COMPRESSION DE L*URETÈRE AVEC INFLAMMATION. G

présence de bactéries, soit sous forme de petits abcès, soit sous forme d^infiltration dilTuse.

Dans la première série de faits, la néphrite interstitielle atrophique, accompagnée de la dilatation de Turetère, du bassinet et des calices, si caractérisée par un épaississement plus ou moins marqué du [issu conjonctif autour des capsules de Bowmann et des arlérioles de ia substance corticale. Les glomérules sont souvent atteints d*in- Hammalion chronique et fibreux ; leurs capsules sonl parfois dilatées el kystiques. L'atrophie des cellules des tubes urinifères est très prononcée ; elles sont aplaties ou cubiques, mais leurs noyaux se colorent généralement moins bien que dans les néphrites interstitielles que nous avons étudiées précédemment, ce qui tient à ce que leur viialilé est très compromise.

La substance corlicale est très amincie, la saillie des pyramides est effacée; toute la substance rénale, écorce et pyramides comprises, est réduite à Tépaisseur d'un centimètre ou d'un demicentimètre, ou même moins ; elle forme comme une coque mince qui entoure le bassinet et les calices extrêmement dilatés, et tout le rein, atteint d'hydronéphrosey constitue la paroi amincie d'une poche pleine d'urine avec ou sans calculs.

Dans cette paroi rénale ayant un ou deux millimètres d'épaisseur» on reconnaît encore, sur les coupes, des tubes très amincis, tapissés d un épiihélium plat et formé de petites cellules^ des glomérules libreux et atrophiés, siégeant au milieu d'un tissu fibreux. Les pyramides ne sont plus représentées, à la face interne de la poche, que par un bloc plus dur de tissu conjonctif.

Les reins atteints d'hydronéphrose présentent, avant l'ouverture du bassinet, un volume quelquefois considérable ; d'autres fois ils ^Qlde volume à peu près normal. Ils sont bosselés à leur surface, avec des kystes plus ou moins volumineux. Quelquefois au contraire ils sont petits, surtout si la lésion est très ancienne. On peut en effel observer exceptionnellement des reins tout à fait atrophiés constitués par une petite poche représentant le bassinet et entourés par le tissu rénal réduit à une paroi mince, le tout flétri, ayant à peine le volume d'une noix, entouré de l'atmosphère adipeuse périrénale.

Lorsque la rétention de l'urine dans les canaux d'excrétion s'ac- ^mpagne d'une suppuration de la vessie ou de la prostate, de Pyilite calculeuse, de bourgeons cancéreux avec ulcération gangre-

neuse, etc., on observe souvent, soit des abcès mîliaires, soit des abcès collectés d^in certain volume, soit une suppuration diffuse du rein. An point de vue de leurs caractères macroscopiques, ces lésions ne diSSraal pas de celles que nous avons décrites précédemment. Relativemenl i leur genèse, il parait certain, ainsi que Kleh^ l'a montré dès 1868 (1), que les bactéries de la pyohémie remonlenl de la vessie et de l'uretère dans les tubes urinifères et y déterminent une irritation des cellules épithéliales, une inflammation avec diapédèse dans le tissu conjonctif et une suppuration en foyers ou diffuse.

Pyélite. — Les formes de la pyélite sont très Yariées, depuis la pyélo-néphrite catarrliale superficielle et passagère, telle qu'on l'observe à la suite des vésicatoires, jusqu'à la pyélite suppuralive, et à la pyélite chronique liées à l'existence de calculs développés dans le bassinet, les calices, l'uretère et les reins.

La pyélite catarrhale est caractérisée par une rougeur de la muqueuse des voies d'excrétion de l'urine, par une desquamation et une formation très abondante de l'épithélium de la muqueuse du bassinet et des calices, et par un épaississement notable de celle muqueuse. L'urine contenue dans le bassinet contient en suspension des cellules d'épithélium desquamé et des cellules lympatiques. Les tubes collecteurs et les tubes droits des pyramides participent à l'inflammation, ainsi que nous l'avons vu déjà.

A un degré plus intense, le liquide exsudé à la surface de la muqueuse contient de la fibrine qui se concrète en membranes à la surface du bassinet et des calices et des flocons fîbrineux (pyéUle pseudo-membraneuse). Ces cavités sont alors plus ou moins dilatées.

