RAMOLLISSEMIÎNT CADAVÉRIQUE DE L'ESTOMAC

la muqueuse piéalablement durcie, au niveau des parties congeslionnées, on voit les capillaires superficiels et ceux qui entourent les glandes et les veinules de la muqueuse remplis de globules rouges et distendus. Quelquefois môme il peut y avoir issue de globules rouges hors des vaisseaux et infdtration de ces éléments dans le tissu' conjonctif ; on a affaire alors à de véritables ecchymoses.

La coloration brune et ardoisée des plaques de congestion et des ecchymoses de la muqueuse est due à la transformation de l'hémoglobine en hématine. Cette transformation est plus rapide dans l'estomac que dans tout autre organe, car elle s'y effectue après la mort par l'action du suc gastrique sur les globules rouges contenus dans les vaisseaux ou situés en dehors d'eux. Ou assiste même à ce changement de couleur de parties qui, de rouges qu'elles étaient d'abord, deviennent brunes ou ardoisées, lorqu'après avoir ouvert un estomac congestionné on l'examine pendant deux ou trois heures.

La pigmentation de la muqueuse, soit sous forme de taches, soit sous forme d'arborisations correspondant aux veinules, peut aussi se produire pendant la vie. Ces altérations, consécutives à des congestions répétées, sont très communes dans les gastrites chroniques où elles s'accompagnent de modifications profondes du tissu conjonctif et des glandes, ainsi que nous le verrons bientôt. Les granulations brunes ou noires, qui résultent de la destruction des globules rouges , pénètrent dans les cellules avec lesquelles elles sont en contact; aussi les cellules du tissu conjonctif de la muqueuse et même les cellules épithéliales contenues dans les glandes sont-elles fortement pigmentées au niveau des plaques ardoisées.

Si, par suite de la réplétion des vaisseaux et de l'épanchement du sang dans une ecchymose superficielle, la circulation sanguine a été arrêtée, le suc gastrique peut opérer à ce niveau une véritable digestion de la surface muqueuse privée de ses moyens de nutrition. C'est là une cause d'ulcération, que nous étudierons plus loin à propos de l'ulcère simple de l'estomac.

Ramollissement cadavérique de la muqueuse de l'estomac. — Il faudrait bien se garder de rapporter à une lésion pathologique les modifications cadavériques que l'estomac subit après la mort. Lorsque cet organe, au moment où la vie cesse, contient, avec des

aliments, une notable quanlité de suc gastrique, celui-ci agit sur la muqueuse privée de vie, la digère en partie; les phénomènes sont les mêmes que si une digestion artificielle était faite dans un vase à expérience. Cette digestion est encore favorisée par la situation centrale de l'estomac, qui se trouve placé entre la rate et le foie, dans un point où la chaleur est élevée et se conserve pendant un certain temps après la mort : elle est naturellement plus rapide dans la saison chaude de l'année. Ainsi ramollie, la muqueuse se réduit en bouillie et en détritus quand on la soumet à un courant d'eau ; aussi a-t-on pendant longtemps décrit cette lésion survenue jjost mortem, comme appartenant à l'inflammation et on lui a donné les noms de ramollissement blanc, rouge ou ardoisé, selon les différentes couleurs qu'elle présentait. On rencontre cet état particulier de la muqueuse digérée, dans les parties les plus déclives de l'estomac ; il est très accentué chez les enfants, qui souvent meurent ayant encore l'estomac rempli de lait. La présence du lait liquide qui subit rapidement la fermentation lactique, constitue une condition très favorable à la digestion cadavérique de l'estomac.

Hunter avait indiqué depuis longtemps cette action digestive du suc gastrique après la mort, ce qui n'empêcha pas, au commencement du siècle, les anatomo-pathologistes, Broussais, Cruveilhier, Louis, etc., de regarder ces ramollissements comme liés à l'inflammation, surtout dans l'état appelé ramollissement gélatiniforme par Cruveilhier. Il est possible que la congestion et l'inflammation jouent dans ces ramolissements le rôle de cause adjuvante, mais la plus grande part revient à la décomposition cadavérique.

Lésions des glandes. — Dans la gastrite chronique, il se produit des atrophies et des hypertrophies des glandes que nous décrii'ons à propos de cette maladie. Mais nous devons indiquer ici une lésion des glandes qui survient dans l'empoisonnement par le phosphore et qu'on ne saurait considérer comme de nature inflammatoire, car elle est uniquement caractérisée par la dégénérescence graisseuse de leurs cellules épithéliales. On sait que sous l'influence de ce poison, il se produit dans les cellules épithéliales du poumon, du foie et des reins, dans les faisceaux musculaires du cœur, dans les muscles de la vie animale et même dans les muscles lisses, une transformation graisseuse rapide et très accusée. La même dégénérescence peut atteindre les cellules épithéliales des glandes de restomac. Elles contiennent alors un grand nombre de granu-

LÉsroNs ni:s glandes de i/estomac. 277

lalions graisseuses, et la glande elle-même en paraît entièrement remplie.

