ABCÈS DU POUMON

que les abcès péribronchiques de la broncho-pneumonie. C'est une tenninaison absolument exceptionnelle.

La gangrène consécutive à la pneumonie n'est pas moins rare.

Chez les vieillards, où la pneumonie est tout particulièrement iH'ave, on voit quelquefois survenir, pendant le stade de ThépatisatioD grise , des abcès et une inflammation purulente des glandes parotides et sous-maxillaires.

En même temps que les lésions du poumon, on trouve très souvf^nl, à Tautopsie d'individus morts de pneumonie , une néphrite caurrhale et parenchymateuse, même lorsqu'on n'avait pas traité la pneumonie par des applications répétées de vésicatoircs qui, comme on le sait, déterminent les lésions de la néphrite. Dans les mêmes conditions le foie est souvent gras.

La pneumonie aiguë est considérée par plusieurs auteurs comme une maladie zymotique déterminée par des microbes infectieux.

Abcès du poumon. — Nous avons déjà dit que les abcès du poumon étaient exceptionnellement causés par la pneumonie aiguë arrivée au sUide de l'hépatisation grise. On a quelquefois pris pour un ihcès la cavité qu'on produit en enfonçant le doigt dans un poumon iit'patisé, cavité qui se remplit de liquide puriforme et de débris granuleux.

Les abcès pulmonaires sont causés par la destruction de plusieurs • loisons faisant communiquer des alvéoles remplis de globules de pus, d'où il résulte une cavité de volume variable à parois anfrac- Uh^uses. Plusieurs infundibula voisins communiquent ainsi par suite «Ifi la disparition de leurs parois contiguës; l'abcès présente alors un »olume plus considérable, et, s'il vient à s'ouvrir dans une bronche, il se vide en produisant'unc vomiqtie. Si l'abcès est superficiel, il [MMil provoquer la perforation de la plèvre et déterminer conséculivfrnent une pleurésie purulente avec pneumothorax; ou bien, ce qui s'obsene quelquefois, les deux plèvres s'accolent à son niveau,

• s muscles intercostaux sont perforés et il se produit une fistule externe. Nous reviendrons sur ces particularités à propos de la Mwe.

Les tibcès métastatiques du poumon, tels qu'on les observe le plus ordinairement dans l'infection purulente, dans la fièvre puerpérale, 'lansla lièvre typhoïde, etc., se montrent sous la forme de nodules i^lês ou confluents. Ils sont caractérisés à leur début par de petits

■iH HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE L'APPAREIL nESPinATOlRE.

noyaux de pneumonie catarrhale congostive gros comme une lêlH d'épingle, siégeant le plus souvent à la surface de Torgane sous la plèvre. A mesure qu'ils grossissent, ils présentent à leur centre une gouttelette à peine perceptible de pus, qui augmente rapideineni à mesure que la congestion s'étend à la périphérie et que Tilol de pneumonie métastatique s'accroît. Bientôt les éléments du pus, au lieu d'être contenus dans l'infundibulum, se trouvent au milieu d'uo petit foyer purulent résultant de la destruction des cloisons dos infundibula. La plèvre présenle à ce niveau une inflammation d^ même nature.

Ces nodules de pneumonie catarrhcile ou pbrulente , au lieu de rester disséminés, deviennent souvent confluents. Us donnent aloi-s lieu à un ilôt plus considérable de pneumonie purulente lobule à sa périphérie et provenant de la confluence de plusieurs nodules. Si la circulation continue à s'effectuer dans la partie ainsi altérée, il se forme un abcès.

Si les vaisseaux capillaires sont comprimés par Texsudat intra-alvéolaire, il se produit une stase du sang dans leur intérieur et un** thrombose; toute la partie altérée se mortifie, et il se fait un ihfavclus blanc de forme régulière, caséeux, blanchâtre, entouré d*une zone très vasculaire dans laquelle on observe souvent des hémoiTliagies diffuses.

