DYSENTERIE CHRONIQUE

tantôt une forme ellipsoïde dont le grand diamètre est parallèle à la muqueuse, tantôt une forme circulaire.

2" An niveau des parties ulcérées et déprimées, la surface delà muqueuse ne présente plus que des vestiges des glandes en tube. Celles-ci (m, w, fig.1 H) sont réduites à leur partie inférieure, à leur fond, à un tiers environ de leur longueur, et même elles manquent absolument par places. Les culs-de-sac appartenant à ces glandes en tube en grande partie détruites contiennent des cellules cylindriques, pour la plupart cupuliformes. Ils sont séparés les uns des autres par du tissu conjonctif infiltré de cellules lymphatiques et qui se continue avec le tissu conjonctif également altéré de la couche sous-glandulaire. Il semble que sur ces parties ulcérées la couche superficielle de la muqueuse ait été rasée, les glandes et le tissu fibreux qui les sépare ayant été. détruits en même temps. Dans les points où les glandes en tube n'existent plus, le tissu conjonctif en rapport avec le contenu intestinal ne parait pas revêtu de cellules épithéliales.

3" C'est toujours au niveau des parties ulcérées que viennent s'ou-

FiG. 112. — Coupe de l'iiUcstin ulcéré perpendiculaire à la surface, dans un point où les glandes en tube ont été coniplèlemont détruites par l'ulcération.

h, perte de substance remplie de mucus et de cellules cylindriques; a, orifice ou goulot de la pert de substance ouvert à la surface de l'iiilcstin; rf, couclie miissulouso superficielle de la muquous interrompue au niveau de l'orifice a; e, tissu conjonctif; f, vaisseau. — Grossissement de 49 diamLLres.

vrir les dépressions folliculaires ou pertes de substance visibles à i'œil nu et remplies de mucus. Leur forme générale est elliptique ou sphérique dans le premier cas; leur grand diamètre est toujours parallèle à la surface de la muqueuse. Elles s'ouvrent par un ori-

fice régulièremenl cii'culairo, de diamètre variable («, fig. 112). La couche musculaire de la muqueuse est interrompue à leur goulot (fig. 112), mais on la suit au-dessus delà petite cavité, entre elle et la surface de la muqueuse. Tantôt il y a une cavité unique (d, fig. 111),

-sGî^'î>

\ .vs\.

Fig. H3. — Coupe do l'intestin, perpendiculaire à la surface, au niveau d'une ulcération. g, tissu embryonnaire inflammatoire dans lequel il existe des glandes en tubes dilatées irrégulièrement e; a, grande cavité ou perte de substance à bord réguliers et sphériquo dont la paroi b est tapissée en certains points d'un épitbélium cylindrique f. — Grossissement de 100 diamètres.

tantôt une cavité formée de plusieurs loges complètement ou incomplètement séparées les unes des autres par des tractus fibreux (c, fig. 112). La cavité unique ou les loges multiples sont remplies de mucus limité a là périphérie par une couche de cellules cylindriques. Ce contenu muqueux se détache facilement de la paroi fibreuse ; il présente des plis et s'enfonce dans les dépressions ou irrégularités de la perte de substance. La masse muqueuse se rétrécit en forme de bouchon au niveau du goulot de la cavité folliculaire, puis elle s'évase et s'étale à la surface de la muqueuse (voy. en a, fig. 112). Au premier abord, toutes ces parties simulent dans leur ensemble une glande en grappe.

La paroi des cavités est formée par du tissu conjonctif entre les faisceaux duquel il existe des cellules connectives devenues lurgides et des globules blancs. Sur des coupes, on voit, à la limite interne

DYSENTRRIK CIinONIQUE. 327

(le la paroi, un rovêlciiKMit complet de cellules cylindriques implan- Lres per[)('n(li('ulairement comme sur une muqueuse. Parfois les cellules épiUiéliales manquent sur une partie de celte cavité. Ainsi, dans la figure 113, le revêtement épitliélial de la grande cavité a n'existe que dans la portion /"de sa paroi (fig. llSetfig. 114). Le? cellules cylindriques qui tapissent ces cavités sont presque toutes cupuliformes (voy. A, fig. 114). Dans les cavités où elles n'existent que sur une partie de la surface, on les observe seulement à la partie supérieure. Dans les points où les cellules cylindriques manquent, la paroi est généralement très riche en cellules lymphatiques, et il y a là encore une inflammation destructive intense qui empêche le revêtement épithélial de se reformer (voy. C, fig. 114),

Fig. Hi. — Roprésentalion à un fort grossissomont (400 diamètres), de plusic"."i points figurés dans le dessin précédent.

A, cellules cylindriques cupuliformes implantées sur la paroi de la grande cavité représentée dans la lijfure 113 ; e, cellules lymphatiques infillrant le tissu qui limite la cavité.

C, partie de la paroi de la grande cavité représentée figure 113 et sur laquelle on n'observe pas de cellules cylindriques; c, cellules lymphatiques libres dans le mucus; d, cellules plates également libres; a. vaisseau sanguin rempli de globules rouges.

B, cellules libres dans le mucus et devenues vésiculeuses.

Le tissu conjonctif qui entoure ces cavités est infiltré de cellules lymphatiques dans une zone plus ou moins étendue. A ce niveau,

les glandes en tube ont disparu ou bien elles sont réduites à leurs culs-de-sac, ou bien elles sont hypertrophiées et dilatées de telle sorte que leur extrémité inférieure, remplie de cellules cylindriques, se divise en deux ou trois bourgeons (voy. fig. 113, e).

Nous croyons que les cavités pleines de mucus précédemment décrites occupent ordinairement la place de follicules clos détruits, et voici sur quoi nous nous appuyons. Elles ont le même siège, les mêmes rapports avec la couche glanduleuse et la couche musculeuse superficielle, et la même forme que les follicules clos. De plus, nous avons pu voir des follicules clos en voie de ramollissement et de destruction. Ces derniers sont plus volumineux d'abord qu'à l'état normal, et lorsque, sur une coupe, ils ont été traités par le pinceau, les corpuscules lymphatiques qui les remplissent ayant été chassés, on voit que leur tissu réticulé fait défaut par places et qu'ils sont transformés en plusieurs grandes loges limitées par des tractus. Que ces parties ramollies des follicules enflammés soient éliminées à la surface de la muqueuse, on aura les cavités cloisonnées dont nous avons donné la description, cavités qui seront bientôt remplies par le mucus intestinal et tapissées par un épithélium cyhndrique analogue à celui de la surface de l'intestin ou des glandes de la m,uqueuse.

Une fois formées, les cavités qui occupent la place des follicules clos s'agrandissent par la destruction des dernières cloisons et peuvent être dilatées au point d'acquérir jusqu'à 4 et 5 millimètres de diamètre.

Ces altérations, qui avaient été bien décrites à l'œil nu par plusieurs auteurs, et en particulier par Charcot, ont été déterminées pour la première fois, croyons-nous, par l'un de nous et, peu de temps après, également bien étudiées par Kelsch.

Le tissu conjonctif sous-muqueux est en même temps épaissi, fibreux, et il présente des vaisseaux lymphatiques remplis d'endothéUum gonflé : l'inflammation se propage assez souvent dans le tissu conjonctif qui sépare les couches musculeuses de l'intestin et jusqu'au tissu sous-séreux.

Cet épaississement fibreux de toutes les couches du gros intestin, marqué surtout dans la tunique celluleuse, déterminant un état d'hypertrophie apparente des plans musculaires, a pour conséquence do transformer le conduit intestinal, surtout à sa partie inférieure, en un canal à parois presque rigides.

C'est ce qui se voit surtout dans les cas de dysenterie chronique

ciiOLi:nA.

avec ulcérations assez étendues et guéries, remplacées par un tissu cicatriciel dense et solide. Sur ces cicatrices où la muqueuse ne se reforme jamais complètement, on trouve souvent des excroissances polypeuses constituées par du tissu conjonclif ou des polypes fibromuqueux.

Les selles observées pendant le cours de la dysenterie chronique sont très variables : le plus ordinairement elles sont séreuses, abondantes, de couleur jaune, verdàtre ou brune, mais s'il survient un nouvel état aigu, elles deviennent muqueuses, contiennent du sang ou un peu de pus. La diarrhée n'est pas absolument constante pendant toute la durée du mal : elle peut se suspendre momentanément pour revenir.ensuite.

Choléua. — Le choléra est une maladie infectieuse dont la manifestation la plus importante consiste dans une diarrhée séreuse correspondant à une lésion de l'intestin grêle.

