PÉRITONITE TUBERCULEUSE

volume sans perdre sa rénitence. Le pus épanché se collecte quelquefois en un ou plusieurs points, aux parties déclives où il séjourne ♦•nkyslé par des fausses membranes et il y devient caséeux.

La périlonite tuberculeuse est quelquefois limitée en haul par des .Inhérences du grand épiploon à la paroi abdominale. Aussi peut-on trouver la cavité du péritoine tout à fait normale au-dessus de Tombilic, tandis qu'au-dessous elle contient du pus séreux ou épais, et •'<l tapissée de fausses membranes, reposant sur la séreuse infiltrée de tubercules. Si, dans ces cas, la péritonite est limitée à la région inférieure de l'abdomen, cela lient à ce que le point de départ de Irruption tuberculeuse est dans l'intestin grêle, dont la muqueuse est ulcérée.

Dans certaines péritonites tuberculeuses, l'épanchement intraabdominal est sanguinolent. Dans cette variété on observe souvent, autour des granulations tuberculeuses, des ecchymoses et des npomembranes vascularisées qui sont elles-mêmes le siège de granulations.

Les tubercules du péritoine peuvent acquérir chez les enfants '^t plus rarement chez les adultes le volume de petits pois ou de fèves, et même d'amandes ; ils sont alors produits par la réunion 'le plusieurs granulations. Ces gros tubercules répandus à la surface du mésentère,. de l'épiploon, du péritoine pariétal, etc., sont ''îv^iieux.

Les ganglions lymphatiques, situés soit dans le mésentère et à son insertion, soit au-dessus de la petite courbure de Testomac, et les «MHjîIions lombaires participent toujours plus ou moins à la tuberculose. Ils montrent soit des granulations, soit une infiltration caséeuse. Lorsque ces glandes sont très volumineuses et caséeuses, on donne ;^la lésion le nom de carreau. On observe surtout le carreau chez les •-nfaïusscrofuleux.

Nous n'avons pas à revenir sur la structure des tubercules du périloineetdes ganglions lymphatiques (voy. t. I, p. 512 et 652). Nous ajouterons seulement que les bacilles de la tuberculose s'y rencontrent comme dans toutes les productions de ce genre. Dans les ganglions, le siège des bacilles est, comme celui des îlots tuberculeux, la substance corticale et le plus souvent les follicules. Dans le tissu 'Onjonctif périphérique aux ganglions tuberculeux, il existe aussi 'J'^s follicules tuberculeux ou une infiltration diffuse avec des lîacilleg.

La périlonite chronique partielle rerx)nnaît pour cause ordinaire une iaflammalion chronique d'un organe contenu dans le péritoine. Ainsi la pérityphlite laisse à sa suite des adhérences de Tappendice verraiculaire, les inflammations des annexes de l'utérus déterminent des adhérences de la trompe à Tutérus, la formation de lis^u fibreux dans les ligaments de la trompe et de Tovaire. etc. Les corp> étrangers du péritoine venus du tube digestif consécutivement à une perforation qui s'est limitée par des adhérences, les polypes libreu\ utérins saillants dans le ventre, les lipomes et papillomes des viU losités épiploiques pédiculisés ou détachés, ou pour mieux diiv tombés dans la cavité du péritoine, les grossesses extra-utérines, etc.. sont autant de causes de péritonites chroniques locales. Elles se caractérisent surtout par des pseudo-membranes fibreuses.

Les tubercules, lorsqu'ils se développent uniquement dans un point du péritoine, donnent aussi lieu à une péritonite localisée. Telle est la tuberculose primitive des trompes, qui s'accompagne habituellement de granulations tuberculeuses du péritoine qui revêt l'utérus, ses annexes et la cavité du petit bassin.

Carcinome primitif du jyéritoine et péritonite cancéreuse. — Le cancer primitif du péritoine débute généralement dans Tépiploon. 11 peut être constitué par du carcinome encéphaloîde ou par du squirrhe« mais le plus souvent il revêt la forme du carcinomt! colloïde. Ce dernier constitue quelquefois des tumeurs considérables, comprenant toute l'étendue du péritoine : le grand épiploon, le mésentère, le mésocôlon, le feuillet péritonéal du foie. Le volume de la tumeur qui remplit l'abdomen est tel, qu'on prend alor^ souvent le cancer colloïde pour un kyste très volumineux de I ovaire. La structure de ces carcinomes colloïdes ne présente rien de spécial ; la description générale en a été donnée tome I à la page Hi: les parties les plus anciennes sont formées de grands alvéoles remplis de cellules sphériqucs, volumineuses et transparentes. Uaos les parties les plus récentes il existe beaucoup de tissu fibreux à fibrilles extrêmement fines enfermant entre elles une substance colloïde avec ou sans cellules libres.

