TUMEURS DE L'ESTOMAC

un suc lactescent, qui s'ulcèrent à leur centre, et dont Texamen microscopique peut seul indiquer la nature.

Ces tumeurs, qui occupent une région plus ou moins considérable de la muqueuse et atteignent jusqu'à 1 ou 2 centimètres d'épaisseur, montrent, sur une section perpendiculaire à leur surface, les diverses couches de la muqueuse. Lorsqu'elles ne sont pas encore ulcérées , la couche glandulaire est conservée et les glandes paraissent beaucoup plus longues qu'à l'état normal, ce qui tient à l'augmentation d'épaisseur du tissu conjonctif qui les entoure. Ce tissu est infiltré de cellules lymphatiques disposées en séries longitudinales entre les faisceaux du tissu conjonctif qui avoisineiit les glandes. L'épithélium de celles-ci est conservé. Au-dessous d'elles le ti^u conjonctif sous-muqueux est extrêmement épaissi : il est également infiltré de corpuscules lymphatiques et, sur des coupes minces traitées par le pinceau, on y voit très nettement le tissu réticulé adénoïde. Les couches musculaires présentent, entre leurs faisceaux, des cellules lymphatiques qui sont en nombre moins considérable que dans le tissu conjonctif interposé à la couche des fibres longitudinales et à celle des fibres transversales. Lorsque l'ulcération s'est produite par suite de la destruction de la couche glandulaire, il se forme à sa place des bourgeons irréguliers.

Tubercules. — Ils sont très rares et ne se rencontrent que dans le cas d'ulcérations tuberculeuses généralisées à tout l'intestin. Ils ont du reste la même apparence et la même marche sur la muqueuse stomacale que sur la muqueuse intestinale.

Grains calcaires. — Yirchow a décrit sous ce nom une altération qui consiste en une infiltration par des sels calcaires d'une portion limitée de la muqueuse et des glandes qui sont dans son épaisseur ; des ulcérations peuvent succéder à cette infiltration et provoquer une destruction superficielle du tissu de la muqueuse.

FiBRo-HYÔMES. — Dcs tumcurs constituées par des faisceaux de ^ssu musculaire lisse et par du tissu conjonctif se rencontrent quelquefois dans l'estomac. Elles sont, au point de vue de leur structure A de leur développement, comparables aux myomes de l'utérus. Elles peuvent, après avoir pris naissance dans l'un des plans musculaires de Testomac, faire saillie soit du côté de la muqueuse, soit du côté de la séreuse.

i"* Les myôtnes qui font saillie du côté de la muqueuse siègent It plus souvent au voisinage du pylore ; ils peuvent même, s'ils deviennent assez considérables, être entraînés par les aliments dans ivi orifice et faire saillie dans le duodénum. Nous avons présenté à la Société anatomique un cas de ce genre : c'était un polype fibreux, dense, gros comme le pouce environ, long de 8 centimètres, rerouvert par la muqueuse stomacale dont il s'était coiffé en se dévelui>pant, et qui proéminait jusque dans le milieu de la première portion du duodénum ; la muqueuse présentait même en ce point, au niveau de son passage dans le pylore, une ulcération probablement due à des frottements répétés. La muqueuse stomacale, dans les parties où elle recouvrait le polype, était parsemée de kystes muqueux visibles à l'œil nu. Enfin, cx)mme nous l'avons vu précédemment, te> polypes, en partie musculaires, en partie fibreux, en partie con>iitués par des glandes hypertrophiées, peuvent présenter une apparence muqueuse.

3^ Les polypes composés de faisceaux musculaires et de tis^u fibreux qui font saillie dans la cavité péritonéale, sont ordinairement durs et petits; cependant ils peuvent atteindre le volume d'un' amande ou d'une noix. Quelquefois ils sont calcifiés.

Tumeurs et ulcères syphilitiques de l'estomac. — Les anatomo-pathologistes et les sj-philiographes (Virchow, Leudet, Laoïvreaux, etc.) ont signalé plusieurs faits d'épaississemenls hyperti*a* phiques des parois de l'estomac et d'ulcères qu'ils rapportent à la syphilis, mais la plupart de ces faits laissent un doute dans Tesprit. Il n'en est pas de même d'un cas obsené par Klebs où il y avait, en même temps que des gommes du foie, des ulcères de Testomar et de l'intestin.

