COMPLICATIONS DU TUBERCULE. — PNEUMONIE FIBRINEUSE. 1G

(>t finit par disparaître. La caverne est alors limitée par un tissu enflammé, vascularisé et vivant, qui présente des bourgeons charnus comme cela a lieu à la limite de tout ulcère. Les granulations labiTculeuseSy qui existaient dans le nodule d'hépalisation, sont déiruites et éliminées en même temps que le tissu atteint de pneumonie. Des cavernes se forment à la suite de la broncho-pneumonie caséeuse par un autre procédé. Un lobule formé d'un tissu dans lt»quel il existe à la fois des tubercules et de la pneumonie arrivés à l'f'lal caséeux, des vaisseaux oblitérés et des bronchioles remplies (l'un exsudât caséeux, reste au milieu du poumon comme un corps étranger; une inflammation suppurative ne peut se développer à >on centre. C'est à sa limite, dans le tissu pulmonaire qui l'entoure et dans la bronche au point où celle-ci est oblitérée, que s'effectue rinflammatioD suppurative éliminatrice qui entraînera peu à peu Umt rilot caséeux ramolli et fragmenté.

La forme de bronchopneumonie caséeuse avec péri bronchite, dilatation des bronches et formation de cavernules, est l'une de celles qu on trouve le plus souvent à l'autopsie des malades ayant succombé a>sez rapidement, c'est-à-dire quelques mois ou un an après le début <le la tuberculose.

La formation des cavernes est si rapide que, lorsque le lobule détruit par suppuration siège immédiatement sous la plèvre, il se produit quelquefois une perforation de celte séreuse. La paroi mince et fmble formée par la plèvre enflammée, infiltrée de globules de pus et recouverte d'une fausse membrane fibrineuse au niveau de la petite caverne, est rompue, et il se forme un pneumo-thorax. Cependant une perforation de ce genre peut être temporairement bouchée par les fausses membranes fibrineuses de la plèvre.

A la suite du pneumo-thorax et de la pleurésie purulente qui surviennent alors, le poumon, s'il n'élait pas entouré d'une coque fibreuse pleurale résistante, revient sur lui-même et s'affaisse complèteraenl. On observe en pareil cas des lésions multiples, tubercules isolés ou confluents, noyaux de pneumonie à divers stades, cavernes, etc., le tout environné de tissu pulmonaire atélectasié.

c. Pneumonie fibrineiLse. — La pneumonie fibrineuse qui accompagne les tubercules pulmonaires est pour le moins aussi commune que la pneumonie catarrhale. Elle est caractérisée parla présence, dans les alvéoles pulmonaires, d'un exsudât très riche en fibrine fibril-

laire. Ces fibrilles nombreuses et épaisses, qui forment de larjirx mailles emprisonnanl des cellules lymphatiques, sont aussi caraolt'*risées sinon plus que dans la pneumonie lobaire aiguë. La répartition de cette lésion dans le poumon et ses rapports avec les granulation^ tuberculeuses sont les mêmes que dans la pneumonie cataiThale.

Ainsi, autour des granulations tuberculeuses isolées ou conÛuenl»*-, on observe une zone plus ou moins étendue dans laquelle les al\vol«s et les bronchioles sont remplis d'un exsudât fibrineux. A la périphérie de cette zone, le tissu pulmonaire est simplement rongetionné ou bien il est, ce qui arrive quelquefois, atteint de pneumoni * catarrhale. La pneumonie fibrinense constitue ainsi des îlots, n'intéressant qu'un petit groupe d'alvéoles, tantôt gros comme un î^rniii de millet ou de chénevis autour d'une granulation, tantôt, plus volumineux, de la grosseur d'un lobule ou davantage, lorsqu'elle envilonne plusieurs granulations voisines ou des tubercules coniluenb. De plus on trouve assez souvent, disséminés dans les lobes infériein>, dans le lobe moyen ou à la base du lobe supérieur, des masses dilfuscs de pneumonie fibrineuse dont la distribution est la même (|u« celle de la pneumonie catarrhale. Comme dans cette dernière, il nV>t pas rare de trouver des masses homogènes de pneumonie ribrinou>' au milieu desquelles les tubercules sont très peu nombreux <ni môme tout à fait absents.

