DÉGÉNÉRESCENCE GRAISSEUSE

conpos obtenues après durcissement du foie i^ras ressemblent à s'y méprendre à une préparation du tissu celhilo-adipeux.

La périphérie de l'îlot ainsi dégénéré paraîtra, à l'autopsie, anémiée, grise ou jaunâtre, et opaque. Dans le centre de l'îlot, au contraire, le tissu hépatique aura conservé sa couleur brune ou rosée, et ses cellules seront normales, ou bien elles présenteront quelques granulations graisseuses rares, ou des granulations pigmentaires. C'est cet état du foie qui avait fait admettre par les observateurs du commencement de ce siècle l'existence de deux substances différentes dans le foie, l'une rouge, l'autre grise. La substance grise ou graisseuse est en rapport avec les branches interlobulaires de la veine porte el avec les capillaires qui en sont le plus voisins.

Cette distribution de la lésion est déterminée par la gêne de la circulation sanguine dans le foie, par la stase du sang dans les capillaires de la veine porte et en même temps par l'insuffisance de l'hématose. Les affections pulmonaires et les affections cardiaques déterminent également l'arrêt dans le foie des matières grasses apportées par le sang de la digestion. Que la circulation pulmonaire soit incomplète ou que le sang éprouve une difficulté à passer par un orifice du cœur, la pression augmentée dans l'oreillette droite se transmettra aux veines hépatiques, et par suite la circulation porte sera ralentie.

Dans le foie noix de muscade qu'on observe dans les maladies cardiaques, il s'ajoute un nouvel élément, ainsi que nous l'avons vu, c'est la dilatation de la veme hépatique, des capillaires qui se continuent avec elle et une infiltration pigmentaire des cellules hépatiques.

Dans les maladies pulmonaires chroniques, et tout spécialement dans la phthisie, le lobule hépatique tout entier est le plus souvent en dégénérescence graisseuse. Le même phénomène s'observe dans les cachexies avec suppuration chronique.

Ainsi qu'il résulte de ce qui précède, la répartition de la graisse dans cette dégénérescence affecte une forme en rapport avec les îlots hépatiques, et les cellules de la périphérie sont le plus ordinairement malades d'une façon uniforme. Cependant, dans une série de dégénérescences graisseuses complètes observées chez des phthisiques, par exemple, Sabourin (1) a vu que les lobules primitifs étaient dis-

(1) La glande biliaire et révolution nodiilaire du foie {Revue de médecine, JO mai 1883).

sociés comme dans a cirrhose, des îlots de cellules chargées de graisse entourant immédiatement les branches de la veine porte,

FiG. 154. — Section d'un foie gras (d'après Sabourin). p,p, veine porte située au centre des lobules adipeux ; h, h, veines hépatiques.

tandis que les ramifications de la veine sus-hépatique passaient à la périphérie des îlots ainsi constitués.

Il en résulte qu'à la place d'un lobule normal on voyait plusieurs

FîG. 155. — Section du foie dans la dégénérescence graisseuse (d'après Sabourin) p, veine porte; h, h, veines licpatiques.

segments d'îlots formant par leur réunion des lobules de configuration sphérique ayant pour centre un rameau de la veine porte.

DÉGÉNÉRESCENCE GUAISSEUSE. 447

Lorsque le foie est atleinl, tout entier par la drgénérescence' graisseuse, il est hypertrophié, parce que toutes ses cellules ont Mui:;mentc de volume par suite de l'accumulation de la graisse dans leur intérieur. Sa couleur est uniformément grise ou jaunâtre; ses bords, au lieu d'être saillants et minces, sont devenus obtus ; sa consistance est pâteuse, parce qu'il contient une grande quantité de liquide huileux, et la capsule de Glisson est tendue et luisante. Il graisse le papier; on voit k l'œil nu des gouttelettes d'huile lorsqu'on en racle une surface de section. Rien n'est plus facile que d'en taire le diagnostic anatomique à simple vue.

La circulation s'effectue encore dans ces gros foies gras ; mais elle est probablement gênée dans les capillaires par la pression des <:ellules hypertrophiées.

La sécrétion biliaire y est parfois viciée, d'après la remarque de Frérichs. Les cellules hépatiques ne sont pas, en effet, dans les conditions normales pour sécréter la bile. Aussi peut-on trouver les gros canaux biliaires vides ou contenant seulement du mucus et la vésicule biliaire remplie par de la bile muqueuse et décolorée. Dans la bile ainsi décolorée, la matière colorante manque, mais les acides biliaires existent encore. On a enfin signalé dans ces foies gras hypertrophiés des dilatations sacciformes des canaux biliaires et un état catarrhal de leur muqueuse.

