HÉPATITE PARENCHYMATEUSE DES FIÈVRES INFECTIEUSES

licures, les ilols sont formés de cellules qui piés(întenl ton les des graiiulalions de graisse ; mais les cellules de la périphérie sont toujours plus volumineuses et plus remplies de graisse que celles de la portion centrale des îlots. Cette différence persiste lorsque la dégénérescence est le plus accusée, c'est-à-dire au troisième ou quatrième jour. Les cellules sont remplacées alors par de grosses gouttelettes de graisse accumulées; leur protoplasma et leurs noyaux n'existent plus. Sur les coupes minces des pièces durcies par l'acide osmique. à ce degré avancé de la dégénérescence, les vaisseaux capillaires sont <îonservés, séparés par des amas de granulations graisseuses tombées en partie, et le parenchyme normal du foie est tout à fait détruit. Dans les empoisonnements par l'antimoine et par l'arsenic, l'altération hépatique est comparable à celle produite par le phosphore ; mais elle est moins prononcée.

C. Hépatite parenchymateuse dans les fièvres infectieuses. — Toute la série des maladies infectieuses, telles que le typhus, la fièvre jaune, la fièvre typhoïde, les fièvres éruptives, la variole hémorrhagique surtout, la scarlatine, l'érysipèle, la pyémie, la septicémie, etc., la fièvre ictéro-hématurique des pays chauds, les maladies fébriles telles que la pneumonie, la tuberculose, déterminent à des degrés divers, variables suivant chacune de ces maladies et suivant son intensité dans chaque cas, des lésions d'hépatite parenchymateuse comparables à celles de l'atrophie jaune aiguë, mais infini-

FiG. lai. — Section du foie dans une observation de fièvre jaune (d'après Babes).

■ch, cellules he'patiqucs ; g, vacuoles creusées dans ces cellules ; na, noyaux des cellules ; m, microbes

contenus dans un vaisseau capillali'o. — Grossissement de 600 diamètres.

ment moins prononcées. Dans chacune de ces maladies, la lésion est un peu différente par quelques détails. Ainsi dans la fièvre ictérohématurique , d'après le petit nombre de faits histologiques rapportés par les médecins de la marine, le foie, après avoir été congestionné et ecchymose, arriverait à un état de dégénérescence graisseuse de ses cellules caractérisé à Fœil nu par une teinte jaunâtre. Il

en serait de même pour la fièvre jaune. Babes a récemment trouvé des microbes dans les capillaires du foie dans cette maladie (fig. 131). Dans la fièvre typhoïde, on observe le plus souvent, dans le milieu ou à la tin du second septénaire un état de ramollissement du foie qui coïncide avec la tuméfaction trouble et les lésions des cellules décrites précédemment (voy. p. 367 et suiv.). Plus tard l'état graisseux prédomine et quelquefois, à la fin de la maladie, au lieu d'offrir une surface uniforme, les îlots hépatiques sont rouges à leur partie centrale et gris à leur périphérie. La plupart des hépatites parenchymateuses montrent un état analogue à celui du foie dans la fièvre typhoïde. Dans toutes ces hépatites parenchymateuses légères, le sang est plus ou moins altéré ; aussi trouve-t-on en même temps de la néphrite catarrhale ou parenchymateuse accompagnée ou non d'albuminurie. Les altérations du sang et du parenchyme hépatique^ observées dans les maladies infectieuses dont nous venons de parler, sont déterminées, suivant toute vraisemblance, par la présence des micro-organismes dans les liquides et dans les tissus.

D. Hépatite parenchymateuse nodulaire. — L'hépatite parenchymateuse revêt quelquefois une forme anatomique, qui a été très bien décrite par Kelsch et Kiener (1) à propos des maladies du foie occasionnées par les fièvres paludéennes et à laquelle ces auteurs ont donné le nom d'hépatite parenchymateuse nodulaire ou d'hyperplasie nodulaire épithéliale. Elle se caractérise à l'œil nu par de petits îlots ou grains dont la couleur jaunâtre, ocrée, tranche sur la coupe du foie et qui se ramollissent parfois. L'examen microscopique de ces grains montre qu'ils sont composés de cellules hépatiques tuméfiées, possédant plusieurs noyaux, granuleuses, et qui finalement se chargent de granulations graisseuses et se détruisent. Une partie d'un îlot hépatique est ainsi profondément altérée. Les travées, composées de cellules hépatiques plus volumineuses qu'à l'état normal, sont très épaissies et leur disposition est modifiée. Au lieu de représenter, dans leur configuration générale, des rayons s'éloignant du centre des lobules, ces travées sont irrégulières, imbriquées, sans ordre. Les trabécules de cellules hépatiques qui avoisinent un pareil nodule d'hépatite parenchymateuse sont au contraire comprimées par lui et se disposent concentriquement, comme cela a toujours lieu à la suite de la compression du parenchyme hépatique. Ces nodules

(1) Archives de physiologie, 1778 et 1879.

