ABCÈS HÊTASTATIQUBS DU REIN

au microscope, donne des résultats positifs (Strauss et Chaniberland, Archives de physiologie^ 4883). Parmi les diverses maladies produites par l'injection chez les animaux des infusions de viande ou de sang putréfiés, Koch (1) a déterminé une septicémie des souris causée par des bacilles extrêmement petits et une septicémie du lapin due à des bacilles ovoïdes et plus volumineux. Dans ces deux maladies septiques expérimentales, le sang du rein, les anses glomérulaires en particulier, contenaient de grandes quantités de ces bactéries sans qu'il y eût d'arrêt de la circulation, ni de thrombose, oi d'abcès, ni de lésions du parenchyme cellulaire.

L*un de nous a étudié, en commun avec Berlioz (2), les conditions du passage dans le rein des bacilles de l'infusion du jéquirity. Ce liquide, injecté à très petite dose, 2 ou 3 gouttes, sous la peau d'une grenouille, donne lieu à une généralisation de bacilles dans le sang terminée par la mort au bout d'une huitaine de jours. Les coupes du rein montrent alors une quantité colossale de bacilles dans tous les vaisseaux et quelques-uns de ces organismes, soit dans la cavité des glomcrules, soit dans la lumière des tubes urinifères. L'urine lecueillie dans la vessie contient aussi des bactéries. Cependant, bien que la présence dans le sang et l'élimination de ces organismes par l'urine aient duré pendant plusieurs jours, les cellules des tubes urinifères paraissent normales ; la cavité des tubes n'est pas dilatée et ne renferme pas de produits de sécrétion pathologiques. Si Ton injecte une grande quantité, 2 ou 3 centimètres cubes, de l'infusion du jéquirity dans une veine apparente de Toreille d'un lapin, on pourra déterminer le moment précis où se fait rélimination des bactéries par les urines. Celles-ci apparaissent dans la vessie une heure et demie après l'injection.

î* Certaines formes de bactéries déterminent des îlots inflamma- (oires, des infarctus, des abcès métastatiques ou une suppuration iiff}tse liés à la coagulation du sang et à Voblilération partielle des vaisseaux.

Cette proposition résulte des expériences de Coze et Feltz, q\ii ont déterminé chez les lapins des abcès métastatiques par injection sous-cutanée d'infusion de chair musculaire putréfiée, et

it) Unlertuehungen uber die ^liologie der Wundifeclionskrankkeiten. Leipsig (-1 Coroil Qt-BerUoz, Archiva de physiologie, 3* série, t. Il, p. 41 i.

«23 DES HBIflS.

de celtes de Koch, qui a donné une très bonne descriplton tùslolexique de ces lésions. Pasteur, en injectant dans les veines des animaux des cultures de son microbe pyogëne, pris dans l'eau de VsrU, a produit des abcès métastatiques dans tous les oi^ianes, dans le rein en particulier. Toutes ces recherches concourent à nous montrer les microbes de la pyohémie comme des mJcrococci ou des diplococci souvent disposés en chaînettes. Dans les abcès métastaUqut;> du rein, à leur début, on trouve, dans le Foyer de suppuration, le> vaisseaux capillaires intercanaliculaires et les anses des gloménii» remplis de micrococci disposés deux par deux ou en zo<^ée. U circulation sanguine est ralentie ou interceptée dans un territoir vasculaire plus ou moins considérable, la fibrine du sang se coagule. et le tissu périphérique, tissu conjonctiF et tubuli, se remplisseoi

Fis. 914. — Coupe d'un glomér g, UMt gJoméniliir» libRi^

de cellules lymphatiques et de microbes. La mortiûcatioD desélé- I ments préexistants du tissu, les petits foyers de pus en sont U coùséquence. ,

Dans la péritonite purulente puerpérale; il peut y avoir it> I microbes en chaînettes disséminés dans les tttbes ei dans le tiî^" conjonctir du rein, sans abcès miliaires.

