TUBERCULES DE LA MUQUEUSE UTÉRINE. — CARCINOME

donner le nom de polypes muqueux. Nous décrirons bientôt, à propos de l'hypertrophie de la paroi musculeuse de l'utérus, les tumeurs ou nodosités du col qui sont dues à une ncoformation de tissu musculaire.

Tubercules de la muqueuse utérine. — La tuberculose de la muqueuse utérine n'est pas absolument rare. Elle est de tout point comparable à celle des trompes. La surface de la muqueuse du col et du corps est le siège d'un catarrhe abondant avec production de pus épais grumeleux, op«ique et caséeux. La muqueuse du corps présente des granulations semi-transparentes à leur début, plus tard jaunes et opaques à leur centre, qui se réunissent en plaques ayant une étendue variable. Le tissu" conjonclif sous-épitliélial est le siège initial de ces lésions, mais le tissu profond de la muqueuse est lui-même envahi par une formation abondante de lissu conjonctif embryonnaire et par des granulations tuberculeuses. Il en résulte un épaississement plus ou moins grand et généralisé du tissu conjonctif sous-muqueux. Des lésions identiques peuvent se montrer dans le col utérin et même au niveau de son orifice, mais elles sont toujours plus limitées. Le liquide muqueux gélatiniforme sécrété par le col est parsemé de grumeaux opaques jaunâtres semi-solides fournis par la dégénérescence caséeuse du pus provenant des parties tuberculeuses.

Exceptionnellement on observe une éruption pins ou moins abondante de granulations tuberculeuses sur la portion vaginale du coi de l'utérus. Ces granulations semi- transparentes, à centre souvent caséeux, ont l'aspect le plus caractéristique; les culs-de-sac vaginaux sont envahis par les mêmes productions.

La muqueuse du vagin peut aussi être le siège d'ulcérations et de fissures ou même de fistules recto-vaginales tuberculeuses. On y trouve des cellules géantes et des bacilles très allongés.

La syphilis^ qui se traduit souvent au col par le chancre et les plaques muqueuses (voy. p. 711), peut aussi s'y manifester dans la période tertiaire sous forme d'indurations et d'ulcérations plus profondes, mal étudiées du reste jusqu'ici.

Carcinome. — Le carcinome primitif du col utérin est presque toujoure encéphaloïde. Ainsi, sur 34 cas déterminés histologique* . ment par l'un de nous en 4863 et 1864, tous appartenaient à Tencéphaloide. Cependant il est fait mention, dans les auteurs, de

quelques faits isolés de squirrhe ou de carcinome colloïde. Mais il . faut tenir compte de celte donnée que le carcinome, qui paraît dur au début, se ramollit et prend l'aspect mou de i*encéphaloïd.^ lorsque la tumeur s'étend.

Le carcinome du col débute par Tune des lèvres du museau de tanche, qui est indurée, hypertrophiée et qui présente bientôt à sa surface, surtout du côté de l'orifice et au bord libre de la lèvre, de< végétations molles et vascularisées. La lèvre opposée se prend à son tour, et de celle hypertrophie il résulte une dilatation de l'orifice du col qui laisse pénétrer le doigt cl qui est bourgeonnant de ions côtés. L'infiltration en masse de toute la partie saillante dans le va^jiu produit une excroissance périphérique du col qui a la forme d'un champignon dont le chapeau ferait saillie dans le vagin. Le lissii cellulaire sous-jacent à la muqueuse vaginale qui entoure le museau de tanche s'indure à son tour, fait corps avec la partie voisine du col, et la muqueuse vaginale présente alors des nodosités et des bourgeons.

Le carcinome paraîl débuter toujours par le tissu conjonclifsousmuqueux, de telle sorte que la muqueuse de la cavité du col etd«^ sa portion vaginale reste pendant un certain temps normale à la surface de la tumeur. Mais bientôt la muqueuse s'ulcère, et les bougeons cancéreux ne tardent pas à verser dans le vagin un liquide qui devient fétide en se mêlant à la sécrétion vaginale.

