DESCRIPTION GÉNÉRALE DE LA CIRRHOSE HÉPATIQUE

thorax, le corset abaisse ie foie et imprime le rebord des côtes sur la partie inférieure de la face convexe de cet organe. Cette compression détermine à la longue un épaississement de la capsule de Glisson et une dépression cicatricielle plus ou moins régulière, étendue transversalement de droite à gauche, suivant toute la face antérieure du foie. Au-dessous de cette dépression, le bord antérieur du foie est habituellement renversé en avant. En même temps que la glande est comprimée d'avant en arrière, elle subit un resserrement transversal, qui s'accuse par des plis verticaux sur toute sa surface convexe.

L'ostéomalacie sénile et les déformations du thorax qui en sont la conséquence se traduisent aussi par une cicatrice de la face antérieure du foie et par un renversement de son bord antérieur. Audessous de la capsule fibreuse devenue très épaisse, les îlots hépatiques sont atrophiés, aplatis et séparés par des travées fibreuses en continuité avec là capsule de Glisson.

Cirrhoses généralisées a tout le foie. — Description générale. — Examen à Vceil nu. — Le foie cirrhose, qu'il présente son volume normal, qu'il soit hypertrophié ou atrophié, est généralement granuleux à sa surface. Les granulations, saillantes sous la capsule de Glisson, sont de volume variable, tantôt plus petites que les lobules normaux du foie et assez égales, tantôt volumineuses, ayant la grosseur d'une lentille ou même d'un petit pois et généralement alors inégales, de petites granulations se trouvant auprès de saillies plus volumineuses. Toutes sont hémisphériques et recouvertes par la capsule de Glisson épaissie. Celle-ci s'enfonce entre elles et montre, dans les sillons qui les séparent, un épaississement plus considérable; elle forme là des bandes ou des surfaces dures, fibreuses, au niveau desquelles on voit souvent, en regardant avec attention, de petites saillies villeuses ou granuleuses qui leur donnent l'apparence de la peau de chagrin. Souvent l'épaississement cicatriciel de la capsule circonscrit des lobules irréguliers, volumineux, de telle sorte que certaines parties du foie ont un aspect framboise, bourgeonnant, mamelonné. Lorsqu'on incise la capsule sur une certaine longueur et qu'on la détache, on enlève avec elle une couche mince du foie qui lui adhère et l'on met à nu des granulations.

Sur une surface de section, le foie est granuleux ; les granulations ou îlots de la cirrhose sont généralement très bien limités et arrondis. Ils sont séparés les uns des autres par des zones assez appa-

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rentes, quelquefois rouges ou rosées, plus souvent grises et semitransparentes, minces ou épaisses, qui se continuent avec les sillons superficiels de la capsule de Glisson el qui sont formées par du tissu fibreux résistant. La couleur des îlols de substance hépatique circonscrits par ce tissu fibreux est variable : tantôt rouge ou jaune-rougeâtre, tantôt jaune cuir de botte, tantôt jaune-verdâtre ou vert foncé, porracé. Le tissu hépatique ainsi modifié est devenu beaucoup plus dense, plus résistant qu'à l'état normal ; on éprouve cette sensation de dureté en le pressant entre la pulpe des doigts. La surface de section reste plane, et, lorsqu'on en taille avec le scalpel un morceau cubique, les bords en sont rectilignes et fermes. Lorsqu'on cherche à entrer dans ce tissu en y enfonçant le bord tranchant de l'ongle, on éprouve le plus souvent une résistance tout à fait anormale, comm& si on pressait une tumeur fibreuse ou un myôme utérin. Les fragments du foie cirrhose sont élastiques et résistants à la traction ; ils ne se laissent pas déchirer et fragmenter comme le foie normal. Lorsque le foie fortement cirrhose offre en grande abondance ce tissu fibreux de nouvelle formation, il crie et résiste- sous le scalpel, et on y voit alors à l'œil nu de larges travées et îlots d'un tissu fibreux semi-transparent, comparable au tissu fibreux cornéen. Ces divers caractères permettent toujours d'affirmer, par fexamen à foeil nu, l'existence de la cirrhose.

