THROMBOSE DE LA VEINE PORTE

mélaslatiques du foie, mais aussi de toutes les affections secondaires, cancéreuses, sarcomateuses ou syphilitiques. Telle est au moins Texplication assez satisfaisante qui est proposée par Klebs.

De ce qui précède il ne résulte pas que la thrombose, l'inflammalion des parois externe et interne des branches de la veine porte soient des éléments à négliger dans Tétude des abcès hépatiques ; tout au contraire, la thrombose et la phlébite de la veine porte ou pyléphlébite sont très communes et très importantes. Voici dans quelles conditions on les observe :

1*" La thrombose et la phlébite de la veine porte peuvent se montrer consécutivement à la formation des abcès métastaliques .

Étant donné par exemple un abcès constitué par la fusion de deux ou trois ou d'un plus grand nombre d'abcès miliaires, cet abcès ayant le volume d'un pois ou d'une noisette sera limité par du lissu conjonctif et confinera en un ou plusieurs points de son pourtour à une ou plusieurs grosses branches interlobulaires de la veine porle. Là le tissu conjonctif qui forme la paroi externe de la veine sera infiltré de globules de pus et, à ce niveau, la périphlébite déterminera, par continuité, une endophlébite et une coagulation du sang dans Tintérieur de la veine, c'est-à-dire une thrombose. Cette infiltration du tissu conjonctif périphérique aux veines interlobulaires et la suppuration qui en est la conséquence expliquent l'extenâon des abcès aux parties voisines. La thrombose et la périphlébite seront là des lésions purement consécutives.

2» La thrombose d'une branche de la veine porte est quelquefois primitive, à la suite par exemple de la phlébite d'une branche de la mésaraïque consécutive aune ulcération intestinale. Un caillot fi brineux né dans le tronc de la veine porte pourra se détacher et s'arrêter dans une des branches hépatiques de celte veine. Il en résultera une interruption de la circulation sanguine dans un groupe plus ou moins considérable d'Ilots. Il s'agira bien là d'une embolie, suite de thrombose de la veine porte. Il n'y aura, dans la partie dont la circulation est arrêtée, ni congestion intense, ni hémorrhagie, ni pus, ^omrae cela s'observe au début des abcès métastatiques miliaires, mais au contraire une anémie locale de la partie qui sera plus sèch e, plus grise, et dans laquelle les cellules subiront une dégénérescence granulo-graisseuse. Ce sera tout simplement un infarctus semblable à ceux qu'on observe dans la rate et dans le rein chez les vieillards

à la suite de ratliérome ou dans le cours des maladies valvulair^^s du cœur, et cet inrarctus ne donnera pas lieu à un abcès. De pareil infarctus du foie sont extrêmement rares : ce qui s'explique par ce fait que dans le foie , lorsque la veine porte est oblitérée, rarlère hépatique continue à nourrir la partie malade. Dans nos climats tout au moins, les embolies de la veine porte paraissent être rarement Torigine des abcès; mais plusieurs auteurs qui ont observé dans Ks pays chauds pensent que de gi*ands abcès peuvent être dus au ramollissement et à la destruction moléculaire d'une partie du foie dans laquelle les vaisseaux sont oblitérés. Il se produirait alors une inRammation des parties voisines en contact avec la portion nécrosée, de la môme façon, par exemple, que de grandes cavernes pulmonaires succèdent à la mortification en masse d un noyau considérable do pneumonie caséeuse. Laveran a rapporté (1) des observations d'abcès volumineux du foie observés en Algérie, dans lesquels le bord des pertes de substance présentait des cellules hépatiques et des iloL< hépatiques en voie de destruction : ce qui plaide en faveur du mode de formation des abcès que nous venons d'invoquer.

â** L'inflammation purulente de la veine porte ou pyléphlébite suppurative est assez commune dans nos climats pour que nousayon< pu en étudier plusieurs exemples, entre autres une pièce anatomiqu^ qui nous a été envoyée par Maurice Raynaud. La suppuration s'effectue, dans cette maladie, au centre même de la veine porte, dont la tunique interne est enflammée. C'est une endophlébite suppurative.

Les causes de cette phlébite sont assez bien connues depuis l^^s travaux de Dance, de Cruveilhier, de Frérichs, etc.; presque loujoui^ elle est consécutive à des ulcérations de l'intestin, du gros intestin surtout, dans la typhlite et la dysenterie. Quelquefois on l'a vue survenir consécutivement à un abcès de la rate et à une phlébite de h veine splénique. Dans une observation, elle était provoquée par une arête de poisson qui, de l'estomac ou du duodénum, était venue se fixer dans la veine porte. Une phlébite déterminée sur une des branches afl'érentes se propage jusqu'au tronc de la veine et à ses branches hépatiques.

Lorsqu'on ouvre le tronc de la veine porte, on le trouve rempli d'un coagulum fibrineux ou occupée par un foyer puriformc qui se continue dans une plus ou moins grande étendue du tronc cl dos

(1) Archivée de j^y$ioiogie. 1879, p. 655.