Scnflleben qui observa le premier cet état de la muqueuse stomacale, sous l'inlkience des idées docti-inales de Vircliow, qui voulait que les dégénérescences graisseuses primitives fussent de nature inflammatoire, le rapporla à une gastrite déterminée par l'action directe du phosphore. Il est incontestable que, dans certaines conditions qu'on ne peut pas toujours déterminer, le phosphore donne lieu à des lésions inflammatoires primitives de la muqueuse stomacale. Il est probable qu'il se forme alors de l'acide phosphorique et que cet agent caustique agit directement. Mais le phosphore luimême, ainsi que nous l'avons établi il y a longtemps, n'irrite pas les tissus dans lesquels on l'introduit. C'est ainsi que, lorsqu'on place un fragment de phosphore dans le tissu sous-cutané ou dans une cavité séreuse, il ne produit pas autour de lui de réaction inflammatoire. Nous ne voulons pas nier cependant que la dégénérescence graisseuse primitive des glandes de l'estomac ne puisse devenir le point de départ d'une ulcération. On conçoit, en efl'et, que des portions de cette muqueuse en dégénérescence et frappées de mort se laissent attaquer par le suc gastrique et deviennent ainsi le point de départ d'une ulcération.

Ce n'est pas seulement dans l'empoisonnement par le phosphore qu'on observe la dégénérescence graisseuse des glandes de l'estomac; on la rencontre parfois chez les alcooliques et parfois aussi chez des sujets où il est difficile de déterminer sa cause pi'oduclrice. Elle se présente sous la forme de taches blanchâtres opaques qui affectent une certaine ressemblance avec des plaques de muguet et qui, examinées au microscope sur des coupes perpendiculaires à la surface, montrent une dégénérescence graisseuse des glandes et de l'épithélium. A côté de ces taches, on peut observer soit des ulcérations, soit de petites eschares. Ces dernières semblent résulter de l'action directe du suc gastrique sur la muqueuse qui n'est plus protégée par son revêtement épithélial. En les examinant au microscope on y trouve des vaisseaux sanguins remplis d'une substance brune qui n'est autre chose que du sang coagulé et transformé par l'acide gastrique.

Cette observation vient à l'appui de l'hypothèse que nous avons formulée un peu plus haut, relativement aux ulcérations qui se produisent dans l'empoisonnement par le phosphore.

Lésions des vaisseaux. — Il n'est pas très rare de rencontrer une artère alhéroinateuse plus ou moins volumineuse de l'estomac, en coïncidence avec une lésion analogue de l'aorte. On conçoit que cette altération, provoquant des obstructions vasculaires plus ou moins étendues, puisse être une cause d'ulcération de la muqueuse.

Nous avons aussi constaté plusieurs fois la dégénérescence amyloïde des artères qui rampent dans les parois de l'estomac; elle coïncidait avec une dégénérescence analogue des artères de l'intestin.

Inflammation de la muqueuse stomacale.

Gastrite catarriiale aiguë. — Il est à peu près impossible d'apprécier, cbez l'homme, les degrés légers du catarrhe stomacal qui, suivant toute probabilité, constituent la lésion anatomique de certaines dyspepsies. Les cellules épithéliales qui tapissent la surface de la muqueuse tombent très rapidement après la mort, parce qu'alors le suc gastrique les attaque, tandis qu'il était sans action sur elles pendant la vie. On n'en trouve généralement aucune trace vingt-quatre heures après la mort. Les altérations des cellules glandulaires sont, par la même raison, d'une appréciation très douteuse. Le tissu conjonctif superficiel de la muqueuse est également altéré. Aussi devons-nous demander à l'expérimentation et à l'étude des lésions produites par elle sur l'estomac des animaux des renseignements indiscutables. Lorsque, chez le chien, on a déterminé, par une injection d'émétique dans les veines, une irritation de la muqueuse stomacale, celle-ci est injectée fortement par places et couverte d'une sécrétion muqueuse ou muco-purulentc. On peut l'examiner directement ou après l'avoir traitée par un liquide fixateur et durcissant (alcool, liquide de Mûller, acide osmique).

Le mucus gastrique est louche et fluide, il contient une grande quantité de globules blancs, des lambeaux formés de cellules épithéliales, des cellules isolées et des globules rouges.

