DE LA BOUCHE

profondeur des couches intéressées et suivant la partie qui tA malade. Nous étudierons successivement leurs diverses variétés.

La stomatite superficielle, en outre de la rougeur de la muqueuse, s'accompagne souvent de petites plaques blanchâtres qu'on remaïqutf surtout à la face postérieure des lèvres, sur la muqueuse alvéolaire et au voile du palais. Ces plaques qui sont fréquentes chez les fumeurs de cigares, s'observent quelquefois dans la fièvre typhoïde et les autres fièvres et sont constantes au début de la stomatite mercurielle. Elles sont lices à la présence, dans la couche superfiicielle de Tépithélium, d'un exsudât liquide contenant des cellules lymphati* ques sorties des vaisseaux des papilles, et à une tuméfaction de^ cellules épilliéliales. L'épithélium a perdu ainsi son hom(^énêilt et par suite sa transparence. On ne peut pas confondre ces plaqu€^ avec celles de la diphthérie, qui sont beaucoup plus épaisses, beaucoup plus opaques, grisûtrcs, complètement dépolies, et qui, au lieu de se confondre avec le revêtement épithélial, reposent sur la muqueuse plus ou moins boursouflée.

Les plaques blanchâtres de la stomatite mercurielle sont très marquées et assez étendues. Elles sont opaques, ce qui tient à ce que des globules de pus se sont infiltrés en grand nombre entre les cellules épithéliales. Aussi celte variété de stomatite détermine-t-elle fréquemment des ulcérations superficielles. Elle débute par la tuméfaction et la rougeur de la muqueuse gingivale et s'étend ensuite à la muqueuse des joues, des lèvres et de la langue, sur laquelle les dents dessinent leur empreinte et déterminent même des érosions supeiUcielles. Une salivation plus ou moins abondante s'établit alors. Dans la stomatite mercurielle très intense, consécutive à U cure de la syphilis, fréquente autrefois, rare aujourd'hui , les malades rendent plusieurs litres de salive dans les vingt-quatre heures; la langue tuméfiée et enflammée est quelquefois alors projetée en avant des arcades dentaires. 11 s'agit là d'une inflammation, plus ou moini intense de la muqueuse, portant à la fois sur ses couches épithéliales et sur son chorion.

Dans la stomatite de h fièvre typhoïde, on observe quelquefois de> ulcérations arrondies de 1 à 2 ou 3 millimètres de diamètre à la fau» interne des lèvres et sur la langue. L'examen au microscope de couper passant à travers ces ulcérations montre qu'à leur niveau le revête-

STOMATITES AIGUËS. 209

ment épithélial de la muqueuse est tombé et que la couche supeiTiciel le du chorion est détruite. La base et le bord de ces ulcérations sont constitués par le tissu du chorion infiltré de cellules lymphatiques; celte altération se poursuit tout autour du point ulcéré dans une certaine étendue.

Dans la fièvre typhoïde, des coupes minces de la langue montrent le»^ vaisseaux des villosités et des papilles très distendus par le sang ; quelquefois on constate une diapédèse de cellules lymphatiques autour d'eux.

Dans les maladies aiguës et en particulier dans la fièvre typhoïde, la langue est sèche, elle est rouge à sa pointe et à ses bords; elle est, au contraire, noirAtre et fendillée à sa partie médiane. Sa sécheresse est due en partie à ce que les malades sont dans un étal de »Wmi-sommeil , la bouche ouverte. La muqueuse enflammée se r*»couvre de nombreuses couches de cellules épithéliales qui reslent accumulées à la surface des papilles filiformes. L'enduit épais de la langue est constitué par ces cellules. La couleur noirâtre est li<^e à la présence de corpuscules étrangers entrés dans la bouche avfc Tair; quelquefois aussi cette couleur provient de ce que des globules rouges du sang, sortis des vaisseaux, se sont épanchés à la >uriace. Entre les papilles, on observe parfois des crevasses qui contiennent du mucus, des globules blancs et des globules rouges. Dans la fièvre typhoïde, le voile du palais est également congeslionné, rouge foncé, lisse, sec ou couvert de mucosités filantes et adhérentes. Le mucus buccal modifié, épaissi, plus ou moins opaque et filant, que le malade rejette, est caractéristique de cette terme de stomatite fébrile.