Malgré ces modifications si profondes du parenchyme du foie, les gros vaisseaux et la vésicule biliaires ne sout habituellement pas modifiés d'une façon notable. Ainsi la bile a conservé son apparence à peu près normale ; elle est cependant souvent plus aqueuse et moins colorée qu'à fétat physiologique. Elle est sécrétée en assez grande abondance, fait qui avait frappé Bichat dans les tumeurs du foie qu'il désignait sous le nom de stéatomes et qui a été soigneusement noté partons les auteurs dans la cirrhose. Cependant les canaux biliairesvisibles à l'œil nu entre les lobules peuvent être dilatés par places. Gubler a insisté sur cette dilatation des canaux biliaires qu'il a comparée à la dilatation des canaux bronchiques dans la cirrhose du poumon ou pneumonie interstitielle. Les canaux, au lieu d'être dilatés, peuvent être resserrés par le tissu cicatriciel, et il en résulte une rétention de la bile dans les petits canaux interlobulaires et dans les îlots hépatiques.

Examen microscopique. — Nous venons de voir que Fexamen à l'œil nu des sections de foie cirrhose faisait reconnaître des ilôts

cmniiosES monolorulaires et multilobulaires. 411

plus on moins volumineux du parenchyme hépatique circonscrils par des travées fibreuses. Dans certains foies, les îlots ou granulations de la cirrhose sont tous égaux ; on dit alors qu'on a aflairc à une cirrhose monolobulaire. Dans d'aulres, les îlots sont inégaux et généralement très volumineux; c'est la cirrhose multilobulaire. Par ces dénominations, on supposait, à tort suivant nous, que les grains de la cirrhose monolobulaire représentaient chacun un lobule hépatique, tandis que ceux de la cirrhose multilobulaire répondaient à plusieurs lobules.

Il convient de déterminer tout d'abord à cruelles parties du foie normal correspondent ces îlots de la cirrhose monolobulaire et multilobulaire.

Il faut examiner dans ce but des coupes très étendues de foies cirrhoses à un 1res faible grossissement, après la coloration au picrocarminate. Sur les préparations d'une cirrhose monolobulaire typique et ancienne, prise par exemple dans une cirrhose atrophique, on voit des îlots arrondis composés de cellules hépatiques disposées sans ordre et ne rappelant en aucune façon la disposition typique des travées rayonnantes qu'on observe à l'état normal. Ces îlots, qui ont un diamètre à peu près égal ou un peu inférieur aux lobules normaux, sont entourés de toutes parts, à leur circonférence, par des bandes épaisses de tissu fibreux, dans lequel on reconnaît des vaisseaux sanguins appartenant à des veines dont la paroi est épaisse, chroniquement enflammée. Cette première constatation, cet examen superficiel ont fait penser qu'il s'agissait tout simplement des lobules normaux entourés par un épaississement considérable du tissu conjonctif qui accompagne à l'état normal les rameaux portes périlobulaires, et que l'îlot du foie cirrhose correspondait exactement à un lobule hépatique modifié. Cependant, au centre des îlots cirrhotiques, on ne trouve aucun vestige de la veine centrale qui existe toujours au centre des lobules hépatiques normaux, et les travées hépatiques qui rayonnent normalement de la veine centrale ne s'y observent pas non plus.

Les recherches de Sabourin sur la topographie de la cirrhose et sur le rôle que joue le système veineux sus-hépatique dans cette maladie expliquent parfaitement cette double anomalie. D'après Sabourin, les îlots de la cirrhose monolobulaire sont constitués par une dissociation des lobulesprimitifs du foie normal par des bandes de tissu fibreux cpii suivent à la fois les branches de la veine porte et celles des veines sus-hépatiques. Pour s'en convaincre, il faut examiner des

coupes de cirrhoses monolobulaires au début, telles qu'on peut en observer accidentellement chez des alcooliques ayant succombé à une maladie intercurrente, une pneumonie aiguë, par exemple. Les deux figures 136 et 137 se rapportent à de pareils faits. On peut voir, sur ces

FiG. 136. — ' Section du foie atteint de cirrliose au début (d'après Sabourin).

Autour des sections des veines sus-hépaliques H, H, on voit des tractus fibreux qui circonscrivent des îlots de cellules hépatiques. Au centre de ces ilôts on rencontre souvent des sections des espaces portes P, P. Il existe un espace porte considérable P avec ses canaux biliaires à droite et en bas de la figure. — Grossissement de 42 diamètres.

figures dessinées à un très faible grossissement, deux grands systèmes de travées fibreuses, l'un périportal P, l'autre péri-sus-hépatique H, qui divisent le parenchyme hépatique. Le premier se caractérise par la présence des canalicules biliaires et des rameaux de l'artère hépatique qui accompagnent les branches de la veine porte,