(;lles rinllaiiiiualion esl éteinte et que l'on considère comme à peu près guéries, présentent une surface lisse comme si elles étaient recouvertes d'une muqueuse. Il n'existe cependant pas d'épithéliuni à leur surface, mais simplement une couche de cellules lymphatiques rondes ou cuhiques j)ar pression réciproque. Ces cavernes se continuent quelquefois avec une bronche dilatée, et elles peuvent alors être prises pour la dilatation terminale d'une bronche. Nous avons déjà dit (voy. t. 11, p. 70) que la tuberculose était la cause la plus commune des dilatations des canaux bronchiques. Une caverne dont la surfacir est lisse peut de nouveau suppurer et s'ulcérer partiellement ou suc toute sa surface.

Le tissu fibreux qui double les cavernes très étendues, lorsqu'elles siègent près de la surface du poumon, se continue jusqu'à la plèvre viscérale qui est alors elle-même épaissie, fibreuse, adhérente à la plèvre costale. Il résulte de cette disposition une dépression du creux sous-claviculaire lorsque, ce qui est la règle, les cavernes siègent au sommet du poumon.

Des communications peuvent s'établir entre des cavernes et un foyer caséeux ganglionnaire à la racine des bronches, entre une caverne et un abcès provenant d'un mal de Pott vertébral, et même entre une caverne et l'extérieur par une fistule cutanée.

Pneumonie mterstitielle. — Nous avons déjà dit (voy. t. I, p. 162) que les tubercules fibreux et pigmentés déterminent généralement autour d'eux un épaississement des cloisons du poumon, et qu'ils siègent souvent au milieu d'un tissu conjonctif induré ne présentant plus de cavités alvéolaires. Ce tissu est pigmenté, ardoisé ou tout à fait noir, et les granulations tuberculeuses qu'il renferme présentent, elles aussi, les variétés de pigmentation de leurs .petites et grandes cellules que nous avons décrites (voy. p. 162). Autour de ces masses qui n'ont plus rien de la structure du poumon, le tissu pulmonaire présente toutes les lésions de la pneumonie interstitielle. Nous venons de voir aussi que la paroi des cavernes est doublée d'une zone fibreuse dure contenant des tubercules et qui se continue avec une portion du poumon atteinte de pneumonie interstitielle.

Lorsque tout le sommet du poumon est occupé par de grandes cavernes anciennes entourées ainsi d'un tissu induré, la partie supérieure du lobe supérieur ou ce lobe tout entier est transformé

180 HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE l'APPAIîEIL lŒSPlUATOIIiE.

en un tissu calleux plus ou moins i)igmenlé et ardoisé. On y trouve souvent en même temps des îlots de tubercules à dillérents états ou des nodules de pneumonie caséeuse d'origine catarrliale ou fibrineuse. Les lésions que nous venons de décrire, en les considérant isolément, sont en effet habituellement groupées et se présentent dans le même poumon à leurs divers stades.

Déplus, il existe une forme de tuberculose dans laquelle les granulations, le plus souvent fibreuses et distribuées par îlots, sont accompagnées d'une pneumonie interstitielle pigmentée.

Sur des sections du poumon examinées à l'œil nu, on voit alors des nodules durs, ayant la dimension d'un petit pois à une noisette ou une noix, sphéroïdes ou irréguliers à leur circoniérence. Ces nodules présentent des tubercules soit semi-transparents, soit opaques à leur centre, qui se continuent à leur périphérie avec un tissu pulmonaire dur, ardoisé ou noir. Lorsqu'on cherche à déchirer avec le bord tranchant de l'ongle de pareils îlots, ils résistent assez fortement pour qu'on ne puisse pas les entamer. Ces nodules sont disséminés partout dans le poumon, mais leur siège le plus habituel est dans la partie moyenne de poumons dont le sommet est occupé par des cavernes entourées de pneumonie interstitielle, et dont la base présente des tubercules isolés et moins nombreux. Cette prédominance de la pneumonie interstitielle noire ou ardoisée, formant des nodules au milieu desquels siègent de nombreuses granulations, n'empêche pas d'observer aussi, dans les mêmes poumons, des lobules ou îlots de pneumonie caséeuse plus ou moins volumineux. Ces îlots de pneumonie interstitielle et de granulations fibreuses peuvent être aussi, à leur centre, le siège de cavernules en voie de formation, déterminées par une bronchite suppurative ou par une péribronchite.

On a journellement l'occasion d'observer des exemples de ce genre, qui ont été bien décrits dans la thèse de M. Thaon (1). La tiiberculisation présente alors une marche assez rapide.

Quels que soient le siège et le mode d'origine de la pneumonie interstitielle pigmentée, elle présente toujours les lésions histologiques que nous avons décrites plus haut : épaississement des cloisons constituées par des libres de tissu conjonctif et des cellules

(); Recherches sur l'analomie pathologique de ht tuberculose, 1873.

LESIONS DES nnONCIIES PANS LA PIITIIISIE.