A l'autopsie des malades qui succombent dans la période algide, on trouve la muqueuse de l'intestin grêle congestionnée dans toute sa longueur, mais surtout au niveau de l'iléon. Elle présente une coloration rose, lilas ou rouge plus marquée au sommet des valvules conniventes en raison de la réplétion des vaisseaux capillaires et des petites veines. La muqueuse est épaissie, turgide, œdémateuse. L'intestin est distendu par une grande quantité de liquide blanchâtre, louche, sans odeur, analogue à celui qui est rendu pendant la vie et dans lequel sont suspendus de petits flocons opaques (selles riziformes).

L'épithélium superficiel des villosités et de la muqueuse en contact avec ce liquide est naturellement tombé après la mort, mais l'examen des selles cholériques pendant la vie conduit à penser que l'épithélium cylindrique de l'intestin n'est pas détaché en abondance pendant l'attaque cholériforme. L'état trouble du liquide est lié non seulement à la présence des cellules lymphatiques, mais surtout à l'existence d'une quantité considérable de micro-organismes, comme on les rencontre dans les liquides en putréfaction,

Pacini d'abord, Davaine ensuite, ont signalé dans les selles cholériques la présence d'un grand nombre de micropliytes, micrococcus, bactéridies et vibrions.

L'analyse chimique des matières rendues a montré que les substances organiques y sont peu abondantes ; elles contiennent 3 et 4 pour 1000 d'albumine (Becquerel). On y trouve de l'urée ou son

2'iO INTESTIN.

produit de décomposition, le carbonate d'ammoniaque, ce qui rend le liquide alcalin. La proportion des chlorures et des autres sels est sensiblement la même que dans le liquide intestinal considéré comme normal. Les selles cholériformes se rapprochent beaucoup, au point de vue de l'analyse chimique, du liquide obtenu par Mpreau dans ses expériences citées plus haut.

Très rapidement après l'invasion du choléra, au début de la période algide, les follicules clos de la muqueuse de l'intestin grêle, surtout ceux de la partie inférieure de l'iléon, sont tuméfiés et se présentent comme de petits grains perlés saillants de couleur gris rosé ou grise.

Les altérations de la muqueuse et du tissu conjonctif sous-muqueux, étudiées au microscope, sont beaucoup plus profondes et plus intenses qu'on ne pourrait le supposer à l'œil nu. Elles ont été décrites par Kelsch et J. Renaut lors de l'épidémie de 1873.

Le tissu conjonctif de la muqueuse est infiltré de cellules lymphatiques très nombreuses. Cette infiltration a lieu dans les cloisons fibreuses qui séparent les glandes en tubes et au-dessous d'elles ; elle ne se limite pas à l'intestin grêle, mais elle occupe toute la longueur du tube intestinal, depuis le pylore jusqu'à l'anus. Elle existe également à un degré variable dans les villosités intestinales. Les glandes de Lieberkïihn ne présentent généralement d'épithélium que dans la partie intérieure de leurs culs-de-sac(lésionen partie cadavérique) et elles sont souvent distendues par du mucus. Les vaisseaux sanguins qui existent dans la partie superficielle de la muqueuse sont dilatés et remplis de sang. Il en est de môme des vaisseaux du tissu conjonctif sous-muqueux. Les vaisseaux lymphatiques sont remplis, soit par des cellules rondes, soit par quelques-unes de leurs cellules endothélialcs gonflées et détachées.

Les follicules clos présentent les altérations étudiées plus haut à propos de la psorentérie : leur centre offre une certaine tendance au ramollissement et leurs éléments cellulaires sont infiltrés de granulations graisseuses.

La tunique musculaire est normale, mais le tissu conjonctif sousséreux est hyperhémié et infiltré de cellules lymphatiques. Il peut même y avoir une irritation de la séreuse, qui se traduit par de minces fausses membranes fibrineuses étalées à sa surface.

A un stade plus avancé, lorsque le malade a succombé pendant la période de réaction d'une attaque intense de choléra, on trouve quel-

CHOMERA.

quefbis des iilcôi'cs folliculaires siégeant, soit au niveau des follicules isolés, soil, sur les plaques de Peyer. La muqueuse est moins congestionnée. Elle montre cependant en certains points une liyperhémie persistante et quelquefois môme, au niveau des plis de l'intestin grêle ou irrégulièrement sur le sommet des plis du gros intestin, des ulcérations superficielles. Ces ulcérations peuvent envahir les tissus profonds jusqu'au point d'amener une perforation (Hamernyck)- Dans d'autres cas, l'intestin est aminci , comme lavé et atrophié.

Les caractères physiques du contenu de l'intestin diffèrent complètement de ceux observés dans la première période, il n'y a plus de liquide riziforme privé de gaz, comme cela a lieu au début ; le liquide intestinal est coloré par la bile ou de.couleur brune; assez souvent il renferme du sang. Le gros intestin contient des matières dures, ou bien au contraire des matières liquides.

Les altérations du sang dans le choléra sont portées à un très haut degré pendant la première période ou l'algidité. Le sang est privé de sérum, poisseux, si bien qu'il ne circule pas facilement dans les vaisseaux et que même il s'y arrête complètement. Il résulte de cette diminution considérable du sérum sanguin que le chiffre des globules rouges, pour une même quantité de sang, est deux ou trois fois plus grand qu'à l'état normal. Le chiffre des globules blancs augmente dans la même proportion. Les globules rouges sont visqueux, diffluents; un grand nombre d'entre eux paraissent plus petits qu'à l'état normal; leur grand diamètre est, par exemple, de 3 à4 p. au lieu de 7 /x.

11 ne paraît pas y avoir, du reste, de proto-organismes spéciaux dans le sang des cholériques.

On observe dans le choléra des lésions rénales avec albuminurie, dont nous étudierons la nature et la cause dans le chapitre de ce manuel consacré au rein.

Dans la période de réaction du choléra, le sérum du sang revient progressivement à sa quantité normale, et le chiffre des globules diminue dans une proportion à peu près équivalente. Cependant il est fort probable que dans cette période de la maladie les globules sont détruits en grand nombre, car les urines contiennent une forte proportion de matière colorante. Dans cette même période, le sang contient une grande quantité d'urée, et il se produit dans divers organes des lésions congestives et inflammatoires , telles que congestions pulmonaires, bronchites, laryngites, pleurésies; la pleurésie est par-

-fois purulente; on observe aussi de la congestion, des ecchymoses et l'œdème de la pie-mère. Plus rarement, on a noté la suppuration de la parotide, la cystite, la pyélo-néphrite, etc.

En résumé, le choléra paraît causé, ainsi que Pacini a cherché à l'établir, il y a longtemps déjà, par un micrococcus qui pénètre dans les cellules épithéliales de l'intestin, s'y reproduit en très grande quantité, et détermine la chute du revêlement épithélial. Les villosités intestinales plus ou moins dépouillées laisseraient transsuder une grande quantité du plasma du sang qui traverse le réseau capillaire. Celte conception de Pacini rend compte de la plupart des phénomènes observés dans le choléra, en particulier la sécrétion intestinale séro-albumineuse et la concentration du sang. Cette théorie est également en rapport avec la contagion du choléra qui nous paraît indiscutable.

Ulcérations urémiques. — Il se développe quelquefois, dans le gros intestin, très rarement à la partie inférieure de l'intestin grêle, des ulcérations décrites parTreitz et qu'il a rapportées à l'urémie. VA\es sont précédées par un catarrhe et par des selles liquides qui sont alcalines et contiennent d'assez fortes proportions de carbonate d'ammoniaque. Au début des ulcérations, les selles contiennent un peu de sang et des débris de la muqueuse. Les ulcérations en effet sont consécutives à une mortification par places delà muqueuse et à l'élimination des eschares. C'est une sorte de dysenterie gangreneuse dans laquelle la muqueuse intestinale n'est pas notablement épaissie ni congestionnée, mais présente des eschares suivies d'ulcérations. Ces ulcérations, qui ont pour point de départ les follicules clos et le tissu qui les entoure, s'étendent de façon à acquérir jusqu'à plusieurs centimètres; elles sont en nombre variable et généralement leur grand axe est longitudinal. Elles peuvent se cicatriser en laissant des surfaces ardoisées lisses.

