GRANDS ABCÈS DU FOIE

puration se sont détachées et ramollies, la surface de la poche devient plus lisse et elle est lormée par du tissu conjonctif embryonnaire qui se continue autour de l'abcès dans le parenchyme hépatique en suivant les branches de la veine porte et les cloisons interlobulaires. Cette paroi de tissu embryonnaire est plus ou moins vascularisée, plus ou moins régulière ; quelquefois elle présente de véritables bourgeons charnus; c'est une membrane pyogénique molle, analogue à celle qui tapisse tous les ulcères. L'abcès peut s'agrandir encore alors par la fonte suppurative de la membrane pyogénique et du tissu conjonctif enflammé qui l'avoisine. Comme ce tissu se continue avec la gangue conjonctive périphérique à la veine porte, il en résulte qu'il y a toujours, comme nous l'avons déjà dit, de la périphlébite et habituellement aussi de l'endophlébite avec formation d'un caillot librineux au point enflammé de la veine. Ces parties périphériques peuvent être complètement détruites par la suppuration, de telle sorte que l'abcès s'agrandit par des expansions latérales suivant les branches de la veine porte.

On comprend facilement aussi que la phlébite consécutive à l'abcès, devenue suppurative à l'intérieur d'une branche de la veine porte, soit à son tour le point de départ d'un ou de plusieurs abcès secondaires voisins du premier.

La paroi interne de l'abcès est de couleur grise ou gris-rosé. Cruveilhier a vu des abcès gangreneux. Il est possible qu'une véritable gangrène par interruption du cours du sang s'observe au début et dans les périodes ultérieures des abcès ; mais il faut aussi se défier des changements de couleur signalés par les auteurs dans le tissu conjonctii et dans le tissu hépatique qui entourent les abcès. Les colorations ardoisées, verdâtres, etc., de la paroi de l'abcès sont souvent l'effet de la décomposition cadavérique.

Lorsque l'abcès ne s'étend plus, la membrane pyogénique devient plus lisse et plus fibreuse, et le tissu conjonctif voisin s'épaissit et se densifie. Il se produit ainsi une véritable membrane fibreuse assez épaisse et solide, circonscrivant un abcès enkysté.

Dans ces abcès, le pus est de couleur variable : jaune, brun ou couleur chocolat, suivant qu'il contient plus ou moins de sang, et que les cellules lymphatiques sont plus ou moins infiltrées de granulations graisseuses.

Toutes les parties du foie peuvent être le siège de ces grands abcès; le plus souvent on les trouve dans le lobe droit et en particulier dans la partie la plus épaisse de ce lobe, c'est-à-dire à son extrémité

droite ou à sa face supérieure, au voisinage du diaphragme; mais ils siègent aussi parfois au lobe gauche et à la face inférieure.

Ils ont, comme toute collection liquide, de la tendance à prendre la forme sphérique lorsqu'ils sont anciens. Le tissu hépatique se laisse, comme nous le savons, très facilement repousser et aplatir par la pression de Tabcès et celui-ci se rapproche toujours, par le fait même de son accroissement et de l'aplatissement du foie, de la surface extérieure de cet organe.

Le volume et le nombre des abcès sont très variables. Les plus considérables sont en général uniques ; ils peuvent contenir depuis 400 grammes de liquide jusqu'à 1 litre et même plus de 2 litres.

Par le fait de son développement et de sa marche à la périphérie du foie, un abcès a de la tendance à s'ouvrir spontanément; le plus souvent il proémine à la face supérieure du foie au niveau du diaphragme ou au niveau du rebord des côtes et des fausses côtes, ou un peu au-dessous au contact de la paroi abdominale. Lorsqu'il se met en rapport avec le péritoine, il se produit une péritonite adhésive locale, et sa présence se révèle bientôt par l'œdème des parois abdominales ou thoraciques, et par la sensation de tluctaation. Si l'ouverture de l'abcès se fait dans le tissu conjonctif de la paroi, il en résulte des décollements, des fusées purulentes, qui remontent le long des fausses côtes mises à nu au milieu d'un clapier puriforme, et même jusqu'auprès de l'aisselle ou au contraire vers la partie médiane antérieure du thorax. Il faut ouvrir vite de pareilles collections ou bien, si le diagnostic est suffisamment établi, provoquer la péritonite adhésive et l'ouverture de l'abcès par l'application du caustique de Vienne.