ABGKS MKTASTATIQUES DU FOIK. :589

d'hépalile paicncliyinalcusc présentent une grande analogie de forme avec les lésions qui ont été décrites sous le nom d'adénome du foie et que nous retrouverons bientôt dans l'article consacré à la ciriliose.

Hépatite purulente. — Cette forme d'hépatile est caractérisée par la présence de foyers purulents, les uns petits et nombreux, rarement considérables, tels qu'on les observe le plus souvent dans nos climats dans l'infection purulente, les autres sous forme de collections plus grandes, telles qu'on les voit surtout dans les pays chauds. Ces derniers sont précédés de congestions hépatiques et de troubles de la sécrétion biliaire ; ils sont souvent consécutifs à la dysenterie et aux fièvres intermittentes.

Nous rattacherons à l'hépatite purulente les thromboses et inflammations de la veine porte et les abcès biliaires.

a. Abcès métastatiques du foie. — Les abcès métastatiques du foie paraissent devoir être toujours rapportés au transport par le sang des microbes pyémiques. On les observe dans l'infection purulente causée par les traumatismes, par les opérations chirurgicales, par l'infection puerpérale, etc. On trouve quelquefois aussi de petits abcès métastatiques dans la fièvre typhoïde, probablement à la suite des eschares, et dans la variole pendant le stade de suppuration. Dans la plupart des faits, les abcès métastatiques coexistent avec une hépatite parenchymateuse plus ou moins marquée.

Dans l'infection purulente avec abcès hépatiques, le foie est hypertrophié ; sa surface présente à considérer le relief d'un nombre plus ou moins considérable d'éminences hémisphériques, régulières, jaunâtres, qui soulèvent la capsule de Glisson; les unes sont miliaires, les autres atteignent le volume d'un grain de chènevis, d'un petit pois ou davantage. Les plus grosses sont manifestement fluctuantes et contiennent du pus liquide. Après avoir sectionné le foie, sa surface de section montre, sur un fond rouge et très congestionné, des îlots jaunes, opaques, à surface plane, donnant par le raclage une quantité variable d'un liquide puriforme ; leur diamètre varie depuis la grosseur d'une tête d'épingle jusqu'à celle d'une noisette ou d'une noix. Il est facile de constater que les grands îlots se sont formés par la confluence d'îlots tout petits, car leur bord est sinueux et festonné, leur centre contient du pus tout à fait liquéfié, tandis que leur périphérie est constituée par des lobules hépatiques jaunes

et infiltrés d'une petite quantité de pus, mais non encore complètement ramollis.

Lorsqu'on examine attentivement, à l'œil nu, les lobules hépatiques au début de l'altération qui les transforme en abcès miliaires, on voit que certains lobules sont d'un rouge foncé, comme ecchymoses. Dans ces lobules, on aperçoit une tache jaune, opaque, sèche ou donnant au raclage une gouttelette de pus. A côté de ces lobules s'en trouvent d'aulresqui sontcomplètement jaunes et plus ou moins infiltrées d'un liquide puriforme. D'après ce premier examen, on peut inférer que l'abcès débute par un lobule hépatique qui se convertit peu à peu et assez rapidement en un petit abcès.

L'examen microscopique des coupes confirme ce résultat. Lorsqu'on examine une préparation contenant plusieurs îlots dont l'un est en voie d'altération, on trouve dans ce dernier des lésions très manifestes portant sur les vaisseaux et sur les trabécules de cellules.

FiG. 432. — Section du foie dans un cas de lèpre. cpl, cellules plasmatiques qui présentent des bacilles de la lèpre dans leur protoplasma ; mp, capillaires de l'îlot remplis par des microbes ronds; ma, cellules hépatiques en dégénérescence arayloïde. — Grossissement de 600 diamètres.

