CHAPITRE VIII

Les généralités que nous avons exposées i propos de rinflammalion expérimentale du péritoine (t. I, p. 96 et suiv.) et à propos des altérations des séreuses (t. I, p. 502 et suiv.), nous dispenseront d'entrer dans tous les détails relatifs à l'histologie pathologique du

péritoine.

PÉRrroNiTE. — La péritonite est aiguë ou chronique, généralisée ou partielle.

La péritonite aiguë, très rarement primitive (rhumatismale), est presque constamment le résultat d'un traumatisme , contusion ou plaie, ou d'une lésion de l'un des organes contenus dans la cavité périlooéale. Telles sont les perforations des intestins, de l'estomac, tels ^nt les abcès ouverts dans sa cavité, les inflammations superficielles des organes recouverts par la séreuse, les lymphangites et phlébites de rulérus et de ses annexes, les abcès métastatiques du foie, etc.

Dans h péritonite aigus généralisée, l'injection vasculaire est très l^rande et s'accompagne dès le début d'un épanchement fibrino-purulent plus ou moins abondant entre les mailles du grand épiploon, dans le tissu conjonctif de la séreuse, entre ses feuillets et à sa surface. Le péritoine pariétal est atteint aussi bien que les différents feuillets des épiploons et des méso, et il se produit très rapidement des adhérences fibrineuses entre le feuillet pariétal et le feuillet viscéral et entre les différents oi^anes contenus dans l'abdomen.

Ainsi, dans la péritonite puerpérale, lorsque le sujet a succombé deux ou trois jours seulement après le début du mal, on trouve le feuillet pariétal du péritoine épaissi et infiltré de pus, de couleur ^se et opaque, uni par places, soit avec le grand épiploon, soit avec les intestins, par des fausses membranes fibrineuses molles, impré- Innées de pus. Le pus épanché dans la cavité du ventre est collecté eu

certains points déclives, comme dans le petit bassin, autour des aanexes de Tutérus, dont Tinflammation suppurative est souvent le point de départ de la péritonite, à la face inférieui*e du foie, daD5 Tarrière-cavité des épiploons, etc. Le grand épiploon vascularisé et épaissi est tantôt étalé et adhérent à la surface des intestins, tantôt revenu sur lui-même et pelotonné, formant une masse charnue, rouge, irrégulière et couverte de pus. Lorsque le grand épiploon t^ étalé, il adhère aux intestins et surtout aux anses de l'intestin gièW. dont il est difficile de le détacher; il est aussi presque toujours uni à la paroi abdominale par plusieurs points de son bord libre. Audessous de l'épiploon, les anses intestinales, gonflées et distendu»^ par des gaz, sont soudées les unes aux autres par de la fibrine impngnée de pus, formant soit une couche épaisse, soit un mastic gris ou gris-jaunâtre qui comble les sillons de séparation des anses voisiner. Cet exsudât épais, semi-solide, est plus ou moins abondant. Il est dii-

FiG. 1G6. — Épiploon enflaiiuii<*artificiellemcnt, préparé [par llmpréipialion d'argent «C Boalrafl h% cellttles épilhéliales timiéliées eo Toie de prolifératioo et eo train de te détacher det tra^ve» De» globulee de pas lont englobés par de la fibrine et restent ainsi reliés aux travées

ficile de séparer les segments de Tintestin ainsi agglutinés sans rompre la paroi de quelqu'un d'entre eux, car les membranes intestinales sont elles-mêmes infilti^ées de liquide, pèles et ramollies. Cette infiltration atteint la muqueuse elle-même, qui est tantôt an<^ miée, tantôt congestionnée et toujoui*s couverte d'un mucus d^aspect purifonne. La surface du foie et de la rate montre paiement une inflammation superficielle intense ; le péritoine y est infiltré d*" pus et leur capsule propre est épaissie et opaque. Il existe toujoui^, au niveau des annexes de l'utérus, du foie ou d'autres organes, de la lymphangite, de la phlébite, ou des abcès superficiels qui sont Ir point de départ de la péritonite purulente. Lï'xsudat inti*a-abdominal peut être séro-purulent ou tout â fut

PÉRITONITE AIGDE CÉNÉRALISÉB. 477

séreux : dans l^un et Fautra cas il contient toujours des flocons de fibrine.

Dans les mailles du grand épiploon, on retrouve les lésions que nous avons décrites dans la péritonite expérimentale (t. I, p. 97), cVst-à-dire de la fibrine, des cellules lymphatiques et des cellules tuméfiées, granuleuses, contenant un ou plusieurs noyaux. Des cellules lymphatiques et de la fibrine existent entre les fibres du tissu coDJonctif de toutes les membranes qui paraissent épaissies et opaques à rœil nu. L'accumulation des cellules lymphatiques se fait tout particulièrement autour des vaisseaux.