Les stomatites liées à des causes spéciales possèdent des caractères propres. Ainsi, V herpès labial et buccal, qui se montre sous forme Je vésicules à la peau des lèvres, débute aussi par des vésicules à la face interne des lèvres et des joues, et sur le voile du palais. Mais ces vésicules ne durent pas si longtemps sur la muqueuse que sur la peau; là, en effet, les couches épidermiques soulevées par le liquide épanché résistent fortement, tandis que le revêtement épithélial, plus mince et plus fragile, se laisse facilement désagréger et tombe en laissant à Li place de la vésicule une petite ulcération qui persiste pendant plusieurs jours (i).

'ti Pour la structure fine des vésicules et des pustules, voyez la description qui en ^Ti donnée à propos de la peau.

GORKIL ET RANVIES. II. — U

Le liséré plombique qui se montre sur la muqueuse buccale autour du collet des dents est violacé ou noirâtre ; il dépend de la présence de fmes granulations métalliques dans les cellules des couches profondes du revêtement épithélial. Les particules métalliques agissant comme corps étrangers déterminent souvent une gingivite plus ou moins accusée.

Les fièvres éruptives se traduisent sur la muqueuse buccale par une éruption semblable à celle de la peau, la rougeole par des papules et des macules rouges très faciles à voir sur le voile du palais, la variole par des pustules qui siègent sur la langue, sur le voile du palais, à la face interne des lèvres et de la joue, la scarlatine par une rougeur diffuse qui a son lieu d'élection sur la langue, le voile du palais et l'amygdale.

Dans la stomatite scarlatineuse, à la rougeur succède souvent, dans les formes graves, une desquamation de Tépithélium sous forme de membranes pultacées, molles, blanchâtres (angine puUacée). Lorsque répithélium de la langue se desquame, la muqueuse linguale devient rouge, luisante et lisse comme si elle était vernissée. Cette desquamation est tout à fait caractéristique de la scarlatine.

Les maladies de la peau, telles que Veczémaj le pemphigus^ YérysipèlCf s'accompagnent parfois, Térysipèle surtout, d'une éruption analogue à la bouche et au pharynx. Cette éruption présente des vésicules dans l'eczéma, des bulles dans le pemphygus, une rougeur intense avec sécrétion muqueuse ou avec sécheresse de la muqueuse et quelquefois avec un soulèvement de l'épithélium dans l'érysipèle.

Parmi les stomatites chroniques en rapport avec une maladie cutanée, nous trouvons tout d'abord une lésion locale de la muqueuse décrite par Bazin sous le nom de psoriasis buccal (icthyose des auteurs anglais). Cette lésion est caractérisée par des plaques blanchâtres, mamelonnées, siégeant à la langue ou aux joues, dont la muqueuse est souvent fendillée ou crevassée. Dans deux faits examinés par Debove (Thèse de doctorat, 1873), la couche épithéliale était un peu épaissie et le noyau des cellules était devenu vésiculeux au niveau des plaques psoriasiques. Le chorion muqueux hypertrophié et condensé y atteignait une épaisseur quatre à cinq fois plus grande qu'à l'état normal. Il y avait là une véritable sclérose de la muqueuse. Le tissu conjonctif était infiltré de cellules

STOMATITES CHRONIQUES. 211

lyoïphatiques et les papilles linguales avaient pris une forme rappelant celle des papilles du derme cutané. Le tissu fibreux du chorion pénétrait profondément entre les fibres musculaires de la langue et déterminait Tatrophie des faisceaux musculaires »uperficiels.

Les sillons et crevasses qu'on observe dans celte maladie correspondent aux plis et aux sillons normaux. Ces lésions se montrent assez fréquemment au voisinage des épithéliomes de la langue.

Il se produit assez souvent, au niveau des dents, lorsqu'elles sont cariées et au moment où elles percent la muqueuse, une inflammation localisée subaiguë ou chronique caractérisée par un gonflement plus ou moins marqué de la muqueuse gingivale.

La stomatite scorbutique se distingue par la congestion intense de la muqueuse et la tendance aux hémorrhagies ; autour des dents et au niveau des gencives, la muqueuse est devenue fongueuse et présente des bourgeons charnus vascularisés saignant facilement.