Le carcinome s'étend à une partie plus ou moins élevée de la paroi musculeuse du col, en même temps qu'au tissu conjonclif périphérique et au tissu sous-vaginal. L'ulcération, qui s'accompagne d»gangrène humide putride de toutes les parties primitivement envahies, est suivie d'une perle de substance considérable limitée par le tissu carcinomaleux conservé. Lorsqu'on examine sous l'eau celle espèce de cloaque, on voit flotter une quantité considérable de houppes filamenteuses blanches ou grises. Ce sont les vaisseaux de la partie de la tumeur délruite par l'ulcération. Sur les parois décos vaisseaux, on voit au microscope des cellules implantées perpendiculairement à leur direction. Leurs éléments cellulaires sonl en dégénérescence graisseuse et leur paroi est infiltrée de pigment brun ou noir dû aux métamorphoses involutives de la matière coloraufe du sang. En disséquant et séparant ces vaisseaux dans le point où ils pénètrent dans le tissu morbide, on constate souvent qu'ils contiennent un dépôt de fibrine ou un thrombus formé par de grandes cellules cancéreuses. Les veines plus volumineuses mon-

TDBEnCDLES UE LA MUQUEUSE UTÉRINE. — CAnCINOUE. 719

trent très souvent des bourgeons ou des formations analogues qui les remplissent en partie. Ces Ihrombus sont évidemment la cause

de la movtificatioa du tissu pathologique liûlée par la décomposition putride des liquides accumulés dans le vagin.

L'infiltration des parties voisines par le néoplasme continuant à .ielTectuer, toute la paroi du col et une grande partie de la paroi du corps de l'utérus sont atteintes, épaissies, infiltrées et ramollies par le suc laclesceal de l'eacéphaloîde, en même temps que ta paroi de la ïesïïie et même celle du rectum, d'où résulte ensuite une perforation it l'une de ces cavités oit de toutes les deux. La fistule à large ouverture qui fait communiquer le cloaque vaginal avec la vessie est tout particulièrement une cause de putréfaction rapide des parties infiltrées par le carcinome. La surface de l'ulcère est parfois alors recouverte de dépôts pliosphatiqucs et calcaires provenant des sels de l'urine. D'autres fois la surface de l'iilcéralion de l'utérus et du va«[in esl, au moment de la mort, formée de tissus normaux, toute la partie infiltrée par le carcinome ayant été détruite par l'ulcération gangreneufe. On croirait alors avoir affaire h un ulcère rongeant simple (nlcits rodent), si l'on ne trouvait des bourgeons villeiix ou tubéreux imprégnés de suc lactescent, saillants à la sur-

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face de la vessie perforée ou du rectum. Avant que la perforation s'établisse, ces organes présentent une infiltration cancéreuse de leur tissu conjonctif profond, et leurs muqueuses offrent les signes caractéristiques d'un catarrhe très intense.

La destruction de Futérus peut être telle qu'il n'en reste que \t calotte supérieure et les cornes; mais le tissu qui persiste est normal, et les trompes ne sont pas altérées.

Lorsqu'au lieu de commencer par le col, le carcinome débute à la fois par le col et par une infiltration de tout le tissu musculaire de Tutérus, comme nous en avons vu plusieurs cas, Tulc^ration du col n'a pas les mêmes caractères ; la paroi utérine est épaissie et infillrée { par le néoplasme, à tel point qu'elle mesure 2, 3 centimètres ei davantage, et il n'est pas rare alors que la trompe et l'ovaire soient dégénérés en même temps.

Dans ces deux formes de la lésion, lorsqu'elle est assez ancienne, le tissu conjonctif sous-péritonéal de tout le petit bassin est habituellement épaissi et induré au point qu'on est obligé de le sculpter en quelque sorte pour le détacher de la paroi osseuse. Ce tissu (alleux et fibreux est tout particulièrement épais et dur sur la paroi postéro-latérale ; aussi les nerfs sciatiques et pelviens sont-ils comprimés, atteints de névrite parenchymateuse et de carcinome. On observe en conséquence des manifestations douloureuses irradiét^ i dans les membres inférieurs, dans presque tous les carcinomes i]t(> rins. Souvent le tissu cellulaire est lui-même dégénéré. Il en e>i de même des ganglions lymphatiques, pelviens et lombaires. Il se forme souvent des métastases, en particulier dans le poumon et !<* foie. Les uretères étant atteints comme la vessie, il s'ensuit une rétention d'urine avec infiltration urineuse et anémie des reins. Le tissu cellulaire des ligaments larges et de la fosse iliaque est souvent le siège de collections purulentes, et enfin la péritonite généralisé*' survient en dernier lieu et entraîne la mort des malades. Nous avons observé aussi, en même temps que la phlébite, des lymphan^^iies carcinomateuses. L'examen histologique du tissu utérin allérr montre, comme dans tout carcinome, un stroma et des alvéoles remplis de cellules polymorphes généralement disposées sans ordre, dont les pariétales sont quelquefois régulièrement implantées sur la cloison de l'alvéole. Le stroma, composé de tissu conjonctif, montre souvent des fibres musculaires lisses parfaitement reconnaissables.

