THROMBOSE DE LA VEINE PORTE

mélastatiques du foie, mais aussi de loutcs les affections secondaires, cancéreuses, sarcomateuses ou syphilitiques. Telle est au moins l'explication assez satisfaisante qui est proposée par Klebs.

De ce qui précède il ne résulte pas que la thrombose, l'inflammation des parois externe et interne des branches de la veine porte soient des éléments à négliger dans l'étude des abcès hépatiques; tout au contraire, la thrombose et la phlébite de la veine porte ou pyléphlébite sont très communes et très importantes. Voici dans quelles conditions on les observe :

i° La thrombose et la phlébite de la veine porte peuvent se montrer consécutivement à la formation des abcès métastaliques .

Etant donné par exemple un abcès constitué par la fusion de deux ou trois ou d'un plus grand nombre d'abcès miliaires, cet abcès ayant le volume d'un pois ou d'une noisette sera limité par du tissu conjonctif et confinera en un ou plusieurs points de son pourtour à une ou plusieurs grosses branches interlobulaires de la veine porte. Là le tissu conjonctif qui forme la paroi externe de la veine sera infiltré de globules de pus et, à ce niveau, la périphlébite déterminera, par continuité, une endophlébite et une coagulation du sang dans l'intérieur de la veine, c'est-à-dire une thrombose. Cette infiltration du tissu conjonctif périphérique aux veines interlobulaires et la suppuration qui en est la conséquence expliquent l'extension des abcès aux parties voisines. La thrombose et la périphlébite seront là des lésions purement consécutives.

2° La thrombose d'une branche de la veine porte est quelquefois primitive, à la suite par exemple de la phlébite d'une branche de la mésaraïque consécutive aune ulcération intestinale. Un caillot fibrineux né dans le tronc de la veine porte pourra se détacher et s'arrêter dans une des branches hépatiques de cette veine. Il en résultera une interruption de la circulation sanguine dans un groupe plus ou moins considérable d'îlots. Il s'agira bien là d'une embolie, suite de thrombose de la veine porte. Il n'y aura, dans la partie dont la circulation est arrêtée, ni congestion intense, ni hémorrhagie, ni pus, comme cela s'observe au début des abcès mélastatiques miliaires, mais au contraire une anémie locale de la partie qui sera plus sèche, plus grise, et dans laquelle les cellules subiront une dégénérescence granulo-graisseuse. Ce sera tout simplement un infarctus semblable à ceux qu'on observe dans la rate et dans le rein chez les vieillards

à la suite de l'athérome ou dans le cours des maladies valvulaires du cœur, et cet infarctus ne donnera pas lieu à un abcès. De pareils infarctus du foie sont extrêmement rares : ce qui s'explique par ce fait que dans le foie , lorsque la veine porte est oblitérée, Tartère hépatique continue à nourrir la partie malade. Dans nos climats tout au moins, les embolies de la veine porte paraissent être rarement l'origine des abcès ; mais plusieurs auteurs qui ont observé dans les pays chauds pensent que de grands abcès peuvent être dus au ramollissement et à la destruction moléculaire d'une partie du foie dans laquelle les vaisseaux sont oblitérés. Il se produirait alors une inflammation des parties voisines en contact avec la portion nécrosée, de la même façon, par exemple, que de grandes cavernes pulmonaires succèdent à la mortification en masse d'un noyau considérable de pneumonie caséeuse. Laveran a rapporté (1) des observations d'abcès volumineux du foie observés en Algérie, dans lesquels le bord des pertes de substance présentait des cellules liépatiques et des îlots hépatiques en voie de destruction : ce qui plaide en faveur du mode de formation des abcès que nous venons d'invoquer.

3" L'inllammation purulente de la veine porte ou pyléphlébite suppurative est assez commune dans nos climats pour que nous ayons pu en étudier plusieurs exemples, entre autres une pièce anatomique qui nous a été envoyée par Maurice Raynaud. La suppuration s'effectue, dans cette maladie, au centre même de la veine porte, dont la tunique interne est enflammée. C'est une endophlébite suppurative.

Les causes de cette phlébite sont assez bien connues depuis les travaux de Dance, de Cruveilhier, de Frérichs, etc.; presque toujours elle est consécutive à des ulcérations de l'intestin, du gros intestin surtout, dans la typhlite et la dysenterie. Quelquefois on l'a vue survenir consécutivement à un abcès de la rate et à une phlébite de la veine splénique. Dans une observation, elle était provoquée par une arête de poisson qui, de l'estomac ou du duodénum, était venue se fixer dans la veine porte. Une phlébite déterminée sur une des branches afférentes se propage jusqu'au tronc de la veine et à ses branches hépatiques.