Les coupes faites perpendiculairement à la surface, sur les pièces durcies dans l'alcool, montrent, au microscope, dans les parties congestionnées, une distension très notable des capillaires du réseau superficiel qui occupe l'extrémité des saillies interglandulaires. Ces saillies, qui sur les coupes se présentent comme de petites villosilés, sont plus proéminentes qu'à l'état normal et renflées en

GASTniTK CATAURHALE AIGUK. 270

massue, ce qui est dii surtout à la distension de leurs vaisseaux capillaires. En outre, autour des vaisseaux, dans le tissu conjonctif sous-épithélial devenu oMléntateux, on voit des globules rouges et des globules blancs épancbcs.

Lorsque rinllammation est modérée, les cellules du revêtement épithélial sont restées en place en quelques points. Dans d'autres au contraire, l'épithélium est complètement détaché. C'est ce qui arrive à l'extrémité saillante des plis interglandulaires qui sont fortement congestionnés. Les dépressions de la muqueuse où viennent s'ouvrir les glandes sont resserrées et même complètement effacées parla tuméfaction du tissu conjonctif qui les entoure. Ces dépressions sont néanmoins encore tapissées par leurs cellules de revêtement. On ne trouve pas de globules blancs dans les entonnoirs rétrécis qui conduisent aux glandes. Quant aux glandes elles-mêmes, ni les glandes muqueuses, ni les glandes à pepsine ne présentent de modifications. Non seulement elles ne rentcrmentpas de globules blancs, mais leurs cellules, cellules à pepsine ou cellules cylindriques, sont normales.

D'après ce qui précède, la gastrite catarrhale artificielle consisterait essentiellement dans la congestion de la surface de l'estomac, dans la réplétion du réseau vasculaire superficiel, dans la sortie de sérum contenant des globules rouges et des cellules lymphatiques, dans la tuméfaction œdémateuse et ecchymotique des saillies inlerglandulaires ; mais les glandes stomacales ne paraissent y jouer aucun rôle, ou n'y ont tout au moins qu'un rôle très effacé.

Chez l'homme, il est le plus souvent impossible de constater des lésions histologiques dans des états analogues, mais la rougeur de la muqueuse et les ecchymoses qu'on observe bien nettement dans les cas les plus favorables, joints. aux caractères du liquide stomacal, indiquent assez nettement le catarrhe superficiel de l'estomac.

Nous avons observé plusieurs fois, à la surface de l'estomac humain conservé dans des conditions tout à fait exceptionnelles, dans la phthisie pulmonaire, dans la variole et dans la fièvre typhoïde, les caractères histologiques de l'inflammation catarrhale. Sur les coupes faites après le durcissement dans l'alcool ou dans la liqueur de Miiller, on voyait l'épithélium superficiel conservé en place et dont toutes les cellules élaient caliciformes. A la base de ces cellules il existait une couche de cellules rondes. Les vaisseaux capillaires superficiels étaient turgides et remplis de sang. A la

surface de la muqueuse, la couche de mucus adhérente et comprise dans les mêmes coupes présentait des filaments et des boules de mucus, et quelques cellules lymphatiques.

Dans toute une série de maladies infectieuses fébriles, telles que la fièvre puerpérale, la variole, etc., on observe la pâleur et l'opacité de la couche glandulaire de l'estomac qui est alors plus ou moins mamelonné. Les cellules des glandes ont subi une transformation ■granulo-graisseuse ; elles sont remplies de granulations fines, protéiques ou graisseuses et, sur une section perpendiculaire à la surface de l'estomac, on les voit opaques à un faible grossissement. Les cellules se touchent toutes, et sont peu distinctes lorsqu'on les examine dans la glande même : isolées, elles se montrent avec la forme globuleuse qu'on observe dans les glandes à pepsine.

Les granulations qu'on y trouve pâlissent pour la plupart par l'addition de l'acide acétique ; d'autres disparaissent sous l'influence de l'alcool et de l'éther et sont manifestement de nature graisseuse. De plus, dans les parties saillantes des mamelons, les glandes sont hypertrophiées. C'est là un état de tuméfaction accompagné de dégénérescence granulo-graisseuse des cellules épithéliales des glandes, analogue à ce que nous verrons dans le foie et dans les reins des mêmes sujets. Il a été désigné sous le nom de gastrite glandulaire par les auteurs allemands (Virchow, Klebs). Il est probable que la décomposition cadavérique joue un certain rôle dans cette altération des cellules glandulaires, mais nous sommes dans l'impossibilité d'élucider cette question, la loi ne permettant de pratiquer les autopsies que vingt-quatre heures après la mort.