ÉPITHÊLIOME DE L'UTÊRUS. 721

Épithéuoxe. — L'épithéliome primitif présente sur la muqueuse utérine trois variétés distinctes, Tépithéliome pavimenteux avec des ^obes épidermiques, Tépithéliome tabulé et répiihéliome à cellules cylindriques. La première variété nous a paru de beaucoup plus fréquente que les deux autres. D'après ce que nous savons du développement de ces tumeurs, elles ne débutent que sur des muqueuses qui possèdent des cellules épithéliales semblables à celles qui les constituent. Le col présente à Tétat normal des cellules pavimenteuses stratifiées dans sa portion vaginale et des cellules cylindriques dans sa cavité.

Ces diverses formes d'épithéliome débutent par le col, et ne sauraient être distinguées du carcinome qui a le même siège, ni par leurs signes physiques constatés pendant la vie, ni par Iqur coloration, ni par leur marche, ni par leur gravité.

 TautopsiCy il est très difficile et le plus souvent impossible de faire à Tœil nu le diagnostic anatomique de ces variétés d*épithéiiome entre elles et avec le carcinome. Les épithéliomes & cellules cylindriques sont généralement des tumeurs très molles et infiltrées de suc, ce qui les fait ressembler à Tencéphaloïde ; de plus, elles présentent des cavités lacunaires pleines de suc laiteux, qui sont visibles à Tœil nu. Dans trois cas que nous avons observés, les alvéoles contenaient des cellules cylindriques, et leur paroi montrait de nombreux vaisseaux capillaires en anses végétant dans leur cavité et couverts eux-mêmes de cellules cylindriques. Dans ces trois faits, il y avait eu extension de la tumeur aux parties voisines, aux ganglions , à la vessie et au rectum dans un cas, aux nerfs sciatique et crural dans un autre; dans T un d'eux, le tissu de l'utérus était complètement envahi, ainsi que les vaisseaux lymphatiques qui rampent à la surface péritonéale. Il n'y avait pas de propagation à des organes éloignés, mais on connaît un certain nombre d'observations où cette propagation a été notée.

L'épithéliome à cellules pavimenteuses possède, lui aussi, des caractères qui peuvent quelquefois le faire reconnaître à l'œil nu pendant l'autopsie. On voit en effet des parties peu vascularisées de la tumeur qui ont un aspect opalin, cireux et une dureté apparente qui contraste avec leur friabilité réelle. La surface de section de ce tissu est sèche, et, quand on la racle, on obtient de petits grumeaux et des filaments blancs, opaques, vermiformes, constitués par des cellules d'épithélium pavimenteux agrégées les unes aux autres.

L'examen microscopique y démontre le type de l'épithéliome tu-

OTIDUCTE ET UTÉRUS.

bulé OU celui de répithéliome lubalé avec des globes épidermiqne^. Les tubes remplis d'épithélium dans la première variété sont tani<^ très ^ros, lanlôl très petits, et le volume des cellules qui remplissi-n!

Fie i3S — Cau[>F [

Gniii.<l*3a dunètrct.

euUr*>i F, niaiio ^piihriliili

ces deraiers est é<^nlemcnt miaime. Jl est probable que ces tubes v développent aux dépens des ciils-de-sac des glandes du col utt'rin. mais nous u'en avons pas la cerlitiidc. Le tissu (juî les sépare •■<i formé par les faisceaux tibro-musculaires de l'utérus.

Ces épithéliomcs se reproduisent, avec leur forme caraotérisli^u-'. dans les ganglions, dans les nodosités secondaires qu'on rem-onii' dans le tissu fibro-musculaire de l'utérus ou à sa surface péritonw''. dans les bourgeons qui se développent dans les différenles cou.'!"de la vessie et en dernier lieu à sa surface muqueuse. Mais tes rod^ sites mclaslalîques de même nature, situées dans les organes ('Icipnés de l'uiérus, sont assez i-nres dans les épilhéliomes. .Nou? '" avons observé dans le foie, et il en existe un certain nombre d'oM-