Lorsque l'abcès proémine du côté du diaphragme qu'il repousse en haut, il peut y avoir, à ce niveau, une péritonite adhésive au-dessous du diaphragme, une pleurésie également adhésive au-dessus et une pneumonie au même point, de sorte que le pus s'échappera, après la destruction suppurative du diaphragme, de la plèvre et du poumon enflammés, dans la cavité d'une bronche et sera expectoré. Cette terminaison, ainsi que l'ouverture au dehors par la paroi abdominale, est l'une des plus favorables.

Mais, au lieu de provoquer une pleurésie adhésive, si l'abcès hépatique détermine une pleurésie avec épanchement abondant, lorsqu'il aura perforé le diaphragme, il se videra dans la cavité de la plèvre. Cette pleurésie purulente pourra s'acompagner elle-même de pneumonie et de perforation du poumon en un point, et alors il

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y aura évacuation du pus. Mais cette issue est loin d'être aussi favorable, car il en rosullc une poche pleurétiquc qui se vide incomplètement et souvent un clapier intermédiaire entre le diaphragme et le foie; dans ces diverses cavités contenant un liquide sanieux et des gaz, on entendra les mêmes bruits que dans le pyo-pneumo- Lhorax.

Les autres voies d'ouverture des abcès sont le péritoine, d'où résulte une péritonite habituellement mortelle, l'estomac, le duodénum €t le côlon, et la perforation a généralement alors un diamètre assez considérable. On a vu aussi ces abcès s'ouvrir, mais cela est très rare, dans le péricarde, d'où résulte la mort immédiate, et dans les canaux ou dans la vésicule biliaire, ce qui est un très bon mode d'évacuation, puisque de là le pus s'écoule lentement par une voie naturelle dans l'intestin.

Enfin le foie est quelquefois ulcéré et entamé lorsqu'il fait partie du fond d'un ulcère stomacal. Il est alors digéré en ce point par le suc gastrique, et il s'y produit une perte de substance. Les travées de tissu conjonctif qui partent du fond de l'ulcère et qui de là se rendent autour des îlots hépatiques sont hypertrophiées et il en résulte une sorte de cirrhose localisée dans le voisinage de l'ulcération.

Hépatite interstitielle ou cirrhose. — Historique. — L'hépatite interstitielle ou cirrhose est caractérisée anatomiquement par une formation nouvelle de tissu conjonctif embryonnaire ou adulte aux dépens du tissu cellulo-vasculaire de l'organe. Le foie atteint de cette maladie est toujours très notablement induré ; il est tantôt hypertrophié, tantôt atrophié, presque toujours granuleux à sa surface.

La cirrhose était certainement connue de Bichat, comme le témoignent phisieurs passages de son Anatomie générale et une description reconnaissable dans sa brièveté donnée par lui dans son dernier cours d' anatomie pathologique recueilli par P. -A. Béclard et publié par Boisseau (p. 188). Mais c'est Laennec qui, le premier, en donna une description complète et lui imposa son nom, nom malheureux >(dérivé de -/ippô;, jaune-roux), car il exprime seulement la coloration du foie, coloration qui n'est pas constante, et qui indique seulement un état accessoire, la dégénérescence graisseuse avec pigmentation des cellules, tandis que la lésion essentielle est l'épaississement du tissu conjonctif. Aussi cette maladie serait-elle mieux désignée par le mot de sclérose. L'idée générale de Laennec sur la cirrhose