Dans une autopsie de fièvre typhoïde ou Festomac avait été très bien conservé, le tissu conjonctif situé immédiatement au-dessous des culs-de-sac des glandes était infiltré d'une quantité considérable de cellules lymphatiques. Cette lésion se laissait reconnaître à l'œil nu à la difficulté du glissement de la muqueuse sur la tunique musculaire. Sur une section de l'estomac perpendiculaire à sa surface, on voyait une ligne blanchâtre et opaque intermédiaire à la couche glandulaire et à la tunique musculeuse. Les coupes examinées au microscope montraient une agglomération considérable de cellules rondes dans tout le tissu cellulaire situé au-dessous des culs-de-sac. Aussi ce tissu intermédiaire entre les glandes et la tunique musculaire était-il très épaissi. L'infiltration par des cellules lymphatiques s'étendait entre les culs-de-sac glandulaires d'une part, entre les lais-

cvTAniiiiK r,iiP.ONiniT[.: bk i/rstomac. 281

coanx miisculair(3s d'aulro part. Dans toute la muqueuse gastrique, les vaisseaux capillaires et les veines étaient extrêmement dilatés. La dilatation des vaisseaux de l'estomac et surtout l'inliltration de cet

Fie. 101. — Tissu conjonctif lie la muqueuse de l'csloiuac dans un cas do fièvre lyplioïde. a, a, culs-de-sac des glandes stomacales; v,V, vaisseaux capillaires et veinules fortement dilatés et remplis de globules sangiiir.s; 6, artérioles ; n, n, cellules lymphatiques remplissant les mailles du tissu cellulaire situées au-dessous des culs-de-sac glandulaires et constituant une large bande interposée entre ces derniers el la couche des muscles m. Il existe aussi des cellules lymphatiques épanchées entre les culs-de-sac glandulaires et entre les faisceaux musculaires, en p.

organe par des cellules lymphatiques dans la fièvre typhoïde sont des lésions comparables à celles des plaques de Payer dans la même maladie. M. Chauffard a observé depuis des faits analogues.

Catarrhe chronique de l'estomac. — Les lésions de la gastrite chronique sont plus étendues et ne se bornent pas, comme dans la gastrite aiguë, à la couche superficielle de la muqueuse, mais elles envahissent aussi les glandes et le tissu sous-muqueux; la couche musculaire est parfois également modifiée. Chez les buveurs, dans la cirrhose du foie, dans toutes les maladies qui s'accompagnent d'un obstacle à la circulalion de la veine porte, dans quelques affections du cœur, etc., on trouve souvent la muqueuse épaissie, rouge.

brune ou ardoisée, L'épaississemenl, peu considérable en certains points, forme par places des éminences circonscrites, molles, grisâtres qui, séparées les unes des autres par des sillons superficiels, donnent à la muqueuse un aspect mamelonné. Si l'on pratique sur ces points des coupes perpendiculaires à la surface de l'estomac, comprenant un mamelon avec le sillon qui le délimite, on observe, au niveau de la partie saillante de ce mamelon, des glandes volumineuses, dilatées et remplies d'épithélium plus ou moins granuleux. La partie amincie au niveau du sillon est au contraire remarquable par ses glandes atrophiées, plus petites et plus étroites qu'à l'état normal, dont les parois sont épaissies et qui contiennent des granulations graisseuses libres ou quelques cellules granuleuses. Les mamelons sont jaunes et opaques, lorsque les glandes contiennent beaucoup de granulations graisseuses. Ces granulations sont parfaitement mises en évidence sur les fragments de la muqueuse durcis p.nr l'acide osmique. Le tissu conjonctif sous-muqueux est partout épaissi ; mais il l'est surtout au niveau des lignes déprimées qui circonscrivent les mamelons. La couleur de la muqueuse est grise, rouge, ou ardoisée par places, suivant que l'état mamelonné, la congestion et la pigmentation qui en sont la conséquence dominent. La pigmentation peut atteindre les cellules épithéliales des glandes. On voit, en effet, dans certaines gastrites alcooliques, au niveau de points fortement pigmentés, les glandes en partie atrophiées et contenant de petites cellules épithéliales remplies de pigment noir.

Dans presque tous ces cas de gastrite chronique avec état mamelonné, on trouve, en examinant avec soin, des points brillants saillants à la surface, très transparents , muqueux et ressemblant à de petites bulles d'air ; ce sont des kystes formés par des glandes distendues, devenues sphériques et remplies d'un mucus visqueux. Cette matière est tellement adhérente aux parois de la glande, qu'elle ne s'en échappe pas spontanément bien que l'orifice de celle-ci ne soit pas obturé, mais seulement étiré comme le sont les bords d'une boutonnière. Lorsqu'on a mis entre les deux lames de verre une de ces dilatations kystiques et qu'on appuie sur le verre mince, on voit le mucus sortir par l'orifice glandulaire.

La paroi de ces glandes dilatées est tapissée d'un épithélium calicifoi-me. Les petits kystes glandulaires, dont le diamètre peut atteindre l millimètre et même le dépasser, contiennent quelques cellules sphériques vésiculeuses au milieu du mucus. Ils sont habi-