Lorsqu'on ouvre le tronc de la veine porte, on le trouve rempli d'un coagulum fibrineux ou occupée par un foyer puriforme qui se continue dans une plus ou moins grande étendue du tronc et des

(1) Archives de physiologie, 1879, p. 655.

PYLÉPHLÉBITE SUPPURATIVE. 307

branches hépatiques de la môme veine. Dans les cas les plus graves, la plupart de ses grosses branches sont remplies d'un pus épais môle avec de la fibrine granuleuse ; le calibre des vaisseaux malades paraît agrandi cl, dans plusieurs points du foie, sur le trajet des branches veineuses de moyen cl de pclil, calibre, on trouve de véritables abcès ovoïdes, arrondis ou irréguliers, dont la paroi, au lieu d'être formée par les tuniques de la veine, est constituée simplement par le tissu hépatique, la paroi vasculaiie ayant été détruite par la suppuration.

Pour étudier ces pièces anatomiques, on les fait convenablement durcir, soit avec l'alcool, soit avec l'acide pici'ique, ou avec le liquide de Millier, la gomme et l'alcool. Si l'on examine des sections minces perpendiculaii-es à la direction de la veine porte en un point où elle est remplie de pus, sections comprenant la veine en même temps que les parties voisines, on voit que la tunique interne de ce vaisseau est épaissie, tomenteuse, végétante et infiltrée de cellules lymphatiques. Les autres tuniques sont également altérées. La périphlébite se propage même à tout le tissu conjonctif périphérique dont les faisceaux sont séparés par des cellules lymphatiques. La tuméfaction des parois veineuses et du tissu conjonctif voisin fait que la veine est augmentée considérablement de volume et qu'elle comprime les îlots hépatiques du voisinage. Ces derniers s'aplatissent, prennent sur une section la figure de croissants, dont la concavité est en rapport avec la circonférence de la veine. Dans ces îlots comprimés, les cellules hépatiques sont aplaties suivant le sens de la compression.

Dans les abcès d'un diamètre plus considérable, la tunique interne de la veine est détruite. La tunique moyenne résiste assez longtemps, mais elle peut, elle aussi, être entamée à son tour et détruite par la suppuration, qui se limite alors au tissu conjonctif enflammé de la tunique externe ou au tissu conjonctif hépatique induré qui l'entoure.

Ce processus suppuralif et destructif des parois de la veine conduit à la formation d'abcès qui sont limités à un moment donné par les îlots hépatiques. C'est surtout au niveau des petites branches de la veine porte que ce résultat s'observe, parce que les tuniques des veines sont là moins résistantes que sur les plus gros troncs.

Autour de ces abcès, que la paroi veineuse soit en partie conservée ou complètement détruite, et le long des branches de la veine porte, on observe toujours une formation nouvelle de tissu conjonctif embryonnaire qui entoure ces vaisseaux comme un manchon. Aussi, lorsqu'on examine des sections minces du foie autour des abcès ou des segments de la veine pleins de pus, voit-on que les espaces portes

sonl remplacés par une zone de tissu conjonclif infiltré de cellules rondes, tissu au milieu duquel passent la veine porte, l'artère hépatique et les canaux biliaires.

Telle est la marche des abcès par pyléphlébite. Ils consistent, en rés umé, dans une thrombose suivie d'une inflammation de la veine, t erminée par une suppuration destructive de la tunique interne d'abord, des autres tuniques ensuite, et par de véritables abcès situés entre les lobules hépatiques.

b. Ahcès biliaires. — Nous entendons sous ce nom les collections purulentes, en général petites et disséminées, qui ont pour siège initial la cavité des conduits biliaires interlobulaires et qui envahissent ultérieurement le tissu conjonctif ou le parenchyme hépatique voisins. Ces abcès, dont les caractères sont assez variables, sont le plus ordinairement liés à la présence de petits calculs et de sable bihaires dans les canaux et à une inflammation catarrhale de ces derniers. Mais ils doivent cependant être distingués de Finflammation catarrhale des canaux biliaires en raison de la tendance qu'ils manifestent à s'isoler du reste de la circulation biliaire et à déterminer autour d'eux une suppuration diffuse. Ils se présentent sous divers aspects en rapport avec l'intensité plus ou moins grande de l'inllammation.

A l'autopsie des individus morts avec des calculs volumineux oblitérant les canaux hépatique et cholédoque ou avec un catarrhe de ces canaux, déterminé par de petits calculs ou du sable biliaire qui en remplissent la majeure partie (voy. plus bas, l'inflammation des canaux biliaires), les lobules hépatiques étant infiltrés de bile et de couleur vert foncé, on trouve souvent de petites cavités du volume d'un grain de chènevis à une noisette remplies par un mucopus souvent teinté en jaune par la bile. Ce liquide contient des leucocytes granuleux, des cellules d'épithélium cylindrique ayant plus ou moins bien conservé leur forme caractéristique et du pigment biliaire. La paroi de ces cavités est limitée par du tissu conjonctif embryonnaire. Ce sont \k des segments de canaux biliaires qui ont été isolés par l'inflammation de leur paroi, qui contiennent du muco-pus et qui à un moment donné peuvent se transformer en un petit kyste à contenu muqueux.

