DESCRIPTION GÉNÉRALE DE LA CIRRHOSE HÉPATIQUE

thorax, le corset abaisse le foie et imprime le rebord des côtes sur la paitie inférienre de la Tace convexe de cet organe. Cette compression détermine à la longue un épaississement de la capsule de Glisson et une dépression cicatricielle plus ou moins régulière, étendue transversalement de droite à gauche, suivant toute la face antérieure du foie. Au-dessous de cette dépression, le bord antérieur du foie est habituellement renversé en avanl. En même temps que la glande est comprimée d'avant en arrière, elle subit un resserrement transversal, qui s'accuse par des plis verticaux sur toute sa surface convexe.

L'ostéomalacie sénile et les déformations du thorax qui en sont la conséquence se traduisent aussi par une cicatrice de la face antérieure du foie et par un renversement de son bord antérieur. Audessous de la capsule fibreuse devenue 1res épaisse, les îlots hépatiques sont atrophiés, aplatis et séparés par des travées fibreuses en continuité avec la capsule de Glisson.

Cirrhoses généralisées a tout le foie. — Description générale. — Examen à Vœil nu. — Le foie cirrhose, qu'il présente son volume normal, qu'il soit hypertrophié ou atrophié, est généralement granuleux à sa surface. Les granulations, saillantes sous la capsule de Glisson, sont de volume variable, tantôt plus petites que les lobules normaux du foie et assez égales, tantôt volumineuses, ayant la grosseur d'une lentille ou même d'un petit pois et généralemenl alors inégales, de petites granulations se trouvant auprès de saillies plus volumineuses. Toutes sont hémisphériques et recouvertes par la capsule de Glisson épaissie. Celle-ci s'enfonce entre elles et montre, dans les sillons qui les séparent, un épaississement plus considérable ; elle forme là des bandes ou des surfaces dures, fibreuses, au niveau desquelles on voit souvent, en regardant avec attention, de petites saillies villeuses ou granuleuses qui leur donnent l'apparence de la peau de chagrin. Souvent l'épaississement cicatriciel de la capsule circonscrit des lobules irréguliers, volumineux, de telle sorte que certaines parties du foie ont un aspect framboise, bourgeonnant, mamelonné. Lorsqu'on incise la capsule sur une certaine longueur et qu'on la détache, on enlève avec elle une couche mince du foie qui lui adhère et l'on met à nu des granulations.

Sur une surface de section, le foie est granuleux ; les granulations ou îlots de la cirrhose sont généralement très bien limités et arrondis. Us sont séparés les uns des autres par des zones assez appa-

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rentes, quelquefois rouges ou rosées, plus souvent grises et semitransparentes, minces ou épaisses, qui se continuent avec les siUon> superficiels de la capsule de Glisson et qui sont formées par du tissu fibreux résistant. La couleur des Ilots de substance hépatique circonscrits par ce tissu fibreux est variable : tantôt rouge ou jaune-rougeâtre, tantôt jaune cuir de botte, tantôt jaune-verdâtre ou vert foncé, porracé. Le tissu hépatique ainsi modifié est devenu beaucoup plu» dense, plus résistant qu'à Tétat normal ; on éprouve cette sensation de dureté en le pressant entre la pulpe des doigts. La surface de section reste plane, et, lorsqu'on en taille avec le scalpel un morceau cubique, les bords en sont rectilignes et fermes. Lorsqu'on cherche à entrer dans ce tissu en y enfonçant le bord tranchant de Tongle, on éprouve le plus souvent une résistance tout à fait anormale, comme si on pressait une tumeur fibreuse ou un myôme utérin. Les fragments du foie cirrhose sont élastiques et résistants à la traction ; ils ne se laissent pas déchirer et fragmenter comme le foie normal. Lorsque le foie fortement cirrhose offre en grande abondance ce tissu fibreux de nouvelle formation, il crie et résiste sous le scalpel, et on y voit alors à l'œil nu de larges travées et Ilots d'un tissu fibreux semi-ti*ansparent, comparable au tissu fibreux cornéen. Ces divers caractères permettent toujours d'aflirmer, par l'examen à l'œil nu, l'existence de la cirrhose.