PYLÉPHLÉBITE SUPPURATIVE. 397

branches hépatiques de la même veine. Dans les cas les plus graves, la plupart de ses grosses branches sont remplies d'un pus épais mêlé avec de la fibrine granuleuse ; le calibre des vaisseaux malades parait agrandi et, dans plusieurs points du foie, sur le trajet des branches veineuses de moyen et de petit calibre, on trouve de véritables abcès ovoïdes, arrondis ou irréguliers, dont la paroi, au lieu d'être formée par les tuniques de la veine, est constituée simplement par le tissu hépatique, la paroi vasculaire ayant été détruite par la suppuration.

Pour étudier ces pièces anatomiques, on les fait convenablement durcir, soit avec l'alcool, soit avec l'acide picrique, ou avec le liquide de MûUer, la gomme et l'alcool. Si l'on examine des sections minces perpendiculaires à la direction de la veine porte en un point où elle est remplie de pus, sections comprenant la veine en même temps que les parties voisines, on voit que la tunique interne de ce vaisseau est épaissie, tomenteuse, végétante et infiltrée de cellules lymphatiques. Les autres tuniques sont également altérées. La périphlébite se propage même à tout le tissu conjonctif périphérique dont les faisceaux soDt séparés par des cellules lymphatiques. La tuméfaction des parois veineuses et du tissu conjonctif voisin fait que la veine est augmentée considérablement de volume et qu'elle comprime les Ilots hépatiques du voisinage. Ces derniers s'aplatissent, prennent sur une section la figure de croissants, dont la concavité est en rapport avec la circonférence de la veine. Dans ces ilôts comprimés, les cellules hépatiques sont aplaties suivant le sens de la compression.

Dans les abcès d'un diamètre plus considérable, la tunique interne de la veine est détruite. La tunique moyenne résiste assez longtemps, mais elle peut, elle aussi, être entamée à son tour et détruite par la suppuration, qui se limite alors au tissu conjonctif enflammé de la tunique externe ou au tissu conjonctif hépatique induré qui l'entoure.

Ce processus suppuratif et destructif des parois de la veine conduit à la formation d'abcès qui sont limités à un moment donné par les ilôts hépatiques. C'est surtout au niveau des petites branches de la veine porte que ce résultat s'observe, parce que les tuniques des veines sont là moins résistantes que sur les plus gros troncs.

Autour de ces abcès, que la paroi veineuse soit en partie conservée ou complètement détruite, et le long des branches de la veine porte, on observe toujours une formation nouvelle de tissu conjonctif embryonnaire qui entoure ces vaisseaux comme un manchon. Aussi, lorsqu'on examine des sections minces du foie autour des abcès ou des segments de la veine pleins de pus, voit-on que les espaces portes

sonl remplacés par une zone de tissu conjonclif infiltré de cellules rondes, tissu au milieu duquel passent la veine porte, l'artère hépatique et les canaux biliaires.

Telle est la marche des abcès par pyléphlébite. Ils consistent, eo rés umé, dans une thrombose suivie d'une inflammation de la veine, terminée par une suppuration destructive de la tunique interne d'abord, des autres tuniques ensuite, et par de véritables abcès situés entre les lobules hépatiques.

b. Abcès biliaires. — Nous entendons sous ce nom les collections purulentes, en général petites et disséminées, qui ont pour siège initial la cavité des conduits biliaires interlobulaires et qui envahissent ultérieurement le tissu conjonctif ou le parenchyme hépatique voisins. Ces abcès, dont les caractères sont assez variables, sont le plus ordinairement liés à la présence de petits calculs et de sable biliaires dans les canaux et à une inflammation catarrhale de ces derniers. Mais ils doivent cependant être distingués de l'inOammatioD catarrhale des canaux biliaires en raison de la tendance qu'ils manifestent à s'isoler du reste de la circulation biliaire et à déterminer autour d'eux une suppuration diffuse. Ils se présentent sous divers aspects en rapport avec l'intensité plus ou moins grande de l'inflammation.

A l'autopsie des individus morts avec des calculs volumineux oblitéranl les canaux hépatique et cholédoque ou avec un catarrhe de ces canaux, déterminé par de petits calculs ou du sable biliaire qui en remplissent la majeure partie (voy. plus bas, l'inflammation des canaux biliaires), les lobules hépatiques étant infiltrés de bile et de couleur vert foncé, on trouve souvent de petites cavités du volume d'un grain de chènevis à une noisette remplies par un mucopus souvent teinté en jaune par la bile. Ce liquide contient des leucocytes granuleux, des cellules d'épithélium cylindrique ayant plus ou moins bien conservé leur forme caractéristique et du pigment biliaire. La paroi de ces cavités est limitée par du tissu conjonctif embryonnaire. Ce sont là des segments de canaux biliaires qui ont été isolés par l'inflammation de leur paroi, qui contiennent du muco-pus et qui à un moment donné peuvent se transformer en un petit kyste à contenu muqueux.

D'autres fois un calcul, arrêté et enchatonné dans un conduit biliaire intrahépatique de moyen volume, détermine autour de lui une inflammation ulcéra tive de la paroi du canal, et cette inflammi-