INFLAMMATION CATARRIIALE DR LA MUQUEUSE INTESTINALE

dans les parties de la muqueuse où, sous l'influence d'une irrilalion intense et productive du tissu conjonctif, celui-ci s'est développé sous forme de prolongements villcux entre les glandes. Dans le gros intestin par exemple, où les villosités n'existent pas à l'état normal, on voit, dans les catarrhes chroniques chez les enfants, des végétations du tissu conjonctif interglandulaire proéminer à la surface de la muqueuse. Là, de même qu'à la surface de l'estomac, l'accroissement en longueur des glandes suit le développement du tissu conjonctif qui les entoure. Celui-ci ne tarde pas à faire entre ces glandes des saillies coiffées d'épithélium analogues à des villosités; toute la portion de la muqueuse épaissie forme un relief et pourra plus tard se pédiculiser, en entraînant par glissement la muqueuse voisine restée normale. D'autre fois l'hypertrophie des glandes est tout-à-fait prédominante qu'elle aboutisse à la formation de polypes muqueux ou à un épaississement irrégulier de la couche glandulaire du gros intestin» comme nous l'ayons vu chez un phlhisique. C'est ainsi que se produisent au rectum et dans d'autres régions de l'intestin, ces polypes papillo-giandulaires si fréquents chez les enfants, et qui deviennent quelquefois le point de départ d'une invagination. Le contenu muqueux des glandes dilatées et kystiques fait donner à ces petites tumeurs le nom de polypes muqueux. Ils sont absolument semblables aux polypes muqueux de l'estomac dont la structure a été décrite plus haut (voy. t. II, p. 286 et suiv.). Les cellules contenues dans les tubes glandulaires hypertrophiés sont toujours remplies de mucus et caliciformes.

L'inflammation catarrhale de l'intestin a reçu différents noms suivant le siège du mal : telles sont la duodénite, l'iléite ou inflammation de l'iléon, la typhlite ou inflammation du csecum, la colite ou inflammation du côlon et la proctite ou inflammation du rectum.

La duodénite, simple ou catarrhale, a été rarement vue isolée. La tuméfaction de la muqueuse de la seconde portion du duodénum, et en particulier de l'ampoule de Vater, a pour conséquence une rétention de la bile et l'ictère.

Dans Viléite, ou inflammation de la dernière partie de l'intestin grêle, on observe presque constamment, en outre des signes anatomiques de tout catarrhe intestinal, une tuméfaction des follicules lymphatiques ou follicules clos, isolés ou agminés dans les plaques de Peyer. Cette tuméfaction a reçu le nom de psorentérie. On

observe tout particulièrement celte lésion dans le choléra, dans la fièvre typhoïde, dans la plupart des maladies infectieuses, dans les exanthèmes fébriles, la fièvre puerpérale, etc.

Les follicules isolés qui ne font pas, à l'état normal, de relief sensible, sont alors développés et saillants comme de petits grains arrondis; ils sont deux ou trois fois plus gros qu'à l'état normal : leur surface est rosée ou pâle; leur section montre un tissu semi-transparent gris ou rosé. Lorsqu'on examine à un très faible

FiG. 110. — Coupe de a muqueuse intesiinale montrant les follicules clos, les glandes et les villosités au niveau des follicules enflammés (psorentérie). — Grossissement de 15 diamètres.

grossissement une de ces petites tumeurs enlevée avec les ciseaux, on voit que sa surface saillante est partiellement recouverte par les villosités et par les glandes de la muqueuse qu'elle a poussées au devant d'elle en se développant. Par l'examen de coupes minces de ces parties, pratiquées après le durcissement de l'intestin, on peut s'assurer que les follicules clos sont hypertrophiés et que leur hypertrophie est due à la distension des mailles du tissu réticulé qui les constitue par des cellules lymphatiques; dans des préparations obtenues au moyen du raclage, on voit souvent, à côté des cellules lymphatiques , des cellules endothéliales plates qui sont tuméfiées, granuleuses, et qui présentent deux ou même un plus grand nombre de noyaux.