Néphrite suppurative. — L'inflammation sappurative du reios' montre chez l'homme sous la Toi-me de petits foyers ou abcès miu- !

ABCÈS MfiTASTATIQUES DU REIN. 623

laliqnes ou d'infiltration diffuse. Elle peut être liée, soit à une nohémie de cause générale consécutive à un grand Iraumatisme hirurgical, aux suites d'une opération, à une fièvre puerpérale, k ine endocardite ulcéreuse, à la fièvre typhoïde, aux affections mélullaires accompagnées d'ulcères de décubitus, etc. Le point de lq)art d'une autre série de néphrites suppuralives se trouve dans me affection de la vessie ou de l'uretère, calculs, inflammation alarrhale et purulente, néoplasmes de la vessie ou de l'utérus ou les organes voisins des voies d'excrétion de l'urine.

!• Abcis métastatiques, — On peut les étudier à différents états le développement sur le même rein lorsqu'ils sont récents ; après ivoir enlevé la capsule fibreuse, on découvre, à la surface du rein, les ilots isolés ou des agglomérations circulaires de petites saillies niliaires, les unes d'un rouge foncé, les autres blanches ou jaunes à eur centre ou dans toute leur masse, ces dernières étant entourées Tune zone de congestion. Lorsqu'on coupe le rein suivant son atiDd diamètre au milieu d'une agglomération de pareils petits %ers miliaires, on voit qu'ils se continuent dans la substance coricale et médullaire en suivant la disposition des artérioles rénales. >ouvenl ces agglomérations de petits abcès présentent la forme d'un cône dont la base est à la périphérie du rein. Sur la section de ces petits îlots, on voit d'abord un liquide séro-purulent infiltré dans le tissu rénal; plus tard le pus se collecte sous forme d'une gouttelette située au centre de Hlol et l'abcès s'étend et s'agrandit de façon à avoir le volume d'une lentille ou d'un petit pois. Quelquefois on trouve en même temps de petits kystes qui existaient antérieurement ilapyohémie et qui contiennent un liquide puriforme. Par suite de •Vandissement et de la liquéfaction de chacun des petits îlots voisins dans une agglomération, il se fonne un abcès plus ou moins volumineux dû à la confluence de plusieurs abcès.

Lorsqu'on examine au microscope une coupe d'un îlot récent où l'?» bactéries sont colorées avec le violet B de méthyl, on voit que les vaisseaux capillaires, les anses des glomérules et les artérioles afférentes des glomérules sont remplis par places de micrococci souvent réunis en zooglée et oblitérant partiellement les vaisseaux *voy. fig. 214). Souvent une ou plusieurs anses des glomérules en ^nl entièrement distendues. La lumière des vaisseaux présente en ™^me temps de la fibrine coagulée en réseau et contenant dans ses ïnailles quelques cellules lymphatiques et des micrococci disséminés.

AU pourtour des vaisseaux capillaires intertubulaires, dans la cavit'des glomérules et dans la lumière des tubes compris dans Tilot inflammatoire, il existe des cellules lymphatiques raigralrices. L^cellules épithéliales des tubuli sont devenues ((ranuleuses et M>Dt en voie de mortification. Bientôt il se développe, au pourtour du point où la circulation est arrêtée, une congestion et une intlamn»tion suppurative.

Telles sont les lésions caractéristiques observées au début de la formation des abcès métastatiques dus à la pyohémie consécutivt aux opérations chirurgicales et à la puerpéralité. Les mêmes lésioD> peuvent se présenter dans l'endocardite ulcéreuse ou végétante, ei quelquefois dans la fièvre typhoïde, en connexion surtout avec k> ulcères profonds et gangreneux dus au décubitus. A la place d'abo's miliaires, on peut rencontrer en pareil cas des infarctus non snppures, dus aux mêmes lésions des vaisseaux et à des thromboses liér> à la présence de bactéries.

