LÉSIONS DES ALVÉOLES KNVAHIS PAU LES GRANULATIONS

grenue. Ce contenu des alvéoles est-il suffisamment caractéristique pour être regardé comme un tissu tuberculeux et se distingue-t-il suffisamment de Texsudat d'une pneumonie ordinaire? 11 est certain qu'à son origine, le contenu alvéolaire qui fera bientôt partie intégrante d'un tubercule ne diffère pas de l'exsudal pneumonique. La plupart des néoplasmes, quels qu'ils soient, quelque caractéristiqn<\s qu'ils deviennent plus tard, commencent de la même façon qnune inflammation simple. Souvent, en effet, la granulation tuberf^'ileuse du poumon paraît avoir son point de départ dans des alvéoles qui présentent d'abord les lésions de la pneumonie fibrineuse. L'ex- ^udat intra-alvéolaire est composé de fibrine et de cellules lymphatiques. Ces cellules très nombreuses, pressées les unes contre les autres, au milieu d'une masse fibrineuse qui devient grenue ou vaguemont librillaire, et comprimées outre mesure, n'ont plus qu'une nutrition insuffisante. Elles deviennent alors granuleuses ou viir^'ust^s, en même temps que les capillaires alvéolaires sont oblitérés par des cellules lymphatiques arrêtées dans leur intérieur. Le conli^nu des alvéoles est voué dès lors à la destruction moléculaire. Mais au début il est résistant; ses éléments s'isolent difficilement les uns lies autres, même lorsqu'on essaye de les séparer sur une coupe iiiince du tissu. Les aiguilles dont on se sert pour cette dissociation Jéfagent des blocs de cellules agglutinées entre elles, qui ne paraissent isolées qu'au bord de ces agglomérations cellulaires.

11 est d'autant plus probable qu'un exsudât librineux et cellulaire •omparable à celui de la pneumonie fibrineuse peut servir au développement du tubercule que les thrombus fibrineux des vaisseaux, Ains la tuberculose des méninges, du péritoine et de la muqueuse hucco-pharyngienne deviennent un centre de formation pour les granulations tuberculeuses de ces membranes (voy. plus loin la tuberculose de la muqueuse pharyngienne).

Dans les alvéoles pulmonaires ainsi remplis de cellules agglomérées on trouve quelquefois une cellule géante bien caractérisée, 'iîlle-ci est habituellement située au contact de la paroi alvéolaire.

iïoù viennent les cellules qui remplissent la lumière des .alvéoles? Proviennent-elles de la prolifération de l'épithélium ou ne sont-elles lulrc chose que des cellules lymphatiques sorties des vaisseaux sanguins? L'épaississement de la paroi alvéolaire enlre-t-il pour une part dans l'oblitération des alvéoles ? Ces trois hypothèses sont sout'^nables el il est probable que ces divers modes de formation cellu-

iÔO lilSTOLOr.tF. PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DR I.'APPAREIL RESPIflATOIIIK.

laire entrent pour une pari dans la constitution du tissu tubeiculeu\ inlra-alvéolaire.

A la pcripliérie d'une granulation pulmonain;. on voit souvent ul bourgeon constitué par du tissu eiiibryonnain', en continuité .ivi !■

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tissu de la granulation, Taire saillie dans la cavité d'un alvéole voisit; qu'il remplit en grande partie. Ce bourgeon fait corps au niveau li' son implantation avec une partie de la paroi alvéolaire. Sa porlii>u saillante est couverte de cellules épithéliales semblables à celles q" tapissent toute la cloison alvéolaire.