Cette tuméfaction des foHicules isolés, qui se montre dans la plupart des diarrhées, est plus visible à la fin de l'iléon que dans les autres portions de l'intestin, parce que les follicules clos y sont généralement plus nombreux ; mais on peut l'observer dans toute l'élendue du canal intestinal, aussi bien sur le gros intestin que sur l'intestin grêle.

TYPIILITE ET l'ÉUITYPIILITE. 317

Lorsque la psorcntiîne csL 1res dév(;loppéc, comme cela a lieu par exemple dans le clioléi'a, les follieulcs hyperti'ophi(;s peuvent finir par s'ulcérer, ainsi que l'ont observé Bouillaud et Cruvcilliicr. L'ulcéralion se fait comme dans la fièvre typhoïde, où la lésion spéciale porte primitivement sur les follicules clos isolés ou agminés (voy. t. II, p. 33^), c'est-à-dire par une mortification de la portion du follicule saillante dans l'intestin. Nous étudierons ces inflammations ulcéreuses des follicules (ulcères folliculaires) à propos de la fièvre typhoïde, et leurs inflammations caséeuses à propos de la tuberculose intestinale.

Typhlite et périli/phlite. — La typhlite est l'inflammation de l'appendice vermiforme du Ccccum. Très souvent, lorsqu'elle est intense, elle s'accompagne d'une inflammation du péritoine , de telle sorte que Ton doit décrire en même temps l'inflammation de l'appendice et la péritonite localisée ou pérityphlite, qui en est la conséquence.

Aucune partie du canal intestinal n'est plus disposée que l'appendice vermiforme à l'arrêt et à la stagnation des matières fécales ou des corps étrangers. En effet, sa forme en cul-de-sac est telle que les matières qui y sont engagées ne peuvent que très difficilement en sortir; la contraction des muscles lisses de l'appendice est la seule force qui puisse les chasser. En outre de cette disposition particulière de l'appendice, le csecum dans lequel il s'ouvre constitue, lui aussi, une sorte de renflement et de diverticule du côlon à son origine, et les matières fécales ont aussi de la tendance à y séjourner. Ces conditions expliquent la fréquence des lésions inflammatoires de l'appendice, que ces lésions soient primitives ou qu'elles soient consécutives à la présence de petits corps irritants, tels que des pépins de raisins ou d'autres fruits, des noyaux de cerise, de prune, des grains de plomb, de petits calculs biliaires, etc.

Lorsque ces corps étrangers séjournent un certain temps dans l'appendice vermiforme, ils se recouvrent habitueflement d'une couche de phosphate tribasique et constituent des calculs. On a vu aussi des calculs de ce genre avoir pour centre un amas d'œufs d'ascarides (Lûcke).

La muqueuse de l'appendice enflammée, soit spontanément, soit, ce qui est plus habituel, consécutivement à la présence de corps étrangers, sécrète un liquide puriforme ou muqueux; elle est épaissie, plus ou moins vascularisée, et souvent les follicules clos qu'elle

possède sont ulcérés. L'appendice tout entier est distendu; ses parois sont plus épaisses qu'à l'état normal; l'infiltration et l'épaississement de sa couche muqueuse rendent impossible la contraction de sa tunique musculaire, et par suite empêchent absolument qu'il puisse se vider ni changer de position. Il reste par conséquent pendant un certain temps dans la situation qu'il affectait au début du mal.

Gomme l'inflammation se propage très souvent au revêtement péritonéal de l'appendice, il se recouvre d'une couche mince de fibrine qui est pénétrée par des vaisseaux et du tissu conjonctif de formation nouvelle; il en résulte que l'appendice immobilisé contracte des adhérences avec les parties qui sont en rapport avec lui.