Les lésions syphilitiques de la muqueuse buccale sont les plaques muqueuses et les ulcérations plus profondes qui succèdent à des gommes. Les plaques muqueuses récentes se manifestent par une couleur blanchâtre opaque ou nacrée de la couche superficielle de répithélium, apparence qui est due aux causes précédemment signalées : le gonflement, l'état trouble des cellules épithéliales et la migration des cellules lymphatiques. Si les plaques muqueuses sont anciennes, elles déterminent un épaississement du chorion de la muqueuse, et elles sont alors légèrement saillantes ; si elles ne font pas de saillie notable , elles laissent néanmoins apprécier par le loucher une dureté et un épaississement de la muqueuse à leur niveau. Leur siège le plus habituel est le bord, la pointe et le dos de la langue, les amygdales et le coin des lèvres où la partie muqueuse de la plaque est blanchâtre, tandis que sa portion cutanée est croûleuse ; mais elles peuvent se montrer dans toutes les aulres régions de la bouche.

La structure des plaques muqueuses de la bouche sera exposée dans le chapitre suivant à propos des lésions de Tamygdale.

Les lésions syphilitiques plus profondes de la muqueuse débutent par une tuméfaction dure du chorion muqueux et du tissu sousmuqueux, par des tubercules profonds ou gommes qui s'ulcèrent

m BOUCHE.

bientôt. Leur siège est la voûte ou le voile du palais, ramygdâ^, la langue. Les gommes du voile du palais débutent par une tum/faction avec induration du tissu conjonctif, qui immobilise le voile (Fournier), et elles déterminent souvent une perforation qui fait * communiquer la bouche avec les fosses nasales.

Les glossites tertiaires sont divisées par Fournier, en glossites sciércuses qui peuvent être superficielles ou profondes et en glossites gommeuses qui sont tantôt superficielles, tantôt profondes, c'e^l-â• dire intra-musculaires.

La glossite scléreuse superficielle est caractérisée par un épaississèment et une induration limités du chorion muqueux, de forme circulaire ou ovoïde, et par une coloration rouge cerise ou sombre de la muqueuse qui est lisse, unie, luisante, sèche, sans érosion. Sur une coupe , le tissu cellulaire du chorion muqueux parait très épais, fibreux, infiltré de petites cellules lymphatiques; la ooiicli»' papillaire n'est pas notablement modifiée, mais elle est noyée dan> un revêtement épithclial aplani , ne présentant plus le relief de.> filaments épithéliaux des papilles filiformes. Il en résulte que la surface de la plaque muqueuse paraît comme dépapillée.

La glossite scléreuse profonde qui siège jdans les couches musculaires de la langue, donne lieu à une hypertrophie de tout Torgau'* et à des mamelons généralement saillants à sa face dorsale. Ce» mamelons ou lobules sont séparés par des sillons ayant de 1 à 3 millimètres de profondeur. Dans ces deux formes de glossite scléreuse, il n'y a pas d'ulcérations profondes, mais seulement des érosion» accidentelles dues au contact de corps irritants.

Les gommes superficielles de la langue se développent dans le tissu conjonctif du chorion ; elles sont petites, du volume d'un poi.^ à une cerise; tantôt il n'en existe qu'une seule, tantôt on en trouve plusieurs qui sont groupées les unes près des autres. Elles débutent par une induration, se ramollissent bientôt et s'ouvrent spontanément. Leur ouverture plus étroite que le fond qui est bourbillonneux et leur bord taillé à pic sont des caractères communs à toutes les gommes.

Les gommes profondes ou musculaires, plus volumineuses que le? précédentes, siègent dans le muscle lingual, empiétant sur le ti>su conjonctif de la muqueuse. Elles atteignent souvent la grosseur d'une noisette; on en trouve quelquefois plusieurs, jusqu'à quatre, cinq?

STOMATITE DIPHTnÊRlTIQUE. 213

<ix et sepl. Elles s'ouvrent par un perluis étroit d'abord qui s'agnindi( progressivement.