D'autres fois un calcul, arrêté et enchatonné dans un conduit biliaire intrahépatique de moyen volume, détermine autour de lui une inflammation ulcérative de la paroi du canal, et cette inflamma-

ABCÈS DILIAIRES. 399

lion, loin de se limiLer, s'étend au tissu conjonctif voisin et donne lieu à un abcès qui peut devenir très considérable. Peut-être, suivant Niemeyer, est-ce là l'origine de la plupart des grands abcès du foie dans notre climat.

Dans une autre série de faits relatifs, soit à la lithiase biliaire

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FiG. 135. — Abcès biliaires subaigus, observés dans une cirrhose hypertrophique (d'après Sabourin),

A. inflammation de la paroi d'un canal biliaire au début d'un abcès biliaire. La cavité du canal contient encore des cellules épithéliales cylindriques ((irossissement de 40 diamètres). — B, section d'un autre abcès dont la paroi est infiltrée de petites cellules et dans lequel on ne reconnaît plus de cellules cylindriques (Grossissement de 30 diamètres). — G, abcès plus volumineux dont le contenu, consistant en un magma de cellules de pus, est tombé quand la préparation a été faite. La cavité a de l'abcès est bordée par une couche pulpeuse pyogénique, puis par du tissu conjonctif et enfin par les îlots hépatiques 6, b, aplatis autour de lui. — Grossissement de 30 diamètres.

simple, soit à la cirrhose hypertrophique biliaire avec ou sans calculs, on trouve des abcès biliaires très petits, dont quelques-uns sont

à peine visibles à l'œil nu, tandis que les plus volumineux atteignent à peine le volume d'un grain de chènevis. Sur les coupes des plus petits, on trouve à leur partie centrale une ou plusieurs couches de' cellules cylindriques tout à fait caractéristiques, puis une zone épaissa de cellules rondes ou cellules lymphatiques tenant la place de la paroi du canal biliaire et du tissu conjonclif périphérique. Au pourtour de ces petits abcès, il existe une zone de tissu conjonctif qui lessépare du parenchyme hépatique altéré, comprimé par eux. La coupe d'abcès plus volumineux, ayant par exemple 1 à 2 millimètres de diamètre, montre, au centre, un magma formé de cellules rondes granuleuses et qui tombent facilement quand on monte la préparation. La lumière centrale de l'abcès ainsi vidé est limitée par une zone de tissu embryonnaire infiltré de cellules de pus granuleuses; au pourtour de cette couche on voit un tissu conjonctit fibrillaire présentant quelques cellules rondes dans ses mailles. La paroi de l'abcès est formée en dernier lieu par une membranepyogénique marquant une certaine tendance à l'enkystement.

Tout autres sont les abcès biliaires aigus accusant une inflammation très intense et qui aboutissent au contraire à une suppuration diffuse. Ces abcès qui onireçules noms, à' ahcèsmiliaires,23isiformeSy lenticulaires, aréolaires, atteignent rarement un volume supérieur à celui d'un haricot. Ils sont le résultat d'une oblitération intermittente ou permanente des voies biliaires par des calculs. Ils sont quelquefois très nombreux, trente, quarante, ou davantage, disséminés dans tout l'organe, souvent groupés par îlots, et alors ouverts les uns dans les autres, de telle sorte que leur union donne lieu à des foyers purulents multiloculaires. Ils contiennent un pus rendu verdâtre par son mélange avec la bile. Ils sont entourés par un tissu grisâtre, infiltré, ramolli, et ils siègent très manifestement dans les cloisons interlobulaires du foie. Le parenchyme hépatique est souvent intact. D'après les observations de Malassez, Gombaut (1), et d'après cehes de Chauffard, Brault, etc., qui toutes sont concordantes, ces abcès résultent d'une inflammation des canaux biliaires interlobulaires accompagnée d'une inflammation suppurative du tissu conjonctif voisin (péri-angiocholite). Sur les coupes des plus petits abcès visibles à l'œil nu et à leur début, on voit à leur centre la section longitudinale ou transversale d'un ou de plusieurs canalicules

(1) Cités par Charcot, in Leçons sur les maladies du foie.