b. Lésions des vaLixeatu\ — Les vaisseaux capillaires, les aii''- .riotcs el les veinules de petit calibre qui se rendent à un tuberrui pulmonaire sont toujours oblitérés de très bonne heure, c'esl-à-Jif Mussilùi que la granulation est constituée. Les injections, pou«t'- * par l'artère pulmonaire, et qui de lA pénètrent partout dans te p»"' mon, car les capillaires des extrémités bronchiques conimnniquen' avec les capillaires des alvéoles, s'arrêtent toujours à la limiierf'^tubei-cules. 11 en résulte que sur les coupes de poumon atteint d.' mberciilose granuleuse aigué, oblemics après rinjection des vaisse.iii^ par le bleu de l*russe solublc, puis colorées par le picrocarniinaii'on obsene des Ilots rouges coirespondant à chacun des lubercul'.disséminés au milieu du poumon dont les capillaires sont iojei''<'~

l.f:<IONS BV.A VAISSEAUX COUPniS UAKâ LES OltAMIATIONS. 151

ea bleu. Ces préparations sont très belles et très démoastratives. !H.iis arant d'èlre oblitérés par des cellules lymphatiques et de la librine, les vaisseaux de la partie enflammée qui deviendra le luberriile sont d'aboi-d très dilatés et remplis de globules rouges.

L'oblitération des vaisseaux dans le tubercule est un fait constant. Nous avions indiqué en 18f)7 les coagulations librineuses qu'on observe dans les vaisseaux qui passent au milieu des masses tuberiiileuses du poumon et qui sont analogues à celles des vaisseaux de lî jiic-mùre. Nous avons décrit les lésions des vaisseaux, l'endartéi'ile

Il rempli par 4e ]■ Sbiiao grtiulaii

i'péciale à la tuberculose, à propos des séreuses (voy. t. 1, p. 512) flàpropos de la méningite tuberculeuse (voy, 1. 1, p. 081 à 685). Les travaux relatifs à l'origine des cellules géantes ont amené à découvrir que ces reUules pouvaient se développer dans l'intérieur des vais- ^callx, soit au milieu du tbrombus constitué par de la fibrine et des ''ellules lymphatiques, soit dans la membrane interne enflammée et Iwiirgeonnanlc. Nous verrons bientôt que le même processus s'ob- >fne quelquefois très nettement sur les muqueuses. De môme dans le [loumon, pendant que les éléments du tubei-cule inlïUrenl le lissuconjonctifpéribroncbique et périvasculaire et remplissent des ^upes d'alvéoles pulmonaires, les vaisseaux présentent des lésions analogues à celles des vaisseaux des séreuses et des muqueuses, Ces l^^ions ne sont pas aussi faciles li suivre dans le poumon que dans l*^ membranes parce que la structure du poumon est plus complexe, mais cependant on a constaté dans les vaisseaux pulmonaires la plupart des faits qui s'observent dans les séreuses et les muqueuses. H. Martin, dans sa thèse sur le tubercule (-1879), fait jouer aux Iwions vascuiaires, à l'inflammalion de la tunique interne et de la

loi IIISTOLOdlK l-ATIIOLOUlUl'i: SPÉCIALE Dl^ LAPPARF.II. IIËSPinATUIRE.

innicfue externe des arlérioles et des veinules un rôle tout à fait pivpondérant, et les regarde comme primitives. L'endartérilc et l'endopldébite déterminent des végétations saillantes dans la lumière «levaisseaux el, par suile, un arrêt de la circulation sanguine, à'-thromboses qui envahissent toutes leurs divisions y compris kcapillaires. L'iuflammation de la tunique interne se poursuit t même temps sur les divisions des vaisseaux. Mùgp;e a observé dans U tunique interne des grosses divisions de l'artère pulmonaire et plu> souvent dans la membrane interne de la veine pulmonaire, des plaques d'endartérile ou d'endophlébite saillantes qu'il considère comme des tubercules. En même temps la luniqne externe de cl-s mêmes vaisseaux est le siège d'une infiltration plus ou moins considérable par des cellules lympliatiques quiforment un anneau ép.^i^ autour d'eux. Le tissu conjonctif périphérique est altéré de la mèm'^ façon el il en résulte une a^loi^éraiion de cellules ayant la fonn^' généi-ale d'une ou de plusieurs granulations suivant que k ïaiss.'aii est plus ou moins gros. Il se produit alors, au centre de ces nodul'-^ périvasculaires, des cellules géantes et une dégénérescence granuleuse atrophtque des cellules lymphatiques.