Dans Tostéomyélite, il existe aussi quelquefois des abcès enlouré> d'un tissu hémorrhagique et nécrosé. Les vaisseaux et en particuliei les anses des glomérules contiennent des zooglées de micrococci.

2"* Les foyers purulents consécutifs aux petits abcès miliaires contiennent un pus bien lié, jaunâtre, épais et leur paroi est formée par le tissu du rein congestionné. Lorsqu'ils sont plus anciens, le pus est plus ou moins altéré, quelquefois épaissi par son mélange a^e< des sels calcaires, ou au contraire séreux et grisâtre, ou fétide. La poche pariétale est formée alors d'une véritable membrane conjonttive. Il peut se faire que des foyers purulents, après la résorption du pus, laissent à leur place un kyste séreux ou une cicatrice avec condensation atrophique du tissu voisin. Les abcès du rein s'ouvrent quelquefois dans les calices ou le bassinet et donnent lieu i une ulcération tomenteuse, irrégulière, suppurative de la muqueuse A^ ces derniers.

Les grands abcès du rein peuvent s'ouvrir : a, dans le bassinet. < < qui est une voie relativement favorable, car ils sont alors évacués par les urines; &, dans une partie de Tintestin, le côlon, le duodénum (Rayer, Atlas^ pi. 19; Gintrac, Journal de Bordeaux^ sm\\ 1867) ; c, à l'extérieur, à travers les parois abdominales et particulièrement au niveau de la région lombaire ; d^ dans le péritoine, où ils déterminent une péritonite rapidement moilelie; e^ à travers If diaphragme, le poumon et les bronches (Rayer, A lias, pi. 51); /, ànn<

SUPPURATION DIFFUSE DU REIN. Gi5

un cas de Rayer (A lias j pi. 30, tig. 2) le foie était ulcéré et formait la paroi d'un abcès qui lui était commun avec le rein. On a vu aussi un abcès splénique communiquer avec une poche purulente du rein [RoscDstein).

Dans plusieurs cas, la néphrite suppurée parait s'être terminée par une véritable gangrène du rein. Mais il faut bien sa garder de onrondre avec la gangrène la décomposition cadavérique si hâtive laDsIes innammations suppuralives.

8" Suppuration diffuse. — Elle survient à la suite des contusions, les traumatismes, à la suite des inflammations propagées par Tinterlîédiaire des conduits excréteurs, causées par des calculs du bassinet ît des uretères, à la suite de la rétention d'urine, dans le carcinome itérin, dans le cours des maladies de la moelle épinière, etc. La ésion est plus ou moins étendue; elle peut affecter un point très ircooscrit de l'un des deux reins, ou bien envahir plus ou moins b deux glandes à la fois.

Elle débute par la congestion et la tuméfaction du rein et, sur une :oupe de l'organe, du sang s'en écoule en assez grande abondance ; lorsqu'on a lavé, la rougeur générale diminue, mais on peut voir i^ véritables ecchymoses, soit rouges, soit ardoisées, dues à des apoplexies sanguines dans le tissu conjonctif du rein, dans la •apsule des glomérules et dans les tubes urinifères. Dans les points •orrespondants, la capsule fibreuse du rein est fortement injectée ^^ présente des arborisations vasculaires et môme des ecchymoses toii;res ou de couleur ardoisée. Lorsque, dans une autopsie, on "bserve une congestion aussi prononcée du rein, il est rare que 'lans un point quelconque on ne trouve pas du pus formé, soit qu'il existe un ou plusieurs petits abcès, soit que la cavité préexistante d'un kyste rénal se soit remplie de pus. Très souvent, en effet, la suppuration est un état aigu surajouté à une lésion chronique du rein, surtout à une affection calculeuse ou à une rétention d'urine.