La pyélite purulente aiguë s'observe surtout dans le cours des maladies chroniques de la vessie et de l'urèthre, dont elle hâte la terminaison fatale. On la rencontre aussi fréquemment dans le cancer utérin lorsque Turetèrc et la vessie sont envahis, et dans les infections purulentes. La quantité de pus accumulé dans le bassinel, lorsqu'il existe un obstacle à l'écoulement de l'urine, peut être considérable ; le tissu conjonctif de la muqueuse est infiltré de cellules lymphatiques. Si la maladie a duré un certain temps, la muqueuse

(1) Hanbuch der path. Anatomie. l. I, p. 655. BerUn, 1868.

PYÉLITE CALCULEUSE. 631

du bassinet est tomenteuse, végétaiiCe, et sa surrace présente de petits bourgeons charnus, vascularisés, formés de tissu embryonnaire, et des villosités qui flottent lorsqu'on les examine sous Teau.

L'extrémité des pyramides entre également en suppuration et présente des ulcérations et une destruction suppui*atives. Cet état est habituellement compliqué d'abcès ou de suppuration diffuse du rein.

La pyélite purulente chronique s'accompagne quelquefois d'un épancheroent considérable dans la cavité du bassinet. C'est ainsi que Rayer cite des tumeurs dues à la distension du bassinet, contenant â5 et 45 livres de liquide puriforme ; elles étaient toujours la conséquence d'une oblitération passagère ou permanente de l'uretère. Ces poches considérables renferment, avec le pus, des produits ammoniacaux, ou du pus caséeux, ou une bouillie blanche calcaire, ou des calculs. Le tissu fibreux de la muqueuse est épaissi, et la tumeur contracte des adhérences avec les organes voisins ; le rein est naturellement atrophié, étalé et aplati de manière à former une portion de la paroi du kyste. Les pyramides sont toujours aplaties et ne présentent plus aucun relief. Bien qu'elle soit le siège d'un épaississeraent fibreux, la paroi du kyste purulent peut s'ulcérer et alors Vabcès s'ouvre, soit dans l'intestin, soit dans le poumon à travers le diaphragme, soit dans le tissu conjonctif sous-péritonéal; dans ce dernier cas, le pus arrive sous l'arcade crurale. Des abcès du foie peuvent se développer au voisinage de la poche, lorsqu'elle siège à droite. La péritonite, la pleurésie en sont parfois la terminaison ultime.

La pyélite calculeusCy qui est essentiellement chronique, est déterminée par la présence de calculs dans le bassinet, les calices et Turetère. Les calculs multiples sont généralement petits ; lorsqu'il existe un calcul unique, il est tantôt simple, tantôt formé par la réunion de plusieurs concrétions. La forme des calculs correspond à celle des cavités qu'ils remplissent. Ainsi on voit assez souvent un calcul volumineux et unique dont la partie centrale cylindrique est moulée sur la cavité du bassinet et dont les expansions latérales pénètrent dans chaque calice. L'extrémité de chacune de ces expansions présente une cupule pour recevoir l'extrémité d'une pyramide.

Ces calculs sont le plus souvent constitués par une seule substance, acide urique, urates, oxalate de chaux, phosphate ammoniaco-

magaésiea ou phosphate de chaux, cystioe, etc. Quelqiierois iU ^)n\ composés de substances difTérentes.

Le& reins sont toujours, dans la pyélite calculeuse, ïUeials i-: néphrite interstitielle, avec des kystes, avec une atrophie tr^> marquée, etc. (voy. p. 029).

La muqueuse du bassinet et des calices est toujours aussi profoodément altérée, épaissie, fibreuse, infiltrée à sa surface de sels calcaires, qui lui forment une sorte d'encroûtement superflciel ; d'autres fois elle est ulcérée.

Sous l'inQuence des calculs ou de tout autre obstacle à rexcréiion ■ urinaire, il peut se développer une hydro-néphrose, c'e^-â-dire uu'accumulation d'urine dans le bassinet et une distension considérai r de ce réservoir.

% i. — TaBova *m rela.

Tuberculose du rein. — La tuberculose du rein est primitive ou secondaire.