Nous avons nous-mêmes obsené un fait de tumeurs syphilitique'^ de l'estomac coïncidant avec des gommes du foie très caractéristique^

La muqueuse stomacale présentait, le long de la petite courbure el dans le voisinage du pylore, le l'elief de tumeurs aplaties, marronnées, Tune ayant 5 centimètres de diamètre* l'autre 3, et la derniên' 2 centimètres ; à leur niveau, la muqueuse était conseme, moi^ amincie et adhéi-ente. Sur une sei^tion perpendiculaire à la surfa< e, le tissu sous-muqueux induré offrait une épaisseur de 8 àiioi^^' limètres; ce tissu se distinguait parfaitement de la couche musculaire située au-dessous. La iigui-e 107, A, destinée i FœH nu, représente un»^ seciîon payant à Iravei^ les différentes couches d'un^'l'*

GOHNES SYPHILITIQUES DE l'ESTOHAC. 397

«5 tuméfactions de l'estomac. Le centre b de la tumeur était déprimé, bien que recouvert par la muqueuse u. Les couches muscuicuses g et h étaient normales ou à peine épaissies, tandis que le tissu lonjODctif sous-muqiicHx /"élait très hypertrophié. Ce lissu conjonclif, (i'iiae consistance fibreuse, très dense, ne présentait pas de suc par 11' raclage. Sa couleur était jaunâtre. La couche musculaire était trôs nellement hypertrophiée à ce niveau.

Le pylore était rétréci. L'estomac n'avait pas contraclé d'adhérences avec le foie; mais, au niveau de sa petite courbure, il était adhérent â des ganglions lymphatiques indurés, et présentait i sa surface péritonéale une cicatrice dure, blanchâtre, rayonoée.

Pio, 101. - A.

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Al'eiameo microscopique, la couche glandulaire paraissait hérissée de petites saillies vîlleuses ou papillaires perpendiculaires ou obliques à la surface. Ces villosités étaient formées par le bourgeonnement hypertrophiqiie du tissu conjonctif qui entoure les glandes en tube (B, a, fig. i 07). Ces i;Iandes étaient séparées les unes des lutres par le tissu conjonctif épaissi et fibreux. Les tubes glandulaires (B, 6, fig. 107) étaient rétrécis, surtout au centre des mamelons. Les culs-de-sac terminaux des glandes étaient à peu près nornaux dans la plus grande partie de ces petites tumeurs; ils se préseataient, sur les coupes, à un millimètre ou un millimètre et liemî au-dessous de la surface, sous la forme de cercles {B, c, fig. 1 07) ajaot & peu près le diamètre des culs-de-sac normaux. Au centre .seulement de la tumeur, ils étaient plus rares et plus petits. A un plus fort grossissement (200 à 400 diamètres), les villosités paraisaient fonnées par un tipsu conjonctif serré, couvert de quelques

cellules plates et contenant entre ses fibres des cellules embryonnaires rondes et des granulations graisseuses.

Les tubes glandulaires coutenaient des cellules d'épithélium cubique et petit qui ne leur formait pas un revêtement complet. Les dilatations terminales des glandes possédaient des cellolt's muqueuses ou caliciformes dont elles étaient ^empiétement remplies. Le tissu sous-muqueux qui constituait, ainsi qu'il a été dit, tout le relief de la néoformation, était serré, dense, feutré, parcouru par des vaisseaux artériels capillaires et veineux remplis de sang; il contenait des fibres élastiques et de tissu conjonctif, entre lesquelles il existait de très nombreuses cellules embryonnaires, petites, rondes ou un peu allongées. On y trouvait, en outre, des tlots de ce< cellules au milieu d'une substance fondamentale granuleuse et peu abondante, de véritables Ilots sphériques de tissu embryonnaire. Au centre déprimé des tumeurs, le tissu conjonctif profond se continuait directement jusqu'à la surface ; car, en ce point, la couche glandulaire, en grande partie atrophiée, était réduite à de i^res tubes et à quelques groupes de culs-de-sac distants les uns des autres.

Les couches musculeuses étaient très épaisses, transparentes; le> faisceaux de fibres lisses étaient séparés par des bandes de tissu fibreux entremêlées de petites cellules embryonnaires rondes. Mais ces éléments ne se rencontraient pas dans Tintérieur des faisceaux entre les cellules musculaires; celles-ci étaient grosses, transparentes, réfringentes, munies de leurs noyaux caractéristiques.

Dans la couche de tissu conjonctif péritonéal, même néoformatioo d'éléments cellulaires.