Le carcinome secondaire du péritoine survient à la suite do lumeurs de même nature de l'estomac, de l'intestin, du foie, d»» l'utérus el de ses annexes.

Il se montre généralement tout d'aboixl sous la forme d'un épaississement diflus ou nodulaire du tissu conjonctif du péritoine en rap-

CARCINOME DU PÉRITOINE. 483

port avec Torgane malade. C/est ainsi que, dans le cancer de Teslomac, le feuillet péritonéal de cet organe monlre, soit des nodosités cancéreuses, soit une inlillralion.de même nature ; presque toujours on peut y découvrir des veines ou des vaisseaux lymphatiques, qui rampent sous le péritoine et qui viennent de la tumeur stomacale pour se rendre au foie ou dans les ganglions lymphatiques voisins. Ces premières manifestations du carcinome péritonéal sont suivies d'une généralisation à toute la séreuse, qui se recouvre de granulations ou petites tumeurs, variant du volume d*un grain de millet à celui d'un petit pois ou plus. Les plus petites de ces granulations, surtout lorsque le carcinome primitif est un squirrhe, ressemblent beaucoup, à Tœil nu, aux tubercules. L'examen microscopique oe peut laisser subsister aucune hésitation, car toutes ces néoformations reproduisent exactement la structure de la tumeur primitive. Pour peu qu'il y ait doute sur la nature des granulations, cet examen doit être pratiqué. 11 n'est pas très rare de voir une éruption (le granulations tuberculeuses généralisées a tout le péritoine survenir à la fin d'un cancer de l'utérus ou de l'estomac.

Les carcinomes secondaires du péritoine s'accompagnent toujours (le péritonite plus ou moins intense caractériséee tantôt par un «'panchement abdominal citrin plus ou moins abondant, tantôt par une exsudation fibrineuse. D'autres fois les productions cancéreuses du péritoine s'accompagnent de néomembranes vascularisées, et d'un exsudât hémorrhagiquc. Ces formations nouvelles du tissu ^'onjonctif déterminent, entre les organes, des adhérences filamenteuses, qui, le cancer s'étendant toujours, finissent par subir ellcsmêraes la métamorphose cancéreuse.

Enfin il peut survenir une péritonite aiguë purulente lorsqu'un segment du tube digestif, atteint de cancer, s'ouvre dans le péritoine, ou lorsque lu destruction, le ramollissement putrilagineux de la tumeur cancéreuse déterminent la formation d'un clapier situé très près de la surface de la séreuse ; c'est en particulier ce qui s'observe dî^ns le carcinome de l'utérus et de ses annexes. Rien n'est plus 'ommunque la terminaison de ce carcinome par péritonite subaiguë ou aiguë et purulente, soit que la trompe, dégénérée et libre, verse du suc cancéreux dans le péritoine, soit que la destruction putrilagineusedu col, et d'une partie du corps utérin, intéresse le péritoine du petit bassin, et produise par voisinage une péritonite aiguë. Le carcinome primitif du grand épiploon détermine quelquefois, en outre de la péritonite, des abcès du tissu conjonclif profond de la

paroi abdominale antérieure, situés entre les plans musculaire^ H arrivant jusque dans le tissu cellulo-adipeux sous-cutané.

Les autres néoformations, ou tumeurs du péritoine, sont trê^ rares; ce sont des lipomes dont l'origine est dans le tissu adip'iu qui double le feuillet pariétal, ou dans les appendices épiplotque\ et des kystes de nature fort diverse. Nous avons eu l'occasion d'examiner un kyste prolifère considérable du péritoine enlevé pr M. Maisonneuve, et plusieurs exemples de kystes dermoîdes codtenant de la gmisse, des cheveux, des os, des dents, etc.

L'un de nous a observé une fois, à une autopsie de femme âgé*' morte à la Salpêlrière, des corpuscules de Pacini ou de Vater danle péritoine diaphragmatique. Ces corpuscules avaient de 1 à i-^ :î millimètres de longueur; plusieurs d'entre eux parlaient d'nr pédicule commun; ils présentaient leurs lames concentriques et leur filet nerveux central absolument comme dans les corpuscules 4- Pacini des doigts.

Les kystes hydatiques contenant des échinocoques existent qu< Iquefois dans le péritoine, qu'ils proviennent de Touverture spontanée d'un kyste du foie dans la cavité abdominale, ou qu'ils ^ soient développés primitivement dans le grand épiploon ou dansuo^ autre partie de la séreuse.