Fièvre typhoïde. — Les lésions intestinales de la fièvre typhoïde siègent à la partie inférieure de l'intestin grêle. Il est assez rare de les voir envahir le gros intestin. On leur distingue quatre états successifs qui correspondent aux quatre périodes de la maladie et qui .sont : 1° l'état catarrhal de la muqueuse intestinale; 2" le gonflement et l'ulcération des plaques de Peyer; 3" des eschares d'élimination et 4" la cicatrisation.

1" Dans la première période, qui dure ordinairement de quatre à

FiÈviii: Tvi'iioiDi:. 333

cinq jours, la muqueuse esl congestionnée el elle sécrète une quanlilé vai'iable de liquide, ce qui détermine une diarrhée plus ou moins abondante. Les follicules clos isolés et les plaques de Peyer, surtout à la partie inl'érieure de l'iléon, sont tuméfiés dès le début de la maladie. Les follicules isolés forment de petites saillies perlées, rosées et semi-lransparcntcs comme dans le clioléi-a (psorentérie) ; les plaques de Peyer s'accusent déjà par un relief bien marqué.

2" L'hypertrophie des follicules isolés et des plaques de Peyer augmente. A l'autopsie de sujets morts de la fièvre typhoïde au cinquième ou sixième jour de la maladie, dans sa forme grave et déhl'ante d'emblée il est vrai, nous avons vu les follicules isolés à l'état de boutons saillants et coniques, durs, mesurant de 3 à 4 millimètres de leur sommet à leur base, et les plaques de Peyer épaissies de la même façon. Ce sont là les lésions que Louis a décrites sous le nom de plaques dures; elles paraissent répondre aux formes cliniques les plus graves.

Pendant le second septénaire, les plaques de Peyer les plus voisines du cœcum, c'est-à-dire les premières atteintes et celles qui le sont au plus haut degré, commencent déjà à s'ulcérer partiellement, en un ou deux points sur une môme plaque, tandis que, dans la parlie supérieure de l'iléon, leur surface est régulière et non ulcérée.

Après avoir sectionné avec le scalpel un follicule isolé, on voit qu'il est constitué par un tissu blanchâtre, gris ou légèrement rosé, de consistance molle. Aussi lui a-t-on donné le nom de tissu médullaire en le comparant à la substance du cerveau. Ce tissu , quand on le racle, fournit une petite quantité de liquide louche. En regardant avec attenlion la surface de section, on ne voit pas de limite tranchée entre le follicule et la muqueuse, de telle sorte qu'on peut supposer au premier abord que l'infiltration pathologique porte à la fois sur le follicule clos et sur le tissu conjonctit qui l'entoure.

Les plaques de Peyer présentent des lésions analogues. Seulement l'infiltration y est généralisée : tous les follicules ou une grande partie d'entre eux, ainsi que le tissu conjonctif voisin, sont lésés à la fois.

Le nombre des plaques altérées est ti'ès variable : tantôt il n'y en a que deux ou trois, et ce sont alors les plus voisines de la valvule iléocœcale, tantôt on en peut compter 20, 30, jusqu'à 50. Lorsque la

334 INTESTIM.

lésion est plus marquée, la plaque est tout entière hypertrophiée et très épaisse : elle fait par exemple une saillie de 2 à 3 millimètres, quelquefois même davantage, et elle montre, sur une surface de seclion, chacun des follicules qui la composent formé d'un tissu gris et chargé de sucs. Les plaques tuméfiées et hypertrophiées à ce degré sont encore les plaques dures de Louis.

Lorsque la lésion est moins prononcée, les follicules isolés et les plaques ne font pas un relief aussi accusé; les plaques ne sont tuméfiées que partiellement, un petit nombre de leurs follicules seulement étant malades (plaques molles de Louis).

Les plaques dures et les follicules très acuminés qui ressemblent grossièrement à l'œil nu à des boutons de variole sont les plus favorables pour l'examen microscopique.

Il ne faudrait pas chercher à voir l'épithélium superficiel en place sur les villosités ou sur la surface des plaques ; l'autopsie étant faite vingt-quatre heures après la mort , les cellules cylindriques sont toutes détachées et forment le liquide muqueux, opaque, puriforme, qui recouvre la surface de la muqueuse.

Lorsque, sur une surface de section, on enlève par le raclage avec un scalpel ou avec des ciseaux de petits fragments de la substance grise des plaques et qu'on les examine dans le picro-carminate, on y voit une quantité considérable de cellules lymphatiques, les unes possédant un seul noyau, les autres plusieurs noyaux plus petits. Il existe en outre dans ce liquide une assez grande quantité de cellules plus volumineuses, sphériques, polygonales, à angles mousses, plates ou tuméfiées, à proloplasma granuleux et contenant un ou plusieurs noyaux ovoïdes. Ces grandes cellules ne sont autres que les cellules endothéliales du tissu réticulé des follicules et des sinus lymphatiques, tuméfiées et enflammées. Ces éléments sont semblables à ceux qu'on observe dans les productions leucémiques de la rate et dans les lymphadénomes.

Ces cellules, qui ont été appelées cellules typhiques et regardées comme spéciales à la fièvre typhoïde, n'ont en réalité rien de caractéristique.

Pour étudier in situ les modifications qu'ont subies les diverses parties de l'intestin, oii fait durcir des lambeaux de la partie malade dans l'alcool absolu ou dans le liquide de Millier, la gomme et l'alcool, après les avoir étendus sur une plaque de liège.

Des coupes pratiquées au niveau des plaques non ulcérées, offrent les détails suivants :

riKVRK TYI'IIOIKE. 335

a. Les villosilés sont clarylos, en iiièinc loiiips qu'elles paraissent plus courtes ; elles tendent à se rapprocher et à se confondre les unes avec les autres par leur base. Cette modification de forme est due à ce que le tissu des villosités est intiltré de cellules lymphatiques.

Cet effacement des villosités est tel que la surface des plaques examinée au microscope paraît à peine ondulée et qu'à l'œil nu elle semble tout à ftiit lisse.

b. Les glandes en tubes ou glandes de Lieberkiihn augmentent en longueur et en largeur à mesure qu'on les observe en allant de la partie normale de la muqueuse à la plaque malade.

On voit dans la figure 115 une coupe de la muqueuse normale.

Fia. 115 — Porlioii de" la luuqiiouse intestinale dans un cas de ficvro lyphoido au voisinage d'une plnqiie do Peyer. — Grossissement do 40 dianiôlres.

à une certaine distance d'une plaque altérée, et dans la ligure 116 la muqueuse au niveau d'une plaque de Peyer hypertrophiée. Ces deux figures dessinées au même grossissement, montrent bien la différence qui existe dans ces deux parties de la muqueuse. Dans la première, les villosités sont bien distinctes et les glandes petites; dans la seconde, les villosités sont gonflées, comme fondues les unes avec les autres à leur base ; elles sont distinctes seulement au niveau de leurs extrémités. Les glandes de Lieberkiihn sont deux ou trois fois plus longues qu'à l'état normal, et leur diamètre transversal est accru dans la même proportion.

Les cellules épithéliales cylindriques des glandes hypertrophiées sont plus longues que dans les glandes norm.ales. La lumière de ces glandes contient des cellules rondes ou des cellules cylindriques déformées.

Le tissu conjonctif situé entre les glandes et au-dessous d'elles est

infillré d'éléments ronds et petits ; il se continue directement avec le tissu des villosités altérées de la môme façon.

la muqueuse intestinale siluée à la limite d'une plaque de Payer hypertrophiée 3 et dans un point où il n'y avait pas de follicules clos. Les cellules d'épilhc-

FlG. 116. — Portion de dans la fièvre typhoïde et aans un point ou il n'y avait pa lium cylindrique sont conservées et très volumineuses dans les ç^^landcs en tube. Ces glandes sont sur un plan antérieur et les villosités sur un plan plus profond. C'est pour cela qu'elles paraissent, sur la ligure, se continuer avec les glandes, mais il n'en est rien. — Grossissement de 40 diamètres.

Les lésions des villosités et des glandes sont les mêmes, soit au niveau des plaques de Peyer, soit au niveau des follicules isolés.

c. La couche profonde de la muqueuse, qui forme la plus grande partie de la plaque dure, paraît au premier abord homogène. Elle est parcourue par des vaisseaux qui sont considérablement distendus et remplis de globules rouges et de globules blancs. Ces derniers sont en beaucoup plus grand nombre qu'à l'état normal.

Lorsqu'on traite par le pinceau des coupes obtenues après durcissement dans l'acide picrique, on chasse le contenu des vaisseaux et la plus grande quantité des cellules lymphatiques dont nous avons parlé tout d'abord. Ces cellules étaient enfermées dans les mailles du tissu réticulé des follicules lymphatiques et du tissu conjonctif.