U est facile de voir dans la tunique externe ou à sa limite, dans ]•• tissu ronjonctif voisin, des lymphatiques qui paUicipent l'inflam-

malion. Ces lymphatiques sont remplis de cellules rondes et quelquefois on y trouve en même temps de la fibrine à l'étal libriHaii>'. Leurs cellules eodothéliaies sont quelquefois visibles et gonlléis; souvent tes cellules endolhéliales ont disparu et il n'existe plus qu-' des cellules rondes m ronlacl avec la paroi. Lc^ lymphatiques qu'on

Lb'SIONS DES UttONCUi:S KN lUPl'OIlT AVEC LKS UliANULATlONS. 153

trouve a la limite des vaisseaux sont tantôt volumineux, tantôt petits : la figure 65 représente un de ces derniers. La paroi de ces lyfiiphaliques se confond avec le tissu conjonctif périphérique.

Le lissu conjonctif altéré entoure ces vaisseaux, suivant leur lon- ^nieur, dans une plus ou moins grande étendue ainsi que leurs branches de division. Ce tissu se continue avec les cloisons des alvéoles voisins, qui sont épaissies et présentent une grande quantité de jH'iiies cellules rondes.

Les capillaires des nodules tuberculeux offrent des lésions analo- <:ues. Ils sont souvent dilatés au début et leurs cellules endothéliales, devenues plus volumineuses, sont renflées à leur centre. A un moment donné des cellules lymphaliquesT s'accumulent dans leur intérieur et la circulation s'arrête. On y trouve alors en même temps de la fibrine coagulée.

i. Lésions des bronches. — Les lésions des conduits bronchiques lians la tuberculose sont complexes. Nous avons déjà indiqué que les nodules tuberculeux occupent souvent le pourtour et la cavité des lnonches terminales et que tel est leur siège presque exclusif suivant liindfleisch et Charcot. Au centre de la coupe d'un nodule tubei*cuhix, on trouve très souvent une bronchiole acineuse ou une bronche lobulaire. La périphérie de la bronche montre un tissu embryonnaire i|ui Tenloure en forme de croissant ou d'anneau et dans ce tissu il fAÎste un ou deux, ou un plus grand nombre de nodules tuberculeux laraclérisés par la dégénérescence caséeuse de leur partie centrale •l par la présence de cellules géantes. Le lissu tuberculeux, qui en- }:Iobf* habituellement une branche de l'artère pulmonaire, se conlinue à sa périphérie avec les cloisons des alvéoles voisins qui sont alors épaissies et infiltrées de petites cellules. A l'intérieur de la bronche, il existe un exsudât formé par des cellules lymphatiques rondes et libres; les tuniques de la bronche, s'il s'agit d'une Itroncbo lobulaire ou supralobulaire, son unique tunique, s'il s'agit «fum» bronche acineuse, sont très notablement épaissies. Les cellules d'épiihélium cylindrique à cils vibratiles sont souvent conser- ^♦•»*s, plus ou moins soulevées et déplacées par les cellules lynil'haliques qui s'accumulent au-dessous d'elles ou qui s'interposent '*nlre elles.

U lésion du lissu conjonckif péribronchique, qui consiste dans la présence d'une grande quantité de cellules lymphatiques situées •'ûtre ses fibres, a été considérée comme une péribronchile simple

ITi-i Hl^TOI.OiilK l'ATIKU.DUigrE <l'Ki:iAI,K HK [.'aI'P*IU;II. nKSPIIlATOlIlK.

par Virchow, Golberg:, Bouchard, elc. Mais, par pinces, les cellules de ce (issu sont serrées, lassées les unes contre les autres et alors elles s'alrophient et deviennent caséeuses, ou bien on y trouve une cellule géante. Il en résulte un nodule qui entoure la bronche dans une partie ilf sa n confeien e ■îOU loi me dt crois inl