Les lésions observées au microscope dans cette pneumonie fibiineuse diffèrent très notablement de celles qui caractérisent la pneumonie aiguë; son évolution très lente, sa terminaison par r*'*ial caséeux l'en différencient absolument comme on le verra par la dt»>cription suivante.

A l'œil nu, les parties atteintes de pneumonie fibrineuse se pn'^sentent rarement au stade de l'engoftment ou de l'hépatisation rouji^' : cependant on trouve quelquefois, à la limite de parties en hépatisition grise, soit un cngoûment pulmonaire, soit de Thépatisaliou rouge dont les grains toutefois sont plus petits que les granulations de la pneumonie aiguë idiopathique. Parfois on observe, à Tautopsie d'individus enlevés rapidement dans le cours d'une phlliiM<* aiguë ou à la fin d'une tuberculose chronique, une pneumonie fibrineuse récente étendue ù une portion d'un lobe ou à tout un lobe, l'inférieur par exemple. La surface de section du lobe hépatisé eM alors rouge ou grise, iiuement grenue, plus ou moins gorçée «!«' sang; on obtient par le raclage un liquide louche, gris ou rouge, contenant de petits grumeaux constitués par l'exsudal fibnncux intra-

P.VEl'MOME FIBB15BUSE SPÉCIALE ▲ LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. 171

alvéolaire. Celle apparence est à peu de chose près la même que celle de la pneumonie fibrineuse aiguë idiopathique ou de la broncho l>aeumonie fibrineuse à noyaux disséminés.

Si les premiers stades de cette pneumonie sont peu différents de (vnx de la pneumonie aiguë, il n'en est pas de même lorsqu'elle est plus ancienne.

Le plus ordinairement les portions du tissu pulmonaire hépatisées sonl grises, denses, homogènes, et elles possèdent une certaine fermeté. Sur une section, on a une surface grise, planiforme, non vas- « ularisée, sèche, ne donnant pas de liquide coloré par le sang quand on la racle, mais seulement un peu de sérosité transparente. Ce qui caractérise surtout cette hépatisation grise, c'est sa demi-transparence, le reflet un peu brillant ou mat que présente une surface de seriion. Ce tissu est facile à dilacérer, mais les tranches peu épaisses qu'on en sépare conservent leur forme.

Au milieu de cette hépatisation toute spéciale, les granulationstuberculeuses opaques, jaunâtres dans toute leur étendue ou à leur centre seulement, qu'elles soient isolées ou confluentes, sont Jaulant plus faciles à voir que le poumon hépalisc est un peu transparent.

Dans certains de ces îlots les granulations tuberculeuses peuvent manquer ainsi que nous l'avons déjà dit.

L'examen microscopique, dans les deux premiers degrés d'engoiV ment et d'hépatisation rouge, ne fait pas reconnaître de lésions qui liiffèrentde celles de la pneumonie aiguë ou plutôt de la bronchopneumonie pseudo-lobaire.

Mais il n'en est plus de même dans le stade d'hépatisation grise dont nous venons de parler. Les lésions s'éloignent absolument de •**llesde la pneumonie aiguë simple que nous avons étudiée. Sur \^s coupes examinées à un faible grossissement, on peut d'abord ^'assurer que toutes les cavités des alvéoles et des broncliioles sont remplies par un exsudât, et que les cloisons des alvéoles ne sont •épaissies qu'au voisinage des tubercules développés autour des lironches ou des vaisseaux.