La tuberculose primitive, qui n'est pas absolument rare, affei;' tantôt un seul,tantôt les deux reins, mais l'un d'eux habituellemr,' à un degré moindre. C'est sur les reins les moins altérés, .«oit dic- '

la tuberculose primitive, soit dans la tuberculose secondaire «il'granulations sont toujours miliaires, qu'on peut le mieux éluditf histologiquement ie début des granulations tuberculeuses rcDilfr.

TUOERCULOSB OU REIN. 433

Celles-ci débutent ordinairement dans la substance corticale, au voisioagc des arlériolës qui séparent les pyramides de Ferrein, ou à la surface du rein. On voit, le long des artérioles de la substance corticale, des séries longitudinales ou des groupes de granulations tuberculeuses. Chacune de ces fines grannîlations est composée par une partie du i*ein modifiée de telle sorte que les cloisons du tissu cellulo-vasculaire sont épaissies et infiltrées de petites cellules rondes. Les cellules épithéliales des tubuli deviennent granulo-gr^isseuses, et les tubes sont resserrés et étouffés par les cellules produitesen gi'and nombre dans les cloisons fibreuses qui les entourent. On trouve quelquefois des g^lomérules dont la cavité distendue ést>reniplie de petites cellules rondes, en dégénérescence caséeuse, tandis que le bouquet glomérulnire est plus ou moins atrophié et imperméable au sang. Le centre de la petite granulation devient à un moment donné caséeux. Les granulations voisines les unes des autres et amvées au contact se fusionnent en des masses plus volumineuses, qui siègent surtout à l'union de la substance corti-* cale et de la substance médullaire.

Les bacilles de Koch se trouvent habituellement en nombre plus ou moins considérable dans les petits tubercules opaques peu anciens. Sur les coupes du tissu rénal qui passent à travers ces granulations, les bacilles se montrent disposés comme ils le sont généralement, dans la paroi souvent hyaline des vaisseaux et à leur pourtour, dans le tissu devenu caséeux, dans les fentes ou pertes de substance de ce tissu. Ils sont assez nombreux aussi à la limite de I^ portion caséifiée, à la circonférence de la granulation, dans le tissu embryonnaire, dans les cellules géantes et quelquefois aussi dans la cavité des tubuli altérés. Les bacilles sont plus rares dans les nodules ou masses caséeuses anciennes de la tuberculose infiltrée. Us peuvent même manquer complètement.

Les individus qui succombent à une tuberculose primitive des reins présentent toujours un état morbide complexe des organes génito-urinaires. Là substance corticale et la substance médullaire sont le siège de grosses masses tuberculeuses arrivées à l'étal caséeux ; la plus grande partie, la totalité même d*un rein peut être envahie par cette infiltration. Le bassinet et les calices sont dilatés el remplis d*un pus caséeux ou d'une bouillie semi-liquide contenant des grumeaux solides provenant de la destruction et de l'élimination Jes parties ulcérées.

CORHIL ET RAmnEB. Il — -iJ

G'ii DES REINS.

Lorsqu'on n lavé les cavilés distendues du bassinet el des 'Taliccs, on constate à leur surrnce le relief de granulations tuberculeuses, soitisolées, soit formant une couche conlinnc. La section de la muqueuse monli-e que le tissu conjonctif, très épais, mesure un ou plusieurs mjllimèlres. Il est transforoié en un tissu embryonnaire dans lequel il existe une ou plusieurs couches supei'posces de annulations tuberculeuses, ainsi que cela s'observe pour la plèvre et le |iéritoinc. Ln muqueuse ainsi altérée s'ulcère souvent, cl le pus, les fragments détactiés, qui sonl la conséquence d'une ulcération, sont vcrsésdanslacaviLé du bassinet. A la suite d'une ulcération analoguf (lus calices, la sub.stance rénale est elle<mâme attaquée, et les por-

tions caséeiiscs du rein en rapport avec l'ulcération des calices sont ramollies et élimiaées.

