S DE LA BOUCHE

profondeur des couches intéressées et suivant la partie qui est ma'adc. Nous étudierons successivement leurs diverses variétés.

La stomaiite superficielle, en outre de la rougeur de la muqueuse, s'accompagne souvent de petites plaques blanchâtres qu'on remarque surtout à la face postérieure des lèvres, sur la muqueuse alvéolaire et au voile du palais. Ces plaques qui sont fréquentes chez les fumeurs de cigares, s'observent quelquefois dans la fièvre typhoïde et les autres fièvres et sont constantes au début de la stomatite mercurielle. Elles sont liées à la présence, dans la couche superficielle de l'épilhélium, d'un exsudât liquide contenant des cellules lymphatiques sorties des vaisseaux des papilles, et à une tuméfaction des cellules épiihéliales. L'épithélium a perdu ainsi son homogénéité et par suite sa transparence. On ne peut pas confondre ces plaques avec celles de la diphthérie, qui sont beaucoup plus épaisses, beaucoup plus opaques, grisâtres, complètement dépolies, et qui, au lieu de se confondre avec le revêtement épithélial, reposent sur la ■muqueuse plus ou moins boursouflée.

Les plaques blanchâtres de la stomatite mercurielle sont très marquées et assez étendues. Elles sont opaques, ce qui tient à ce que des globules de pus se sont infiltrés en grand nombre entre les cellules épithéliales. Aussi cette variété de stomatite détermine-t-elle fréquemment des ulcérations superficielles. Elle débute par la tuméfaction et la rougeur de la muqueuse gingivale et s'élend ensuite à la muqueuse des joues, des lèvres et de la langue, sur laquelle les dents dessinent leur empreinte et déterminent même des érosions superficielles. Une salivation plus ou moins abondante s'établit alors. Dans la stomatite mercurielle très intense, consécutive à la cure de la syphilis, fréquente autrefois, rare aujourd'hui , les malades rendent plusieurs litres de salive dans les vingt-quatre heures; la langue tuméfiée et enflammée est quelquefois alors projetée en avant des arcades dentaires. Il s'agit là d'une inflammation, plus ou moins intense de la muqueuse, portant à la fois sur ses couches épithéliales et sur son chorion.

Dans la stomatite de h fièvre typhoïde, on observe quelquefois des ulcérations arrondies de 1 à 2 ou 3 millimètres de diamètre à la face interne des lèvres et sur la iangue. L'examen au microscope de coupes passant à travers ces ulcéralions montre qu'à leur niveau le revête-

STOMATITES AIGUËS. 209

inent c|)illirlial de la miKiueuso est tonil)é et ([iic la couche supeificicllc du cliorion est détruite. La base et le bord de ces ulcérations sont constitués par le tissu du chorion infiltré de cellules lymphatiques; cette altération se poursuit tout autour du point ulcéré dans une certaine étendue.

Dans la fièvre typhoïde, des cou})es minces de la langue montrent les vaisseaux des villosités et des papilles très distendus par le sang ; quelquefois on constate une diapédèse de cellules lymphatiques autour d'eux.

Dans les maladies aiguës et en particulier dans la fièvre typhoïde, la langue est sèche, elle est rouge à sa pointe et à ses bords; elle est, au contraire, noirâtre et fendillée à sa partie médiane. Sa sécheresse est due en partie à ce que les malades sont dans un état de demi-sommeil, la bouche ouverte. La muqueuse enflammée se recouvre de nombreuses couches de cellules épithéliales qui restent accumulées à la surface des papilles filiformes. L'enduit épais de la langue est constitué par ces cellules. La couleur noirâtre est liée à la présence de corpuscules éti-angers entrés dans la bouche avec l'air; quelquefois aussi cette couleur provient de ce que des globules rouges du sang, sortis des vaisseaux, se sont épanchés à la surlace. Entre les papilles, on observe parfois des crevasses qui contiennent du mucus, des globules blancs et des globules rouges. Dans la fièvre typhoïde, le voile du palais est également congestionné, rouge foncé, lisse, sec ou couvert de mucosités filantes et adhérentes. Le mucus buccal modifié, épaissi, plus ou moins opaque et filant, que le malade rejette, est caractéristique de cette forme de stomatdte fébrile.

Les stomatites liées à des causes spéciales possèdent des caractères propres. Ainsi, Vherpès labial et buccal, qui se montre sous forme de vésicules à la peau des lèvres, débute aussi par des vésicules à la face interne des lèvres et des joues, et sur le voile du palais. Mais ces vésicules ne durent pas si longtemps sur la muqueuse que sur la peau; là, en effet, les couches épidermiques soulevées par le liquide épanché résistent fortement, tandis que le revêtement épithélial, plus mince et plus fragile, se laisse facilement désagréger et tombe en laissant à la place de la vésicule une petite ulcération qui persiste pendant plusieurs jours (1).

(1) Pour la slructure fine des vésicules et des pustules, voyez la description qui en sera donnée à propos de la peau.

CORKIL ET KANYIEU. H. 14

210 r.oucHE.