Cette péritonite est, dès le début, adhésive et limitée, le plus ordinairement sans gravité. Elle ne se guérit qu'en laissant des adhérences filamenteuses ou complètes de l'appendice vermiforme avec les organes voisins. Le plus souvent il s'unit au caecum dans toute son étendue, et il s'atrophie. D'autres fois il s'unit à Tutérus, à la vessie, à la pai'oi abdominale, mais seulement alors par son extrémité libre. 11 s'ensuit, lorsque l'adhérence est devenue solide par Torganisation fibreuse du tissu nouveau, qu'il forme un pont, une espèce de bride au-dessous de laquelle Tinleslin grêle pourra s'étrangler.

Une ulcération, ayant pris son point de départ dans la muqueuse de l'appendice, peut envahir toute sa paroi et se continuer dans le tissu inflammatoire qui l'unit à des organes voisins. C'est ainsi que se forment des abcès de la fosse iliaque, qui auront de la tendance à s'ouvrir au dehors, au-dessus du ligament de Poupart. C'est ainsi que se forment des fistules communiquant ou non avec le cœcum. Klebs a vu un canal constitué par une muqueuse et une enveloppe fibro-séreuse , faire communiquer l'appendice verrniforrae avec le rectum.

Progtite. — Il est rare que le gros intestin soit enflammé dans toute sa longueur; le plus souvent il est atteint seulement dans la partie inférieure de fS iliaque et dans le rectum. La proctite, ou inflammation rectale, est primitive dans les cas de dysenterie sporadique ou épidémique. Elle succède souvent aux hémorrhoïdes (flux catarrhal hémorrhoïdaire), aux corps étrangers arrêtés dans les dépressions de la muqueuse, aux affections syphilitiques de l'anus et du rectum, rhagades, plaques muqueuses, ulcérations tertiaires

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syphilitiques. Dans les cas de cancer de Tulérus, môme lorsque les j)arois du reclum ne sont pas envahies par la néoformalion, il y a généralement une inflammation catarrhale plus ou moins intense de la muqueuse rectale.

Dysenterie. — • La dysenterie est une inflammation ulcéreuse du gros intestin. Son siège de prédilection est le rectum et l'S iliaque ; lorsqu'elle est très intense, les lésions remontent dans tout le gros intestin. Les variétés de cette afl'ection, c'est-à-dire la dysenterie sporadique de nos climats, la dysenterie sporadique et épidémique de l'Algérie et des pays intertropicaux, la diarrhée chronique de ces derniers, présentent une analogie complète au point de vue des lésions anatomiques et ne diffèrent que par leurs causes et leur intensité. Les lésions ne sont pas les mêmes au début de la maladie (dysenterie aiguë) et pendant sa période de chronicité; c'est pourquoi nous décrirons d'abord la dysenterie aiguë, puis la dysenterie chronique.

1" Dysenterie aiguë. — Dans la forme bénigne ou catarrhale de la dysenterie aiguë, la surface de la muqueuse est très rouge, très congestionnée et parsemée de petites ecchymoses. La lésion qui existe dans toute l'étendue du rectum et dans la partie inférieure de rS iliaque, est surtout bien caractérisée au niveau des plis saillants de la muqueuse. Celle-ci est épaissie et bourgeonnante. Ses follicules forment un relief à la surface. Elle est couverte d'un exsudât mu^ queux peu abondant, analogue à l'albumine de l'œuf, ou puriforme par places, habituellement mêlé de filets sanguins ou coloré uniformément en rose ou en rouge par le sang. Ce liquide constitue les selles dysentériques qui sont muqueuses, glaireuses, comparables au frai de grenouille , peu abondantes, souvent striées de sang, fréquentes, accompagnées d'épreintes et de sensation de brûlure à l'anus et qui , par tous ces caractères , suffisent à faire reconnaître la dysenterie.

Peu de jours après le début de la maladie, la muqueuse présente déjà des ulcérations généralement petites, taillées comme à l'ernporte-pièce. Ces ulcérations sont couvertes d'un mucus transparent ou louche, et lorsqu'elles en ont été dégagées, elles paraissent plus profondes qu'elles ne sont en réalité, parce que la muqueuse qui les avoisine est épaissie. Ces lésions sont très limitées dans les dysen-

teries simples qui guérissent assez rapidement dans notre climat.