Que ces nodules soient isolés ou confluents, ils sont toujours formés, à leur début, par Tépanchement, dans les alvéoles, d une grande quantité de cellules lymphatiques, de cellules rpithéliales gonflées et prolilerées et de globules rouges libres. Comme dans la pneumonie la plus intense, les vaisseaux sont remplis et distendus par des globules sanguins.

Dans les parties caséeuses de l'infarctus,* le contenu des alvéole^ n'est plus constitué que par des granulations graisseuses et des dotaux d'acides g^s. On reconnaît encore la limite des alvéoles û la persistance des fibres élastiques, mais les vaisseaux n'y sont pl"î^ reconnaissables. A la limite des portions caséeuses, le tissu pulmonaire offre les lésions caractéristiques de la pneumonie catarrhale ou purulente ou de l'apoplexie.

Quelle est la pathogénie de la lésion pulmonaire dans rinfectioa purulente? S'agit-il d'une embolie, comme le voulait Virchow, ou d'une inflammation liée à une autre cause? Nous avons été Ifs premiers (Société médicale de Lyon, mars 1874) à faire remarquer qu.» les lésions de rinfeclion purulente ne doivent pas Hve altributVs

INKLASIMATiO.N DES VAISSEAUX LYMPHATIQUES DU POUMON. 125

à des embolies simples et qu'elles sont probablement sous la dépendance d'un ferment, de microbes qui, après avoir circulé dans les voies sanguines ou lymphatiques, vont déterminer une irritation locale dans les organes. Cette manière de voir a été développée presque simultanément par Klebs et Recklinghausen.

La pneumonie morveiise est une pneumonie purulente dont les caractères se rapprochent de ceux des foyers métastatiques.

ISPL^VM STATION DES VAISSEAUX LYMPHATIQUES DU POUMON. — NouS

avons vu précédemment que les vaisseaux lymphatiques du poumon étaient constamment enflammés dans la broncho-pneumonie et dans la pneumonie lobairc, el qu'ils étaient remplis d'un exsudât analogue à celui des alvéoles pulmonaires. On doit donc leur considérer, 'omme pour la pneumonie : 1* une inflammation analogue à celle de la pneumonie catarrhale dans laquelle on observe une tuméfaction et une multiplication des cellules d'endothélium qui tapissent leur paroi interne; ils sont alors distendus par ces éléments auxquels se mêlent des cellules lymphatiques. Quelquefois des filaments de fibrine «"xistent dans le liquide; 2"* une inflammation fibrineuse àans laquelle leur lumière est remplie de cellules lymphatiques et de fibrine, et t une inflammation purulente dans laquelle le liquide contenu dans It^s vaisseaux offre à Tœil nu les caractères du pus et renferme un nombre considérable de cellules lymphatiques. Cette inflammation pnrulenle des vaisseaux lymphatiques, qui se rencontre dans la fièvre puerpérale et dans les maladies infectieuses, coïncide généralement avec une pleurésie purulente et des abcès du poumon.

Les lymphatiques du poumon atteints de lymphangite contiennent loujoui*s une assez grande quantité de globules rouges, ce qui »!<t dû à ce que les vaisseaux sanguins capillaires sont immédiatement en rapport avec leur tunique endothéliale, condition trèà favorable à la diapédèse.

Nous avons décrit les diverses formes de lymphangites pulmonaires à propos des pneumonies. Nous les retrouverons aussi dans la tuberculose.

Un peut dire d'une façon générale que les lymphatiques pulmonaires présentent des lésions analogues à celles des alvéoles avec lesquels ils communiquent : l'apoplexie pulmonaire s'accompagne, en effet, comme nous l'avons vu, d'un épanchement sanguin qui distend aussi les lymphatiques du poumon.