Le liséré })lomhique qui se raontre sur la muqueuse buccale autour du collet des dents est violacé ou noirâtre ; il dépend de la présence de fines granulations métalliques dans les cellules des couches profondes du revêtement épitlîélial. Les particules métalliques agissant comme corps étrangers déterminent souvent une gingivite plus ou moins accusée.

Les fièvres éruplives se traduisent sur la muqueuse buccale par une éruption semblable à celle de la peau, la rougeole par des papules et des macules rouges très faciles à voir sur le voile du palais, la variole par des pustules qui siègent sur la langue, sur le voile du palais, à la face interne des lèvres et de la joue, la scarlatine par une rougeur diffuse qui a son lieu d'élection sur la langue, le voile du palais et l'amygdale.

Dans la stomatite scarlatineuse, à la rougeur succède souvent, dans les .formes graves, une desquamation de l'épithélium sous forme de membranes pultacées, molles, blanchâtres (angine pultacée). Lorsque l'épithélium de la langue se desquame, la muqueuse linguale devient rouge, luisante et lisse comme si elle était vernissée. Cette desquamation est tout à fait caractéristique de la scarlatine.

Les maladies de la peau, telles que Veczéma, le pem]3higus, Vérysipèle, s'accompagnent parfois, l'érysipèle surtout, d'une éruption analogue à la bouche et au pharynx. Cette éruption présente des vésicules dans l'eczéma, des bulles dans le pemphygus, une rougeur intense avec sécrétion muqueuse ou avec sécheresse de la muqueuse et quelquefois avec un soulèvement de l'épithélium -dans l'érysipèle.

Parmi les stomatites chroniques en rapport avec une maladie cutanée, nous trouvons tout d'abord une lésion locale de la muqueuse décrite par Bazin sous le nom de psoriasis buccal (icthyose des auteurs anglais). Cette lésion est caractérisée par des plaques blanchâtres, mamelonnées, siégeant à la langue ou aux joues, dont la muqueuse est souvent fendillée ou crevassée. Dans deux faits examinés par Debove (Thèse de doctorat, 1873), la couche épithéiiale était un peu épaissie et le noyau des cellules était devenu vésiculeux au niveau des plaques psoriasiques. Le chorion muqueux hypertrophié et condensé y atteignait une épaisseur quatre à cinq fois plus grande qu'à l'état normal. Il y avait là une véritable sclérose do la muqueuse. Le tissu conjonctif était infiltré de cellules

STOMATITKS CHRONIQUES. 211

lynipliiiLiqiics et les papilles lini^Lialcs avaicnl, [)ris une forme l'appelant eelle des papilles du derme culatié. Le tissu libreux du chorion pénétrait prolondéinent entre les libres nuisculaires de la langue et déterminait l'atrophie des l'aisccaux musculaires superficiels.

Les sillons et crevasses qu'on observe dans cette maladie correspondent aux plis et aux sillons normaux. Ces lésions se montrent assez fréquemment au voisinage des épithéliomes de la langue.

Il se produit assez souvent, au niveau des dents, lorsqu'elles sont cariées et au moment où elles percent la muqueuse, une inllammation localisée subaiguë ou chronique caractérisée par un gonflement plus ou moins marqué de la muqueuse gingivale.

La stomatite scorbutique se distingue par la congestion intense de La muqueuse et la tendance aux hémorrhagies ; autour des dents et au niveau des gencives, la muqueuse est devenue fongueuse et présente des bourgeons charnus vascularisés saignant facilement.

Les lésions syphilitiques de la muqueuse buccale sont les plaques muqueuses et les ulcérations plus pi'ofondes qui succèdent à des gommes. Les plaques muqueuses récentes se manifestent par une couleur blanchâtre opaque ou nacrée de la couche superficielle de l'épithélium, apparence qui est due aux causes précédemment signalées : le gonflement, fétat trouble des cellules épithéliales et la migration des cellules lymphatiques. Si les plaques muqueuses sont anciennes, elles déterminent un épaississement du chorion de la muqueuse, et elles sont alors légèrement saillantes ; si elles ne font pas de saillie notable , elles laissent néanmoins apprécier par le toucher une dureté et un épaississement de la muqueuse à leur niveau. Leur siège le plus habituel est le bord, la pointe et le dos de la langue, les amygdales et le coin des lèvres où la partie muqueuse de la plaque est blanchâtre, tandis que sa portion cutanée est croûteuse ; mais elles peuvent se montrer dans toutes les autres régions de la bouche.

La structure des plaques muqueuses de la bouche sera exposée dans le chapitre suivant à propos des lésions de l'amygdale.

Les lésions syphilitiques plus profondes de la muqueuse débutent par une tuméfaction dure du chorion muqueux et du tissu sousrauqueux , par des tubercules profonds ou gommes qui s'ulcèrent

îii2 nouciiE.

bientôt. Leur siège est la voûte ou le voile du palais, l'amygdale, la langue. Les gommes du voile du palais débutent par une iumélaction avec induration du tissu conjonctif, qui immobilise le voile (Fournier), et elles déterminent souvent' une perforation qui fait communiquer la bouclie avec les fosses nasales.