On sait que dans la pneumonie aiguë la fibrine se fragmente à la fin du stade de l'hépatisation rouge et que pendant ce stade, aussi l'ien que pendant l'hépatisation grise, il n'existe pas de cellules épiihéliales tuméfiées siégeant le long de la paroi alvéolaire, tout l'alvéole étant rempli complètement de cellules lymphatiques. Lorsque

172 IIISTOI.OGIR PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE L'APPAHCIL KESPinATOIftE.

la [mciimonie aiguc se résoul, les cellules épilliéliales reparaissenl ■•' lon^ de la paroi, mais aloi's la fibrine a dispam eomplèlcment.

bans la pneumonie librioeiise qui accompagne les tubercules, on trouve généralement, au contraire, dans tous les alvéoles, une couche de grandes cellules qui lapissent leurs cloisons. Ces cellules sonl volumineuses, irrcgulières do forme, polyédriques, à proloplasma t^onné, et elles possèdent un noyau ovoïde volumineux. Elles >■• coloreul très bien par le carmin et par la purpurine. Parmi ces cel-

lules épilhélialcs luméfiécs, on en trouve qui possèdent deux, trois ou un plus grand nombre de noyaux [C\g. 7G). Kn dedans de ct'tl'' couche, il existe quelques cellules lymphatiques libres, puis un enrhevélrement de fibrilles de fibrine et de cellules lymphatiques ou épithéliales qui remplit le reste de la cavité alvéolaire. Les fibrille? sont assez épaisses et leurs bords sont bien accentués. Elles formeol de larges mailles où sonl comprises les cellules lymphatiques el les <'ellules épithéliales détachées. Elles se colorent en rose par le picrocarminate d'ammoniaque. Les cellules qui sont contenues dans '■ réseau fibrillaire sont quelquefois peu nombreuses. Il est très ran' d'y trouver des globules rouges.

Les bronchioles présentent absolument les mêmes lésions. La fibrine . fibrillaire, conlenanl dans ses mailles des cellules rondes, pénètre de la bronchiole dans l'infundibulum et de là on suit bod pas-

P>'ElH02iriE FIBRINEUSE SPÉCIALE A LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. 173

sage dans l'intérieur des alvéoles. On éliidio très bien sur ces coupes la division des dernières ramifications bronchiques.

Les vaisseaux des alvéoles sont, à ce degré de la pneumonie, perméables au sang; quelquefois même ils sont dilatés.

L*exsudat fibrineux peut sans aucun doute rester en cet état pendant un temps assez long, que nous ne pouvons préciser, mais qui excède assurément de beaucoup la durée de Thépatisation fibrineuse dans la pneumonie aiguë.

Plus lard cette hépalisation grise passe à Tétat caséeux et se caracl«^rise a Pœil nu par une couleur grise ou jaune, par une opacilo et par une sécheresse spéciales.

Dans los parties plus ou moins étendues qui ont subi la métamorphose c^séeuse, les alvéoles sont exactement remplis par un exsudai, les cloisons ne sont généralement pas épaissies et leurs vaisseaux capillaires sont imperméables au sang. Lorsqu'on étudie avec un fort grossissement des coupes du poumon ainsi altéré, on voit que les grosses cellules épiihéliales de la paroi ont disparu et que tout Talvéole est rempli par des filaments de fibrine entre lesquels se sont accumulées des cellules lymphatiques. Celles-ci sont granuleuses, atrophiées ou un peu transparentes. Leurs noyaux sont moins visibles ?l se colorent moins nettement par le carmin. Lorsque ces éléments sont fortement tassés les uns auprès des autres, la fibrine qui les sépare est plus difficile à mettre en évidence ; elle n'a plus ion apparence aussi nettement fibrillaire, ses fibrilles sont irrégulières, plus courtes et elle est devenue souvent grenue ou homo- Kène. Mais on peut poursuivre et reconnaître tous les intermédiaires entre Tcxsudat fibrineux fibrillaire et amorphe.

La pneumonie fibrineuse, à l'état d'hépalisation grise et senii- Iransparente et à Tétat caséeux, répond fidèlement par ses caractères macroscopiques à l'infiltration grise semi-transparente et à l'infiltration jaune de Laennec. Elle peut, nous le répétons, envahir une étendue plus ou moins considérable du poumon, soit par nodules isolés, soit par masses diffuses étendues. Le plus souvent on observe, au rentre des nodules, des tubercules bien nets, rcconnaissables à îœil nu comme au microscope, mais parfois ces masses de pneumonie présentent très peu de tubercnles ou même n'en possèdent point.