Les capillaires de l'îlot sont plus ou moins remplis, par places, de micrococcus agglomérés en masses zoogléiques, qu'il est facile de mettre en évidence, soit en traitant la coupe non colorée par l'acide acétique cristalHsable, soit en la colorant avec la safranine ou avec le violet de méthyl B. Les capillaires contiennent en outre des globules blancs plus ou moins altérés et des globules rouges en petit nombre. A la périphérie de l'îlot, le long des vaisseaux portes et

ADCÈS MKTASTATIQUKS DU FOIE. 391

aiitoui de la veine centrale, on peut voir des rcllides migratrices. Toutes les travées des cellules hépatiques de l'îlot malade sont devenues pales, grenues; elles sont mortifiées, se colorent mal, leurs noyaux sont moins visibles ou détruits et finalement elles s'atrophient et se réduisent en granulations ; leurs débris se mêlent à des cellules migratrices pour constituer le liquide puriforme qu'on constate daus l'ilot qui en est infiltré. Les îlols hépatiques voisins de celui que nous venons de décrire présentent simplement une congestion, un remplissage et une distension de leurs vaisseaux capillaires par du sang, et une inflammation du tissu conjonctif périlobulaire, manifestée par des cellules rondes situées dans les espaces portes.

Un îlot, après avoir été le siège des thromboses ou embolies capillaires formées par le microccocus de la pyémie, après la destruclion moléculaire des cellules qui le constituaient, se transforme en une petite collection purulente. Le tissu conjonctif et les parois des vaisseaux qui appartiennent à cet îlot se ramollissent et se détruisent rapidement en effet au mifiea du pus.

Ces îlots en suppuration s'agrandissent par leur union avec des foyers voisins pour former des cavités plus grandes pleines de pus. Le foie est en général de couleur jaunâtre et opaque autour des points suppures.

Le contenu des abcès est formé de débris de cellules hépatiques ou de cellules hépatiques encore reconnaissables, mêlées à des leucocytes. Dans le tissu du foie devenu jaune et opaque qui entoure

FiG. 133. — Ser.tion du foie dans un abcès. m, trabécules de cellules hépatiques; o, paroi des capillaires détache's des cellules hépatiques et présentant ses cellules endothéliales n; p, globules blancs et fibrine contenus dans les capillaires.

les abcès, on trouve soit une dégénérescence graisseuse des cellules hépatiques, soit une inflammation interstitielle subaiguë portant sur le tissu conjonctif des espaces portes, soit des îlots hépatiques dans lesquels tous les vaisseaux capillaires et les veines sus-hépa-

tiques sont remplis d'un coagulum filjrineux, tandis que les travées de cellules hépatiques sont atrophiées et nécrosées. Ainsi, dans une observation d'abcès métastatiques du foie, consécutifs à un panaris profond, les lobules hépatiques voisins des abcès, jaunâtres, ayant conservé leur forme, présentaient leurs capillaires et les veines sus-hépatiques remplis par un coagulum fibrineux et par des cellules lymphatiques. Entre les capillaires dilatés par le coagulum précédent, les trabécules de cellules hépatiques étaient amincis au point de n'être plus représentés, par places, que par des cellules mortifiées, atrophiées, étranglées entre les capillaires voisins (voy. c, c', c",

FiG. 134. — Section du foie au voisinage d'un abcès. C, c', c", cellules hépatiques mortiliées et comprimées ; e, t' , e" , paroi des capillaires. En dehors des vaisseaux capillaires, on voit des globules blancs a situés entre la paroi des capillaires et les cellules iiépatiques. Les capillaires sont remplis de globules blancs et de fibrine granuleuse. — Grossissement de 300 diamètres.

fig. 134). Il était facile de s'assurer que la fibrine et les cellules étaient bien réellement situées dans les capillaires, car on reconnaissait la membrane mince et l'endothélium de ces vaisseaux. Souvent aussi, entre la paroi e, e, des capillaires et les cellules hépatiques atrophiées, il y avait des cellules lymphatiques a sorties des vaisseaux et de la fibrine granuleuse. Les veines hépatiques du centre de l'îlot et les troncs plus volumineux appartenant à la veine sus-hépatique étaient thromboses; leurs parois étaient également infiltrées de cellules lymphatiques. Il y avait à la fois thrombose et phlébite de la

AFîCÈS MÉTASTATIQUES. — RÔLE DES MICRORES. 393

veine porte. Les branches p('rilo])ulaires de celte veine étaient normales, ainsi que les artérioles hépatiques.