Ce fait, dans lequel les lésions étaientcaractérisées par des tumeurs aplaties, siégeant dans le tissu conjonctif sous-muqueux, présentant la structure des gommes fibreuses, ne peut laisser aucun doute sur la nature syphilitique de la néoplasie. Il doit servir à faire admettre et à comprendre l'existence d'ulcérations syphilitiques dans l'estomac.

Dans cette même observation, les ganglions lymphatiques situés au-dessus de la petite courbure étaient très gros, blancs à leur surface et infiltrés de suc. (Voy. 1. 1, p. 656.)

Carcinome de l'estomac. — Les tumeurs cancéreuses de l'estomac prises dans l'acception clinique , c'est-à-dire caractérisées par la gravité, l'étendue, l'extension, l'ulcération, la propagation aux ganglions lymphatiques et par leur généralisation, sont très com-

CARaNOME DE L'eSTOMAG. 299

iDuoes et présentent à l'œil nu le même aspect et la même marche, bien qu'on puisse distinguer dans ce groupe des tumeurs de struc* tuie toute différente.

Le carcinome encéphaloïde, par exemple, ne peut passe distinguer à Tœil nu, dans l'estomac, de répilliéliome à cellules cylindriques qui y est très commun. Les variétés ou espèces du carcinome qu'on observe à l'estomac sont, par ordre de fréquence : le carcinome encéphaloîde, le carcinome fibreux ou squirrhe, le carcinome colloïde et le mélanique. Le siège de ces lésions est presque constamment le pylore et la petite courbure ; on les trouve aussi quelquefois au cardia, d'où elles s'étendent du côte de la grosse tubérosité. Ces tumeurs ont une grande tendance à gagner la paroi postérieure ; pour* tant elles s'avancent quelquefois sur la paroi antérieure, et même elles peuvent envahir complètement l'estomac (cancer en nappe).

Les tumeurs carcinomateuses débutent à la fois dans le tissu sous-muqueux et dans la couche glandulaire. Elles constituent alors une saillie qui s'étend progressivement en largeur et en épais* seur. Si l'on fait sur ces tumeurs une section perpendiculaire à leur surface, on voit que la couche glandulaire est épaissie, un peu transparente, et que la masse principale qui cause le relief de la néoformation est constituée par la couche du tissu conjonctif sousmuqueux. Là, même sur des tumeurs très petites telles que nous en avons observées à la suite de la généralisation d'un carcinome développé primitivement dans le sein, en raclant la surface de section de ce tissu, on obtient du suc lactescent. A l'examen microscopique, le tissu conjonctif sous-muqueux présente déjà des alvéoles remplis de cellules de nouvelle formation, tandis que la couche glandulaire montre ses glandes très allongées, pleines de petites cellules cylindriques ou cubiques. L'allongement des glandes est dil au liourgeonnement du tissu conjonctif qui les sépare. Ce tissu possède en effet une grande quantité de cellules embryonnaires rondes entre >es libres, et il en résulte des prolongements qui peuvent même ' dépasser le goulot des glandes sous forme de végétations papillaires. C'est là, ainsi que nous l'avons vu à propos de la gastrite chronique, et comme nous le verrons successivement à propos de toutes les tumeurs, un processus commun à toute néoformation de la muqueuse stomacale.

La membrane muqueuse de l'estomac, voisine du point occupé par le cancer, est ordinairement altérée, rouge, violacée, quelquefois ramollie ou mamelonnée, et elle présente les signes d'une

inflammation chronique avec pigmentation souvent intense. On y observe aussi de petits kystes muqueux produits par la distension des glandes.

Lorsque la tumeur n'est pas ulcérée, elle présente ordinairement un*' couleur blanche et elle est saillante, mamelonnée, ou étalée à la surface de la muqueuse ; les caractères particuliers seront indiqu '-^ dans la description de chaque variété.

L'ulcération qui succède à la tumeur a une étendue très variable ; elle peut occuper la petite courbure tout entière. Au pylore, ell» revêt souvent la forme d'un anneau. Lorsqu'elle s'y produit, le cour> des aliments qui avait d'abord été entravé par la tumeur se rétablit momentanément.