Cette pneumonie est quelquefois étendue uniformément à tout un lobe, ou, ce qui est encore plus rare, à une grande partie d'un poumon. On la désigne alors sous le nom de pneumonie caséeusc lobaire.

Les tubercules isolés ou confluents qu'on y rencontre sont généralement à rétat caséeux ; mais ils sont aussi quelquefois fibreuï. Nous avons observé des tubercules fibreux évidemment très an< ien> siégeant au milieu de pneumonies fibrinenses, lobulaires et pscudolobaires, remontant à quelques semaines, dont nous avions suivi cliniquement la marche rapide.

La pneumonie fibrineuse lobaire ou lobulaire s'accompagne toujours de pleurésie fibrineuse ou de pleurésie productive, lorsqu'elle est étendue et que les lobules malades arrivent à la sui^ace du poumon.

La destruction des noyaux de pneumonie fibrineuse caséeuse oi la formation des cavernes ont lieu par le même mécanisme que nou^ avons exposé plus haut à propos de la pneumonie catarrhale, cVslà-dire par une inflammation péribronehique et par une pneumonii' suppurative éliminatrice qui désagrège et entraîne dans les crachats les parties mortifiées et dé.ûntégrées. Les cavernes communiquent directement et dès le début avec les bronches enflammées et souvent dilatées.

Les ilôts de pneumonie fibrineuse caséeuse plus étendue présentent quelquefois, dans leur masse mortifiée, des fissures qui se produisent par suite de la désagrégation moléculaire des tissus. Lorsquf ces fissures arrivent à intéresser une bronche perméable à Tair, celle-ci s'enflamme et sécrète une grande quantité de pus qui devient un agent de ramollissement et d'expulsion des parties moriiliées. Le pus contenu dans la bronche et dans les portions, du tis^i pulmonaire voisin enflammé se mêle au détritus caséeux que coiUicut la caverne en voie de formation. Les parois de la perle de subrjlain'f' sont alors anfractueuses : des fmgments plus ou moins voluinin»'u\ du poumon en hépatisation caséeuse y sont suspendus, en parti»' détachés, et le tout se détruit progressivement. G'esf ainsi que >• forment de grandes cavernes au milieu de la pneumonie tuberculeuse lobaire ou pscudo-lobaire.

Cavernes. — Nous venons de voir que les cavernes se forn^ni lorsqu'il survient une broncho-pneumonie suppurative et éliiiiiiiatrice dans un lobule ou dans un Ilot volumineux de pneumouit^ catarrhale ou fibrineuse récente caséeuse ; cet Ilot mortifié ronlinit presque constamment des granulations tuberculeuses en dégénérescence caséeuse.

MODE DE FORHATION DES GAYERI^ES. 175

Dans une caverne qui est encore en train de s'élendre, on trouve, <lans le (issu non encore détruit, toutes les lésions de la pneumonie i-aséeuse, que ce tissu forme encore une couche adhérente ou qu'il >ui( déjà en partie détaché et flottant dans la cavité. Le tissu pulmonaire péripliérique enflammé, fortement vasoularisé, constitue une touche de tissu embryonnaire ou fibreux. Si la caverne remplace un lobule malade, la perte de substance s'aiTète exactement au tissu tibreux périlobulaire.

Quels que soient le mode de formation et le volume d'une caverne, 'Ile communique toujours dès le début avec une bronche qui est souvent dilatée. La membrane interne de ces bronches est toujours très enflammée. Elle s'arrête brusquement et elle est ulcérée à la limite <ie la [)erte de substance.

Plusieurs cavernules peuvent communiquer les unes avec les autres par suite de la destruction suppurative du tissu primitivement h''palisé qui les séparait.

La paroi des cavernes est couverte de pus crémeux bien lié lorsqu'elles sont de formation récente. Plus tard leur paroi interne im- IûIhîc d'abord de pus et pulpeuse est doublée extérieurement par un tissu fibreux dense qui se forme au-dessous d'elle et par une pneumonie interstitielle qui établit le passage entre la paroi de la caverne et le tissu pulmonaire normal ou moins altéré qui l'entoure.

