TUBERCULOSE DU POUMON

La tuberculose du poumon n'est entrée dans une voie scientifique qu'au commencement de ce siècle ; jusque-là le mot de phthisie était synonyme de consomption. C'est à Bayle qu'on doit d'avoir déterminé, parmi les diverses espèces de phthisie, la phthisie tuberculeuse et la phthisie granuleuse. Bientôt Laennec, dans son admirable Traité de VaxiscuUation médiaiCy décrivait à l'œil nu toutes les lésions pulmonaires de la phthisie dans laquelle il faisait rentrer les granulations de Bayle. D'après Laennec, la matière tubercuIeu^e est un produit sans analogue dans l'économie, une production parasi-

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laire qui se présente dans le poumon sous la forme de corps isolés ini d'inûUralion. Les premiers sont les tubercules miliaires, les uilhMcules crus, les granulations tuberculeuses et les tubercules "ak\stés. Laennec décrit trois variétés de l'infiltration tuberculeuse : UDÉiltration tuberculeuse informe, l'infiltration tuberculeuse grise t[ l'infiltration tuberculeuse jaune. Tels étaient, suivant l'auteur de lauscultation médiate, les divers degrés du développement des tubercules.

Cette conception générale de la tuberculose pulmonaire régna >ans conteste jusqu'aux recherches de Reinhart et Virchow. Pour i«*> auteurs, le tubercule infiltré de Laennec, son tubercule cru et iiiérne le tubercule miliaire n'étaient autres qu'une pneumonie dans laquelle Texsudat inlra-alvéolaire devenait caséeux. Virchow donnait une description nouvelle de la granulation tuberculeuse ; il en faisait l'unique lésion de la tuberculose et rapportait la pneumonie caséeuse à la scrofule. Buhl et Niemeyer, accentuant encore ce dualisme créé tlans la phthisie, en arrivaient presque à nier l'existence des granu- ..ilions tuberculeuses du poumon et considéraient la pneumonie casêt'Ube comme la suite d'une pneumonie aiguë ou d'une hémorrhagie pulmonaire. Buhl el Niemeyer, ainsi que nous lavons déjà dit (t. I, ['. i:Vk)y considèrent les tubercules comme le résultat d'une infecû'»n consécutive à la destruction de foyers caséeux, opinion qui ne ^oulienl pas l'examen. Dans le traité que l'un de nous a publié en l'uiraun avec Ilérard, tout en donnant une description isolée des ;:ranulations et des diverses espèces de pneumonie tuberculeuse ou < aséeuse que nous distinguions des granulations, nous n'en rapportions pas moins toutes ces lésions à la même maladie générale.

L'école allemande décrivait, avec Virchow, sous le nom de pneumonie toute lésion caractérisée par une accumulation de cellules •lans les alvéoles pulmonaires. Cette définition étant admise, toute irranulation développée primitivement dans les alvéoles ou occupant l''> cavités alvéolaires passait pour une pneumonie. Nous avons réagi •iepuis longtemps contre celle manière de voir, et dans la première [flrtie de la première édition de ce manuel (1869), nous décrivions !•> (granulations tuberculeuses nées dans les alvéoles pulmonaires, «^cupant les infundibula et remplissant de leurs petites cellules un îloldu poumon. Nous comparions ce mode de développement à celui «i^-s granulations tuberculeuses du corps thyroïde qui envahissent les évités closes de cette glande (voy. t. 1, p. 240, fig. H4 et H5). Les

Ui HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE L'APPAREIL RE3PIRAT01RK.

alvéoles de la thyroïde sont alors remplies de pcliles cellules qui s'.»irophient et deviennent caséeuses à mesure quon s'avance au c*^nuv du tubercule. L'accumulation des cellules d'une {jranulalion Uibciculeusedans les alvéoles du poumon n'a rien qui doive nous ^mprendre plus que de les voir dans les interstices des libres du ti>> . conjonctif ou dans les mailles du grand épiploon. Du jour où il fu' bien démontré que le tubercule se développe dans les cavités aUnlaires, affectant ainsi le même siè{,^e que la pneumonie et offrant à > •: début une structure analogue, la pneumonie scrofuleuse de Vircho'A perdit tout le terrain que regagnait le tubercule.

11 est une autre notion très importante dans l'appréciation des I •sions de la tuberculose pulmonaire, c'est la connaissance des IuIm rcules agminées, des masses formées par l'agglomération d'un nombr plus ou moins considérable de granulations qui deviennent nm- (luenies (voy. t. I, p. 242). L'un de nous avait dès 4867 (i) décrit l.'> granulations confluentes à propos des tubercules des os, et ncMb avions indiqué dans la première édition de ce manuel que le: granulations confluentes se comportent dans leur accroissement et leur dégénérescence comme les granulations isolées. Thaon avait repris «l développé les mêmes idées dans son excellente thèse sur ranatomic pathologique de la tuberculose. Comme beaucoup d*observatcur.N surtout en Allemagne, décrivaient jusque-là sous le nom de pn^Mimonie caséeuse ces masses formées de granulations confluentes, !•• champ de la pneumonie caséeuse diminuait encore.

Il est bon de faire remarquer en outre que l'un de nous (2), ropnnant le mode de développement des tubercules décrit par Vircliow le long des vaisseaux de la pie-mère, avait constaté une tendan*similaire du tissu tuberculeux à se développer autour des vaisM':n:\ du poumon et autour des bronches. Nous considérions la l('^i<»n qu'on décrivait alors sous le nom de péribronchite coumie nw altération lulhM'culeuse, ce qui restriMgnait d\iutant le domaine d rinllammation simple au profit du tubercule.