Malgré ces modifications si profondes du parenchyme du foie, le> gros vaisseaux et la vésicule biliaires ne sont habituellement pas modifiés d'une façon notable. Ainsi la bile a conservé son apparence à peu près normale ; elle est cependant souvent plus aqueuse et moins colorée qu'à l'état physiologique. Elle est sécrétée en assez grande abondance, fait qui avait frappé Bichat dans les tumeurs du foie qu il désignait sous le nom de stéatomes et qui a été soigneusement note par tous les auteurs dans la cirrhose. Cependant les canaux biliaires visibles à l'œil nu entre les lobules peuvent être dilatés par places. Gubler a insisté sur cette dilatation des canaux biliaires qu'il a corn* parée à la dilatation des canaux bronchiques dans la cirrhose du poumon ou pneumonie interstitielle. Les canaux, au lieu d'êti^e dilatés, peuvent être resserrés par le tissu cicatriciel, et il en résulte une rétention de la bile dans les petits canaux interlobulaires et dans les^ Ilots hépatiques.

Examen micro8copiqu£. — Nous venons de voir que Texamen à Tœil nu des sections de foie cirrhose faisait reconnaitr e des ilôts

QRRHOSES HONOLOBULAIRES ET HULTILOBULAIIIES. 411

plus OU moins volumineux du parenchyme hépatique circonscrils par des travées fibreuses. Dans certains foies, les Ilots ou granulations de la cirrhose sont tous égaux ; on dit alors qu'on a affaire à une cirrhose monolobulaire. Dans d'autres, les tlots sont inégaux et généralement très volumineux ; c'est la cirrhose multilobulaire. Par ces dénoroinations, on supposait, à tort suivant nous, que les grains de la cirrhose monolobulaire représentaient chacun un lobule hépatique, tandis que ceux de la cirrhose multilobulaire répondaient à plusieurs lobules.

H convient de déterminer tout d'abord à quelles parties du foie normal correspondent ces îlots de la cirrhose monolobulaire et multilobulaire.

II faut examiner dans ce but des coupes très étendues de foies cirrhoses à un 1res faible grossissement, après la coloration au picrorarminate. Sur les préparations d'une cirrhose monolobulaire typique et ancienne, prise par exemple dans une cirrhose atrophique, on voit des Ilots arrondis composés de cellules hépatiques disposées sans ordre et ne rappelant en aucune façon la disposition typique des travées rayonnantes qu'on observe à l'état normal. Ces îlots, qui ont un diamètre à peu près égal ou un peu inférieur aux lobules normaux, ^onl entourés de toutes parts, à leur circonférence, par des bandes épaisses de tissu fibreux, dans lequel on reconnaît des vaisseaux ^aDg^lins appai tenant à des veines dont la paroi est épaisse, chroniquement enflammée. Celle première constatation, cet examen superficiel ont fait penser qu'il s'agissait tout simplement des lobules normaux entourés par un épaississement considérable du tissu conjonclif qui accompagne à l'état normal les rameaux portes périlobulaires, et que l'îlot du foie cirrhose correspondait exactement à un lobule hépatique modifié. Cependant, au centre des îlots cirrhotiques, on ne irouve aucun vestige de la veine centrale qui existe toujours au centre des lobules hépatiques normaux, et les travées hépatiques qui rayonnent normalement de la veine centrale ne s'y observent pas non plus.