Les bords de l'ulcération sont relevés, saillants et parfois décolU'v dans une certaine étendue. Son fond est habituellement fongueux, saignant, rempli de détritus, ou bien, si la masse cancéreu^^ est détruite profondément, la tunique musculaire apparaît dénudt'e, en partie détruite, il peut même se produire une perforation. Mai^ celle-ci est incomparablement plus rare dans le carcinome que daD> l'ulcère simple. La tunique musculeuse est toujours hypertrophi»'^ au niveau de la tumeur et à son voisinage; cette hypertrophie p(Mit même s'étendre plus loin et envahir tout l'estomac, comme rola a lieu loi^que la néoformation siège au pylore.

L'estomac a souvent contracté des adhérences avec les organe< voisins. A la surface péritonéale, on aperçoit souvent en eflet d»nodosités miliaires carcinomateuses ou des plaques arrondies de la même nature, qui ont déterminé autour d'elles de la péritonite adhésivo. Les adhérences qui s'établissent alors avec le (oie, le pancréas, le diaphragme sont souvent épaisses et constituées partiellement par du tissu cancéreux. Elles limitent l'ulcération et empêchent le liquide stomacal de pénétrer dans la cavité péritonéale. Quelquefois l'estomac est complètement vide, mais le plus souvent on y trouve un liquide épais, noinUre, semblable à de la suie délayée, à du maiv de café, tel enlin qu'on le rencontre dans les matières vomies. Li rouleur de ce liquide est due à du sang modifié par le suc gastrique.

Los ganglions lymphatiques de la petite courbure sont toujours transformés en totalité ou en partie. Enfin, on constate souvent de< nodosités secondaires Je la même nature dans les organes voisins, le foie en particulier, tantôt sous foime de noyaux isolés, disséminés dans la niasse hépatique et ayant la même structure que le cancvr )>riuùtif de restomac: tantôt, au contraire, sous forme d'une maise

CARCINOME DE l'ESTOMAC. 301

qui s'est développée dans le foie au niveau du fond de ruicération slomacale.

Variétés du carcinome de V estomac. — Ces variétés sont par ordre de fréquence : le carcinome encéphaloïde, le squirrhe» le carcinome colloïde et le carcinome mélanique.

Le carcinonie encéphaloïde, presque toujours primitif, se montre habituellement sous la forme d'un ulcère à surface irrégulière, bourgeonnante, à bords saillants, renversés, constitués, ainsi que le fond de l'ulcère, par un tissu mou, vascularisé, blanchâtre ou rosé, riche en suc laiteux; d'autres fois il est généralisé à la plus grande partie de la muqueuse ou même à sa totalité. A l'examen microscopique on constate, comme dans toute tumeur de ce genre, un slroma alvéolaire et de grandes cellules polyédriques ou globuleuses, de forme variée, constituant le suc laiteux.

Les nodosités secondaires du foie acquièrent rapidement, dans celte forme du carcinome, un volume très considérable; le foie tout entier peut être envahi et alors il prend de très grandes dimen- Mons.

Ces tumeurs du foie très volumineuses contrastent avec l'ulcère cancéreux de l'estomac qui est relativement petit, ce qui pourrait faire croire au premier abord que le cancer du foie est primitif, mais il n'en est rien, ainsi que la clinique l'établit sûrement.

Le carcinome télangiectasique ou hématode, qui n'est qu'une vaii'''tc du carcinome encéphaloïde, présente dans l'estomac des bourgeons mous très vascularisés parcourus par des vaisseaux qui ont subi partiellement des dilatations considérables (voy. fig. 408). Il est remarquable par la facilité avec laquelle les veines sont altérées et •^nvahiespar la néolbrmation. Quand on examine l'estomac du côté de sa face péritonéale, au niveau de la partie ulcérée de la muqueuse, on remarque de grosses veines dilatées se dirigeant vers le foie.

Ces veines sont quelquefois remplies d'un tissu extrêmement mou, Wanc, pulpeux comme de la bouillie, semblable à celui qui forme la tumeur primitive. Ce tissu est vasculaire et les vaisseaux qui s'y distribuent viennent de la paroi des veines. Cette oblitération des reines déterminée par des bourgeons cancéreux vascularisés dont les vaisseaux présentent eux-mêmes des dilatations plus ou moins considérables peut se continuer jusque dans le tronc de la veine |>orle et dans ses branches hépatiques.

Le squirrhe primitif de l'estomac est plus rare que l'encépha-

loïde. La tumeur dure, lénitente, peu riche eu suc el en vaisseaui possède un stroma fibreux plus épais que celui de l'eDcéphaloîde ; mais elle s'eo rapproche pai- son siège, son mode de développemeDi

et sa propagation sous forme de nodosités au péritoine, aux ^'anglions, au foie el au pancrôas.