Lorsque l'urelère est perméable, l'urine entraîne ces produilsdf suppuration; elle contient alors du pus caséeux el des débris Doconncux et opaques qui se déposent en une couche épaisse, boueuse, au fond du vase où elle est recueillie. L'esamen microscopique y fait reconnaître des cellules lymphatiques chargées de granulations graisseuses, libres et volumineuses, des globules sanguins en petite quantité, des débris de tissu conjonctif inQltré de cellules petites el gnnulo-graisseuscs. Ces urines contiennent de l'albumine comme toute urine purulente; il serait difficile de les confondre avec \a urio^!

TUBERCULOSE DV ItEIN. 0â5

albumineuscs qui sont Itabituellemcnt claires et renferment une fpnie quantité de cylindres hyalins, tandis que, dand le cas de tuberculose, les cylindres manquent presque constamment, et sMIs y existent, ils sont très rares. Mais le caractère diagnostique essentiel de la tuberculose rénale ou vésicalo, tiré de Fexamen des urines, consiste surtout dans la présence des bacilles. Pour les découvrir, on étale sur des lamelles une gouttelette du dépôt de Turihe et on laisse sécher à Tair ou à Tétuve. On colore ensuite la mince couche desséchée avec la liqueur d'Ehrlicb, on décolore par Tacide nitrique au tiers, on déshydrate par Talcool absolu et on monte les préparations dans le baume. L*examen microscopique à l'aide d'une lentille à immersion homogène montre alors des bacilles de la tuberculose. Ils se présentent soit isolés, soit en touffes, en broussailles, en petits faisceaux irréguliers, dans lesquels les bâtonnets sont plus ou moins longs et disposés dans diverses directions. Us siègent quelquefois dans une cellule lymphatique ou épilhéliale, mais le plus souvent ils n ont aucun rapport avec les cellules. Leur présence bien constatée dans l'urine permettra d'alTirmer le diagnostic de la tuberculose ré^ oale ou Vésicale (1).

L'uretère est généralement atteint des mêmes lésions tuberculeuses que la muqueuse du bassinet, mais, au lieu d'être dilaté comme cette dernière, il est souvent rétréci au point de ne laisser passer l'urine qu'avec une grande difficulté. H peut même être oblitéré complètement.

Dans les périodes ultérieures de la tuberculose rénale, on observe la plupart des lésions de la pyélo-néphrite purulente chronique, des incnistations calcaires de certains points de la muqueuse du bassinet, des abcès du rein qui ont de la tendance à devenir caséeux, une tuméfaction plus ou moins considérable due à la distension du bassinet, des perforations consécutives à un ulcère tuberculeux de la muqueuse et communiquant avec le péritoine et TintestiD.

Chez riiomme, la tuberculose rénale est très souvent généralisée à tous les conduits d'excrétion de l'urine, à l'uretère, à la vessie et à la muqueuse uréthrale. Les granulations siègent dans le tissu conjonctif de ces muqueuses, sous l'épithélium, et plus ou moins profondément dans le tissu conjonctif sous-muqueux. Elles s'accompagnent d'un catarrhe puriforme. La prostate, les vésicules séminales, les

(t) Les bacUles de la tuberculose ont ctc étudiés dans Turinc par Babes (SociéU anatO' mique, ÎSj^inv. 1883) et par Rosenslcin {Centralbfatt f, die med, Wissetuch,, 3 fév. 1889

canaux déférents et les testicules sont quelquefois aussi envahis npidément par la tuberculose. 11 en résulte une forme spéciale dr tubcrcutisation limitée aus organes génito-iirinaires.

Chez la femme, la tuberculose rénale, beaucoup plus rare, pou auiiâi se compliquer de granulations de la vessie, des trompes et d> l'ulérus.

V Les malades succombent généralement à une poussée de lobefcules généralisés en deiiiier lieu aux poumons et h l'intestin.