Dans d'autres coupes on trouvera plusieurs nodules analogues qui entourent toute la périphérie de la bronche. Souvent les pranulalions bien caractérisées ont une forme exactement sphérique. Elk-s siègent toujours au milieu d'un tissu embryonnaire qui se continuL' le long de la bronche jusqu'à .ses dernières divisions. 11 n'y n donc pas de doute :i avoir sur la nature de ce néoplasme et d'ailleurs nous avons considéré depui.i^ lont^lemps ce tissu embryonnaire péi-ipliériquc au\ vaisseaux et aux bronches, qui, de distance en distance, présente des nodules caractéristiques, comme étnnt lui-même un tissu tuberculeux, .^ussi rejrardons-nous cette péribronchite comme tuberculeuse (nodules périhronchiques de Cbarcol). Lu membrane musculaire des bronches à trois tuniques est étouffée par la production de petites cellules qui la remplissent de même qu'elles inliltrenl la membrane externe et la membrane interne.

I.a membrane interne acquiert une épaisseurpaiTois considérable ; elle présente alors des hourf;cons qui l'ont saillie dans l'intérieur de la bronche et qui, suivant H. Martin, peuvent oblitérer complètement son calibre. Dans celte tunique épaissie, les capillaires d'abord dilatés cl remplis de sang, linissent par s'nhiitérer.

mtONCHITR r-ASKEVSK. l.i.»

Dans d'autres cas, la bi'OQclie inli-alobulairo et la bronclio suprato- Imlaire enllammées continuent à sécréter une grande quantité de [111-; et se dilatent absolument comme cela a Heu dans la bronchite i-:ipillairc et dans la broncho<pneumonic.

Le revêtement d'épitbélium cylindrique qui est conservé au début •ht processus liniL par tomber et ne se renouvelle pins. L'exsiidat

loatcnu dans la broncbc se dessèche loi'sque la circulation est arrêtée Jans les vaisseaux. Les cellules lymphatiques qui le constituent s'ag-

'.ilutinent, Tormcnt une masse compacte et cohérente, ainsi que cela «M représenté dans les itgures 66 et 67. Les cellules deviennent gvanu!r>i)SP5 mi vitreuses et le contenu de la bronche est tout û fait <a>écus.

156 HlSTULOlilK PATHOLOGIQUE SPKCIALK l»K i/aPPAREIL HESlMUATolUt.

Autour de ces bronches et bronchioles, au début du proccssu>, im trouve quelquefois des lymphatiques qui sont remplis et dilatés pai des cellules lymphatiques accumulées. Ces vaisseaux forment d»*^ lacs placés sur un côté de la bronche ou Tentourant comme une couronne (voy. fig. 68).

La péribronchite tuberculeuse est Tanalogue de la périartérilr ilmr»me nature, lésion qu'on trouve associée à la première et qiî constitue les nodules péribronchiques plus ou moins volumineux.

Autour de ces nodules tuberculeux, qu'ils soient purement alvéolaires, ou péribronchiques, ou péri vasculaires, on observe toujours un«' zone phis ou moins étendue de pneumonie calarrhale ou fibrinoiis»*.

Granulations tuberculeuses confluentes du poumon. — Noih venons de décrire le début et la période d'état des jrranulations du parenchyme pulmonaire. Elles siègent primitivement dans !«'> alvéoles pulmonaires ou dans le tissu conjonctif qui entoure !«'> bronches et les vaisseaux; dans ce dernier cas, elles détermin»^nl autour d'elles un certain dejrré d'épaississement des cloisons alvt'ulaires. Dans un îlot même de formation récente, visible à l'œil nu •' atteijjnant le volume d'un demi-millimètre à un millimètre et demi, on trouve jçénéralement plusieurs granulations initiales, et bien que le centre du nodule soit la partie la plus ancienne et la plus c<isécu?'\ il existe plusieurs centres de dégénérescence. Mais l'ensemble diMv petit nodule se conduit comme un tubercule unique. Ces lubercnle> sont entourés de pneumonie fibrineuse ou de pneumonie catarrhalf . Bientôt d'autres tubercules, développés au voisinajie du prem'p'i et entourés eux-mêmes de pneumonie, s'unissent à leur périphéri<\ et on a plusieurs granulations qui siègent au milieu d'un noyau d' pneumonie catarrhale ou fibrineuse. Ces granulations se confondent à un moment donné par suite de la dégénérescence caséeuse de IV^sudat pneumonique contenu dans les alvéoles qui les séparent et il en résulte une masse plus volumineuse, caséeuse dans sa lolalit»*, ayant le volume d'un petit pois ou plus, formée par l'agglomération de tubercules confluents.