On trouve rarement une inflammation des vaisseaux lymphatiques

\iù IIISTOLOCIi: l>.\T110L0(;iUUt ï1'£UALË de L'AITAULIL BCâl'IlllTOlUE .

superficiels et pi'ofonds du poumon indépendante de la pneumon'n' •'! de ta pleurésie. Cependant on en a obsei'V'é un certain oombre d<' Taits, et les observations publiées par Ramaud, Féréol et Thaon, Troisier et par nous [>crniellent d'en tracer une description sommaire. Ces lympliangites, consécutives à des cancers de l'estomar, à

f, fiètrt; a, couche ptrlplitriqiu ili ^ f... .... ,,„,„„.„

do frouei ccllulci cndalh^lltlëi ; ft, conlmii ccninl do IjnpIiiliqiM coiuituni ^

liqiisi caiécuKti ce, chriioDi Je) ilvcol»|>«linoD>in:«. — GrotiiiHoicDI de (0 di iiiHimi.

la lymphadénie, à des lésions syphilitiques de reslomac et du oie, toutes lésions ayant déterminé des altérations des ganglions bronchiques, sont surtout remarquables par l'énorme distension des vaisseaux lymphatiques et par l'état casécux de ta portion centrale de l'exsiidat qui les remplit.

A la surface du poumon, les lyrapiialiques, sous la forme de cordons noueux moniliformos, remplis d'une lualière blanchâlnï o" jaunAtre, ayant de 1/-2 ik 1 et 2 millimètres de diamètre, dessîini'iil leui-s réseaux interlohulaircs; ils devieimcnt de plus en plus volumineux â mesure qu'on se rapproche de la racine du poumoD. Sur une section du poumon, on les voit dans les clolaoni inlerlobulairt's.

gangrènk: du poumon. 127

le long des bronches et des artères pulmonaires. Leur contenu ovaminé à Tétat iVais, montre habituellement deux couches. L'une, accolée à la paroi du vaisseau, est composée de nombreuses cellules ''ndothéliales gontlées, polygonales, à angles mousses ou arrondies, mesurant de 10 à 18 fi, constituées par un protoplasme granuleux, sans membrane limitante, et par de gros noyaux ovoïdes ou sphériqiies. L'autre est située au centre de la lumière du vaisseau ; elle constitue un coagulum caséeux, jaunâtre et opaque, formé de cellules lymphatiques granulo-graisseuses.

Sur les coupes de pièces durcies dans le liquide de Millier, la ;;omme et Talcool, on apprécie mieux encore la disposition de ces deux espèces d'éléments contenus dans les vaisseaux, les cellules eadothéliales gonflées et proliférées à la périphérie, les cellules lymphatiques caséeuses au centre ; on constate aussi sur les mêmes prépai^tions le rapport des vaisseaux lymphatiques altérés avec les artères, les iTeines et les bronches qu'ils accompagnent et qu'ils entourent de leurs réseaux.

De même que les vaisseaux lymphatiques compris au milieu du tissu pulmonaire atteint de pneumonie s'enflamment consécutivement, de même les bronches et les alvéoles pulmonaires voisins des anaux lymphatiques primitivement enflammés présentent à leur lour les lésions de la bronchite et de la pneumonie catarrhalc. Ainsi, dans le fait de lymphangite pulmonaire que nous avons observé à la suite de tumeurs syphilitiques de l'estomac, lorsqu'on examinait des coupes transversales de lymphatiques péribronchiques, on voyait toujours la bronche adjacente remplie de cellules lymphatiques, en même temps que les alvéoles voisins étaient pleins de cellules épithéliaies desquamées et de cellules lymphatiques, comme dans la pneumonie catarrhale.

En outre de ces lymphangites à contenu caséeux, il n'est pas rare de trouver des lymphangites cancéreuses coïncidant avec des noyaux • arcinomateux du poumon et une dégénérescence de même nature de?; ^^nglions bronchiques. Nous décrirons ces lésions des lymphatiques en même temps que le carcinome pleural, maladie dans aquelle elles sont très faciles à observer.