En outre des l'oies gras observés dans le cours des maladies chroniques cachectiques et en particulier dans la tuberculose et les maladies cardiaques, il existe, ainsi que nous l'avons vu, toute une autre série de lésions hépatiques qui se terminent par dégénérescence graisseuse : ce sont les hépatites parenchymateuses succédant aux maladies infectieuses ou à certains empoisonnements, les dégénérescences consécutives à l'hépatite nodulaire et à l'adénome. Seulement là les cellules sont remplies de fines granulations protéiques et graisseuses, et elles ont de la tendance à se détruire et à se fragmenter. Nous avons déjà insisté sur cette distinction à établir entre la surcharge adipeuse qui ne tue pas la cellule, et la nécrobiose granulo-graisseuse qui se termine par la mortification de l'élément. Parmi les hépatites parenchymateuses, celles qui succèdent à un empoisonnement par le phosphore, par l'arsenic et par l'antimoine se caractérisent par une infiltration graisseuse considérable de toutes les cellules hépatiques. Ces cellules sont toutes remplies de granulations et de gouttelettes huileuses. L'organe est de volume normal ou un peu tuméfié, gris et opaque sur une surface

de section, congestionné assez souvent, d'une mollesse pâteuse. Les reins sont presque toujours en même temps en dégénérescence graisseuse complète.

Dégénérescence amyloide. — La dégénérescence amyloïde des cellules hépatiques (voy. p. 370) consiste dans leur infiltration par une substance réfringente, translucide, spéciale, qui possède la propriété de fixer l'iode et de se colorer en brun-acajou par une solution iodée faible. Cette coloration d'un brun foncé, acajou bruni, est assez souvent modifiée par l'acide sulfurique. qui détermine successivement une couleur verdâtre, bleue, violette ou rouge ou l'une seulement de ces diverses couleurs.

Les cellules hépatiques sont transformées alors en de petits blocs vitreux à angles mousses ou sphériques. Les cellules ainsi altérées forment en s'agglomérant des masses, qui souvent présentent des fissures irrégulières. Ces cellules n'offrent plus rien de leur structure normale, ni noyau, ni granulations ou gouttelettes graisseuses, ni granulations pigmentaires, ni matière glycogénique.

Cette dégénérescence amyloïde commence dans le foie par les artères hépatiques et par les capillaires des îlots. Les branches interlobulaires de l'artère hépatique pénètrent, comme on le sait, à la périphérie de l'îlot et se résolvent en capillaires qui s'anastomosent avec ceux de la veine porte. La dégénérescence amyloïde de ces artérioles les transforme en canaux à parois dures et réfringentes constituées par les éléments endothéliaux et musculaires infiltrés par la substance amyloïde. Ce sont les cellules hépatiques voisines qui sont les premières prises. Il en résulte que la lésion est limitée d'abord dans une zone intermédiaire entre la zone périphérique de l'îlot et son centre, bien plus rapproché toutefois de la périphérie que du centre. A ce degré de l'altération, l'îlot est partagé en trois zones, une périphérique très mince dont les cellules sont en dégénération graisseuse, une zone intermédiaire en dégénérescence amyloïde et une zone centrale dont les cellules sont tantôt granulo-graisseuses, tantôt normales, tantôt infiltrées de pigment jaune ou rouge.

Lorsque la lésion est plus ancienne, plus accusée, l'îlot est complètement dégénéré. Mais il est très rare que la totalité du foie soit amyloïde; il y a toujours des parties d'îlots ou des îlots entiei's qui sont simplement en dégénérescence graisseuse.

La lésion se propage quelquefois aux veines hépatiques et aux branches de la veine porte lorsque l'îlot est pris fout entier.