La stomatite ulcéro-membraneuse est caractérisée par une Infiliralion difTuse du derme par du pus et de la fibrine. La circulation est interrompue dans les vaisseaux capillaires comprimés par Texsudar, et la partie altérée est vouée à l'élimination ulcéreuse qui surcMe à toute mortification. L'ulcération envahit les couches supeificielles profondes du chorion muqueux ; ses bords sont taillés à pic et son fond est gris ou noirâtre, sanieux, fétide et recouvert d'une bouillie grise opaque. Si Ton déterge le fond de l'ulcère, on voit s'en détacher des filaments irréguliers formés par des fibres élastiques, par des fibres de tissu conjonctif et par des vaisseaux modifiés et disséqués par la suppuration. Ces ulcérations siègent ordinairement à la face interne des lèvres et des joues, sur les genrives, quelquefois au voile du palais ou sur les amygdales.

V inflammation diphthér i tique ^ caractérisée par la présence de fausses membranes blanchâtres, opaques, grises, plus ou moins épaisses, assez denses et adhérentes à la surface de la muqueuse lYoy. 1. 1, p. 145), se montre de préférence sur les amygdales, sur les piliers et sur le voile du palais. Ou observe à son début de petites tarhes blanchâtres qui s'étendent et se confondent les unes avec les auln^^ pour former une plaque pseudo-membraneuse dense et adhérente à la muqueuse qu'elles recouvrent. La première fausse membrane étant enlevée ou détachée artificiellement, il s'en produit bientôt une nouvelle. Parfois aussi ces fausses membranes forment des >tiitifications, les plus anciennes étant repoussées par les nouvelles à mesure que celles-ci se développent à la surface de la muqueuse. La luette est souvent recouverte ainsi par ces productions qui l'entourent complètement (voyez, pour les détails d'histologie, l'amygdalite diphthéritique décrite dans le chapitre suivant).

Les angines graves, et tout particulièrement l'angine diphthéritique, s'accompagnent quelquefois de paralysie du voile du palais, suivie elle-même de paralysie d'autres parties du corps. D'après Qiarcot et Vulpian, les tubes nerveux des nerfs moteurs du voile du palais sont alors altérés. Ils présentent une dégénérescence granuleuse de leur gaine médullaire.

La gangrène de la bouche (noma) succède aux maladies infec-

lieuses telles que la rougeole, la variole, la gangrène du |»oumon , etc. Après avoir débuté par les couches profondes d»* la muqueuse buccale, elle envahit progressivement les couches sou^jacentes et se termine parfois par des fistules des joues ou par des destructions suppuratives qui compromettent mème4es vaisseaux de la région. C*est ainsi que de grandes masses de l'amygdale et du tissu conjonctif voisin ayant été détruites, ou bien rulcération gangreneuse, quoique petite, s'élendant profondément, il peut s>a suivre une perforation de l'artère carotide externe.

Tumeurs. — L'hypertrophie persistante de la langue et de quelques-unes des parties qui forment la paroi buccale n'est pas absolument rare. Telle est l'hypertrophie des lèvres, du voile du palais et de la langue qu'on observe chez les scrofuleux et chez 1rs crétins.

L'hypertrophie congénitale des lèvres (macro-cheilie) et celle de la langue (macro-glossie) consistent dans un épaississement avec néoformation du tissu conjonctif; les vaisseaux lymphatiques subissent en même temps une dilatation très remarquable et se montrent sous la forme d'espaces caverneux. Ces espaces sont tapissés d'endolhélium et remplis par une sérosité contenant de nombreuses cellules lymphatiques (Yirchow, Billroth). Ce sont là des lésions semblables à celles que l'on rencontre dans l'éléphantiasis.

On observe quelquefois aussi, chez des sujets scrofuleux, une hypertrophie du voile du palais qui reconnaît pour cause une néoformation du tissu conjonctif accompagnée d'une hypertrophie considérable des glandes acineuses de cette région. Le voile du palais acquiert alors 1 centimètre d'épaisseur. Les glandes hypertrophiées conservent leur forme générale et leur structure normale.

Kystes. — Les kystes qui ont pour points de dépail les conduit^ ou les culs-de-sac des glandes sont assez communs dans la bouche. Outre ceux que nous avons indiqués (t. I^ p. Sô^), on en rencontre fréquemment sur la muqueuse de la voûte palatine chez les enfants nouveau-nés. Développés dans les conduits excréteurs des glandeN muqueuses, ils se présentent sous la forme de petits grains blao* châtres ou jaunâtres, arrondis, contenant des cellules épithéliale^ aplaties, lamelleuses, semblables à celles de la bouche. (F. Guyoo et E. Thierry, Archives de physiologie^ 1860.)