G\:fGRi?iE (1). — La gangrène pulmonaire est quelquefois la suite

1- ywii renvoyons, pour les généralités relatives à la gangrène, aux pages 60 et sui- ^4ntes dn tone I.

as HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE L'APPAREIL nESPlHATOIRE.

d'une pneumonie ou d'une hémorrhagie pulmonaire ; le plus souvent elle paraît liée à l'oblitération des artères pulmonaires ou bronchiques, ou bien elle est causée par des maladies infeclieust^^. fièvre typhoïde, rougeole, anthrax, etc., ou par une plaie, ou par une perforation du poumon comme dans la rupture de l'oesopha^''», les abcès du médiastin, etc. Nous avons déjà mentionné la gangrêoe dans les dilatations bronchiques.

La gangrène pulmonaire se montre sous deux foimes anatoiniques : elle est circonscrite ou diffuse.

i" La gangrène circonscrite présente le plus souvent plusieui> foyers disséminés dans un seul ou dans les deux poumons. La parti*' gangrenée et ramollie se trouve toujours au cenlre d'un noyau df pneumonie lobulaire ou catarrhale. II n'est pas douteux que ce^ noyaux de pneumonie ne précèdent habituellement la mortification qui s'effectue à leur centre : dans plusieurs cas, en effet, nous avoovu des noyaux de pneumonie lobulaire dont les uns contenaient dt^jà un petit loyer gangreneux, tandis que les autres n'en préscnlaifri: pas. Aussi croyons-nous que les foyers de gangrène qu'on obsen* dans un certain nombre de maladies infectieuses sont la suite de broncho-pneumonies qui possèdent, en raison même de l'état gént'ial du malade ou par suite de causes spéciales, une tendance à se terminer par gangrène.

Chacun des noyaux de pneumonie lobulaire tetminée par gangrène présente à son centre une cavité anfraclueuse plus ou nioin^ étendue, sur les parois de laquelle on voit des débris de couleur gn^c ardoisée. Si la caverne est assez grande, on remarque souvent, à ^a surface, des vaisseaux saillants et flottants. Elle e.st remplie dun liquide grumeleux plus ou moins fluide, grisâtre, et elle communique avec une bronche. Cavité et liquide exhalent ToJeur cada>'*rique la plus prononcée et la plus fétide.

Lorsqu'on fend un de ces noyaux indurés, on observe sur la m'«tion trois couches distinctes : la première est formée par les déhri< grisâtres ou par une masse pulpeuse adhérente qui limite la pert»' de substance, et sous laquelle la paroi de la caverne parait d'un rouge vineux; la seconde est constituée par un tissu pulmonain* hépatisé, grisâtre, friable. Dans ces deux couches, les vaisseaux J • tout calibre, artères, veines et capillaires sont oblitérés par un caili^'i fibrineux. La troisième couche, qui se continue avec les parties sain»»> circonvoisines, offre le plus souvent les lésions de la pneumonie

liA.MillK.NK I>UtH()>Arilt:.

I ilarriiale au îciomi dejiiô cl «iiiciqiierois ce

> de l:i |i lie II mon il.' tihiiaetisc.

hr l'examen lii^tolo;>i(^U'' on cojislali<, dans 1:i itonc p<Tiiili(-i'ii|iH-, l'> li'sions de la pneiiinonic : les alvi'oles {iiilniiinaiii's ^onl nin])iis JL'i-'kibules de ims, rt les i';ipill;iiies sont disl<-iidiis |i,ir le smi;.

I.iizoni! inli'niirdiain* pris" et liê|intisi'i' |ni',-i'ii!i' d-s rmaclri'i'tii<li>Io;>iqups qui sonl roiisl;iii|s dans loiilc lié|inlisalion |inltiioii<itie dt'iant se Icrminer par une piUifMvne éliniinattice. (yi'>t, à pinpi,'i!:ent parier, la pncnnionie •;;tn^'ivneiise uti lani<ii*:ilii';[tii>ii du jiuiiiiioii hi'iialisé pivi-édant la piilrériirliiin ladavôriqne. La runlriiide II? lissu absolument privé d'air oslgrise; il l'sl iiii peu uanapareiit, d.I'on y voit, en rejjardant de près, (Jcs li^nics a il m risées cl dis ;.'i^iiis jauDÛtres, opaques, dont la roiikur el l'ojiacilé lii'niK'îil à la niiluit! de l'cxsudat qui remplit lt>s Ijroiirliiolis aeiiicii^ 'S it \r> iilM'ûles. En effet, sur des coupes de ne lissii, on trouve, (l.iiis le> alït'oles pulmonaires, au milieu d'un liquide contenant des cellules