Les glossites tertiaires sont divisées par Fournier, en glossites scléreuses qui peuvent être superficielles ou profondes et en glossites gommeuses qui sont tantôt superficielles, tantôt profondes, c'est-àdire intra-musculaires.

La glossite sclércuse superficielle est caractérisée par un épaississcraent et une induration limités du cliorion muqueux, de forme circulaire ou ovoïde, et par une coloration rouge cerise ou sombre de la muqueuse qui est lisse, unie, luisante, sècbe, sans érosion. Sur une coupe, le tissu cellulaire du cliorion muqueux paraît très épais, fibreux, infiltré de petites cellules lymphatiques; la couche papillaire n'est pas notablement modifiée, mais elle est noyée dans un revêtement épithélial aplani , ne présentant plus le relief des filaments épithéliaux des papilles filiformes. Il en résulte que la surface de la plaque muqueuse paraît comme dépapillée.

La glossite scléreuse profonde qui siège dans les couches musculaires de la langue, donne lieu à une hypertrophie de tout l'organe et à des mamelons généralement saillants à sa face dorsale. Ces mamelons ou lobules sont séparés par des sillons ayant de i à 3 millimètres de profondeur. Dans ces deux formes de glossite scléreuse, il n'y a pas d'ulcérations profondes, mais seulement des érosions accidentelles dues au contact de corps irritants.

Les gomm.es superficielles de la langue se développent dans le tissu conjonctif du cliorion ; elles sont petites, du volume d'un pois à une cerise; tantôt il n'en existe qu'une seule, tantôt on en trouve plusieurs qui sont groupées les unes près des autres. Elles débutent par une induration, se ramollissent bientôt et s'ouvrent spontanément. Leur ouverture plus étroite que le fond qui est bourbillonneux et leur bord taillé à pic sont des caractères communs à toules les gommes.

Les gommes profondes ou musculaires, plus volumineuses que les précédentes, siègent dans le muscle lingual, empiétant sur le tissu conjonctif de la muqueuse. Elles atteignent souvent la grosseur d'une noisette; on en trouve quelquefois plusieurs, jusqu'à quatre, cinq,

STOMATITE DIPIlTIIKniTIQUF. 218

six et sept. Elles s'onvront par un pertuis ('troil (Tnljord qui s'ngran- (lil progressivement.

La stomatite ulcéro -membraneuse est caractérisée par une infiltration dilïuse du derme par du pus et de la fibrine. La circulation est interrompue dans les vaisseaux capillaires comprimés par l'exsudat, et la partie altérée est vouée à Télimination ulcéreuse qui succède à toute mortification. L'ulcération envahit les couches superficielles profondes du chorion muqueux ; ses bords sont taillés à pic et son fond est gris ou noirâtre, sanieux, fétide et recouvert d'une bouillie grise opaque. Si Ton délcrge le fond de l'ulcère, on voit s'en détacher des filaments irréguliers formés par des fibres élastiques, par des fibres de tissu conjonctif et par des vaisseaux modifiés et disséqués par la suppuration. Ces ulcératioiis siègent ordinairement à la face interne des lèvres et des joues, sur les gencives, quelquefois au voile du palais ou sur les amygdales.

L'inflammation diphthéritique, caractérisée par la présence de fausses membranes blanchâtres, opaques, grises, plus ou moins épaisses, assez denses et adhérentes à la surface de la muqueuse (voy. t. I,p, 115), se montre de préférence sur les amygdales, sur les piliers et sur le voile du palais. On observe à son début de petites taches blanchâtres qui s'étendent et se confondent les unes avec les autres pour former une plaque pseudo-membraneuse dense et adhérente à la muqueuse qu'elles recouvrent. La première fausse membrane étant enlevée ou détachée artificiellement, il s'en produit bientôt une nouvelle. Parfois aussi ces fausses membranes forment des stratifications, les plus anciennes étant repoussées par les nouvelles à mesure que celles-ci se développent à la surface de la muqueuse. La luette est souvent recouverte ainsi par ces productions qui l'entourent complètement (voyez, pour les détails d'histologie, l'amygdalite diphthéritique décrite dans le chapitre suivant).

Les angines graves, et tout particulièrement l'angine diphthéritique, s'accompagnent quelquefois de paralysie du voile du palais, suivie elle-même de paralysie d'autres parlies du corps. D'après Charcot et Vulpian, les tubes nerveux des nerfs moteurs du voile du palais sont alors altérés. Ils présentent une dégénérescence granuleuse de leur gaine médullaire.

La gangrène de la bouche (noma) succède aux maladies infec-

lieuses telles que la rougeole, la variole, la gangrène du poumon , etc. Après avoir débuté par les couches profondes de la muqueuse buccale, elle envahit progressivement les couches sousjacentes et se termine parfois par des fistules des joues ou par des destructions suppuratives qui compromettent même les vaisseaux de la région. C'est ainsi que de grandes masses de l'amygdale et du tissu conjonctif voisin ayant été détruites, ou bien l'ulcération gangreneuse, quoique petite, s'étendant profondément, il peut s'en suivre une perforation de l'artère carotide externe.