L'examen microscopique des parties épaissies de la muqueuse montre les faits suivants :

1° Dans la couche glandulaire, les vaisseaux sont turgides; le tissu conjonctif qui les entoure est infiltré de cellules lymphatiques, et les cloisons interglandulaires sont accrues en longueur aussi bien qu'en épaisseur par suite de l'infiltration inflammatoire. Les glandes de Lieberkûhn subissent alors une élongation, et, comme elles sont comprimées, elles montrent des rétrécissements et des dilatations successifs. Les cellules épithéliales des glandes sont conservées ; elles sont généralement hypertrophiées et cupuliformes. Quant aux cellules épithéliales de la surface, il serait, ainsi que nous l'avons dit, bien inutile de les chercher vingt-quatre heures après la mort, mais on peut être sûr qu'elles sont partiellement détachées pendant la vie, car on en trouve, ainsi que nous le dirons bientôt, dans les selles dysentériques au début de la maladie.

2° Dans le tissu conjonctif sous-muqueux, les cellules lymphatiques épanchées autour des vaisseaux sont extrêmement nombreuses. Le tissu conjonctif de la muqueuse est également infiltré de cellules lymphatiques, au-dessous des glandes de Lieberkûhn et autour des follicules clos. Ces derniers, remplis de cellules lymphatiques, sont tuméfiés, et ils font saillie à la surface de la muqueuse; finale-, ment ils se ramollissent à leur centre, se vident de leur contenu, suppurent et donnent naissance à un ulcère folliculaire.

Lorsque l'inflammation est très intense et que l'exsudat, qui contient des celhiles lymphatiques et de la fibrine, infiltre le tissu conjonctif au point de comprimer les vaisseaji'x, il se produit une véritable mortification d'une partie limitée de la muqueuse. Une inflammation suppurative éliminatrice se montrent bientôt autour des parties mortifiées. Alors des lambeaux plus ou moins étendus de la couche glandulaire sont détachés par la suppuration ^m a lieu audessous d'eux et sont expulsés par fragments plus ou moins grands, plus ou moins reconnaissables à l'œil nu ou à l'examen microscopique. On les trouve dans les évacuations diarrhéiques. Lorsque la mortification comprend une portion de la couche glanduleuse, il en résulte une ulcération plus ou moins étendue à fond plat, à bords irréguliers et siégeant en général au sommet d'un pli. Lorsque l'eschare a intéressé un follicule lymphatique et le tissu qui l'entoure, il se produit un ulcère plus profond, petit et circulaire.

Les ulcérations, une fois formées, continuent à s'étendre par la

DYSEiNTERIE AIGUË GRAVE. 321

fonte snppiiralive des parties infiltrées de cellules lymphatiques; elles donnent du pus à leur surface pendant tout le temps que dure la dysenterie à l'état aigu.

Celle-ci peut guérir par la réparation des pertes de la substance, par la végétation d'un tissu de bourgeons charnus et par la cicatrisalion qui en est la suite, ou bien elle passe à l'état chronique- La dysenterie aiguë grave, qu'elle s'observe à l'état sporadique dans les pays chauds, ou à l'état épidémique, consiste dans des altérations analogues, mais ayant une intensité beaucoup plus grande en même temps que les lésions se généralisent à la plus grande partie ou à la totalité du gros intestin. 11 peut môme y avoir dans cette maladie un catarrhe plus ou moins étendu de la muqueuse de l'intestin grêle.