Le rein, dont la forme générale est conservée, est augmenté de volume et il peut être complètement infiltré de pus aussi bien dans la substance corticale que dans les pyramides; il apparaît jaune et opaque à sa surface lo!*squ'on a enlevé sa capsule. Sur une surface <le section, sa couleur est jaune, opaque; par une pression latérale <'n fait écouler du pus en nappe ; ce pus est épais et bien lié. Lors- ^lu'on a lavé la surface de section, on voit que le tissu rénal osi

infiltré par le pus et qu*il est devenu friable. Dans ce cas, lorqu-: examine une mince section au microscope, on voit un grand nomLi' de corpuscules de pus, aussi bien dans le tissu cellulaire que <k> l'intérieur des tubes du rein.

Le plus souvent Tinfiltration puriforme occupe la substance corticale, mais elle peut se limiter aux mamelons et aux pyramide^i: Malpighi.

Dans la suppuration diffuse comme dans les foyers métastalique^. que rinQammation rénale soit primitive ou consécutive àlasupinh ration de la vessie et des uretères, on trouve dans les vaisseau!^ ci dans le parenchyme des micrococci qui en sont Tagent essentiel.

§3. — LëstOBB dn rela conaéeutlves h l'oMItératloB de 1*

Quand l'obstacle au cours de Turine porte sur un point de ^u^^ lëre éloigné du rein, les phénomènes pathologiques sont d'un*^ grande simplicité, les lésions du rein consécutives sont subordoonées à une cause toute mécanique, à l'excès de pression dans l«^ tubes urinifères situés au-dessus de l'obstacle. C'est ce qui a Im dans certains faits de compression de l'uretère par un cancer & l'utérus, c'est ce que l'on peut reproduire expérimentalement par U ligature de l'uretère, en ayant soin d'employer les procédés antiseptiques.

Si, au contraire, l'urine, retenue au-dessus de l'obstacle , est modifiée d.ins sa composition, si elle contient des principes irritante, si elle tient en suspension des matières fermentescibles ou des niicro-organismes, alors les choses changent de face, et une néphril** diffuse, accompagnée de suppuration du rein, est la tcrminaisoD inévitable d'une pareille complication. Le môme résultat a lieu dans la ligature expérimentale de l'uretère faite sans avoir pris les précautions antiseptiques.

Ligature expérim£nt.\le de l'uretère. — Straus et Germont, qui ont employé les précautions les plus rigoureuses dans leurs opëntions, ont observé, six à huit jours après la ligature, que le rein était plus volumineux et plus pâle que le reiif sain ; les jours suivants la pâleur s'accentue en même temps que l'uretère et le bassinet sont très dilatés, la surface du rein est lisse, l'organe parait volumineui;

COlfPRESSION ET OBLITÉRATION DE l'uHETÈRE. 627

mais, quand on a évacué Turine pâle et limpide conlenue dans le calice distendu, le rein s'affaisse el montre une atrophie réelle de sa sabstance. De vingt à trente jours après la ligature, la saillie de la pyramide est remplacée par une dépression. A Texamen des coupes, OD constate une dilatation des tubuli, surtout dans les tubes contournés, au voisinage des glomérules ; plus tard les mêmes tubes subissent une atrophie, et il ne reste de dilatation que dans la cavité des glomérules. La capsule de fiowmann peut en effet subir une distension kystique considérable, le bouquet glomérulaire étant refoulé et n'en occupant plus qu'un des pôles. Un épaississement fibreux se manifeste autour des capsules de Bowmann et auprès des artérioles. La ligature expérimentale antiseptique ne détermine pas d'autres lésions.

Mais, si l'opération est faite sans l'emploi minutieux de la méthode antiseptique, on détermine une inflammation plus ou moins vive du rein portant sur le tissu conjonctif, qui se termine par une néphrite inlerstitielle. Tel a été le résultat des expériences de Charcot et Gombaut.

