PHTHISIE AIGUË. — PHTHISIE GRANULEUSE GÉNÉRALISÉE

lésion pulmonaire, mais souvent elles s'accompagnent de pneumonie catarrhale ou fibrineuse plus ou moins étendue.

Dans le premier cas (phthisie aiguë granuleuse) ^ les poumons sont gonflés, tendus, de couleur normale ou rosés. La surface viscérale de la plèvre montre de nombreuses granulations bien évidentes développées dans la séreuse ou dans les couches superficielles du poumon. La plèvre pariétale en possède également et elle est souvent aussi tapissée de fausses membranes fibrineuses peu épaisses. Sur une section des poumons, on voit partout, sur le fond gris, rosé ou rouge du parenchyme pulmonaire, des granulations tuberculeuses nodulaires, semi-transparentes ou opaques à leur centre, très nombreuses et disséminées uniformément. Quoiqu'elles paraissent, à l'œil nu, absolument pures de toute complication pneumonique, on peut s'assurer, par l'examen microscopique, qu'elles sont entourées d'une zone d'alvéoles présentant les lésions de la pneumonie catarrhale, de la pneumonie fibrineuse ou de la congestion. De plus les caractères de ces granulations, étudiés avec soin, prouvent qu'elles ne sont pas du même âge. Le plus ordinairement elles se groupent au sommet d'un poumon ou de tous les deux ; elles sont caséeuses et entourées d'une zone de pneumonie. Il s'est déjà souvent produit (le petites cavernules de formation récente ou antérieures à Téniption des granulations tuberculeuses généralisées' qui caractérise la phthisie aiguë.

En revanche, les granulations des lobes inférieurs sont tout à fait récentes, plus petites, plus disséminées que celles des lobes supérieurs. En un mot la phthisie granuleuse n'échappe pas à la loi posée par Louis et qui préside habituellemenl au développement des tubercules pulmonaires et qui se formule ainsi : les sommets des poumons >onl les premiers et les plus profondément altérés par la néoplasie qui progresse du sommet à la base de ces organes.

Les bronches sont toujours rouges et atteintes d'une inflammation catarrhale. La trachée, le larynx et les premières divisions des bronches montrent habituellement des granulations et même des ulcérations.

Dans le second cas, la phthi3ie granuleuse généralisée se complique par places de broncho-pneumonie, d'îlots de pneumonie catarrhale ou fibrineuse plus ou moins étendus, de congestion pulmonaire intense, de splénisation, d'atélectasie. Tantôt tout un poumon ou la

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plus grande partie des deux poumons est uniformêinenl roupe, couleur gelée de groseille, envahie par une congestion qui arrivt^ «i» certains points jusqu'à la splénisalion ou à Tapoplexie diffuse. Sni ce fond rouge se détachent des granulations grises ou blanchàlre>. petites et opaques. Tantôt il y a des noyaux de broncho-pneumonii catarrhale ou fibrineuse disséminés irrégulièrement dans les lol)> supérieurs, une ou plusieurs cavernulos au sommet de l'un d'eux ♦•: une congestion intense dans les lobes inférieurs. Dans d'autres rn> on observe, avec de nombreuses granulations, une pneumonie catarrhale ou une pneumonie fibrineuse étendues, récentes, des lobuk^ d'hépatisation grise et des masses diffuses constituées par le IImj pulmonaire engoué ou hépatisé. On trouve même parfois delobules caséeux. Telle est la forme de phthisie granuleuse généralisée compliquée de pneumonie ou phthisie aigtië pneumonigue.

Ces deux formes de la phthisie aiguë sont aussi différentes par leurs symptômes que par leur anatomie pathologique. Dans la pr»mière, les symptômes généraux prédominent le plus souvent, tandiqu'à la seconde correspondent des signes de bronchite capillaire, d»; pneumonie ou de pleuro-pneumonie.

Quelquefois on trouve, à l'autopsie de malades morts accidentcll»»ment, une éruption de granulations miliaires qu'on était loin d^ soupçonner; par exemple chez les malades qui meurent dans la convalescence de la lièvre typhoïde, dans le cours d'une scarlatine, à la suite d'une fièvre puerpérale, pendant la cachexie cancéreuse, etc.

b. Phthisie subaiguë. — Les sujets qui meurent après avoir olfert, pendant une durée de trois à six mois, quelquefois plus, !<'' signes de la phthisie galopante, présentent des lésions multiples ei variées, de telle sorte qu'on peut décrire deux variétés anatomiques de la phthisie subaigué. Dans l'une, prédominent, avec des granulations isolées ou confluentes de différents âges, une bronchopneumonie ulcéreuse et des cavernes en voie de formation rapid'*; dans l'autre, on trouve surtout de la pneumonie interstitielle ardoin»' coïncidant avec des granulations fibreuses.