Le tissu, ainsi nettoyé des éléments libres qu'il contenait, montre de larges espaces circulaires qui, par la disposition du tissu réticulé qu'ils contiennent et des couches condensées qui les circonscrivent, laissent facilement reconnaître les follicules lymphatiques

Telle est la structure des plaques hypertrophiées dans la lièvre typhoïde; on voit qu'elle consiste essentiellement en une inliltration du tissu adénoïde et du tissu conjonctif de la muqueuse par des cellules lymphatiques (1), Les glandes en tube de la surAice sont

(1) Les épidémies de fièvre typlioïde observées dans les petites localités, les faits re-

FIÈVr.E typhoïde. — ULCÉIlAïIÛNS DES PLAQUES DE PEYER. 337

en même temps hypcrlropliiccs, et les lésions qu'elles présenlcnt paraissent ôli'e simplement la conséquence des altérations du tissu conjonctif qui les entoure.

Pendant cette seconde péi'iode de la maladie, l'ulcération débute toujours parles plaques et par les follicules isolés les plus rapprochés de la valvule iléo-cœcale.

Sur les plaques dures, il est facile, par l'observation à l'œil nu, de reconnaître le mécanisme de l'ulcération : elle se fait à la suite de la morlificalion d'une partie plus ou moins étendue, soit d'une plaque, soit d'un foliiciilc isolé. La partie la plus saillante du follicule ou de la plaque qui se nécrose prend une teinte jaunâtre produite par le liquide intestinal. La circulation ne s'y fait plus, elle est bientôt circonscrite par un liséré, puis par une rainure, enfin elle est éliminée par petits fragments. A côté d'une de ces petites eschares encore en place, on en voit d'autres qui sont presque complètement expulsées; elles sont remplacées par une ulcération dont le fond se déterge peu à peu.

Les plaques dures montrent successivement de nouveaux points nécrosés, et l'ulcération tota-le se fait généralement ainsi par îlots qui sont pris les uns après les autres.

Les follicules isolés présentent au début du processus une petite eschare à leur partie la plus saillante ; celle-ci est expulsée, et il en résulte une ulcération qui occupe uniquement au début le centre du follicule et qui s'agrandit progressivement en l'envahissant tout entier. Les ulcérations ainsi produites ont souvent une grande tendance à progresser en profondeur, et bien qu'ayant un faible diamètre, elles peuvent arriver jusqu'à perforer la tunique musculaire et la séreuse intestinale.

Le péritoine viscéral qui est en rapport avec une plaque dure est rouge à son niveau; tous les vaisseaux, et en particulier les petites veines, sont dilatés et remplis de sang. Lorsque cette plaque est ulcérée, la séreuse qui la recouvre est épaissie, et présente des taches grises ou blanchâtres, opaques, à peine saillantes, qu'à l'œil nu on pourrait prendre pour des granulations tuberculeuses.

latés par Murcliisson et surtout par Budd, démontrent le caractère infectieux de la maladie. Tout porte à penser que l'agent contagieux est transporté par l'eau employée en boissons et qu'il consiste en micro-orgaiiismes. D'après Klebs, le microjje de la fièvre typhoïde serait un bacillus qui se fixe dans les plaques de Peyer, les follicules clos, les g.uiglionsméscntériques et la rate.

COlîKlL ET RANVlEa. H. — 22

338 IiNTESTIN.

L'inflammation, après avoir débulé dans la muqueuse, se propage très profondément et il se produit souvent une infdtration do cellules lymphatiques dans le tissu conjonctif qui sépare les deux couches de la tunique musculaire et dans la séreuse.

Sur les coupes minces de l'intestin perpendiculaires à la surface du péritoine, on ne voit effet un grand nombre de cellules lymphatiques dans le tissu conjonctif de cette membrane et dans la couche des

FiG. m. — Coupe de la couche musoulairo suporficieilc et de la couclio periloiicale de l'intcsiin grêle au niveau d'une plaque de Peyor hypertrophiée dans la fièvre lyplioide. — A, néoformatioii à la surface du péritoine; b, tissu conjonctif sous-péritonéal infiltré de cellules lymphatiques; o, tissu musculaire également altéré. — Grossissement de 80 diamètres.

fibres musculaires longitudinales (fig. 117). A la surface du péritoine il existe, au niveau des taches blanches visibles à l'œil nu, une agglomération de cellules embryonnaires dans une substance fondamentale amorphe. Cette inflammation superficielle du péritoine, qui ressemble, au premier abord, à une infiltration tuberculeuse, s'en distingue parce qu'il n'y a pas de granulations distinctes ni de dégénérescence caséeuse. Cette néoformation siège à la surface mémo du péritoine et elle est immédiatement recouverte par l'endothélium de cette membrane.

L'infiltration de toutes les tuniques intestinales par des cellules et le ramollissement. des faisceaux du tissu conjonctif qui en est la conséquence sont des conditions qui favorisent l'ulcération, sa marche en profondeur du côté de la séreuse péritonéale et la perforation de l'intestin.

Les plaques molles et les follicules hypertrophiés qui les accompagnent s'ulcèrent habituellement de la même manière que les plaques dures; seulement les eschares sont moins nettement limitées, et il paraît s'y produire une destruction et une élimination, moléculaire des parties superficielles pluîôt que de véritables eschares.

FlKVlll.; TYl'IlOIDl!:. — PLAQUES l'.ÉTlCULÉES. 339

Dans le <'ns où rulccralioii atteint séparément les difCérenls Ibllicnles qui comiioscnt une plaque de Pcyer, cette plaque présente une surface in'égulièi'e parsemée de dépressions (plaque rcticiilec de

FlG. H8. — Cciiipo d'u;i follicule lymphatique dont le centre est converti en un petit abcès dans la fièvre typhoïde. A k partie supérieure de la ligure, on voit des vaisseaux capillaires et des cellules libres dans lu cavité do l'abcès.

Louis). Sur les coupes de ces plaques réticulées, lorsqu'elles sont arrivées à la période de réparation, on observe que la couche superilcielle des villosités et des glandes de Lieberkùhn est en partie conservée, ce qui montre qu'il n'y a pas eu de destruction ulcéreuse complète.

Assez souvent on peut voir un ou plusieurs follicules transformés en petits abcès; on en fait sortir une gouttelette de pus séreux en les ouvrant. Lorsque, sur des pièces durcies, on pratique des coupes comprenant un de ces petits abcès folliculeux, les éléments du pus sont entraînés par le mode de préparation et l'on observe un espace vide au milieu du follicule : cet espace est limité par des débris de vaisseaux capillaires et des travées de tissu réticulé (voy. iig. 118). La paroi de ces petits abcès folliculaires est formée par un tissu conjonclif dont les fibres sont granuleuses et laissent voir entre elles des rangées de cellules lymphatiques.

3° Pendant la troisième période qui correspond au troisième septénaire de la fièvre typhoïde, les ulcérations des plaques se détergent par l'élimination de toutes les parties fortement infiltrées de cellules lymphatiques. Le tissu moins malade qui constitue les parois et le fond des ulcérations est très congestionné, formé de petits bourgeons charnus. La paroi des vaisseaux embryonnaires est friable, ce qui favorise les hémorrhagies. C'est en effet à cette période qu'ont lieu les hémorrhagies intestinales abondantes, et à l'autopsie des individus morts à leur suite on peut découvrir les déchirures des

vaisseaux qui ont versé le sang à la surface de l'intestin. Au niveau de ces déchirures on aperçoit de petits points ecchymotiques ou une ouverture nettement visible. Il est plus rare d'observer des ruptures vasculaires et des hémorrhagies pendant le second septénaire, bien qu'elles soient possibles lors de la séparation et de l'élimination des parties nécrosées.

'i" A la lin de la troisième période commence le processus réparateur qui se continue pendant le quatiième septénaire. Du fond de l'ulcère s'élèvent des bourgeons charnus de couleur rosée qui se mettent peu à peu de niveau avec la surface. Le tissu qui constitue ces bourgeons se condense, les bords de l'ulcère se rapprochent et la cicatrice se forme. Mais la réparation cicatricielle se produit lentement, si bien que dans des autopsies laites six semaines, deux mois et même bien davantage à partir du début de la maladie, on peut trouver encore de petites ulcérations. Le tissu cicatriciel se pigmente presque constamment en noir et cette pigmentation persiste, de telle sorte qu'après des années on peut encore reconnaître des plaques de Peyer qui ont été atteintes autrefois par des lésions typhiques.