GoHHES. — Les gommes du rein sont U'ès l'ares. Le rein, dis les syphilitiques, peut être, en outre, atteint de néphrite albumiDeu» et de dégénérescence amyloïde. L'un de nous a publié, dans silhè^ sur les lésions du rein dans l'albumiaurie (1864), un eiemple tre^ évident de gommes du rein coïncidant avec une altémiion amyloid* de cet organe et avec des gommes du foie. Les gommes du rom, assez nombreuses, au nombre d'une vingtaine, isolées ou groiiiice en forme d'Ilot, ayant le volume d'un grain de chènevîs à un peili .pois, étaient très bien caractérisées, à l'œil nu, par leur consislui'' fibreuse, par leur dégénérescence caséeuse et par leur dureté, tlb siégeaient toutes dans la substance corticale. Examinées à un faiU'

Flo. 311. — QattÙBt Mclrane du n

grossissement, ces nodosités monli-aient une partie tran-^pareoi' périphérique cl une partie centrale opaque et caséeuse. Lanèofor-

LVHPHAOËHOHF. DU REW. 637

oatioo consûlait en lissu coDJoaclif embryonnaire développé ajiix lépeiïs des cloisons fibreuses préexistantes du reiu.si bien que quelues glomérules de Malpighi se reconnaissaient très facilement de islaoce en distance, soit au milieu du tissu libreux périphérique, oit au milieu de la zone centrale caséeuse de ces tumeurs. Dans ta one périphérique, le tissu conjonctif embryonnaire nouveau entouait les tubes urinifères encore visibles, maisalrophiés. Le tissu delà ommc ne différait en rien du tissu des gommes du foie observées '.ans ce même fait. C'est le seul cas de tumeurs gommeuses bien araaérisées du i-eio de l'adulte que nous connaissions. Klebs appoi-te un fait comparable observé diez un enfant dé six mois.

Lthpuadénome. — Les reins peuvent être le siège de productions ocondaires, consistant en un tissu adénoïde. Ces petites tumeurs ii; diiï'èrenl pas de ce qu'elles sont dans tous les aul res organes, el

«• ; 3, ujdllains tu dan* le UM de a innittrulo d'u nplllalrs; i, imai do e'"^''''* rouliuancitl da 150 ditmèlna.

eu particulier dans le foie. Elles se développent dans le tissu conjonctir. Indépendamment de ces tumeurs, il existe aussi des lésions di^s reins liées à ta leucémie et caractérisées par une accumulation de globules blancs dans les vaisseaux des glomérules, dans la capsule des gtomérules , dans les vaisseaux capillaires du tissu conjonctif inUrtubulaire et entre ses fibres. Il y n, en un mot, une accumulalioQ de cellules lymphatiques dans toutes les petites arlérioles des ^bméniles et dans tous les vaisseaux capillaires du rein, et une infiliralion diffuse de ces mêmes éléments dans la trame cellnleuae de

l'oigne. En même temps, les cellules épilhéliales deslnbali ntbbscnt la dt^énéresceDce graDulo^raisseuse. La lumière de ces tube' coniient tantôt des amas de cellules lymphatiques, tanl&t des cytindres hyalins. '

Sarcome. — Nous ne coDQaissons que deux observations de sarcome du i-ein, où la nature de la tumeur a été détenninée par l'en de nous. Il s'agissait, dans ces deux Tails, de tumeurs coDsidénU^ du rein observées chez des eafanls eu bas &ge, cl portées i la Sodéti médicale des hôpitaux, l'une pai- Féréol, l'autre par Marlineau. 1/ centre de ces énormes tumeurs sphértques, formées par un seul rein dégénéré, était ramolli ; dans un cas, il y avait beaucoup de sang îdfdtré dans les lacunes du tissu sarcomateux. La capsule du reio, tjnentourait complètement la tumeur, était épaissie; le rein, aplati à b surface, sous la capsule, laissait reconnaître assez facilement en certains points, à l'œil nu et au microscope, l'apparence et la structure de la substance corticale. Le sarcome s'était développé certainement dans la substance des pyramides ou à l'union des pyr»iii(h avec la substance corlicale. La partie centrale, assez molle et friabi '. montrait tous les caractères du sarcome encéphalolde avec des vaL'seaux à parois embryonnaires, dans l'une de ces observations, ei ceux du sarcome fascicule, dans l'autre. Dans les deux cas, on pouvait très bien suivre le développement du sarcome, du centre i li périphérie. Dans l'un d'eux, le sarcome fascicule se prolongeait dans la substance corticale en suivant le trajet des artèrioles. U pourtour de ces vaisseaux et le tissu conjonclif avoisinant les tuUurinifères montrait une formation nouvelle de cellules rondes ou .nilongées avec des noyaux fusilormes, situées entre les Gbrilles.