iymptiatîques, de ;trandes cellules spliériques iiiesiiraiil de l.'i t ;i ill.'i et remplies de grauuiations (îraisseuses. Ces c^l^p■^ ^imiiilius l"(-jèdent encore pour la plupart un nojaiuei- M>m eux qui iloun^m au coDteou des alvéoles et des li!oneliioli'> .-mi iqiaeilê el >a 'Oulfur jaunâtre. Dau^ le liquide et dans les cellules obtenus [Kir le rjchjte il existe une grande quantité de microcoicus.

Les vaisseaux sont remplis de fibrine coaj;iilée.

Le tissu ainsi hépatisé est très friable el piCi^é de liquide. Celle ié>ion se rencontre dans presque toutes les l'ormes il' gaiijirène pul-

i30 HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE l' APPAREIL RESPIRATOIRE.

monairc, à la limilc de la partie en putréfaction, et souvent on Tobiicv\(\ dans la pneumonie des tuberculeux lorsqu'elle est sur le poinl de he terminer par une destruction ulcéreuse. Dans les îlots de pnLMimonie gangreneuse non encore ulcérés, la partie centrale est altéiv^i de la même façon.

Les débris {grisâtres solides du tissu pulmonaire putréûé qui ta|)isse la cavité ulcéreuse sont constitués par des vaisseaux et par drs fibres élastiques qui adhèrent encore plus ou moins à la zone précédente. C'est ainsi que, sur les coupes qui comprennent la zone interne et la moyenntî, on voit les débris de libres élastiques et le^ vaisseaux se continuer avec les mêmes éléments de la partie hépatisco.

Sur les coupes colorées avec le violet de méthylaniline, on p<'ut s'assnnîr que les alvéoles du poumon, dans les deux zones intemc> des caveines gangreneuses , contiennent une grande quantité de inicrococcus.

Les détails qui précèdent nous dispensent d'insister sur la farun dont se produisent les pertes de substance dans cette forme de gangrèno. La putréfaction et la destruction moléculaire commencent au point où le tissu nécrosé se trouve en contact avec l'air extérieur, c'est-à-dire au centre même du lobule qui est occupé par la bronche. Cette destruction s'étend de proche en proche. Les produits de décomposition cadavérique et le liquide séjournent plus ou moins loii^'tem|)s dans la cavité ulcéreuse avant d'être expectorés.

Ce liquide contient des globules de pus et de grandes cellules innitrées de granulations graisseuses, des grumeaux constitués par des filaments de tissu conjonctif ou de tissu élastique, des granulatïon> pigmentaires noires, orangées ou jaunes, provenant de la matièn* colorante du sang; des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien, de margarine, de leucine et de tyrosine ; enfin des schvzomvcètes. On peut aussi y rencontrer des champignons analogues au leptolhrix buccalis.

Tous ces éléments se retrouvent dans les crachats. Ces derniers ont une odeur caractéristique; ils sont généi-alement grisâtres, [lurif«u ine^ et légèrement co!orés par le sang; mêlés avec de l'eau il;* -•' séparent en trois couches comme ceux dt»s cavités broncliieclasi(jU«*<.

Si la gangrène atteint des lobules siégeant à la périphérie du poumon, elle détermine à ce niveau une pleurésie librineuse. Lorsque lu cavité gangreneuse s'agi*andit, elle s'ouvre parfois dans la plèvre en y produis;inl un pyopueuuiolhorax.

Dans celle forme de gangrène, les caillols iibrineux qui remplis-

PNEUMONIE INTERSTITIELLE. 131

>onl la lumière des vaisseaux existent dans toute la partie que nous avons qualifiée de pneumonie gangreneuse, mais ne se poursuivent presque jamais au delà.