Dans un cas de fièvre typhoïde dont la guérison remontait à trois mois, mais dont la convalescence avait été marquée parles symptômes d'une rechute, nous avons vu à l'autopsie un catarrhe très intense de tout le tube digestif : une des plaques était encore ulcérée partiellement. Les autres, irrégulières à leur surface et pigmentées, étaient cicatrisées. Sur celles-ci, l'examen hislologique nous montra que toute la partie primitivement envahie par l'ulcération, c'est-à-dire toute la surface de la muqueuse au niveau des plaques, était remplacée par un tissu conjonctif à fibres longitudinales séparées par une grande quantité de cellules rondes interposées entre elles. Il n'y avait plus vestige de follicules clos, de glandes, ni de villosités. Les vaisseaux étaient restés dilatés, volumineux, à parois embryonnaires, et, autour d'eux, comme à la surface de la muqueuse, il y avait du pigment noir.

Si, dans les parties cicatrisées, ou trouve parfois des villosités ou des glandes, cela vient de ce que tous les éléments de la muqueuse n'avaient pas été primitivement envahis par la lésion; ainsi que nous l'avons vu, les plaques de Peyer peuvent en effet être lésées partiellement.

Les ulcérations de la fièvre typhoïde ne donnent pas lieu à des rétrécissements consécutifs de l'intestin

GANGLIONS TU.MÉFiftS DANS LA FIl'^VRF, TYIMIOIDE. 341

Lesoanglions lyni])li;ili([iies du inr-soiilèrc sonLconslammenlaUérés dans la fièvre lyplioïdc. Ils sont d'abord Lurgides, liy|)crti'oi)liiés et congestionnés, puis gris ou gris rosé; ils sont alors infiltrés d'une quantité considérable de cellules lympliatiques. Lorsqu'après les avoir divisés on racle leur surlace de section, on obtient un liquide dans lequel, à côté de cellules lymphatiques, il existe de grandes cellules endothéliales tuméfiées qui possèdent un ou plu sieurs noyaux.

Il n'est pas absolument rare de trouver, chez des sujets ayant succombé à la fièvre typhoïde, des ganglions présentant des îlots purulents ou des nappes de pus étendues à presque toute leur couche corticale. Si l'on examine au microscope des coupes de ces ganglions, on voit leur capsule infiltrée de cellules lymphatiques faire corps avec le tissu conjonctif périphérique également enflammé et dans lequel les cellules adipeuses sont remplacées par des cellules embryonnaires. Au-dessous de la capsule, les vaisseaux lymphatiques afférents sont parfois remplis et distendus par un coagulum iibrineux dont les mailles enserrent des cellules lymphatiques en quantité considérable. Les follicules sont assez volumineux et, dans leur intérieur, les artérioles sont entourées de zones de prolifération ; enfin, les sinus lymphatiques périfolliculaires et le tissu caverneux contiennent un grand nombre de cefiules endothéliales gonflées ei proliférées. Les capillaires et les veinules sont remplis de globules rouges. Ce sont là, comme on le voit, des lésions inflammatoires comparables à celles des follicules clos de l'intestin.

Les ganglions du mésentère contiennent quelquefois, à la suite de la fièvre typhoïde, des masses caséeuses qui proviennent d'une transformation des produits inflammatoires.

La rate, dont la lésion est constante dans la fièvre typhoïde, est hypertrophiée, gorgée de cellules lymphatiques, rosée ou rouge, le plus souvent paie et molle. Les corpuscules de Malpighi, lorsqu'ils sont visibles, sont généralement plus volumineux que d'habitude (voy. plus bas le chapitre Rate).

Nous avons déjà vu que le pharynx et le larynx étaient fréquemment altérés dans la fièvre typhoïde. Le gros intestin l'est assez Tarement ; lorsqu'il est atteint, ses follicules gonflés et la muqueuse épaissie forment de petites tumeurs rondes ou des plaques. Ces plaques, comparables à celles de l'intestin grêle, siègent soit au cœcum, soit au côlon, soit au rectum; elles sont également envahies par l'ulcération.

Le foie et les reins sonl toujours ou presque toujours atteints d'une inflammation parenchymateuse ainsi que cela se voit dans toutes les maladies fébriles infectieuses. Nous y reviendrons à propos des maladies des reins et du foie.

Pour ce qui concerne l'estomac, voy. t. II, p. 583.

Les muscles subissent très souvent, sinon toujours, la dégénérescence graisseuse ou vitreuse. Ce sont surtout les muscles adducteurs de la cuisse et ceux de la paroi abdominale, les muscles droits par exemple, qui sont atteints (voy. t. I, p. 71).

Le muscle cardiaque n'échappe pas plus que les autres à la dégénérescence granulo-graisseuse. A cette altération correspond quelquefois, pendant la dernière période de la maladie, un affaiblissement considérable des contractions du cœur et des intermittences. Enfin notons des congestions et inflammations du poumon qui sont constantes dans cette maladie. En outre de la congestion et de la bronchite, on trouve souvent de la pneumonie catarrhale, de l'atélectasie, des infarctus pulmonaires et même de la pneumonie lobaire aiguë ou fibrineuse. Souvent aussi on rencontre, à l'autopsie d'individus qui ont succombé dans le cours ou dans la convalescence de la fièvre typhoïde, des tubercules pulmonaires, ce qui montre que, contrairement à l'opinion de certains auteurs, il n'y a pas d'antagonisme entre la tuberculose et la fièvre typhoïde.

Le cerveau, la moelle et leurs enveloppes sont quelquefois congestionnés.

Telles sont les lésions de la fièvre typhoïde, qui, comme on le voit, est une maladie totius substantiœ comme toute maladie infectieuse fébrile, mais dont les lésions principales siègent à l'intestin. Aujourd'hui beaucoup d'auteurs les attribuent à l'évolution de microbes parasitaires, micrococcus et bactéridies.

Lésions de l'intestin dans les hernies. — Nous ne décrivons pas ici les différentes espèces de hernies dont l'étude rentre moins dans l'histologie pathologique que dans l'anatomie pathologique descriptive, mais nous devons donner brièvement le résumé de ce qu'on connaît sur les lésions de l'intestin dans les inflammations et les étranglements herniaires. Ces lésions ont été bien étudiées en France par Malgaigne, Jobert, Gosselin, Broca, Labbé, et par Nicaise dans sa thèse de doctorat.

Dans les hernies engouées ou enflammées^ le sac peut ne pas renfermer de liquide; d'autres fois, il contient un liquide séreux trans-

LKSIONS DE l/lNTESTIN DANS LES HERMES. Îii3

parent, de couleur rosée ou môme sanguinolent, noirâtre, et d.ins lequel il existe des fausses membranes fibrineuses, La séreuse intestinale est tantôt presque normale, tantôt très rouge, comme dans la péritonite aignë. Parfois alors elle montre de l'opacité, des fausses membranes ou même des bourgeons vascularisés. L'étude de la muqueuse n'a pas été faite d'une façon suivie et complète ; on y a noté de la rougeur. On a également signalé de petits abcès entre les tuniques intestinales. L'inflammation se termine, si la hernie n'est pas réduite, par des adhérences hbreuses entre le sac et l'intestin, par l'épaississement du sac et des membranes intestinales.

Dans les hernies étranglées, la couleur de la surface séreuse de l'intestin est d'un rouge plus foncé que dans les hernies enflammées. Elle est ecchymotique, brune, tirant sur le violet ou sur le noir. L'anse herniée est tendue, remplie de liquides et de gaz pendant les premiers temps de l'étranglement.

La séreuse tendue présente des éraillures ou des érosions au niveau des parties étranglées ; le tissu cellulaire sous-séreux est le siège d'ecchymoses. Plus tard la séreuse présente une exsudation fibrineuse, et le sac contient un liquide plus ou moins coloré par le sang.

L'anse étranglée renferme un liquide muqueux assez abondant, souvent rougi par le sang ou tout à fait hémorrhagique; les gaz y sont en petite quantité, et il s'y trouve très rarement des matières fécales.

La muqueuse est très congestionnée dès le début; bientôt elle présente les signes anatomiques d'une inflammation intense de toutes ses parties. Les villosités sont tuméfiées, ramollies, friables et moins longues qu'à l'état normal. Il peut se faire à leur surface une néomembrane qui les masque complètement. Les follicules clos isolés et agminés sont hypertrophiés, infiltrés de suc ulcérés à leur centre.