DEGENERESCENCE AMYLOIDE. 44^

La dégénérescence peut porter uniquement ou presque uniquement sur les vaisseaux. Nous avons môme observé, chez un malade atteint de leucocylhémie splénique et mort à l'hôpital de la Charité, dans le service de M. le professeur Sée, que les capillaires de l'îlot hépatique étaient seuls en dégénérescence amyloïde. Les parois épaissies de ces capillaires formaient un réseau très complet et très élégant, tandis que les veines porte et hépatique étaient normales. Les cellules hépatiques ne présentaient non plus aucune lésion amyloïde : elles étaient seulement un peu atrophiées par suite de répaississement des parois des vaisseaux capillaires. Malgré l'épaississement amyloïde de la paroi des capillaires, les cellules endothéliales étaient conservées et on trouvait encore des globules rouges dans leur intérieur (1). Il convient de faire ces recherches à Faide des couleurs d'aniline (violet de mélhylaniline, safranine, etc.), qui décèlent au mieux les parlies en dégénérescence et qui permettent de faire des préparations histologiques très démonstratives et de les conserver (2).

A l'œil nu, le foie amyloïde possède à peu près l'aspect du foie gras ; il a une consistance pâteuse, il est exsangue, gris ou grisjaunâtre, quelquefois tout à fait cireux par places. Ses bords sont mousses; son volume est noi*mal ou un peu augmenté. Lorsqu'on en fait une large section mince et qu'on l'examine sur une plaque de verre à contre-jour, on constate qu'elle offre des parties trans-

(1) Dans les observations où la dégénérescence est plus avancée, les vaisseaux capillaires des ilôts malades sont transformés complètement. Leurs parois sont tellement épaissies, que la lumière des vaisseaux est tout à fait obturée ou visible seulement comme un point ou un petit pertuis sur les coupes transversales. La circulation sanguine est impossible et on ne voit plus trace des cellules cndothéliales. Les cellules hépatiques sont alors ou en dégénérescence graisseuse ou en dégénérescence amj'loïde.

Dans un fait présenté récemment à la Société anatomiquc, par M. Thibierge, une grande étendue du foie, surtout au niveau du bord antérieur et de la face inférieure, était tout à fait exsangue et transparente comme de la cire vierge. Les coupes de ces parties montraient, dans les lobules, des capillaires épaissis, transformés en travées amj'loïdes, séparés seulement les uns des autres par des rangées de granulations graisseuses fines représentant les derniers vestiges des trabéculcs hépatiques. Les rameaux périlobulaires de la veine porte étaient throuibosés et entourés d'uu tissu fibreux de nouvelle formation. C'est l'exemple le plus complet de dégénérescence amyloïde que nous ayons observé. Le reste du foie, très hypertropliié, était amyloïde à un moindre degré et il y avait en môme temps de la cirrhose avec beaucoup de néo-canalicules biliaires.

(2) La technique de la détermination de la substance amyloïde à l'aide du violet de Paris, a été exposée tome I. 2" édit., p. 73. Par la safranine, les parties en dégénérescence amyloïde sont colorées en jaune, tandis que les éléments normaux sont colorés en rouge. Les préparations obtenues par ce dernier réactif sont très démonstratives et elles offrent cet avantage de pouvoir être montées et conservées dans le baume.

pareilles, vitreuses plus ou moins considérables. De plus, lorsqu'on verse de la teinture d'iode ou une solution iodée faible sur une surface de section du foie, on voit des parties d'îlot ou des îlots entiers devenir de la couleur brun foncé caractéristique. Cette réaction, qu'on fait sur la table d'amphithéâtre, pendant l'autopsie, démontre immédiatement la lésion.

Le plus souvent, lorsque le foie est envahi, la rate et le rein sont également altérés; si le rein n'est pas amyloïde, il présente presque toujours une infiltration granulo-graisseuse des cellules épithéliales des tubes sécréteurs.

L'étiologie de la dégénérescence amyloïde du foie offre beaucoup de points de contact avec celle de la dégénérescence graisseuse. La dégénérescence amyloïde se montre dans toutes les maladies cachectiques avec suppuration chronique, dans la tuberculose, lascrofule, la syphilis, quelquefois dans le cancer, la leucocythémie, la lèpre, etc.

Dans la syphilis, dans la tuberculose des buveurs, cette dégénérescence complique quelquefois une cirrhose. Nous avons vu une fois une dégénérescence amyloïde avec une cirrhose dans la lèpre. Dans cette observation, les bacilles de la lèpre se trouvaient dans les éléments du tissu fibreux de nouvelle formation (voy. fig. 132, p. 390). L'altération amyloïde offre ce point de contact avec la dégénérescence graisseuse simple, que la dénutrition, ramaigrissement, dans lesquels la lésion du foie entre pour une part, en sont les seuls symptômes ; rien n'indique, dans les symptômes locaux, une souffrance du foie, ni la douleur, ni l'ictère, ni l'ascite; tout au plus pourra-t-on, dans certains cas, mais non toujours, noter un peu d'hypertrophie de l'organe dont le bord accessible à la main est obtus et pâteux au lieu d'être tranchant et dur.