Tumeurs. — L'hypertrophie persistante de la langue et de quelques-unes des parties qui forment la paroi buccale n'est pas absolument rare. Telle est l'hypertrophie des lèvres, du voile du palais et de la langue qu'on observe chez les scrofuleux et chez les crétins.

L'hypertrophie congénitale des lèvres (macro-cheilie) et celle de la langue (macro-glossie) consistent dans un épaississement avec néoformation du tissu conjonctif; les vaisseaux lymphatiques subissent en même temps une dilatation très remarquable et se montrent sous la forme d'espaces caverneux. Ces espaces sont tapissés d'endothélium et remplis par une sérosité contenant de nombreuses cellules lymphatiques (Virchow, Billroth). Ce sont là des lésions semblables à celles que l'on rencontre dans l'éléphantiasis.

On observe quelquefois aussi , chez des sujets scrofuleux, une hypertrophie du voile du palais qui reconnaît pour cause une néoformation du tissu conjonctif accompagnée d'une hypertrophie considérable des glandes acineuses de cette région. Le voile du palais acquiert alors i centimètre d'épaisseur. Les glandes hypertrophiées conservent leur forme générale et leur structure normale.

Kystes. — Les kystes qui ont pour points de départ les conduits ou les culs-de-sac des glandes sont assez communs dans la bouche. Outre ceux que nous avons indiqués (t. l, p. 354), on en rencontre fréquemment sur la muqueuse de la voûte palatine chez les enfants nouveau-nés. Développés dans les conduits excréteurs des glandes muqueuses, ils se présentent sous la forme de petits grains blanchâtres ou jaunâtres, arrondis, contenant des cellules épithélialcs aplaties, lamelle uses, semblables à celles de la bouche. (F. Guyon et E. Thierry, Archives de phi/siologie^ 1800.)

TUMKUaS DK LA. nOUCIlL:. — GRENOniLLt'TTE. 215

Grenouillette. — La grenouillclle {ranula) est une tiimeui' kystique qui oreupc le plancher do la bouche. Elle est le plus souvent arrondie ou ovalairc, de la grosseur d'une amande ou d'une noix, unilatérale, son extrémité antérieure arrivant jusqu'au niveau du l'rein de la langue. Elle empiète quelquefois sur le côté opposé et paraît alors bilobée. Si elle est plus volumineuse, elle repousse la langue en arrière, fait saillie dans la région sous-maxillaire, et les dents y creusent leur empreinte.

La tumeur est recouverte en haut par la muqueuse buccale amincie, peu adhérente; elle repose profondément sur les muscles mylohyoïdien et hyo-glosse auxquels elle adhère davantage.

Elle est due à la dilatation d'un conduit excréteur de l'une des glandules sublinguales (glandes de Blandin ou de Nûhn).

Tel est le siège et la configuration de la grenouillette vraie ou grenouillette classique, qu'il ne faut pas confondre avec les tumeurs kystiques du plancher de la bouche ayant une tout autre origine et qui sont désignées aussi sous le nom de grenouillettes par beaucoup de chirurgiens.

Pendant longtemps on a considéré, avec l'ancienne Académie royale de chirurgie, la grenouillette comme étant toujours produite par accumulation de salive dans le conduit de Wharton ; mais les chirurgiens de ce siècle, Dupuytren, Malgaigne, Robert, Broca, FoUin et Duplay, etc., en ont tracé une description qui a été complétée récemment par Recklinghausen. C'est surtout d'après le travail de ce dernier que nous en donnerons les caractères histologiques , après quoi nous indiquerons les tumeurs kystiques du plancher de la bouche avec lesquelles elle peut être confondue.

Le liquide contenu dans le kyste, paraît visqueux, filant, analogue à une solution de sucre ou de gomme, tout au moins au blanc d'œuf non cuit; quelquefois il est brun ou rougeâtre. Il contient de l'eau en grande proportion (95 pour 100), de la mucine ou de l'albuminate de soude. On n'y trouve point de sulfo-cyanure de potassium, principe qui existe dans la salive normale, ni de ferment capable de transformer l'amidon en sucre. Ce liquide renferme des cellules épithéliales polyrmorphes, des cellules colloïdes et des globes hyalins.

La surface interne du kyste imprégnée, aussitôt après l'ablation, avec le nitrate d'argent, présente deux couches de cellules : 4" une couche superficielle de grandes cellules cylindriques de 13 à 18|u, à noyaux ovalaires, pourvues de cils vibratiles ; 2° une couche profonde

de petites cellules polygonales mesurant de 5 à 7 p., munies d'un noyau rond assez gros. L'extrémité inférieure des premières s'enfonce entre les secondes. Sur certaines parties du kyste, les cellules cylindriques sont plus petites et n'ont pas de cils vibratiles. Ces cellules ne deviennent pas caliciformes et ne présentent pas de mucus dans leur intérieur, ce qui indique que la paroi du kyste ne concourt pas à la sécrétion du liquide. Recklingliausen a pu, dans le fait dont il donne l'analyse, trouver sur la paroi interne du kyste, en un point où persistait la glande sublinguale, l'orilice du conduit de cette glande et y enfoncer une soie de sanglier. La présence de lobules glandulaires dans la paroi même du kyste (Robin), plaide en faveur du développement de la grenouillette aux dépens d'un conduit de la glande, mais la démonstration est plus nette encore lorsqu'on peut arriver dans cette glande par un conduit qui s'ouvre lui-même dans le kyste.