Dans la première variété, après avoir fendu le poumon dans toute sa hauteur, on aperçoit dans le lobe supérieur des cavernes ayant en moyenne les dimensions d'une noisette, communiquant avec les bronches, tapissées d'une couche grise puriformo ou pulpeuse an-

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dessous de laquelle il existe une zone rouj^e 1res vasculariséc. Ces pei1«*s de subslance sont limitées par une zone d'hépatisalion grise ou jaunâtre, et le tissu pulmonaire voisin est 1res rouge et un peu r»*'sis!anl. Les bronches sont rouges à leur surface et couverles de pus ou de muco-pus. Les cavernes suivent la division des bronches, de \A\e sorte que, sur une section, on voit ces conduits un peu dilatés s»" rontinuer avec des cavernes anfractueuses qui occupent la place <]f^s divisions bronchiques terminales. La planche III du traité de la l'hthisie pulmonaire de Hérard et Cornil est très démonstrative à cet ♦V'ird. Le lobe supérieur est en outre parsemé de masses formées p.ir des tubercules confluenis entourés de pneumonie caséeuse et <lont la partie centrale est souvent en voie d'ulcération.

Les différents lobes sont unis par une pleurésie adhésive. Le lobe moyen, si l'on étudie le poumon droit, montre aussi quelques cavernes remplies de pus, plus petites et moins nombreuses que celles •lu lohc supérieur, des noyaux de tubercules confluents et de pneumonie caséeuse disséminés au milieu d'un tissu congestionné.

Le lobe inlérieur offre à considéier, à sa partie supérieure, quelques îlots de broncho-pneumonie plus récente et des tubercules confluents, tandis qu à sa base on ne trouve plus que des granulations tuberculeuses isolées au milieu du. tissu pulmonaire, rosé ou de ■oloralion normale. La plèvre viscérale est presque toujours , par places ou sur toute son étendue, recouverte de fausses membranes librineuses et présente quelques granulations semi-transparentes. Il •'n est de même de la plèvre costale. La cavité de la séreuse consent une quantité variable de liquide séreux ou séro-purulent.

Bien que les deux poumons soient altérés d'une façon analogue, rnn d'eux est habituellement plus malade que l'autre. Ce qui domine •'l donne à cette variété de la phthisie sa caractéristique anatomique, 'Vst la broncho-pneumonie suppurative, ulcéreuse et rapide qui' J'safrrège et ramollit à la fois une série de nodules caséeux formés «lî tubercules et de pneumonie.

Dans la seconde variété, c'est surtout la pneumonie interstitielle •|ui accompagne les tubercules; on la rencontre tout particulièrement I liez les ouvriers qui ont travaillé au milieu de poussières charbonneuses, siliceuses ou de toute autre nature. Le poumon fendu dans toute sa hauteur montre alors à son sommet une ou plusieurs cavernes de dimension variable, entourées do pneumonie interstitielle ardoisée, quelquefois aussi des nodules de pneumonie caséeuse. A

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la base du lobe supérieur, on observe alors des nodules durs, de la grosseur d'une noisette ou d'une petite noix, qui crient sous le scalpel et présentent à leur partie centrale un groupe de granulations plus ou moins volumineuses, rapprochées les unes des autres, semitransparentes ou jaunâtres, pigmentées à leur cireonférence et qui siègent au milieu d'un tissu dur, fibreux, également pigmenté. A la périphérie de ces îlots, la pneumonie interstitielle existe pres(jue seule; cependant on y trouve aussi quelquefois des granulations tuberculeuses isolées, plus petites et plus récentes. La bronche qui passe au milieu d'un de ces nodules est souvent enflammée et pleine de pus; une cavernule est parfois en voie de formation à leur rentre.

Le lobe moyen, soudé aux lobes supérieur et inférieur par un épaississement fibreux de la plèvre, montre quelquefois une ou plusieurs cavernules et des îlots de pneumonie interstitielle ardoisée parsemés de granulations, semblables aux précédents, mais généralement plus petits.

Dans le lobe inférieur, à sa partie supérieure, on rencontre des lobules de pneumonie interstitielle moins pigmentée, formés aussi autour d'un groupe de granulations tuberculeuses. Enfin, à la base de ce lobe inférieur, il n'existe plus que des granulations tuberculeuses isolées dans un tissu congestionné. Les granulations tuberculeuses comprises dans la pneumonie interstitielle sont le plus souvent fibreuses.

Les deux poumons sont envahis de la même façon ou bien Tun d'eux est plus altéré que son congénère.

La plèvre viscérale est généralement épaissie et fibreuse au niveau du lobe supérieur et elle adhère intimement à la plèvre pariétale et h la paroi costale.

Les bronches sont fortement enflammées.

Dans ces deux variétés de la phthisie subaiguë ou galopante, les premières divisions des bronches, la trachée et le larynx sont souvent le siège de granulations développées dans la muqueuse et d'ulcérations. Les autres organes sont plus rarement atteints de granulations que dans la phthisie aiguë.

c. Phthisie chronique. — Les types de description que nous avons choisis pour donner une idée précise de la répartition des lésions dans la phthisie aiguë granuleuse et dans la phthisie subaiguë ou galopante sont assurément sujets à de nombreuses variations. Ces

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variations sont encore bien plus grandes dans la phlhisie chronique. Rien n'est variable en effet comme la nature et la distribution des lésions pulmonaires dans cette forme de la phlhisie.