Si Ion pratique des coupes de la paroi et du tissu pulmonaire voisin d une caverne remontant à deux ou trois mois, et qu'on colore les préparations au picro-carminate on trouve habituellement la disposition suivante :

A la surface même de la perte de substance, il existe des globules *\^ pus libres ou réunis en une couche plus ou moins épaisse. Au- ♦lessous de ces éléments, on trouve une couche d'épaisseur variable, lorniée par un tissu embryonnaire très vascularisé, contenant de gros \aisseaux à une seule tunique. Ces vaisseaux sont remplis de globules inu|res ; quelques-uns cependant sont accidentellement oblitérés par iinraillol contenant des cellules lymphatiques et de la fibrine. Cette 2onp (le tissu embryonnaire se limite par une surface interne tantôt l'Iane et régulière, tantôt bourgeonnante. Jamais elle ne présente à

• surface libre de cellules épithéliales. Au-dessous d'elle on trouve 'iDe couche de tissu fibreux plus ou moins dense dont les fibres sont .'^^nt'ralenient parallèles à la surface de la caverne. Dans cette couche •jui est presque toujoui's pigmentée , on rencontre habituellement

176 HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE DE l'APPAREIL RESPIRATOIRE.

quelques granulations tuberculeuses parfaitement ciiraelérisées, av.-.des cellules géantes, et au niveau desquelles les vaisseaux san$niiDi sont oblitérés. De cette zone de tissu fibreux ou de pneumonie intecstitielle qui constitue la charpente résistante de la caveme, il part^W travées alvéolaires épaissies, de telle sorte qu'entre la lame fibn^UMet le tissu pulmonaire on observe une zone de pneumonie intor>titielle. Celle-ci est caractérisée par le rétrécissement des alvéoles qui sont limitées par des cloisons fibreuses épaisses et pigmentées v[ qm contiennent de grosses cellules reinplies de pigment jaune ou noir.

La surface interne des cavernes anciennes et étendues est souvent couverte d'un pus caséeux grisâtre, de mauvaise nature; la cou* lu* embryonnaire qui la limite est pulpeuse, grise et ressemble au lisMj des bourgeons cliarnus de mauvaise qualité. Quelquefois la surface «1. la caverne est sèche et lisse, de couleur grise ou ardoisée. Dans 1 ■ premier cas les globules de pus libres et ceux qui infiltrent le lis>îi embryonnaire sont granuleux, caséeux et contiennent des granulo de graisse. Dans le second cas la couche de tissu embryonnaire ♦ st très mince, et donne très peu de globules de pus.

Les cavernes, même celles qui fournissent une quanlilé considérable de pus, ne sont jamais complètement remplies par ce liquidi- : elles contiennent toujours une assez grande quantité d'air.

A la surface de cavernes anciennes, on trouve parfois des tubercules qui y font une légère saillie. €es granulations tuberculeuse^ appartiennent à la couche fibreuse de la paroi. Quelquefois le li>M» fibreux qui constitue la surface interne et toute la paroi d'une caverne ancienne est dense, rugueux, mamelonné.

Très souvent la paroi d'une grande caverne montre des irav/'i^ cylindriques épaisses, saillantes ou qui s'en détachent irrégulièremenl en jetant comme un pont dans son intérieur. Ces travées sont souvent assez longues, arrondies, du diamètre d'une plume de corlica:i ou d'une plume d'oie. Elles sont généralement de couleur grise ou ardoisée comme la surface des cavernes au milieu desquelles i'lli> passent. On a, par leur examen à simple vue, de la tendance ;» le> regarder comme des bronches ou de gros vaisseaux qui aui*aieiit résisté à la destruction du tissu puhnonaire lorsque la perte de sul^ slance s'est produite. Cependant, loi'squ'après les avoir fait duivir méthodiquement, on en pratique des sections transversales, on vui; qu'elles sont constituées presque toujours sur un modèle uni-

a.névuysmes des cavernes tudeiiguleuses.

lornie et qu'elles contieaaeat très rarement des vaisseaux atteignant un derai-millimètre de diamètre.