!? Gangrène diffuse. — La gangrène diffuse peut survenir à la lin d'une pneumonie fibrineuse aiguë au troisième degré. Chez le (heval, c'est une terminaison commune de la pneumonie; la gan- ;:rène est alors le résultat de la coagulation de la fibrine dans les vaisseaux. Chez l'homme, celle forme de gangrène est quelquefois la tonséquence de l'oblitération d'une branche volumineuse de Tarière pulmonaire par embolie. La partie mortifiée du poumon est plus êlendue, plus irrégulière dans sa forme que dans la gangrène cirronsrrite; mais les phénomènes intimes, la marche et le résultat NHit les mêmes. Nous avons observé un fait où le tissu hépatisé et murlilié était tout au début de la phase de putréfaction; il s'agis- >ait d'une pneumonie aiguë terminée par suppuration. La partie mortifiée, grisâtre, anémique, infiltrée, extrêmement friable, offrait "^D un point une portion grise ardoisée, fétide, mais non encore M.mplèlement séparée du tissu périphérique.

Les cavités ulcéreuses qui résultent de celle forme de gangrène ^ont anfrac tueuses, très étendues, traversées par des ponts vasculaires et remplies d'un liquide ichoreux, séreux ou puriforme.

Lorsque la gangrène siège à la périphérie du poumon, immédiatement sous la plèvre, il en résulte un pyopneumothorax à marche très rapide.

P^iEUMONiE INTERSTITIELLE. — Sous le uom de pucumonie interstili'^le, nous décrirons ici plusieurs états du poumon très différents par leur cause, et qui sont loin d'être les mêmes au point de vue analomique, mais qui doivent être rapprochés les uns des autres parce qu'ils présentent un caractère commun, l'épaississement inflammatoire de la charpente fibreuse du poumon. Ce qui caractérise la pneumonie interstitielle, c'est la multiplication des éléments du '^^u coDJonclif des cloisons pulmonaires. Celte pneumonie, évoluant lentement, comprend, comme une variété distincte, la pneumonie •ironique. Le plus souvent le tissu conjonctif pulmonaire, induré

' épaissi, est en même temps pigmenté et coloré en noir ou en ris

rdoisé.

La pneumonie interstitielle est partielle lorsque, par exemple, elle ^l déleiTOÎnée par une lésion limitée, par des cavernes anciennes, ;'ir des tubercules miUaires, par des bronches dilatées, par un abcès

1JISTUL0G1£ PATHOLOGIQUE âHÉCULE DE L APPAREIL flESPIRlTOEHE.

K'iLTi, par une jiii'uivsie oluonique, clc. Elle est étendue à un \>.<\<'entier ou géncralhèe lorsiju'ellc est due, à une pneumonie ai(:u>", ■■•■ qui est très rare, ou à la pOnétration dans le poumon de poussièivde cliarbon, de silice, d'acier, etc.

Dans ces diverses variétés de pneumonie interstitielle, les pli<'ii<>mènes anatomiques qui accompagnent l'épaissi ssement des cloi^'inn'étant pas les mêmes, nous sommes obligés de les décrire à part.

L'induration fibreuse du tissu pulmonaire csl constante.

Les cloisons des alvéoles sont très épaisses, dures, d'aspect lilireux

Quand on examine au microscope, avec un grossÎÉSL'ment sufiiNinl. des coupes de la p:rrlie altérée, on remarque que les cloisons po^^' dent un grand nombre de petites cellules. Au début du procos>ii>. CCS cellules sont rondes; plus lard elles sont un peu allongéi's 'i aplaties, et situées entre des faisceaux de tissu conjonclif de nouvctiu formation.

La cavilé des alvéoles, d'abord diminuée, finit par dispanil^ complélomcnt lorsque les parois très épaissies viennent au ronti't; d se produit ainsi une transformation fibreuse de toute une po'''"" du poumon. C'est en particulier ce qui s'observe dans cerliint'ï