Tumeurs du foie. — Nous avons déjà parlé des tuméfactions de l'organe causées par l'inflammation aiguë suppurative, par l'inllammation chronique (cirrhose hyperlrophique), par l'adénome qui complique parfois les cirrhoses, et par certaines dégénérescences amenant une hypertrophie limitée ou totale, qu'on désigne assez souvent en clinique sous le nom de tumeurs.

Nous n'avons pas à faire ici l'étude symptomatique des tumeurs, mais il est bon d'être prémuni contre une erreur d'examen assez, fréquente, causée par la dépression ou les dépressions normales du bord antérieur du foie et par la saillie également normale que lait

ANGIOME.

quelquefois la vésicule biliaire. Lorsque le l'oie est un peu abaissé ou hyperiropbié, et que la palpalion permel de suivre son bord libre, la dépression en encocbe déterminée par le sillon longitudinal et la saillie de la vésicule biliaire simulent quelquefois des tumeurs bépatiques.

Angiome. — L'angiome caverneux (voyez la description générale de l'angiome caverneux, t. I, p. 285 et suivantes) est assez fréquent ; le plus souvent il se montre en un point de la surface du foie sous la forme d'une petite tumeur bémisphérique rouge foncé. Incisée, elle laisse écouler du sang et s'affaisse. On voit alors un tissu aréolaire, caverneux, dont les cavités d'abord pleines de sang se sont vidées. Ces tumeurs sanguines sont souvent multiples. Exceptionnellement elles deviennent tiès volumineuses. Nous avons vu récemment une forme d'angiome diffus très remarquable par son étendue et par sa distribution sous la cap.sule de Glisson et le long des branches de la veine porte. Cet angiome périphérique avait été présenté à la Société anatomique par MM. Launois et Langenhagen.

Pour étudier les angiomes, il faut les placer tout d'abord, sans le&

FiG. 156. — Angiome caverneux du foie (coupe après durcissement dans l'alcool). a, espaces caverneux remplis de sang; h, travées fibreuses limitant les espaces caverneux.

ouvrir, dans un liquide qui coagule le sang, dans l'alcool par exemple. Alors, sur les sections qu'on en fait, on voit des cavités pleines de sang séparées les unes des autres par des cloisons minces. Ces cloisons sont formées de tissu fibreux dense ; une couche de

cellules enclothéliales les tapisse. La tumeur tout entière est entourée d'une zone de tissu conjonctif embryonnaire, et c'est dans ce tissu que passent les vaisseaux dilatés qui vont se rendre aux lacunes précitées. Ces lacunes communiquent irrégulièrement les unes avec les autres. Elles se développent (voy. t. I, p. 288) aux dépens des capillaires situés dans un tissu embryonnaire qui permet leur ampliation. Ces tumeurs sont injectables par l'artère hépatique.

Tubercules. — Les granulations tuberculeuses du foie sont communes et souvent très nombreuses chez les individus qui succombent à une tuberculose miliaire aiguë. Elles sont tellement petites, qu'elles se voient difficilement à l'œil nu. Le foie est alors ané-

îiM

FiG. 157. — Granulations luberculeusns du foie. H, H, veines centrales des îlots hépatiques dont les cellules s'éloignent en rayonnant ; M, M, tissu coujoiictif inlerlobaire épaissi et devenu embryonnaire. Une granulation tuberculeuse T s'est développée dans ce tissu; V, coupe d'une branche de la veine porte.— Grossissement de 20 diamètres.

mique, jaunâtre, car il est le plus souvent en dégénérescence graisseuse, et ce n'est qu'en regardant avec attention sous un jour favorable qu'on y voit de petites granulations semi-transparentes entre les lobules. Les granulations de la capsule et du péritoine hépatique sont plus faciles à distinguer parce qu'elles font une saillie notable et parce que leur couleur tranche mieux sur la surface colorée de l'organe. Les granulations du foie lui-même siègent presque constamment dans le tissu conjonctif qui accompagne les vaisseaux portes. La section de ces vaisseaux se trouve habituellement au centre des granulations ou auprès d'elles. Elles sont accompagnées d'une formation nouvelle de tissu embryonnaire qui fait corps avec elles et ne s'en distingue pas quand elles sont très récentes; elles sont