La paroi du kyste montre souvent, au-dessous des cellules épithéliales et en contact avec elles, une couche hyaline semblable à une membrane basale. Elle est constituée, dans le reste de son épaisseur, qui est variable suivant les différents points examinés, par des faisceaux de fibres et des lamelles de tissu conjonctif, par des fibres élastiques et des vaisseaux. En dehors de cette couche fibreuse, on trouve des faisceaux musculaires et des nerfs, ce qui montre que la tumeur s'est développée dans la langue même et non dans l'une des glandes salivaires. Il n'existe pas en effet de muscles, sur le plancher de la bouche, en dehors des muscles linguaux. Enfin la tumeur est recouverte à sa partie supérieure par la muqueuse buccale.

Le kyste n'est pas toujours simple ; il offre quelquefois un ou plusieurs renflements ou diverticules communiquant entre eux. Lorsqu'il passe sous le frein de la langue,' il paraît bilobé.

La grenouillette est très rarement double, mais on peut supposer que les conduits des deux glandes sublinguales aient été dilatés en même temps ou successivement.

On a décrit quelques faits de grenouillette congénitale ou développée dans les premiers jours après la naissance. Jobert, Stoltz, etc., ont signalé des kystes de ce genre siégeant dans la glande sublinguale ; mais, d'un autre côté, il existe des kystes congénitaux reconnaissant pour cause la dilatation du conduit de Wharton (Guyon, Lannclongue).

Plusieurs auteurs ont relaté des observations de "Tenouillelte

GnrNOUILLETTE. 217

aiguë, c'est-à-dire de tumeurs acquiérant très rapidement un volume plus ou moins considérable. Ils ont attribué ce rapide développement, soit à la rupture du conduit de Wharton, soit à sa dilatation brusque, soit à une inflammation survenant au plancher de la bouche, alors qu'il existait déjà un commencement de grenouillette. Ces faits no sont pas encore bien élucidés.

Le siège de la grenouillette classique que nous venons de décrire dans un conduit de la glande sublinguale est bien établi, non seulement par les données qui précèdent, mais aussi par ce fait que les conduits de Wharton sont généralement lîiciles à sonder avec un stylet et qu'alors on voit sourdre des gouttelettes de salive par Vostium iimbilicale, lorsqu'on excite la sécrétion salivaire. Les autres conduits des glandes salivaires sont également libres.

Pour comprendre le mode de développement de la grenouillette, il faut, suivant Recklinghausen, la rapprocher des autres kystes qui ont pour siège les conduits glandulaires et en particulier de ceux de la glande vulvo-vaginale. Ils seraient dus à une inflammation chronique avec sclérose du tissu conjonctif qui entoure les conduits glandulaires, d'où il résulterait un rétrécissement de ces conduits en un point. La sécrétion continuant produirait une dilatation en arrière du rétrécissement.

Ce serait donc une myxangite fibreuse portant primitivement sur le conduit glandulaire. Il est beaucoup plus facile, en effet, de comprendre la dilatation d'un conduit entouré de tissu conjonctif lâche que la distension des culs-de-sac glandulaires. Ces derniers cependant sont souvent remplis de mucus. Le conduit glandulaire étant dilaté peu à peu, sa paroi se trouve doublée par les tissus voisins, tissu fibreux, faisceaux musculaires, etc. Le revêtement épithélial de la paroi interne du kyste ainsi formé possède des cellules cylindriques qui, il est vrai, diffèrent des cellules normales du conduit glandulaire en ce qu'elles sont pourvues de cils vibratiles.

Les tumeurs kystiques, dont le diagnostic doit être fait avec la grenouillette vraie, sont les kystes résultant de la dilatation du conduit de Warthon ou du conduit de la glande sous-maxillaire, les kystes séreux du tissu cellulaire ou de la bourse muqueuse de Fleischmann, qui existe rarement du reste, et les kystes congénitaux mulliloculaires analogues à ceux du cou. Enfin on a trouvé, dans la région du plancher de la bouche un kyste hydatique (Gosselin et Laugier) et

un épanche ment sanguin (Dolbeau). Il n'est pas jusqu'aux kystes dermoïdes de cette région, très rares à la vérité, dont on n'ait fait une variété de la grenouillette.

Les sarcomes et leurs diverses variétés sont très communs aux gencives et dans les os maxillaires.

Les petites tumeurs connues sous le nom d'épulis sont des sarcomes myéloïdes ou ossifiants (voy. t. 1, p. 161 et 162).

On trouve quelquefois de petits fibromes durs, sphériques et sessiles développés dans le tissu conjonctif de la muqueuse au niveau des amygdales.