A l'autopsie d'individus morts pendant la période aiguë de la dysenterie grave, on trouve les ulcérations, décrites précédemment, beaucoup plus grandes, plus profondes et réparties sur presque toute la surface du gros intestin, depuis le cœcum jusqu'à l'anus. La surface des ulcérations est tantôt recouverte de débris infiltrés de pus et non encore détachés de la couche glanduleuse superficielle ou de la couche muqueuse ; tantôt elle est rouge ou rosée, bourgeonnante ou brune, ardoisée par suite de la décomposition du sang. Le bord des ulcérations est taillé à pic et limité par la muqueuse boursoutlée, très congestionnée, ecchymotique et molle. Les ulcérations peuvent atteindre une étendue telle qu'il reste à peine quelques îlots où la muqueuse ne soit pas complètement détruite. Ainsi, dans une observation de M. Kelsch qui a fait dans le laboratoire de l'un de nous une série de recherches très intéressantes sur la dysenterie {A7xh. de physiologie, 1873), la partie ulcérée du gros intestin comprenait environ les trois quarts de sa longueur; sur la surface ulcérée, lisse et unie, de couleur rosée, se dressaient, de distance en distance, des îlots de la largeur d'une pièce de 5 francs au moins, sorte de champignons d'un tissu très friable, colorés en rouge beaucoup plus foncé que l'ulcération et représentant tout ce qui restait de la couche glanduleuse.

Dans les portions de la muqueuse conservées, on retrouve les glandes de Lieberkûhn avec leurs cellules cylindriques ; mais ces glandes sont déformées, irrégulières, déviées, ici comprimées, là distendues: les vaisseaux sanguins qui entourent ces glandes sont très distendus et gorgés de sang. Autour d'eux, le tissu conjonctil

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contient des cellules lymphatiques et de nombreux filaments de fibrine.

Le tissu conjonctif sous-glandulaire qui forme le fond de ces ulcères, est lui-même infiltré par un exsudât inflammatoire, composé de cellules rondes et de fibrine; les vaisseaux sont très dilatés, remplis de sang, et leurs parois sont revenues à l'état embryonnaire. Les vaisseaux lymphatiques contiennent des cellules endothéliales gonflées, très volumineuses. Le tissu cellulaire sous-muqueux est le siège d'un véritable phlegmon. Il a doublé ou triplé d'épaisseur, et sa portion la plus superficielle, au-dessous des glandes, est; transformée par places en un lac de pus, qui isole la couche glanduleuse et rend sa destruction inévitable. Aussi n'est-il pas rare de voir des malades évacuer, avec les selles, des fragments considérables de la muqu.euse, soit en lambeaux, soit en cylindres pouvant avoir jusqu'à plusieurs décimètres de longueur.

Il semble presque inutile d'ajouter que les dysenteries dont les lésions sont aussi étendues et aussi profondes se terminent fatalement par la mort, arrivée soit par épuisement, soit, ce qui est plus rare, par perforation de l'intestin et péritonite suraiguë, soit par suite d'un abcès hépatique.

L'examen des selles, dans la dysenterie aiguë, donne les résultats suivants : Au début, elles sont constituées par une petite quantité de matière glaireuse, vitriforme, pelotonnée ou ressemblant à des crachats muqueux. On a comparé ce mucus au frai de grenouille. Souvent il est coloré par du sang, soit intimement mêlé à lui comme dans les crachats de pneumonie, soit disposé en stries. Il contient des cellules lymphatiques, des corpuscules rouges du sang, des cellules cylindriques, des globes muqueux et de nombreux microbes. Tels sont les caractères de la première période.

Dans la période d'ulcération commençante, les selles sont constituées par un liquide séreux, coloré en rouge par le sang, dans lequel nagent des fragments blanchâtres membraneux, plus ou moins étendus, quelquefois de véritables cylindres qui sont constitués par la partie superficielle de la muqueuse nécrosée, infiltrée de pus et détachée. On peut, en examinant ces lambeaux au microscope, reconnaître des portions de glandes de Lieberkïihn, ou même des séries de ces glandes unies entre elles. Les caractères de ce liquide diarrhéique rougeâtre mélangé à des débris blancs, l'ont fait comparer à de la lavure de chair.