Ces lésions sont surtout prononcées au niveau de l'étranglement et en particuHer à l'union de l'anse étranglée avec le bout supérieur de l'intestin. Ce dernier est dilaté, distendu par les matières intestinales et surtout par les gaz. L'inflammation de la muqueuse et de la séreuse s'y propage, et devient parfois le point de départ d'une péri^ tonite générahsée. La portion de l'intestin, qui est située au-dessous de l'étranglement est diminuée de volume, rétrécie, mais elle est aussi le siège de lésions inflammatoires de la muqueuse et de la sereuse, moins prononcées toutefois qu'au bout supérieur.

Lorsque la constriction au niveau de l'anneau persiste, la gêne ou l'arrêt de la circulation déterminent une ulcération des membranes intestinales à ce niveau. Cette ulcération s'effectue sans qu'il y ait de gangrène; toutes les tuniques de l'intestin semblent coupées mécaniquement (Gosselin). Cette ulcération débute par la couche superficielle de la muqueuse et envahit progressivement le tissu sous-muqueux, les couches musculaires et enfin la séreuse (Nicaise). Finalement il se produit une perforation quelquefois très petite, tantôt au contraire intéressant la plus grande partie de la circonférence de l'intestin.

Un autre accident terminal de l'étranglement intestinal, beaucoup plus rare que le précédent, c'est la gangrène qui se montre sur différents points de l'anse étranglée sous forme de plaques superficielles ou qui envahit d'emblée toutes les couches de l'intentin.

Étranglement L^TERNE. — Les lésions qu'on* observe dans les étranglements internes, etc., sont les mêmes d'une façon générale que celles dont nous venons de parler à propos des hernies. Il peut survenir également de Tinflammation et de la gangrène.

Dans \evolvuhis, une partie supérieure de l'intestin grêle ou du gros intestin pénètre dans la partie qui lui fait suite, de façon qu'il y a invagination d'une portion supérieure dans l'inférieure. L'intestin grêle peut aussi entrer dans le gros intestin. Il en résulte une tumeur dans laquelle la première enveloppe intestinale est en rapport avec la seconde par sa muqueuse, tandis que la moyenne est en rapport avec l'interne par la séreuse. On voit quelquefois, surtout chez les enfants, des polypes muqueux agissant parleur poids, devenir la cause d'invaginations de ce genre. Une invagination peut guérir par l'expulsion de fragments plus ou moins longs de l'intestin gangrené, et par la cicatrisation bout à bout de l'intestin après cette expulsion; mais cette maladie peut aussi être suivie de perforation, de péritonite, d'adhérences vicieuses et presque toujours, lorsqu'elle guérit, d'un rétrécissement cicatriciel de l'intestin.

Hypertrophie des tuniques musculaires de l'intestin. — Dans certaines constipations opiniâtres avec rétention des matières fécales, surtout chez les vieillards, on trouve à l'autopsie l'intestin grêle et le gros intestin considérablement distendus. Lorsque la maladie a duré pendant très longtemps avec des alternatives diverses, l'intestin dilaté, au lieu d'être aminci, présente une hypertrophie considérable

FISTULKS RECTALES. , 345

de sa paroi. Cette hypcilrophic porte principalemenl sur la tunique musculeuse. C'est là un fait, analogue à l'hypertrophie des plans musculaires de l'estomac consécutive au rétrécissement du pylore.

Fistules rectales. — Les fistules qui s'établissent à la suite de h périproctite, c'est-à-dire de l'inflammation du tissu conjonctif qui entoure le rectum, peuvent être distinguées au point de vue de leur siège en deux variétés : 1" celles "qui se montrent dans les fosses ischiatiques et dans l'espace pelvi-rectal inférieur et qui succèdent à l'inflammation suppurative du tissu adipeux si riche de cette région. Elles sont presque toujours complètes, c'est-à-dire qu'elles s'ouvrent d'un côté dans le rectum au-dessous du muscle releveur, tandis qu'après un trajet plus ou moins long et compliqué, elles viennent; s'ouvrir de l'autre côté à la peau; 2° les fistules pelvi-rectales supérieures (Pozzi) sont presque toujours borgnes externes, c'est-à-dire qu'elles s'ouvrent à l'extérieur et non du côté du rectum. Elles présentent habituellement une ampoule ou poche supérieure qui sécrète du pus et qui se trouve placée au-dessus du muscle releveur de l'anus. Elles remontent toujours très haut, à 10 ou 15 centimètres au-dessus de l'anus, le lons' du rectum dont elles sont séparées par du tissu conjonctif induré.

Ces fistules possèdent comme caractère commun d'être creusées au milieu d'un tissu conjonctif modifié par l'inflammation chronique, dans lequel les cellules adipeuses ont disparu, et dont les faisceaux sont séparés par des cellules connectives tuméfiées et par des cellules lymphatiques. Les trajets tistuleux eux-mêmes, lorsqu'ils sont très récents, forment des clapiers ou tout au moins ils sont irréguliers et limités par des bourgeons charnus suppurants. Lorsqu'ils sont plus anciens, les conduits fistuleux sont tapissés d'une muqueuse recouverte d'épithélium pavimenleux. Ils possèdent des papilles plus ou moins nettes, munies de vaisseaux et recouvertes d'épithélium stratifié.

Ces fistules se rencontrent très fréquemment chez les tuberculeux.

Tuberculose de l'intestin. — Les lésions tuberculeuses de la muqueuse intestinale siègent le plus ordinairement, comme celles de la fièvre typhoïde, à la partie inférieure de l'intestin grêle, mais elles n'y restent pas confinées et elles s'étendent habituellement à l'iléon, au jéjunum et dans le gros intestin jusqu'au rectum inclusivement.

Ces lésions sont caractérisées par des granulations tuberculeuses, par des inflammations caséeuses et ulcératives des follicules lymphatiques isolés ou agrainés et par une infiltration du tissu conjonclif voisin. De la muqueuse qui est leur point de départ, elles s'étendent aux couches profondes en envahissant le tissu conjonctif sous-séreux, les vaisseaux lymphatiques de l'intestin et même ceux du mésentère.

Nous décrivons en même temps ici les granulations tuberculeuses et les inflammations tuberculeuses des follicules clos, parce que ces deux lésions marchent presque constamment de pair; les inflammations tuberculeuses des follicules précèdent même quelquefois les granulations.

Les granulations tuberculeuses de la muqueuse intestinale débutent par de petits grains arrondis, semi-transparents, saillants à sa surface et qui peuvent siéger soit dans le tissu conjonctif situé au niveau des ciils-de-sac des glandes de Lieberkùhn, soit dans le tissu conjonctif des villosités. Chauveau, dans des expériences où il provoquait dans l'espèce bovine la tuberculose par l'ingestion de poumons tuberculeux, a observé des granulations tuberculeuses tout à fait à leur début à la surface de l'intestin ; parmi celles-ci, il en a vu se développer dans les villosités intestinales tuméfiées et infiltrées de petites cellules rondes.

Nous avons également observé chez l'homme des granulations très petites à la surface de la muqueuse et dans les villosités : sur des coupes, le tissu conjonctif des villosités était infiltré de cellules rondes. Ces villosités gonflées dans toute leur hauteur et surtout à leur base étaient plus ou moins confondues et n'étaient plus distinctes qu'à leur extrémité libre. Elles formaient avec le stroma de la muqueuse également inflltré, un nodule qui affectait à l'œil nu et au microscope la structure d'un nodule tuberculeux. Les glandes en tube, comprimées et étouifécs par cette néoformation, montraient une série d'altérations portant surtout sur les cellules cylindriques. Celles-ci étaient petites, irrégulières; il s'y mêlait des cellules lymphatiques et le tout subissait la transformation caséeuse.

Lorsque les granulations tuberculeuses débutent dans les couches profondes de la muqueuse, elles sont recouvertes par la couche des glandes et parles villosités. Le tissu conjonctif de ces villosités et celui qui sépare les glandes de Liebei'kiïhn sont également inliltrés de cellules lymphatiques et, dans un stade ultéiicur, ils parlici[)ent à la formation des granulations.