GRANDS AIîCÈS DU FOlI'l. 401

biliaires ayant de oO à 100 p., et qui possèdcDt leur revêtement épithélial normal ou proliféré. Les canalicules sont bordés, immédiatement en dehoi's de leurs conduits, par des cellules rondes migrntrices, qui infiltrent le tissu conjonctif et qui Ibrment un îlot d'infiltration puriforme autour d'eux. A un degré plus avancé, le tissu conjonctif péricanaliculaire se ramollit sous l'influence de la formation des globules de pus, qui deviennent libres; la paroi propre des canalicules est détruite, et les leucocytes formés dans le tissu conjonctif se mêlent aux cellules épithélialcs des canaux biliaires pour constituer le pus contenu au centre du petit abcès. Il est très facile de suivre ce processus dans tous ses détails sur une série de préparations. A côté des abcès bien formés, à cavités centrales transformées en poches pleines de cellules en détritus, à parois anfractueuses constituées par du tissu embryonnaire, on trouve, en effet, au milieu du tissu conjonctif enflammé qui sépare les lobules hépatiques, de petits abcès en voie de formation et invisibles à l'œil nu. Ceux-ci sont constitués par un îlot de tissu embryonnaire, au centre duquel se trouvent des canalicules biliaires atteints d'inflammation catarrhale. On peut observer ainsi tous les degrés successifs de la genèse de ces abcès.

Le parenchyme hépatique est normal si les abcès sont restés petits et peu nombreux; mais autour des abcès plus volumineux ou confluents, les îlots hépatiques sont plus ou moins altérés. Ils sont séparés par la capsule de Glisson enflammée, épaissie qui rayonne à partir des foyers purulents ; ils sont comprimés, déformés, et leurs cellules subissent des modifications de nutrition secondaires; mais les cellules hépatiques ne prennent pas part aux phénomènes pathologiques qui marquent le début des abcès.

Ces abcès siègent quelquefois à la surface du foie et font saillie au-dessous de la capsule de Glisson. Ils peuvent même devenir le point de départ d'une péritonite adhésive ou s'ouvrir dans le péritoine (Meckel).

Charcot et Gombault les ont déterminés quelquefois expérimentalement chez les animaux par la ligature du canal cholédoque.

c. Grands abcès du foie. — Nous avons étudié jusqu'ici les abcès plus ou moins volumineux du foie qui peuvent survenir dans l'infection purulente, à la suite de la pyléphlébite et consécutivement à l'inflammation des voies biliaires. Nous arrivons maintenant, après celte étude analytique, aux grands abcès du foie qui peuvent résulter de la confluence d'abcès plus petits, quelle que soit leur cause, ou de la

propagation de l'inflammation à un segment considérable de cet organe.

Les abcès idiopathiques du foie d'un volume plus ou moins considérable existent rarement dans notre climat ; cependant Louis en a publié un certain nombre de faits qu'il avait recueillis dans les hôpitaux de Paris, et l'on en présente toujours annuellement plusieurs pièces à la Société anatomique.

Ces grands abcès peuvent-ils naître d'une embolie ou d'une thrombose de la veine porte qui interrompt complètement en un point la circulation d'une masse assez considérable du tissu hépatique? Cette hypothèse nous paraît plausible, surtout s'il s'agit de sujets débilités ou atteints d'une maladie infectieuse, et si le sang de la circulation générale ou celui de la veine porte contiennent les micro-organismes delà pyémie ou de la septicémie. On conçoit très bien que toute la portion du foie appartenant au territoire de la partie thrombosée de la veine porte se nécrose, se ramollisse et s'entoure d'une zone d'inflammation purulente éliminatrice, de telle sorte que la partie privée de sang et nécrosée se transforme ultérieurement en un grand abcès.

Toutes les causes des petits abcès que nous avons étudiées plus haut peuvent amener la formation de foyers plus considérables : c'est ce que produisent les abcès miliaires en se réunissant, la pyléphlébite en s'étendant au tissu hépatique, l'inflammation des conduits biliaires lorsqu'elle se propage au tissu conjonctif périlobulaire et au foie. C'est sous l'influence des ulcérations intestinales, de la dysenterie, des fièvres intermittentes, de la congestion de longue durée et des vices de la sécrétion biliaire que les abcès des pays chauds se développent; les mêmes phénomènes peuvent se produire aussi dans nos contrées.

Un abcès examiné à une période rapprochée de son début, qu'il résulte de l'union de plusieurs abcès petits et qu'il soit par conséquent lobule, ou bien qu'il provienne de la destruction en masse d'une partie considérable du foie, cet abcès montrera ses parois, plus ou moins irréguhères, constituées par du tissu hépatique. Le pus épais, de couleur jaunâtre et granuleux, qu'il contient, sera composé de cellules lymphatiques et de cellules hépatiques altérées. Des fragments pulpeux, ramollis, du tissu hépatique infiltré de pus, seront encore adhérents à la paroi de l'abcès. C'est là le premier degré de la formation de l'abcès.

Plus tard, lorsque toutes les parties du foie comprises dans la sup-