La transformation caséeuse du tissu primitivement enflammé qni sépare des nodules tuberculeux d'abord isolés et qui les transfonn»^ en une masse unique, se retrouve dans tous les tissus et dans \oih les organes tuberculeux avec des caractères identiques parce qu'»*!!»* reconnaît partout la même cause, Farrêt delà circulation sanguin»^ due a l'oblitération des vaisseaux. Lorsque la circulation est arrêté»'

GRANULATIONS TUBËIICULEUSES FlBnEt'.SfelS l)V POUMON. 157

(kios les vaisseaux des tubercules siégeant au milieu d'un tissu en- Oaniiné, la plupart, puis la totalité des vaisseaux du tissu interposé aux tubercules s'oblitèrent successivement, et toute la masse privée do sang devient caséeuse. C'est ce que l'un de nous a montré très Qellement dans le tissu médullaire des os.

Ces tubercules confluents, réunis par de la pneumonie librineuse ou catarrhale, devenue elle-même caséeuse, constituent des masses opaques, grises ou jaunâtres, sèches, lisses sur une surface de seclion. Ces îlots ont été souvent décrits comme appartenant à la pneumonie caséeuse. Cependant, lorsqu'on examine des coupes passant à liavei*s ces gros tubercules, on peut y reconnaître les granulations iniraitives qui présentent les caractères que nous avons donnés précédemment et qui sont dans un état de dégénération granulo-grais- -euse plus avancée que la pneumonie également caséeuse qui les entoure. Quelquefois ces tubercules confluents ont subi la transforiiiaiion iibreuse que nous allons étudier.

(Jranllations fibreuses du poumon. — Aiusi que nous l'avons Jil à propos du tubercule considéré en général (voy. t. I, p. â44), .'> tubercules ont une grande tendance à se transformer çn tissu libreux. Nous avons décrit jusqu'ici le tubercule à son début, à sa [♦triode d'état, et nous l'avons suivi ensuite jusqu'à la dégénéresenre caséeuse. Lorsqu'il est parvenu à sa période d'état, au lieu «le dovenir caséeux, ce qui le vouerait à une mort procliaine, il subit >ouvenl la transformation Iibreuse, ce qui le met assurément dans 4t'> C(»nditions plus favorables à la guérison ou tout au moins à rarrèt momentané de la maladie. Dans le poumon, les granulations l»rêseatent alors des libres de tissu conjonctif de nouvelle formation '[ui i interposent entre les cellules et qui deviennent de plus en plus inédominanles. Les petites cellules qui constituent la granulation primitive se disposent le long des faisceaux de fibres qu'elles sépaleol, deviennent fusiformes ou s'aplatissent.

hi tissu fibreux constitue ainsi au bout d'un certain lemps la plus grande partie de la granulation. On y reconnaît cependant des cellules géantes, soit à son centre, soit à sa périphérie. En même temps que le tissu même de la granulation devient fibreux, les cloisons «W> aUéoles pulmonaires voisins ont de la tendance à s'épaissir et il s€ produit ainsi de la pneumonie interstitielle autour des granulations devenues fibreuses.

AlVil nu, le tissu pulmonaire parsemé de grauulations fibreuses

158 lllâTULUUII': l'ATIIOLOlitOl^K SI'ÉCIALK DK L'aPI'AIIEIL IttâPlIIATOIIIK.

prési'nte un aspect 1res variable. Parfois il csl peu altijré, aormal cii L'OD},'eslioniic et simplement parsemi; di; pi^tits nodules niiliairu? semi-transparents qui sit;çcnt aussi bien sous la plèvre visci-ralc que ^ dans ta profondeur des lobes. Os

nodules, qni sont les types les plus oamclérisés à l'oeil nu des granulations tuberculeuses, sont durs air toucher et tirs difTicilcs à séparer du tissu pulmonaire et encore plus à dissocier avec les aiguilles. Générali'nienl ils ne sont ni jaunjUres ni opaques à leur centre.