.\ussi la réaction qui se lit alors contre le dualisme de la phllii>i»', avec les excellents ti^vaux de Grancher, de Thaon et de Lêpinc rlailelle munie d*armes solides. Ces travaux qui apportaient de nouv«'au\

M» Ran\ier. Tuh^rcuUs des as i Archives «le physiol^jcje, 1868k

itf Coroil. Dm imb^rcnlf st^miement eludur dans ses rapports mrtc UsTaiastëUJ ^'

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iléLiils analoniiques sur la pneumonie caséeuse, sur les iuflani maliens chroniques, sur la disséminalioii des tubercules par les lymjihatiques, elc, n'eurent pas de peine a rallier Topinion médicale eu France à la conception unitaire de la phthisie. Rindfleisch en Allemagne, Willson Fox, Hurdon Sanderson se ralliaient à la même opimbn et Charcot lui donnait Tautorité de son enseignement h la l'acuité de médecine de Paris.

Parmi les partisans de Tunité de la phthisie pulmonaire (et nous a\oQs toujours été de ce nombre), il en est qui tout en regardant la ^'raoulalion tuberculeuse, à ses diverses périodes comme la lésion initiale, essentielle, n'en font pas moins à côté d'elle une place im- |K:»rtanle pour les diverses espèces de pneumonie et de bronchite. '>lles-ci, bien que déterminées par les granulations, n'en possèdent l>as moins des caractères anatomiques tout à fait distincts. Telle est ropinion la plus générale.

D'autres, en tête desquels se trouve Gharcot, faisant rentrer dans le lubeicule toutes les lésions observées dans le poumon des tubercul^'ux, suppriment complètement la pneumonie caséeuse et presque •ibsolumenl tous les autres processus pneumoniques qui compliquent la tuberculose. Nous ne pouvons souscrire à cette manière de voii'. La morve, la syphilis, l'infection purulente, etc., peuvent produire tiiissi des inflammations et des infarctus caséeux dans les poumons. 'i ' >l d'ailleurs une loi générale que le tubercule détermine toujours luiour de lui des inflammations variables suivant l'organe atteint, inflammations qui présentent elles-mêmes une marche spéciale et S'Ddent à se terminer par l'état caséeux. Qu'on distingue soigneu- ^♦^ment ces inflammations déterminées par la tuberculose des inîlarnraations banales, rien de mieux. Qu'on les appelle tuberculeuses "u raséeuses, c'est ce que nous avons toujours fait. Mais leurs carac- 'crt'b anatomiques les rapprochent des inflammations aiguës ou chroniques dues à toute autre cause beaucoup plus que des tubercules '\«*c lesquels elles n'ont d'analogie que leur terminaison par l'état i-êeux. Nous avons vu qu'il en était ainsi t propos des tubercules >^05, des séreuses et des muqueuses. Nous étudierons bientôt les 'ii\er<es espèces de pneumonie chronique qui accompagnent les ^ut)ercules du poumon, et nous donnerons en détail les caractères I «mlomiques qui les différencient des tubercules. A propos de chacun •^^ autres organes, nous compléterons la démonstration de la dis- ^•'niblance des inflammations tuberculeuses et des granulations.

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Les altérations pulmonaires de la phlhisie sont très varices. Nou« décrirons d'abord les granulations tuberculeuses du poumon isolées ou confluentes, puis la congestion, les pneumonies catarrhalo, fibrineuse, caséeuse, les cavernes, la pneumonie interstitielle, le> perforations, les bronchites et dilatations des bronches, etc. ApK-> quoi nous examinerons ces lésions dans leur groupement el nou* étudierons les formes analomiques les plus communes de la tuberculose pulmonaire.

Granulations tuberculeuses du parenchyme pulmonaire. — Nous ne reviendrons pas ici sur la description de la granulation tuberculeuse considérée en général que nous avons déjà donnée U. 1. p. 232 et suivantes), ni sur les tubercules des séreuses (t. I, p. 511 p. 681 et suiv.) et des muqueuses (t. II, p. 56 et 63), mais nous devons entrer dans les détails qui se rapportent à l'origine et à Ivu*lution de la granulation tuberculeuse du poumon.

Nous n'avons en vue pour le moment que les granulations du |inrenchyme pulmonaire , c'est-à-dire des extrémités terminales de> bronches et des infundibula, nous réservant de revenir sur celles de? cloisons intcrlobulaires, de la plèvre et de la muqueuse des bronclie>.

Pour étudier les granulations tuberculeuses du poumon, il laut choisir un poumon qui soil farci de petits nodules miliaires à \)em visibles a l'œil nu et dont le début remonte à un mois environ. Ce> granulations sont grises, un peu opaques. Elles sont parfois si petile^ qu'il est plus facile de les apprécier au toucher qu'à la vue. Dure> au toucher, elles ne sont ni isolables ni énudéables. Lorsqu'on h'racle avec un instrument tranchant, ou lorsqu'on veut les disséquer et dissocier avec les aiguilles, on éprouve une résistance assez gi-andr et on enlève avec elles des fragments du tissu voisin.

Le poumon qui les contient est congestionné, perméable en grand** partie à l'air, tuméfié, rouge ou rosé sur une surface de section. Il présente presque constamment aussi des noyaux de broncho-pntMimonie ou une pneumonie catarrhale diffuse occupant les lobe> intérieurs et surtout le bord postérieur. Dans ces régions, les granulations tuberculeuses sont comprises au milieu du tissu enllammé.

Si, après avoir fait durcir des fragments d'un poumon ainsi all/i' dans l'acide picrique ou dans le liquide de Mùller, la gomme ri l'alcool, on y fait des coupes qu'on colore à la purpurine ou au picrocarminale, on voit à un faible p:rossissement {M) à 50 dianirln--».