Les recherches de Sabouiin sur la topographie de la cirrhose et iur le rôle que joue le système veineux sus-hépatique dans cette maladie expliquent parfaitement cette double anomalie. D'après Sabourin, les îlots de la cirrhose monolobulaire sont constitués par une di>sociation des lobulesprimitifsdufoie normal par des bandes de tissu fibreux qui suivent à la fois les branches de la veine porte et celles des veines sus-hépatiques. Pour s'en convaincre, il faut examiner de^

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coupes de cirrhoses monolobulaires au début, telles qu'on peut ta observer accidentellemeRt chez des alcoohques ayant succombé i une maladie intercurrente, une pneumonie aiguë, par exemple. Les dein figures 136 et 137 se rapportent à de pareib faits. On peut voir, sur cet

figures dessinées à un très faible grossissemeDt, deux grands systèmes de travées fibreuses, l'un périportal P, l'autre péri-sus-hépatique H, qui divisent le parenchyme hépatique. Le {H-emier se unetérise par la présence des canalicules biliaires et des rameaui àt l'artère hépatique qui accompagnent les branches de la veine porte.

rORMATlOK DES TR;IVÉE5 FIBREUSES DAKS Lk aRRHOSE. 413

landis qu'il n'y eDapasdanste tissu ûbreux qui entoure les branches desveioes sus-hépatiques et des veines centrales des îlots. Ces deux Sfsléoies communiquent souvent l'un avec l'autre par des travées fibreuses qui les relient et les anastomosent. Ainsi le tissu conjonctif des espaces portes envoie des bandes qui l'unissent au système annu-

nn» cirrboH monalobuliin (d'iprè* Saboorin], T(4iK parts, — Gr(»>lH«ment de 11 diimitrea.

taire des veines sus-hépatiques. Des portions du parenchyme des tellules hépatiques qui appartenaient primitivement à un lobule normal età plusieurs lobules normaux sont par conséquent entourées par ces bandes qui viennent à la fois des espaces portes et du tissu wnjonclir épaissi qui accompagne les veines sus-hépatiques. Si les iravées fibreuses péri-sushépaliques sont prédominantes en un point, elles pourront même circonscrite une portion du parenchyme au milieu duquel on trouvera une section de la veine porte avec ses canalicules biliaires.

A mesure que la cirrhose s'accentue en déterminant la formation d'une plus grande quantité de tissu conjonctif nouveau, les bandes libreuses, parties à la fois de la veine porte el de la veine sus-hépalique, deviennent plus épaisses; elles forment autour desilotsde cellules une enveloppe complète non interrompue, et ainsi se trouvent institués les îlots ou lobules de la cirrhose. 11 est facile de com-

prendre, de cette façon, comment il se fait qiiecestlots^ne présentent plus à leur centre de veine centrale et pourquoi les cellules hépatiques qui les composent n'offrent plus leur disposi lion trabéculaire habituelle.

Fio. 138. — Section du foie dans une cirrhoto mullilobuUiiw (d'après Sabourin).

H. H, traTëes fibreuses déTeloppdes autour des veines sus-hdpatiques ; P. P. travées développées ■•• tour des branches de la veine porte. — Grossissement de 12 diamètres.

Dans la cirrhose multilobulaire, les mamelons saillants à la suriare du foie, au-dessous de la capsule de Glisson, les grains arrondis du volume d'une lentille ou d'un petit pois ou davantage qu'on aperçoit sur une surface de section, étaient considérés comme résullanl de la réunion de plusieurs lobules entourés par une capsule fibreuse commune appartenant au tissu fibreux qui accompagne les veines portes. Mais cela n'est pas absolument exact, suivant Sabourin. L? tissu fibreux épaissi autour des veines sus-hépatiques prend au moins autant de part à la constitution de leur coque que celui des veines portes. Ces gros llols de la cirrhose multilobulaire paraissent être au premier abord formés par un tissu hépatique homogène; ils sont habituellement sphériques, et, lorsqu'on les étudie à Fœil nu sur une coupe du foie, on constate qu'ils n'ont pas contracté une adhérence très intime avec la membrane fibreuse qui les contient de