Compression et oblitération bes uretères chez l'homme. — Les lésions rénales consécutives à l'obstacle apporté au cours de Turine parles calculs siégeant dans le bassinet et les uretères, par les tumeurs périphériques qui rétrécissent le calibre de ce conduit, par la rétention de l'urine dans la vessie, les tumeurs de ce réservoir, de la prostate, de l'uretère ou du petit bassin, sont très variables. On peut les diviser en deux groupes, suivant que les phénomènes ne s'accompagnent pas de réaction inOammaloire ou qu'au contraire le rein est en même temps enflammé. La première catégorie de faits est comparable aune ligature de l'uretère dans laquelle on aurait suivi les règles de l'antisepsie; la seconde aux expériences de ligature du même conduit faites sans tenir compte de la méthode antiseptique.

A. Compression et obstruction de Vuretère sans retenlissenient inflammatoire. — Les lésions anatomiques observées sont identiques, quelle que soit la cause qui détermine un rétrécissement, oblitération ou compression périphérique de l'uretère ou stase de Turine dans la vessie. Nous prendrons comme type, de notre description ce qui se passe lorsque l'uretère est comprimé par un cancer de l'utérus. La paroi de l'uretère s'épaissit en un point, ^on calibre est rétréci et même quelquefois il est oblitéré par un

bourgeon cancéreux développé dans la maqueuse. Le bassioel e>t rempli d*urine et la plupart des tubes du rein sont distendus jusques et y compris les capsules de Bowmann. Au début, le rein est un peu augmenté de volume ; sa capsule se détache facilement, sa surbce est lisse; il est d'une pâleur remarquable, d'un blanc laiteux tmiforme, si bien que les pyramides sont à peine striées de lignes rosées; sa surface montre un tissu œdémateux d'où il s'écoule uoe plus ou moins grande quantité de liquide incolore.

A l'examen des coupes du rein durci, fait avec un faible grossisse

ment, on reconnaît qu'un certain nombre seulement des tubuli soo!

dilates dans toute leur longueur depuis la papille jusqu'aux gloror-

rules. La cavité de ces tubes ne renferme pas d'éléments figurés et

leur revêtement épithélial est aminci, aplati contre la paroi, sibies

qu'ils ressemblent à des veinules vides. Avec un plus fort grossiss*^

ment, on constate que tous les tubes, soit dilatés, soit de diamètre

normal, contournés, droits ou collecteurs, présentent une atrophi''

manifeste de leurs cellules épithéliales. Celles-ci, sous rinflueoa

de la pression exercée par le liquide contenu dans la lumière des

tubes, s'aplatissent contre la paroi hyaline et s'atrophient peu à peu.

Leur proloplasma aminci ne contient pas de granulations. Le lisso

conjonctif du rein est un peu épaissi, ce qui est dû à la présence

d'une certaine quantité de liquide entre les fibrilles. Celles-ci, trè>

minces, limitent des mailles qui contiennent une substance liquidt*

transparente, un peu granuleuse, quelques cellules migratrices ec

des cellules plates, fusiformes ou ramifiées, de tissu conjonctif. Ooa

par conséquent affaire à une sorte d'œdème. Si la compression e5t

ancienne, l'épaississement du tissu conjonctif, son état fibreux soat

plus marqués et les cellules migratrices sont plus abondantes; il

peut y avoir une distension kystique de la capsule ou une atropbitf

fibreuse du bouquet vasculaire des glomérules (Artaud, Reviu di

médecine y novembre 1883). Cet état aboutit au coUapsus deslube^

urinifères et à l'atrophie du rein.

B. Compression et obstruction de Vuretère accompagnées Aphénomènes inflammatoires. — Les conséquences de l'inilamiiution sont de deux ordres : l"* une atrophie très marquée des tube< avec diminution du volume de l'organe et néphrite interstitielle : â"" dans certains cas, ou l'on a affaire à un catarrhe purulent de la vessie ou des uretères et du bassinet, on observe, à une période plus ou moins avancée de la lésion, une néphrite suppurative, liée i h