TnnEnci'LOSE intestinalk. 347

Les inllammationsspi'cialcs dos follicules clos, dans la lubcrculose, ne dilTcrenl, pas au début de la psorenléric simple; mais bientôt ils acquièrent un volume plus considérable et deviennent 0})af{ucs, blancliati'cs ou jaunâtres à leur rentre. Ils sont plus gros et moins durs que les granulations tuberculeuses. Souvent, en les piquant avec la pointe d'une aiguille, on en fait sortir un peu de liquide plus ou moins loucbe, blancJiâtre ou jaune, contenant des cellules lymphatiques plus ou moins granuleuses et des cellules sphériques assez volumineuses munies de deux ou trois noyaux et renfermant des granulations graisseuses. Lorsqu'on examine ces petites tumeurs sur des coupes obtenues après durcissement, on peut voir qu'à leur périphérie elles sont plus nettement séparées du tissu voisin que les tubercules. Enfin si le centre du follicule était occupé par un petit abcès, on voit le pus qui avait été coagulé par le liquide durcissant se détacher en masse en laissant un A.cnace vide au centre du follicule.

Ces petits abcès folliculaires s'ouvrent dans la cavité intestinale, y déversent leur contenu et sont remplacés par des ulcérations qui vont s'agrandissant.

Les follicules isolés ou agminés ainsi altérés et les tissus voisins épaissis par l'inflammation forment une plaque saillante qui s'ulcère bientôt en un ou plusieurs points, au niveau des follicules les plus malades. C'est de cette façon que se forment les grandes plaques ulcérées de la muqueuse dans la tuberculose. Lorsqu'on examine, au microscope, les bords de ces ulcérations sur des coupes perpendiculaires à la surface de lamuqueuse, on y trouve à peu de chose près les mêmes lésions des villosités et des glandes qu'à la surface des plaques tuméfiées de la fièvre typhoïde. Les villosités sont en effet en partie effacées par leur tuméfaction même. Elles sont infiltrées d'éléments embryonnaires et transformées en de gros bourgeons. Les glandes de Lieberkûlm sont modifiées dans leur forme, comprimées en certains points, tandis qu'elles sont dilatées en d'autres, surlout au niveau de leurs culs-de-sac. Elles sont remplies de cellules cylindriques en général plus volumineuses qu'à l'état normal. Sur les bords de certaines ulcérations en pleine suppuration, les villosités sont transformées en bourgeons charnus très vasculaires, séparés les uns des autres par des enfoncements profonds qui sont tapissés par de l'épi thélium cylindrique bien conservé (fig. 149).

Lorsque les granulations tuberculeuses sont confluentes en un point donné de l'intestin, il se produit autour d'elles, comme autour des

follicules enflammés, des lésions irritnlives de la mufiucuse et de la soiis-muqucusc, et une ulcération apparaît bientôt dans les points primilivement envahis où la circulation est arrêtée. L'ulcération a lieu le plus souvent par le mécanisme de la gangrène moléculaire.

Via. 119. — Coupe d'un ulcère tuboiculeux de Tintestin. — v, V, villosilés conservées et transformées en bourgeons charnus; s, s, s, sillons et enfoncements profonds tapissés par de répitliélium cylindrique; s', coupe transversale d'une de ces dépressions. — Grossissement do 30 diamètres.

Quel que soit le point de départ de l'ulcération, qu'elle reconnaisse pour cause première des granulations ou une inflammation tuberculeuse des follicules, son aspect, son développement ultérieur et ses conséquences sont les mêmes.

Les ulcères tuberculeux de l'intestin grêle siègent le plus ordinairement à la partie inférieure de l'iléon sur les plaques de Peyer; ils affectent une forme circulaire ou elliptique; leur grand axe est longitudinal lorsqu'ils siègent sur des plaques de Peyer. Ceux qui se produisent en dehors des plaques de Peyer, dans le jéjunum, dans le gros intestin ou même dans l'iléon, ont le plus ordinairement leur grand axe dirigé transversalement à la direction de l'intestin. Rindfleisch pense que cette dernière forme, qui est la plus fréquente, estiiée à ce fait que les granulations tuberculeuses envahissent (\q préférence les parois des vaisseaux sanguins et lymphatiques, dont la direction générale est perpendiculaire à celle de l'inteslin. Les bords de ces ulcères sont sinueux, serpigineux, saillants et contiennent, soit des granulations tuberculeuses, soit des follicules

TUDEP.CULOSE INTESTIN/VLE.

altérés, casécux à lour cciiu-c. Leur fond csl également parsemé do nodules gris ou blauchàlres qui, [)Our la plupart, correspondent à des granulations tuberculeuses en voie d'élimination.

On peut facilement apprécier le rôle que jouent les vaisseaux lymphatiques dans le développement de la tuberculose intestinale. Lorsque, en effet, on examine la surlacc péritonéale qui répond à l'ulcère de la muqueuse, on y voit toujours un certain nombre de granulations tuberculeuses fines, semi-transparentes ou un peu opaques à leur centre. Les vaisseaux lymphatiques qui émergent à ce niveau et de là se rendent aux ganglions mésentériques, apparaissent comme des cordons noueux de couleur blanche ou blanc jaunâtre. Ils mon-

Fic. 120. — Coupe transversale d'un vaisseau lymphatique tuberculeux de la surface périlonéalo de l'intestin.

a, cavité du lymphalique qui est remplie de cellules lymphatiques et qui est rdtrécle; e, tissu conjonctif sous-péritoMÔal au milieu duquel passe le lymphalique dont les paroi."; sont très épaissies par le développement du tissu tuberculeux; l, tissu tuberculeux dont la zone extérieure est formée de cellules arrondies plus volumineuses que celles de la zone interne lesquelles sont caséeusos ; V, vaisseaux capillaires; n, couche des fibres musculaires lisses longilu.linales ; m, couche des fibres musculaires transversales de l'intestin.

trent à leur surface, de distance en distance, le relief de granulations tuberculeuses qui se sont développées dans leur paroi, et lorsqu'on les sectionne, on en fait sortir souvent une matière blanchâtre, caséeuse, semi-liquide. Cette matière est composée de cellules endothcliales gonflées, granuleuses, et de corpuscules lymphatiques. Ces divers éléments sont souvent granulo-graisseux; c'est de là que provient l'opacité de la masse. Des coupes de ces vaisseaux faites sur des pièces convenablement durcies montrent leur paroi infiltrée de cellules rondes et occupée en quelques points par des granulations tuberculeuses ; elle est considérablement hypertrophiée à leur niveau.

Ces granulations sont entourées de vaisseaux sanguins injectés, leur centre est granule-graisseux, et leurs éléments aiïectent la disposition qu'ils ont dans toute granulation tuberculeuse. La lumière

FiG. 121. — Coupe d'une graimUilioii tuberculeuse développée dans la paroi d'un vaisseau lymphatique.— i, la granulation; l, cavité du vaisseau lymplialique plein de cellules; v, v, vaisseaux sanguins; vU, couclie des musilos à direclion loni;itu{linalo. — Grossissement de 80 dianictrcs.

du vaisseau lymphatique est le plus souvent très amoindrie et irrégulière; elle a la forme d'une fente allongée ou ovoïde, et elle est remplie de cellules lymphatiques granuleuses (fig. 120 et 121).

Les diverses couches du tissu conjonclif de l'intestin peuvent être le siège de granulations. On en trouve dans le tissu sous-muqueux, entre les deux couches de la tunique musculaire ou dans l'épaisseur même de Tune de ces couches, les faisceaux musculaires étant dissociés par la néoformation (fig. 122).

A mesure que l'ulcération s'agrandit, les couches profondes de l'intestin subissent des modifications inflammatoires de plus en plus accentuées et il s'y fait de nouvelles poussées de granulations tuberculeuses. Ce tissu complexe, tissu embryonnaire parsemé do granulations tuberculeuses, est très apte lui-même à subir la suppuration et la gangrène moléculaire : aussi, l'ulcère gagnant toujours peut-il aboutira la perforation complète de l'intestin, lésion assez rare d'ailleurs, parce que les tuberculeux atteints d'ulcérations intestinales succombent souvent avant que la lésion soit arrivée à ce dernier terme.

TUItEUClILOSE INTESTINALE. 331

Quelquefois riulillralioii iailainmaloire eL liiboiculcusc do lu niuquciisu prodiiil un épaississcmcnl assez considérable pour dcl('rmin(M- un l'élrccisscuicut do FintesLiri. Nous avons vu un cas de eu genre dans lequel le rétrécissemenl siégeait à la fin de l'iléon. Klebs l'clate un fait analogue de rétrécissement tuberculeux de la valvule iléo-ciecale.