Les polypes fibreux partis de l'apophyse basilaire peuvent proéminer dans les directions les plus diverses et venir, par exemple, dans la bouche par les fosses nasales après avoir perforé la voûte palatine.

A la face interne des lèvres et dans la langue on observe des angiomes qui se traduisent pendant la vie par une ou plusieurs tumeurs sous-muqueuses de volume variable et quelquefois par la présence de petits kystes séreux superficiels saillants à la surface de la muqueuse. Ces kystes qu'on pourrait confondre avec des kystes glandulaires contiennent un liquide transparent. Ces tumeurs, examinées sur des coupes perpendiculaires à la surface de la muqueuse, montrent à leur base un tissu caverneux dont les lacunes sont pleines de sang. Les kystes séreux superficiels ne sont autres que des lacunes du tissu caverneux siégeant dans les papilles et arrivant jusqu'à leur surface. Ces kystes, remplis d'un liquide contenant de fines granulations et quelques globules rouges, sont limités par une mince couche de tissu fibreux et par le revêtement épithélial aminci de la muqueuse. Leur surface interne est tapissée d'une couche d'endothéhum vasculaire. A côté d'eux on voit des papilles dont les vaisseaux capillaires dilatés, communiquant les uns avec les autres, aboutissent à la constitution d'un tissu caverneux. Les lacunes de ce tissu finissent par s'isoler, ne communiquent plus avec les autres, ne reçoivent plus le sang de la circulation générale et deviennent de véritables kystes séreux.

Des angiomes existent souvent au bord libre des lèvresou à leur commissure (angiomes fissuraux, voy. t. I, p. 284 et 288).

TUMEI'RS DE LA nOUCIIE. — KPITlIÉLIOMIi:. 219

Les lipomes se inontrcnl sons la muqueuse de la joue et quelquefois au niveau de la pointe de la langue et à la partie postérieure des lèvres.

Vépithéliome pavimenteux, lobule, corné ou muqueux, est commun aux lèvres ; on le rencontre aussi dans d'autres régions de la bouche, dans la langue en particulier.

Le cancroïde labial siège presque toujours à la lèvre inférieure. 11 débute généralement à la limite de la muqueuse et de la peau, sous la forme d'une petite excroissance verruqueuse, inégale, qui se recouvre bientôt d'une croûte gris noirâtre. Si l'on fait l'examen microscopique de la tumeur ta son début, on constate, sur des coupes perpendiculaires à la surface, que les papilles sont hypertrophiées et que le corps muqueux interpapillaire a végété en formant des bouchons qui s'étendent plus ou moins profondément dans le derme. Ces bourgeons épithéliaux montrent une évolution épidermique bien différente de celle qui existe à l'état normal, en ce sens que les cellules, au lieu de subir la transformation cornée seulement lorsqu'elles arrivent dans les couches superficielles, s'accumulent en certains points sous forme de globes épidermiques. Ces bouchons épidermiques, par suite de la néoformation active dont ils sont le siège, subissent une désintégration partielle dont les produits, rejetés à la surface, forment la croûte qui revêt l'excroissance verruqueuse du cancroïde. Sur la partie humide des lèvres, les cellules désintégrées ne se desséchant pas, forment une masse blanchâtre qui se détache facilement.

Quelquefois les papilles hypertrophiées prennent un développement considérable. Englobées dans la croûte desséchée, elles donnent lieu à une excroissance très saillante, dure et irrégulière, à une sorte de corne pouvant atteindre jusqu'à 1 centimètre de longueur.

Lorsque la néoformation occupe une région qui renferme des poils et des glandes sébacées, l'épithélium de ces glandes et celui de la gaine épithéliale externe des poils concourent au développement du néoplasme (voy. t. 1, p. 313 et 314).

Lorsque, par suite de sa marche envahissante, la tumeur s'est étendue et qu'elle a gagné en profondeur, il survient toujours une ulcération dont le fond est bourgeonnant, inégal, sanieux, recouvert en partie d'une croûte semblable à celle que nous venons de décrire et dans laquelle les cellules épithéliales désintégrées sont mélangées à du pus et à du sang. Les bords de l'ulcération sont sail-

lants et constituent le bourrelet de consistance ferme, presque cartilaginiforme, qui caractérise les épithéliomes ulcérés.

Des coupes pratiquées au niveau de ce bourrelet, montrent qu'il est produit par une hypertrophie des papilles et par une végétation du tissu épithélial interpapillaire semblables à celles qui caractérisent le début de la tumeur.

Le néoplasme envahit peu à peu les parties profondes, tandis que le travail ulcératif dont il est lui-même le siège tend à le détruire, mais sans y arriver complètement, saul dans de très rares exceptions. Finalement les muscles des lèvres sont en partie détruits et le maxillaire inférieur lui-même est envahi. Les ganglions lymphatiques de la région sus-hyoïdienne, toujours altérés, présentent dans leur intérieur des lobules d'épithéliome semblables à ceux qui constituent la tumeur primitive.

Vépithéliome de l alancjue est le plus souvent pavimenteux, lobule, muqueux ou colloïde (voy. p. 304 à 318).