Telles sont les altérations qui signalent le début des abcès méta- -statiques. Il convient maintenant de chercher la cause et le mode de formation de ces abcès. Longtemps on a admis, à la suite des beaux travaux de Virchow, que les abcès métastatiques du foie étaient causés par des embolies, et que les fragments de fibrine provenant •d'une endocardite ou d'une phlébite, venant s'arrêter dans les artérioles ou dans les capillaires du foie, produisaient un infarctus ou un petit abcès. Mais, indépendamment des critiques que nous avons faites de cette doctrine considérée en général (voy. t. J, p. 604 et suiv.), elle était plus particulièrement facile à attaquer dans le foie. Pour expliquer en effet les abcès du foie consécutifs à une phlébite des membres, à une plaie de tête ou des os, il fallait supposer que les caillots, détachés d'une veine périphérique, passaient par toute la circulation pulmonaire avant de revenir au cœur gauche et d'être lancées dans l'artère hépatique. Et comment pouvait-on comprendre •en pareil cas que des abcès métastatiques se montrassent au foie sans qu'il y en eiàt dans le poumon? La doctrine de la phlébite et des emboles migrateurs ne fournit une explication plausible que pour Jes abcès du foie consécutifs à une inflammation des radicules de la veine porte ayant pour cause, par exemple, les inflammations ulcératives de l'intestin, la typhlite, la dysenterie, etc. Plus tard, on a -ajouté à cette pathogénie les connaissances acquises relativement à la migration et à la diapédèse des cellules lymphatiques. Aujourd'hui, Pasteur, Koch (1) ont démontré que lapyémie et la septicémie étaient causées par des microbes, qu'il est facile de constater dans le lieu primitivement affecté, de même que dans les métastases delà pyémie. Ces auteurs ont réussi à isoler et à cultiver plusieurs espèces -de microbes qui peuvent être la cause de la pyémie et de la septicémie.

Dans les organes atteints d'abcès métastatiques, on trouve des micro-organismes dans les vaisseaux capillaires, et il est probable qu'ils arrivent dans la circulation hépatique par l'intermédiaire de la circulation générale lorsqu'il s'agit de lésions initiales portant sur les téguments, sur les os et en particulier sur les os du crâne. La veine porte et le sang qui y circule seraient leur véhicule lorsqu'il 5' agit d'ulcérations de l'intestin ou de lésions primitives de la rate.

(1) Ueber die Aetiogie der Wundinfectionskrankheiten, Leipzig, 1878.

CORNIL ET RANVIER. II. — 26

La présence de ces micro-organismes dans les vaisseaux capillaires du foie détermine un arrêt, une stase du sang dans le réseau vasculaire d'un ou de plusieurs îlots, la formation d'un coagulum fibrineux, le remplissage des capillaires par des globules blancs en quantité plus ou moins considérable, la diapédèse d'un certain nombre de ces éléments, et la dégénérescence granuleuse de ceux qui restent dans les vaisseaux. En même temps, les cellules hépatiques de l'îlot malade meurent faute de nourriture, leurs noyaux pâlissent, ne sont plus colorés comme à l'état normal par les réactifs colorants et se fragmentent en granules.

Telles sont les lésions causées par le transport dans le foie des micro-organismes de la pyémie. Mais il ne faudrait pas croire que tous les micro-organismes charriés par le sang produisent des abcès. Les bacilles du charbon, par exemple, qui se répandent dans le système vasculaire du foie en si grande quantité, que tous les vaisseaux en sont remplis, ne déterminent pas chez les animaux de lésion appréciable des cellules hépatiques et ne produisent jamais d'abcès. Il en est de même des bacilles de la septicémie des souris (Koeh). Nous verrons, à propos de la localisation des bacilles de la tuberculose dans le foie, qu'ils n'ont aucune tendance à former des abcès.

11 n'est pas d'organe dans l'économie qui soit plus prédisposé que le foie aux abcès d'infection purulente, et cela surtout lorsque le foyer de suppuration primitive siège dans les os et en particulier dans les os du crâne. Pourquoi cette prédisposition du foie à la suppuration et la coïncidence de celle-ci avec les plaies de tête qui a si vivement frappé les chirurgiens de tous les temps? Magendie a essayé d'expliquer la suppuration hépatique dans les plaies de tête par la communication du sang de la veine cave supérieui'e et de la veine cave inférieure dans Toreille droite et par la possibilité du reflux du sang de la veine cave supérieure jusque dans la veine hépatique. Cette hypothèse est bien contraire à ce que nous connaissons sur la circulation. Mais on peut dire que le passage des éléments du pus d'un os en suppuration dans les vaisseaux est favorisé par la disposition des veines osseuses. On doit supposer aussi que les cellules lymphatiques et les microbes contenus dans le sang s'accumuleront et stagneront de préférence dans les points où la circulation est la plus lente. Or la circulation hépatique, comprise entre deux veines, est dans les meilleures conditions pour s'effectuer lentement. Et peut-être est-ce là la cause non seulement de la fréquence des abcès