La tuberculose peut être absolument latente pendant un nombre indéterminé d'années, lorsque les lésions sont très peu étendues. Elles se réduisent alors soit à quelques noyaux d'induration formés jmr des granulations llbreuses ou pigmentées entourées de pneumonie interstitielle, soit à une caverne entourée d'une coque dense dans laquelle se trouvent des granulations fibreuses. Ces altémlions, qu'on observe accidentellement à l'autopsie des vieillards ou d*aduUes morts par toute autre cause que par la phlhisie, échappent quelquefois à la loi de Louis et se rencontrent alors uniquement dans le lobe moyen ou même dans le lobe inférieur du poumon.

Le type le plus habituel de la phthisie chronique est celui dans lequel, sur une section de tout le poumon, on voit le lobe supérieur (empiétement transformé en une série de grandes cavernes communiquant avec les bronches et souvent les unes avec les autres, ■ avernes séparées de la plèvre épaissie par une couche de tissu ûhreux. Autour d'elles il existe une pneumonie interstitielle avec ou ^ns pigmentiition, et tout le lobe supérieur est transfor^mé en un ti^su calleux percé de grandes cavités. Le lobe moyen est le siège de • avernes moins considérables; on y trouve aussi des nodules de pneumonie caséeuse et des tubercules caséeux. Le lobe inférieur présente, soit de petites cavernes en voie de formation, soit des granulations tuberculeuses isolées ou confluenles. Le poumon du côté opposé est moins altéré, avec des cavernes plus petites ; presque toujoui-s son lobe inférieur est encore en grande partie utilisable pour rhématose. Ces poumons ont été atteints simullanément ou successivemeul d'une série d'éruptions tuberculeuses dont le début remonte à cinq, six, huit ou dix ans, dont l'évolution a été lente, mais ne >*est jamais s'arrêlée.

bans d'autres faits de phthisie chronique, très communs aussi, les tubercules et les cavernes ont existé pendant plusieurs années, dans un seul poumon, ou seulement dans le sommet des deux lobes supérieurs sans s'accroître noiablement. Puis, à un moment donné, il est survenu une poussée aiguë qui a enlevé le malade '^n quelques semaines ou en deux ou trois mois, absolument «'omme dans la phthisie aiguë ou dans la phthisie galopante. On

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Irouve alors les lésions de ces deux variétés de phthisie H de plu^ des cavernes anciennes.

Chez certains malades alleinls de phlhisie chronique, c'est la pn»*umonie interstitielle ardoisée qui domine, chez d'autres c'est la pneumonie caséeuse. Celle-ci peut môme envahir tout un lobe ou la plugrande partie d'un poumon. Au milieu des régions transforméparla pneumonie caséeuse, on observe le plus souvent de pran^)'cavernes ; mais quelquefois la pneumonie caséeuse occupe tout un lobe sans qu'il y ait de cavernes dans son intérieur.

La plèvre est toujours altérée dans la phlhisie chronique. Llobes supérieurs, entourés par une carapace fibreuse, sont adhéifo' à la paroi costale, de telle sorte que, pour extraire le poumon de l:i poitrine on est obligé de couper ce tissu pleural épais , semi-Iran^parent, comme cartilagineux, qui crie sous le scalpel. Les lob»^ pulmonaires sonl aussi presque toujours soudés les uns aux auln-. A la surface externe des lobes moven et inférieur, dans tous !• > points où il n'y a pas d'adhérence ou plutôt de fusion intime d«> deux feuillets de la plèvre, il s'est produit une couche plus ou nioinépaisse de fibrine ; la cavité pleurale contient alors un liquide mmih fibrineux, quelquefois purulenL Nous reviendrons sur les lésion.de la plèvre dans le chapitre suivant.

Arrivés au terme de cet exposé de l'histologie pathologique d«» la phthisie pulmonaire, nous devons essayer de donner une id»'* générale de cette maladie.

D'après les développements anatomiques qui précèdent, on siii que nous plaçons au premier plan les granulations tuberculeuse? ♦•* que nous leur subordonnons les lésions inflammatoires variées, congestion, engoilment, pneumonie calarrhale et fibrineuse, pneumonie interslilielle, etc. Nous admettons toutefois que ces inflainmatioiLs spéciales par leur marche, par leur terminaison et par leur analorui»* pathologique, appartiennent à la même maladie générale que 1^»granulations.

Les granulations sont pour nous de petits néoplasmes dissémine^ qui doivent être rangés parmi les tumeurs. Elles deviennent nséeuses ou fibreuses à mesure qu'elles vieillissent et elles sVcroi>sent et se multiplient du centre à la périphérie; elles se générali>« ni souvent en infectant les ganglions du voisinage, en suivant la voi* des lymphatiques el dos vaisseaux sanguins comme le font les lu-