Le foie et les reins sont pâles sur une surface de section et leurs cellules sont généralement granulo-graisseuses.

L'exsudat liquide du péritoine peut contenir du sang en même temps que de la sérosité tibrineuse et du pus; le tissu cellulaire souspt^ritonéal est alors le siège d'ecchymoses. Mais cette forme hémorrhagique de la péritonite est rarement simple ; elle complique presque toujours des néoplasmes, le cancer, les tubercules, ou bien elle est liée à la cirrhose hépatique. Nous la retrouverons bientôt à propos des péritonites chroniques.

La terminaison de la péritonite aiguë est variable. Lorsqu'elle De produit pas rapidement la mort, Tépanchement liquide est résorbé en même temps que du tissu conjonctif embryonnaire se forme à la surface du péritoine et pénètre dans les fausses membranes tibrineuses avec des vaisseaux de nouvelle formation, à parois embryonnaires. Ces fausses membranes organisées établissent des adhérences fibreuses entre les parties enflammées. Il en résulte parfois une série de troubles digestifs dus à ce que les intestins sont rétrécis, immobilisés ou fixés dans une situation anormale. Des brides celluleuses, étendues du grand épiploon au péritoine pariétal ou à rintestin grêle, des membranes filamenteuses établies entre le péritoine viscéral et le péritoine pariétal peuvent être la cause d'étranirlements internes.

Dans d'autres cas, la péritonite aiguë purulente se termine, après la résorption d'une partie de Texsudat liquide, par une sorte de ca- >éification du pus. Celui-ci se réunit dans un ou plusieurs points du péritoine, s^enkyste dans des fausses membranes et devient caséeux. D'autres fois des foyers de suppuration limités siégeant, soit dans le petit bassin en arrière du rectum, soit entre les feuillets du mésentère, à la face inférieure du foie, etc., déterminent une perforation de rintestin de dehors en dedans, ou bien à travers la paroi ab-

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dominale se donnent alors jour au dehors. Lorsque la suppuntioo se fait jour à la fois du côté de Fintestin et du côté de la peau^ il se fait une fistule stercorale.

La péritonite aiguë partielle est trauraatique ou, ce qui est If plus habituel, consécutive à Tinflammation d*un organe contenu dans le péritoine. On comprend que dans une inflammation propagée jusqu'à la surface d*un de ces organes, le péritoine ^oii fatalement enflammé lui-même. C'est ainsi qu'une péritonite partielle se développe au niveau du foie, de la vésicule biliaire, i* la rate, de Tulérus et de ses annexes, de la vessie, etc., toolr*^ les fois qu'ils sont le siège d'inflammations, de tubercules ou è tumeurs s'étendant jusqu'à leur surface. Les plus communes de cef péritonites aiguës partielles sont celles du petit bassin à la suite d' la phlébite et de la lymphangite de l'utérus et des ligaments lai^i^. de la métrite de l'accouchement ou de l'avortement, de rhématocèlr' péri-utérine, etc. Au niveau du caecum, une péritonite aiguë succèd» aussi assez souvent à l'inflammation simple ou ulcérative, ou au\ perforations de l'appendice iléo-caecal (voy. t. II, p. 317 et3ll<. Cependant, si l'appendice est accolé à la paroi postérieure du cannuij, comme cela arrive quelquefois, il se trouve plongé dans le tissu cellulaire rélro-cœcal, en dehors du péritoine par conséquent, et sou inflammation ou sa perforation détermineront alors une inflaninution simple ou phlegmoneuse du tissu cellulaire qui l'avoisine Le^ ulcérations du caecum amènent les mêmes accidents.

La péritonite chronique généralisée succède à la péritonite aigui, ou bien elle s'établit d'emblée. Dans ce dernier cas, il est très raiv qu'elle ne soit pas en rapport avec une affection chronique, tubeitulose péritonéale et intestinale, cancer de l'un des organes conteDa> dans le ventre, cirrhose du foie, maladie du cœur, cachexi< palustre, etc.

Dans la péritonite cancéreuse, les productions nouvelles développées à la surface du péritoine versent dans la cavité de cette séreuNde grandes cellules munies de noyaux volumineux et de nucléoles énormes qui se mêlent aux cellules lymphatiques et à Texsudat liquide. Aussi peut-on, ainsi que cela nous est arrivé plusieurs foLs diagnostiquer une péritonite cancéreuse par l'examen microscopique du liquide retiré à l'aide d'une ponction exploratrice.

La péritonite chronique qui succède à la péritonite aiguë aiDéor