était encore plus insoutenable, car c'était, pour lui, une production accidentelle sans analogue dans l'économie, production en quelque sorte parasitaire, qu'il rapprochait des squirrhes et des encéphaloïdes : aussi supposait-il que les cirrhoses pouvaient se développer dans d'autres organes que le foie. Boulland, Andral, etc., n'eurent pas de peine à démontrer que la cirrhose consistait en une altération de la substance même de la glande ; mais ils mêlèrent à leur théorie de la cirrhose les données erronées du temps sur la structure de celle-ci; pour Andral, les grains jaunes de la cirrhose résultaient de l'hypertro-' phie de la substance jaune du foie. Kiernan a le premier bien nettement indiqué l'hyperplasie du tissu cellulaire du foie dans la cirrhose. Les descriptions de Rokitansky, Gruveilhier, Requin, Gubler, Frérichs, la découverte des veines portes accessoires par Sappey, les données plus récentes fournies par l'histologie, ont complété l'étude de cette maladie.

Depuis une dizaine d'années, elle a été l'objet de nombreux travaux publiés surtout en France, et on en a distingué une série de variétés.

Requin avait décrit la cirrhose hypertrophique. L'ictère, phénomène relativement assez rare dans la cirrhose atrophique, étant au contraire fréquent dans la cirrhose hypertrophique , on a cherché quel était l'état des canaux biliaires dans cette dernière. L'un de nous a découvert que les bandes de tissu conjonctif de nouvelle formation qui entourent les îlots de la cirrhose étaient parcourues par un nombre considérable de canaux biliaires interlobulaires, microscopiques, formant un réseau. Hanot décrivit ces lésions dans sa thèse inaugurale en insistant sur le siège de l'inflammation chronique autour des canaux biliaires périlobulaires. Les expériences de Wickham Legg, de Gharcot et de Gombault ont montré qu'on détermine une véritable cirrhose en liant le canal cholédoque et que cette inflammation chronique se propage des canaux excréteurs de la bile dans le foie en suivant les canaux biliaires périlobulaires. De l'ensemble de ces constatations est née la forme de cirrhose qu'on a appelée cirrhose biliaire et que l'on a assimilée pendant un certain temps à la cirrhose hypertrophique. Mais le problème n'était pas aussi simple, ainsi que nous le verrons bientôt en étudiant les gros foies cirrhoses.

On a décrit depuis comme des variétés distinctes la cirrhose hypertrophique graisseuse (llutinel et Sabourin). Kelscli et Kiener ont étudié avec beaucoup de soin les altérations du foie dans les lièvres

CIRRHOSE IIKPATIQUE. AOl

palustres, et ils ont élucidé la question jusque-là obscure de l'adénome du foie, lésion dont nous donnerons la description à la suite de la cirrhose, en nous aidant tout particulièrement de la thèse de Sabourin sur ce sujet. Les modifications des travées des cellules hépatiques et les îlots connus aujourd'hui sous le nom d'adénome s'observent en effet dans les foies cirrhoses et sont si intimement liés à la cirrhose, qu'ils semblent en être seulement une complication et qu'il est difficile de les en séparer. Dans le groupe des cirrhoses atrophiques, on a reconnu aussi des variétés qui se distinguent par leur marche clinique et par leur anatomie pathologique. Telles senties cirrhoses atrophiques avec dégénérescence graisseuse décrites par Ilanot, qui diffèrent par leur marche rapide de la cirrhose atrophique vulgaire, habituellement lente dans son évolution. Enfin, tout récemment, Sabourin s'est attaché à déterminer la topographie des lésions et tout particulièrement le siège des bandes du tissu conjonctif nouveau qui circonscrit les lobules de la cirrhose. 11 a découvert que ce tissu conjonctif était réparti le long des veines hépatiques, au centre des lobules hépatiques, tout aussi bien que le long des rameaux de la veine porte, et il a donné une description nouvelle de la cirrhose considérée en général et dans ses diverses variétés.