Dans la seconde tumeur, on pouvait très Tacitement étudier li

participation des cellules contenues dans les tubes urinifêres à Ij

dAnCOHE DU )t£lN.

ormatiuD du tissu sarcomateux ; les éléments de la tumeur, en effet, ■e développaient à la fois dans le tissu coujODCtif et à l'intérieur des ubes uriniféres. Sur les sections minces de la partie périphérique >ù te rein était conservé, on pouvait voir, sur la même préparation,les tubes urinirères à différents degrés d'altération. Les uns possélaieot leur volume normal, leur membrane propre hyaline, et une ouche de cellules épithéliales , laissant .V son centre une lumière ide. A côté de ces tubes normaux, on en voyait dont le diamètre tait deux, trois ou quatre fois plus considérable ; sur les moins lilalés, on reconnaissait encore la membrane hyaline propre, mats elle-ci manquait sur les tubes très élargis. Dans les premiers, les «llules épilhéliales Tonnaient deux ou trois couches superposées, te la périphérie au centre du tube. Ces couches de nouvelle For-.

mation étaient composées de cellules plus petites qu'à l'état normal ; H cellules épithéliales avaient perdu la structure des cellules sécrétoires du rein, et elles étaient seulement constituées par un noyau oïoîde entouré d'une faible quantité de protoplasma. Encore élait-il Décessaire de faire agir l'acide acétique pour distinguer le noyau du proloplasma. Ces petites cellules épithéliales, disposées en couches épaisses, étaient ovoïdes et allongées, disposées toutes de façon que leur grand axe fût perpendiculaire h la paroi du tube. Le

centre du tube montrait encore une lumière vide. Daos d'aatre> parties, les tubes n'étaient plus représentés que par de grands espaces irréguliers, sans vestige de membrane hyaline, et ils élaieBi remplis de cellules rondes munies d'un noyau, qui présentaient k diamètre et tous les autres caractères des cellules embryonnaires.

Les tubes urinifëres, soit de volume normal, soit élargis, étaieoi séparés par des bandes épaisses d'un tissu composé partout de rei- Iules généralement ovoïdes, parallèles entre elles, concentriques à la paroi des tubes, et siégeant dans un tissu ûbrillaire; le tout constituait un tissu sarcomateux très caractéristique. Le tissu sarcomateux périphérique aux petits tubes urinifères était relativement dens<* et serré, mais, dans les points ou les tubes étaient agrandis et remplis de cellules rondes, il était devenu beaucoup plus Triabie. S^ cellules étaient alors arrondies, et ses fibrilles formaient un feutra?'beaucoup plus lâche.

Ces deux observations établissent bien nettement rcxislence du sarcome primitif du rein chez les enfants. Il est probable que bi^'o des observations de tumeurs du rein chez Tcnfant, publiées sous W titre de cancer, ne sont autres que des sarcomes.

Carcinome du rein. — Le carcinome rénal est primitif ou secoadaire. Dans ce dernier cas, il se développe sous forme de nodules siégeant le plus souvent dans la substance corticale, sous la capsula et reproduisant la structure de la tumeur primitive.

Le carcinome primitif n'est pas commun. 11 si^e le plus ordinairement d'un seul côté. La tumeur peut être constituée par l'une lio^ variétés du carcinome, le squirrhe, l'encéphaloïde, le carcinoni-» hématode, le carcinome colloïde ou le mélaniquc : le plus fréquent c'est un carcinome encéphaloïde, et tout particulièrement un carci* nome hématode. Le carcinome colloïde est moins rare que k squirrhe. Le rein transformé acquiert un volume variable, et m poids peut arriver jusqu'à 4 ou 5 livres, ou même 25 livres. Généralement la forme du rein est consei'vée, parce que les masses «l** nouvelle formation ont envahi à la fois tout l'organe, de telle sort* qu'on peut reconnaître ce qui appartient à la substance corticale ei à la substance médullaire ; cependant, lorsque tout l'oigne nVst p^ atteint, c'est par la substance corticale que la lésion parait rom* racnocr dans le plus grand nombre des faits. La tumeur est lnnt'*t diflTus.'. et uniforme, tantôt elle se montre sous forme de nodules pli>' on moins irrc}înliers, séparés parle parenchyme rénal modifié, m^i^