Son développement est beaucoup plus rapide que celui des lèvres, et il est tout à fait exceptionnel que son extirpation ne soit pas suivie d'une prompte récidive. Il s'ulcère dès le début; le fond de l'ulcération est papillaire, villeux, inégal, saignant, pulpeux; ses bords présentent le bourrelet caractéristique. Sur des coupes qui comprennent l'ulcération et les parties sous-jacentes, on constate que les lobules de l'épithéliome se sont étendus dans les muscles et y ont déterminé les altérations qui ont été décrites plus haut (voy. t. I, p. 315).

Vépithéliome tuhulé se développe fréquemment dans la mâchoire supérieure, à la voûte palatine et dans le sinus maxillaire; il y forme des masses composées d'une série de bourgeons arrondis, inégaux, mous, friables, vasculaires. Sur des coupes, le tissu morbide paraît formé par un stroma fibreux généralement riche en cellules, limitant des tubes irréguliers anastomosés les uns avec les autres, remplis de cellules épithéliales qui ne montrent pas d'évolution épidermique (voy. p. 319 et suiv.). Ces tumeurs se développent très rapidement et récidivent toujours.

Les tubercules de la muqueuse buccale, bien étudiés pendant ces dernières années par Ricord, Juliard, Trélat, Féréol, Thaon, SpiUman, etc., débutent par une ou plusieurs petites granulations

Tui'.i';ncuLi!:s de la bouche. 2^21

siliiées à la suiiacodu chorion muqacux, graimlalions qui dcviennenL bionlôl opaques et jaunes à leur centre. Leur siège de prédilection est au bord ou à la pointe de la langue; mais elles peuvent apparaître aussi à la base de cet organe, au voile du palais, et môme aux lèvres.

Sur la muqueuse linguale, la néoformation débute par une ou plusieurs granulations conducntes situées à la surface du chorion muqueux et déterminant un léger relief. On observe une érosion parfois limitée d'abord à un tubercule dont le fond en cupule contient un peu de pus casécux. Si l'on suit jour par jour le processus, on constate que des tubercules isolés et superficiels peuvent être complètement éliminés; une guérison spontanée en est la conséquence. Plus souvent l'ulcération se produit au niveau d'un groupe de granulations. Cette ulcération se creuse irrégulièrement, et son bord est festonné, parce que chaque granulation primitive se détruit isolément. Le bord de l'ulcère est épais et habituellement bourgeonnant, si bien que l'examen au microscope d'un petit fragment de ce bord n'y montrerait rien autre que du tissu embryonnaire et des bourgeons charnus. A mesure que l'ulcération gagne en profondeur et en étendue, la néoplasie envahit les parties profondes.

L'ulcère tuberculeux a une marche très lente ; il rétrograde quelquefois et paraît s'améliorer sous l'influence du traitement local. Le fond de l'ulcération est irrégulier, déchiqueté; il donne une petite quantité de pus caséeux ou grumeleux.

Lorsqu'on examine au microscope des coupes d'une tumeur tuberculeuse ulcérée de la langue, on voit d'abord, à un faible grossissement, que les bords de l'ulcère sont formés par la muqueuse linguale extrêmement épaissie, bourgeonnante et recouverte de ses couches épilhéliales. Le fond de l'ulcère montre des bourgeons constitués par du tissu embryonnaire. Le tissu conjonctif de la muqueuse, infiltré de petites cellules, présente souvent des granulations tuberculeuses au niveau des bords mêmes de l'ulcération. Dans la partie ulcérée, au-dessous de la couche bourgeonnante et superficielle composée de tissu embryonnaire, on trouve, dans le tissu qui constitue le fond de l'ulcère, des granulations tuberculeuses. Enfin plus profondément, dans le tissu conjonctif qui sépare les faisceaux de fibres musculaires striées de la langue, il existe des granulations tuberculeuses isolées, très caractéristiques. Toutes ces granulations présentent de nombreuses cellules géantes et des vaisseaux sanguins oblitérés. Autour d'elles, le tissu embryonnaire se

continue dans les intcrsliccs des faisceaux musculaires. Ces alLéValions s'étendent dans le muscle lingual beaucoup plus loin qu'on

FiG. 82. — Coupe d'une granulation tuberculeuse de la langue sUuéo profondément cnire les

faisceaux musculaires.

m, faisceaux musculaires; t, granulation tuberculeuse; v, sections transversales de vaisseaux sanguins oblitères et cellules géantes ; n, tissu conjonctif.

ne pourrait le supposer d'après l'examen de l'ulcère tuberculeux pendant la vie du malade.

La luette et le voile du palais peuvent être altérés dans la tuberculose.

La luette est parfois irrégulière, inclinée d'un côté, rétractée ou incurvée d'une façon permanente. Sa membrane muqueuse est tantôt lisse, blancbe, tantôt bosselée par suite de la présence de nodules tuberculeux saillants. On peut y voir aussi une ou plusieurs petites ulcérations tuberculeuses.

Nous avons trouvé dans ces cas, soit une inflammation chronique scléreusc de la muqueuse, soit de l'œdème inflammatoire, soit des granulations tuberculeuses.