D'après cet historique rapide et fénoncé des principales publications dont la cirrhose a été récemment l'objet, il est facile de com prendre combien les lésions du foie dans cette maladie sont variables au point de vue de leur étendue, de leur répartition, aussi bien qu'au point de vue de leur cause. Il en est de la cirrhose comme de toutes les maladies à marche très lente, qui sont toujours modifiées par le plus ou moins d'intensité de la cause qui les produit, par la nature même de cette cause, par la constitution du sujet et par les diverses lésions qui les compliquent. Aussi, en examinant à fœil nu divers spécimens de foie cirrhose, les verra- t-on différer sensiblement ou du tout au tout par la couleur, la forme, les dimensions de l'organe et la plupart des qualités physiques ; le foie sera, par exemple, considérablement hypertrophié ou au contraire ratatiné et arrivé au dernier degré de l'atrophie. La surface du foie sera lisse ou granuleuse, ou bosselée et partagée en lobes irréguliers. La surface de section de l'organe montrera des granulations ou îlots tantôt rouges, tantôt jaune cuir de botte, tantôt jaune-vert, tantôt vert foncé ; le diamètre des îlots sera tantôt régulier, tantôt irrégulier, tantôt petit, tantôt plus ou moins grand. Malgré cette diversité apparente des

lésions, due surtout à l'état des cellules hépatiques qui ont subi des dégénérescences variées, tous ces faits peuvent se grouper sous une dénomination commune parce qu'ils offrent tous , comme lésion essentielle, une formation nouvelle de tissu conjonctif autour des branches de la veine porte et des veines hépatiques intra et extralobulaires et un trouble profond de la circulation du foie qui aboutit à une augmentation de pression du sang dans les branches afférentes de la veine porte et à l'ascite.

Nous diviserons d'abord les cirrhoses en partielles et généralisées à tout le foie. Les premières sont les complications de voisinage d'une série de tumeurs et de lésions diverses primitivement développées dans le foie ; les secondes, qui constituent à proprement parler les cirrhoses, présentent à considérer plusieurs variétés. Nous en donnerons d'abord une description générale comprenant ce qu'elles offrent de commun, c'est-à-dire la formation nouvelle du tissu conjonctif, puis nous passerons en revue leurs variétés, hypertrophique, atrophique, et leurs complications.

Cirrhoses partielles. — L'hépatite interstitielle s'observe secondairement à une série de tumeurs et de lésions du foie. Elle est alors partielle et le plus souvent même très restreinte. Ainsi toutes les tumeurs constituées par un tissu analogue au tissu tibreux, les tubercules, les gommes syphilitiques, les kystes fibreux développés autour d'hydatides, d'abcès, de kystes calculeux, etc., les angiomes, les kystes séreux, les carcinomes, sarcomes, etc., sont toujours entourés d'un tissu conjonctif de nouvelle formation qui se continue dans les cloisons interlobulaires. Lorsque, comme cela a lieu parfois, l'éruption de tubercules miliaires hépatiques ou de petites gommes chez les enfants nouveau-nés est généralisée, il s'ensuit naturellement une sorte de cirrhose, qui est également étendue à la plus grande partie de l'organe.

Dans certaines lésions inflammatoires chroniques des canaux biliaires ou des vaisseaux portes, le tissu conjonctif qui ^s accompagne est en même temps enflammé chroniquement et épaissi. C'est ce qui arrive dans l'inflammation calculeuse des canaux biliaires, dans la pyléphlébite, etc.

Aux cirrhoses partielles il convient de rattacher les déformations du foie qui s'accompagnent d'un épaississement cicatriciel de la capsule de Glisson. Telles sont les lésions causées par la pression du corset dont nous avons parlé à la page '3QQ. En resserrant la base du