Il est plus facile de suivre le développement du tissu morbide dans le squirrhe de l'estomac que dans l'encéphaloïde parce qui! la tumeur résiste davantage à la putréfaction cadarérique. 11 fonnt; souvent dans l'estomac de petites nodosités secondaires qui sont encore recouvertes de la membrane muqueuse. Sur des coupe.de ces nodosités faites perpendiculairement à la surface, aprè^ l'action des liquides durcissants, on constate que les alvéoles du carcinome se forment d'abord dans le tissu conjonctif sous-muqueui, au-dessous des culs-de-sac glandulaires qui se montrent euxHOoAiDe.'plut ou moins hypertrophiés.

ÉPITBÉLIOME DE L'eSTOHAC. 303

Le carcinome colUnde est assez Tréquent daDS l'estomac ; il est caractérisé par l'appareace gélatiniforme du tissu qui le compose. [1 faudrait, du reste, bien se garder de ranger parmi les tumeurs carcinomateuse, toutes celles qui présentent l'aspect colloïde, car souvent les épithéliomes à cellules cylindriques montrent une dégé- Dérescence colloïde plus ou moins étendue.

Épithéuome. — L'épithéliome à cellules cylindriques est la plus

■i IM. — HjpCTtnpIiio. MH» lame d« TiUaiiiéi, du tixu conjonclir ds II imqBcuH itomiuli iriltqa'M Pstaern duM lonlM Ici Innitm iloniicalei ou i Itar bord (adénome, ptpiiromc, car °HM II VitMlioiH).

'- >>Hi mioBciir qui lépira !•• glanda* an tube ; A, cuLt-da-iac (laBdulairct. -- GrotalaiMual di

cotnmune des tumeurs primitives de l'estomac appelées autrefois

cancéreuses. 11 s'y présente avec les mêmes caractères à rœil du que le carcinome encéphaloïde : même ulcération à bords saillant et renversés, plus ou moins profonde, même surface ulcérée, bourgeonnante, vascularisée, couverte d'un liquide blanchâtre épais »'l opaque, même tissu blanchâtre riche en suc, formant le fond et l**^ bords de l'ulcère, même gravité, noyaux secondaires dans le foie, h infection secondaire des ganglions lymphatiques de la petite courbure de Testomac. Son siège de prédilection est au pylore, dan^ la région des glandes muqueuses. A l'examen microscopique, rien n'est plus facile que de déterminer sa nature. On trouve, en effti, sur les coupes de la pièce durcie, de grandes dépressions ayant d'un • façon générale la forme des glandes muqueuses, et tapissées par m épithélium cylindrique. Ces tubes sont seulement moins réguliers plus longs, plus larges et se présentent souvent sous forme de cavitéà la surface desquelles bourgeonnent des papilles ou des vaisseaux recouverts du même épithélium (voy. t. I, p. 326 et suiv.). Ces productions, qui ont pour origine les glandes muqueuses de la suriarr, envahissent progressivement les couches profondes. Les bords de l'ulcère montrent les glandes muqueuses très allongées, et une formation nouvelle de petites cellules rondes dans le tissu conjonciit interposé aux glandes (fig. 109). Les ganglions de la petite courbure étaient toujours dégénérés dans les cas que nous avons obsenés, et on trouvait, sur des coupes de ces ganglions, des cavités ayant en général une forme déterminée par celle des voies lymphatiques: ces cavités étaient partout tapissées par de l'épithélium cylindrique et présentaient des villosités bourgeonnant à leur surface e( recouvertes du même épithélium.

Les nodosités secondaires du foie et des autres organes sont également constituées par un tissu qui renferme des tubes ou de petites cavités cylindriques ou spliériques, tapissés toujours des mêmes cl»*»ments épithéliaux.

Dans l'estomac, la tumeur primitive a souvent subi, en totalité ou en partie, une dégénérescence colloïde telle qu'au premier abord on croirait avoir affaire à un carcinome colloïde. Les points qui col une apparence gélaliniformc présentent des cellules qui sont rondes ou d'une forme intermédiaire à l'état sphérique et à Tétai cylindrique. Elles sont remplies d'une matière transparente et de débri> d'éléments; les cavités qu'elles tapissent ont en même temps perdu leur forme cylindroïde pour devenir sphériques. On reconnaît qu'il s'agit bien d'un épithéliome à cellules cylindriques parce que dao*^