La muqueuse de la luette est exlrômement mince à l'état noi'iiial

Tlir.KIlCULKS DE LA LUETTE.

(voy. f]g. 80). Sur une coupe de ccL organe, on voil, d'abord la muqueuse, puis des glandes acineuses qui occupent la plus grande

FiG. 83. — Coupe de la niuriiioiiso do la luctlc à l'olal normal. — a, rcvctemcnt cpUhcllal delà luctlc; b, chorion mii.|iicux ; v, vaisseaux de la muqueuse; g, cuk-dc-sac glandulaires. — Grossissement de 25 dianiclrcs.

partie de la section et, à son centre, de petits faisceaux musculaires.

Lorsque la muqueuse est chroniquëment enflammée et sclérosée (voy. fig. 84;, elle atteint une épaisseur relativement considérable;

SS'ïSlIi'iSpiaiin,,,^^

'P'EeA.M

PiQ Si. Coupe de la muqueuse sclérosée do la Uietie. — c, couche superficielle du revêtement e'pi-

thélial-a, corps muquciix; jj, roseau papillairo ; 6, cliorion très épaissi de la muqueuse; v, ses vaisseaux très dilates; m, libres musculaires du chorion ; g, glandes en grappe. — Grossissement de 25 diamètres.

elle est constituée par des faisceaux épais, hyalins, de tissu fibreux séparés par des lits de cellules plates et de cellules lymphatiques. Ses vaisseaux sont très nombreux et très gros, bien qu'étant donnée la

s'iiulnrc de ienrs p^iroi;"^, i!;? nppartiennent aux capillaires ou aux

F;g. 85. — Coiipo de la muqueuse de la luotlc dans la tuberculose. — ft, revêtement cpitiiélial ; b, tissu conjonclif infiltré de cellules lymphatiques ; m, un vaisseau dont le contenu a été détaché et entraîné par le mode de préparation ; V, vaisseau rempli d'uu thrombns librineux ; t;', vaisseau plus volumineux également rempli de librine. — Grossissement de 25 diamètres.

FiG. 86. — Coupe de la muqueuse de la luctlc tuberculeuse. — a, revêtement épilhélial; b, cborion muqwpux; v, vaisseau; v', vaisseau contenant un tlirombus librineux au milieu duquel on voit doux cellules géantes cg. — Grossissement de 25 diamètres.

plus petites artérioles et veinules. Ses papilles sont plus développées qu'à rélat normal.

FiG. 87. — Coupe comprenant un fo^^ment d'un vaisseau ciipillaire extrêmement dislendu et mon- Iranl une cellule géante dans son intérieur. — Cfj, cellule géante contenue dans le tlirombus librineux inlravasfulaire ; f, filaments de fibrine et a, cellules Ivmphaliqucs du tlirombus; ;), paroi du vaisseau; ?;, libres du tissu conjonctif de la muqueuse; c, C, cellules lymphatiques conleiluGS dans le tissu conjonclif. — Grossissement do £50 dianièlres

TL'BEnCLlLt:S DU LA LUETTE. 225

Dans un cas de tuberculose subaiguë cle la luette que nous avons examiné, la muqueuse était également très épnissie et infiltrée de cellules lymphatiques ; ses vaisseaux capillaires nombreux et volumineux, la plupart de formation nouvelle, étaient remplis par un Ihrombus dont les mailles de librine contenaient des globules blancs et quelques globules ronges (voy. fig. 85).

Cette oblitération des vaisseaux sanguin.^ existait dans toute l'étendue de la luette. Sur les coupes passant au travers des granulations, on voyait souvent des cellules géantes très manifestes situées au milieu des vaisseaux dans l'intérieur du thrombus fibrineux intravasculaire. La figure 87, dessinée à un fort grossissement, ne laisse aucun doute à cet égard ,

Fig 88. — Coupe d'un ulcère tuberculeux de la luette. — Le revêtement c'pitliélial a s'ari'ête en m, m, à la limite de l'ulcération n. En n se trouve une couche de pus; v, vaisseau thrombose ; 1,1', coupe de vaisseaux analogues contenant cliacun deux cellules géantes; c, tissu conjonctif infiltré de cellules lymphatiques; d, partie inférieure du chorion muqucux ; g, g, glandes en grappe. — Grossissement de 25 diamètres.

Les coupes, pratiquées au niveau des petites ulcérations superficielles de la muqueuse, montrent une dépression cratériforme au niveau de laquelle le revêtement épithélial fait défaut. Cette érosion est recouverte de pus caséeux. La muqueuse épaissie présente, au bord et au-dessous de l'ulcération, de nombreuses granulations ou follicules tuberculeux. On peut reconnaître encore que quelques-uns de ces derniers ne sont autre chose que des vaisseaux remplis de fibrine au milieu de laquelle se sont formées des cellules géantes (voy. fig. 87 et 88).

Cette description des tubercules de la luette s'applique absolumen aux granulations et aux ulcérations tuberculeuses du voile du palais et de la paroi postérieure du pharynx. La tuberculose du voile du