Les coupes permettent d'y reconnaître deux zones : 1® Une zone périphérique assez épaisse formée de tissu embi^onnaire parcourue |)ar des vaisseaux et identique à la couche interne des cavernes; i' Une zone centrale qui consiste dans un tissu fibreux pigmenté par- ^emc de granulations tuberculeuses plus ou moins nombreuses, ca- ^êeuses, avec des cellules géantes. Ce tissu tuberculeux de la partie • ••ntrale des travées est très peu vascularisé; on y observe rarement (Ifs vaisseaux ou des bronches d'un certain calibre.

La surface des grandes cavernes présente quelquefois des anérnjsmes à parois molles qui, se rompant, donnent lieu à des hémopivxjes rapidement mortelles. Ces anévrysmes sont quelquefois assez tlilTiciles à reconnaître, parce que leur paroi molle et grisâtre, déchirée, affaissée, ressemblant à une lame de fibrine, n'est pas toujours bien évidente, surtout lorsqu'on a lavé la surface de la caverne à grande eau. Mais, en enlevant avec précaution le sang qui est épanthê à !a surface de la caverne, on découvre une petite saillie sur laquelle il existe une déchirure comblée par du sang coagulé. L'ané- M^sme que nous avons dessiné et représenté tel qu'il se présentait

[ic. 77. — AncvryâiiKj développé à la âurrace inlerne d'une caverne. — a, pocke de l'auévrydiiie ; on a •^kré oncpartio de sa paroi et ouvert le vaisseau v qui s'y rend ; 6, surface interne de la caverne; i, seclioQ de m paroi.

à l'œil nu dans la figure 77 était très caractéristique, car on voyait le vaisseau avec lequel il communiquait.

Ces anévrysmes se développent sur les arlérioles qui rampent audessous ou dans l'intérieur de la couche embryonnaire de la caverne. La paroi d'une de ces artérioles s'enflamme en un point; sa tunique «élastique est détruite ; ses tuniques interne et externe se transforment en tissu embryonnaire, et l'artère se dilate par le procédé que nous avons indiqué (voy. t. I, p. 592). Il n'est pas nécessaire qu'une artériole soit volumineuse pour devenir le point de départ d'un anévrysme assez gros. La coupe que nous avons dessinée

COBXIL ET RANVIEB. lî. — ï-

(voy. fjg. 78) montre une très petite artériole v, v' qui s'ouvre direc tement dans une dilatation anévrysmale relativement considérable. On voit sur ce dessin que la tunique élastique a disparu dans la paroi de Tanévi^sme. Celle-ci est constituée par la membrane interne trè^

rt.

• Nv -.•

Kl«. 7& — Section d'an anêrrriaie île U paroi d'un* ciTcrne aa potut où il coaniunique arec Tarirriole qni sV nrihl. — r. artériole «)ui $*owrv «Um l'anerrysm^ û en K; «.a, tKoiqoe wnytaof à- Tarière; î. i. tunique interne; *. ^. parvi int>*nie de ranêvrrçme: k, limite de la tnniqve inlcraert i« la moxenne; M, |i«rvi de l'anêrrr^aie repn^senlanl la taii^pae evienie très épaissie de l'artcrt . f. paroi de la caverne; d. ibMi conjonciif de la cavt<me. — Gf»s»t5$eaieot de 20 dtaoMtres.

épaissie^ constituée par des lames séparées par des cellules aplaties, et par la tunique externe enraiement très épaissie qui se continue directement avec la paroi de la caverne.

Ces anévrysmes ont été détTits par Rasmussen. Nous avons rattaclu'* leur mode de formation au mécanisme qui pivside toujours à ces di« latations vas^nilaiiTS. Ils ont été étudiées aussi par Debove, et toiil demièt^ment Meyer en a donné une dos *ription basée sur plusieurs obsenTitions. Cet anatomiste, suivant Tinspiration de Recklinghausen, a insisté sur la présence, dans la paroi de ces anévrysmes, d'une substance bpline qui y existe en grande quantité et dont le rôle et la nature chimique ne sont pas encoiv bien détinis.