Il est inutile d'ajouter (|ue dans la tuberculose de l'intestin, la muqueuse est le siège d'un calarrlie plus ou moins intense avec hypersécrétion de liquide et diarrhée.

Les ulcérations tuberculeuses que nous venons de décrire sont consécutivesaux tubercules ulcérés du poumon, et peut-être sont-elles dues surtout à ce que les malades avalent leurs crachats. Les tubercules primitivement développés dans le péritoine ne donnent que rarement lieu à la tuberculose et aux ulcérations intestinales. En revanche les ulcérations tuberculeuses de l'intestin grêle détermi- 'nent constamment, à la surface du feuillet viscéral de la séreuse qui leur correspond, une éruption de granulations miliaires. Cette éruption permet toujours de reconnaître les ulcérations de la tuberculose de celles de la fièvre typhoïde. Les granulations tuberculeuses du péritoine qui répondent aux ulcérations delà muqueuse se détachent comme de petits grains semitransparents sur une plaque rouge ; les granulations de la périphérie de la plaque sont plus nombreuses et plus volumineuses que celles du centre. A leur niveau il existe quelquefois de la péritonite avec des fausses membranes et une adhésion d'une anse intestinale avec les anses voisines. Plus rarement il se produit une péritonite généralisée.

FiG 122 — Scclion de l'inte'îtin au niveau d'une ulcéralion tubeicnlou>n — p, pdiiloii,e nifiltré de cellules lyinpliiUii[ucs, parcouiu p.ii des v.it!,scuux cnpillaircs v et montrant une grnnulaliou tuberculeuse t\m\, couche de libres musculaires loiig-itudiiiiiles; mt, couclio de libres musciibiirus annulaires. Entre ces doux conciles on voit une granulation tuboi'culouse t" , t" , et des cellules géantes, c, c. — Grossissenioiit de 80 diamctrci.

Tumeurs et ulcérations syphilitiques. — Les ulcérations de l'intcslin qui succèdent à des gommes syphilitiques ne sont pas beaucoup plus fréquentes que celles de l'estomac. Il en existe cependant plusieurs observations bien concluantes rapportées par Cullerier, Fœrster, Meschede, A-Vagner, Eberth et Klebs. Dans le cas d'Eberth, qui se rapportait à un nouveau-né, il y avait du pemphigus, des gommes du thymus et du poumon : les anses de l'intestin grêle étaient soudées par des adhérences fibreuses au milieu desquelles il y avait des nodules caséeux. Dans le lait relaté par Klebs, il s'agissait d'un homme de trente-six ans, mort avec des ulcérations syphilitiques de la peau et du larynx, des gommes du poumon et du foie, des ulcères de l'estomac, de l'intestin grêle et du gros intestin. Au voisinage de la valvule iléo-csecale, il existait une ulcération de la longueur d'un pied. Dans l'intestin grêle et dans le gros intestin, des ulcérations isolées plus petites mesuraient de là 2 centimètres. La plus inférieure siégeait un peu au-dessus de l'anus.

Ces ulcérations, dont les bords sont épais, ont parfois des nodosités caséeuses à leur centre ; leur fond donne peu de pus, et il est constitué par un tissu dense, gris jaunâtre, de consistance fibreuse, qui répond à un épaississcment fibreux cicatriciel et fait saillie du côté de la séreuse. A l'examen microscopique ce tissu paraît formé par une substance connective infiltrée de petits éléments cellulaires. Cette altération débute dans fintestin grêle, par les follicules lymphatiques des plaques de Payer. Il est probable qu'elle commence aussi, dans le gros intestin, par les follicules isolés, mais bientôt elle envahit le tissu conjonctif voisin. Les lymphatiques qui rampent à la surface de la séreuse intestinale au niveau de ces ulcérations sont altérés et noueux.

Le rectum est le siège d'ulcérations étendues, accompagnées d'un rétrécissement quelquefois considérable, que l'on connaît sous le nom de rétrécissement syphilitique du rectum. Ces rétrécissements, d'après Gosselin , Bœrcnsprung , Leudet, Perret et Lancereaux, ne seraient pas de nature syphilitique; cette opinion est contredite par quelques auteurs, entre auli'cs par Fournier. Les ulcérations qui les précèdent commencent à quelques centimètres audessus de l'anus et se limitent par un bord taillé à pic : elles donnent lieu à une abondante sécrétion de pus. Ces ulcérations diffèrent de colles de la dysenterie chi'onique en ce qu'elles siègent seulement à la partie inférieure du rectum, et en ce qu'elles occasionnent un

iiÉMOuniioïDES. 353

rétrécissement, tandis qu'au (•ontrairc on observe plutôt une dilatalion du rectum dans la dyscnloric chronique. Plus fréquentes chez la femme que chez rhoniiiic, elles succèdent, soit à des chancres de l'anus, soit à des plaques muqueuses, soit à des condylômes, accidents si fréquents dans cette région.

Fibrome. — Les fibromes développés à la surlace de la muqueuse intestinale sont rares : on trouve de petites productions fibreuses sous forme de polypes dans les formes chroniques de la dysenterie, autour des ulcérations du rectum, et à l'anus, où ils revêtent la forme de papillomes.

Une production de tissu fibreux s'associe à l'adénome dans certains polypes muqueux qui présentent un développement de papilles à leur surface.

Myome. — Il existe quelquefois, dans les tuniques musculaires de l'intestin, de petites tumeurs sessiles ou pédiculées composées de tissu fibreux et de faisceaux de muscles lisses. Ces myomes ne diffèrent pas de ceux de l'estomac.

De petits lipomes peuvent faire saillie sous la muqueuse intestinale : ils sont très rares. Il est fréquent au contraire de voir des polypes lipomateux faire saillie dans la cavité péritonéale au niveau du côlon ascendant, transverse ou descendant. Ces polypes doivent être considérés comme des appendices épiploïques du gros intestin devenus très volumineux.

Tumeurs vasgulaires. — La dilatation des veines ou phlébectasie est assez fréquente dans le gros intestin, surtout dans le plexus hémorrhoïdal où elle constitue les tumeurs connues sous le nom àliémorrhoïdes. Toutefois, on peut trouver des varices de l'intestin grêle faisant saillie sous la muqueuse. Les causes de ces dilatations sont toutes celles qui déterminent une stase sanguine dans les branches afférentes de la veine porte, la cirrhose, les maladies du cœur, les tumeurs abdominales, l'augmentation de volume de l'utérus dans la grossesse, les efforts de l'accouchement, la constipation et les efforts dans la défécation, etc., toutes causes qui empêchent le cours du sang dans les veines hémorrhoïdales.

Les hémorrhoïdes consistent, au début, dans une dilatation simple fies veines qui se trouvent au bord de l'anus, et qui y font alors une

CORNIL ET RANVIER. • II. — 23

légère saillie. En même temps, les veines situées sous la raiiqueiiso rectale, au-dessous et au-dessus du sphincter, sont dilatées. Plus tard, se repliant sur elles-mêmes, elles forment des tumeurs vasculaires et se gonflent dans les efforts de la défécation. La rupture de ces veines dilatées, l'hémorrhagie qui en est la suite, l'irritation catarrhale de la partie inférieure de la muqueuse rectale se produisent alors habituellement. Les veines comprises dans les hémorrhoïdcs présentent les lésions des varices (voy. t. I, p. 627). Le tissu conjonclif qui leur est interposé s'épaissit, s'indure et les unit les unes aux autres. Quelquefois des phlébolithes se forment dans leur paroi.

Adénomes. — Ces tumeurs, caractérisées par une hypertrophie simple de la couche glandulaire, se rencontrent rarement dans l'intestin grêle, mais elles sont très fréquentes au contraire dans le rectum, où elles forment des polypes muqueux. Ces tumeurs, qui s'observent souvent chez les enfants, sont molles, vasculaires; sur

FiG. 123. - Section à travers un petit adoiioine polypeu-C de l'intestin gn;'e. Grossissement de 20 diamètres.

une surface de section, elles ont un aspect franchement glandulaire. Elles fournissent des préparations dans lesquelles les tubes glandulaires, nombreux, pressés les uns contre les autres, affectent une élégante disposition.

Les cellules épithéliales de leur surface sont semblables à celles de l'intestin. Les tubes glandulaires contiennent un épithélium cylindrique entre les cellules duquel des cellules caliciformes sont disposées en nombre plus ou moins considérable. Ils offrent souvent des dilatations kystiques qui généralement sont tapissées d'épithélium caliciforme et contiennent du mucus. Le plus ordinairement le