Les tubercules librcux du poumon résultent simplement d'une Iranslormation libreuse des nodules tuberculeux ordinaires : peut-être aiiî-si affectent-ils d'emblée la forme libreuse; ils se développent d'abord dans un jrroupe d'alvéoles pulmonaires, ou bien autour des vaisseaux ou des bronches. Mais quel que soit leur lieu d'origine et leur siège, il> présenlenl une évolution en loui point comparable.

Sur le> coupes de tubercule- diveloppés dans les alvéoles et i.-n cvuhilion libreuse, on voit les eioisoii> des alvéoles s'épaissir, présenter uin" rrando quantité de peliles cc^ui^;^ rondes entre les librilles du ti.-sii conjonclil' de nouvelle t'orniiUion. <>^ î.Tî^l! j™ûZ!'i7r'/.rr'r.V"ihiùr,7,h^ libnlles et travées de tissu conjonilit

..«(^..■dir^ -iir».iriii. .(.■•a ii»r.-ii.- „,„| |,e;iiiri)U[) plus cpaisscs eiu'ui-'

;iiiloiir des canaux broncbiqucs eii riiuii-Miiiis. Les cellules conienucs dans l'intéricui- îles alvéoles |iiiiinoiiaires |nésenli'ul que|qu,.fois alors um^ forme épithéloïde; 1'.''véole se l'élrécissaul par suite de ré|iaississem('nl de ses parois. K'* cellules épilbéliales se lassent les unes aiipiés des autres. On peu! trouver an.-si une cellule géante entourée de cellules é]Ulliéloîili'^ ou rondes dans un de ces alvéoles léirécis (\ov. iig. lïO).

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ORANDLATIONS TIBERCULEUSES FllinEUSES DU POCMOS. laO

Autour lies bronches et ^es vaisseaux, les tubercules sont consliliiê> par du tissu conjonclif compact composé de fibrilles ou de faisre,iux libreiiN Si-parés par de petites cellules rondes ou ovoïdes. Ces n-ltules (]ui possèdent des noyaux globuleux et les faisceaux fibreux plus ou moins épais se colorent très bien par le carmin comme le foDl k>5 p(irli«s constituantes de tout tissu possédant une vie nutritive aciivc. Dans l'inlcrieur de ces tubercules on trouve aussi des '«■Unies géanle^.

A un de^ré plus avancé de leur évoUilion, on ne reconuait plus, 'brif les tubercules fibreux, d'indice de leur siège primitif. Le no-

oi-int ; f. edlulv Edinlc litu^ |>rA> du tanlrt ilii luhcrcnlc ; d. peli

'luk. qu'il se soit développé dans un groupe d'alvéoles ou autour 'les canaux bronchiques ou sanguins, esl constitué par un tissu lilireuï librillairc ; les faisceaux fibreus, généralement épais, sou-

160 lll^roLUlill': l'ATIlULOi;K>l'b 61>KCIALt UK l.'Al'l>AlltIL IltdPllUTUlIlL.

vent hyalins, se colorant en rose par le picro-carmin, sonl -liaiés par une grande quanlité de petites cellules rondes ou omhdes. Ilabiluellemcnt les cullulcs de la péripliérie sont un peu iilu^ irrosses que celles du cenln: du nodule. Presque toujours on IroiiM alors une on plusieurs cellules géantes dans la petite nodosité qui répond absolument au type classique du tubercule et qui l'esseiiililimit à du (issu sarcomateux, si le sarcome aiïeclait jamais la roriiide tumeurs aussi petites et aussi multipliées (voy. lig. 70).

A la périphérie de ces tubercules, ou voit leur tissu st; rontiuii-i avec les cloisons épaissies des alvéoles voisins.

Dans les tubercules plus anciens et surtout liima tes tubercul"-

libreux confluents, il .se passe un phénomène nouveau qui iwnrnil induire en crieiir un observateur non prévenu. Le rentie diitulpci-