OSTÉOMYÉLITES DES MALADIES INFECTIEUSES

Dans son mémoire sur les ostéomyélites consécutives à la variole, Chiari (1) a montré qu’on pouvait observer tous les degrés de la médullite osseuse, depuis la forme la plus légère, se traduisant simplement par des phénomènes douloureux, jusqu’à la nécrose véritable.

Scarlatine. — Des lésions d’ostéopériostite du rocher peuvent, comme dans toutes les otites moyennes suppurées, succéder aux complications otitiques de la scarlatine. On a signalé, consécutivement à la scarlatine, des ostéites des mâchoires, comme dans la variole et la rougeole (Salter) (2), avec nécrose plus ou moins étendue du bord alvéolaire, surtout chez les jeunes enfants. On a rapporté également des cas d’ostéite vertébrale ou costale, d’ostéo- arthrites aiguës du carpe et du tarse, ayant apparu comme complications de la scarlatine. Enfin on connaît quelques observations de décollements épiphysaires et d’ostéites juxla-épiphysaires post-scarlatineuses (3). Mais, dans tous ces faits, on est loin d’être fixé sur la nature des agents infectieux qui déterminent la production des lésions osseuses secondaires.

Rougeole. — • D’après Gangolphe, les ostéomyélites aiguës morbilleuses peuvent être regardées comme rares, et l’on n’en connaît qu’un très petit nombre d’observations.

L’infection morbilleuse n’en paraît pas moins, comme toutes les maladies infectieuses, exercer une certaine influence sur le tissu osseux, puisque, dans beaucoup de cas, elle semble faciliter chez les sujets atteints l’éclosion de la tuberculose oss euse ou ostéo-articulaire.

Morve. — Les ulcérations de la muqueuse des fosses nasales, qu’on observe dans la morve, peuvent se compliquer d’altérations du squelette sous-jacent.

On constate alors que, au niveau des ulcérations, le périoste est épaissi, infiltré de cellules embryonnaires et, entre le périoste et l’os, on trouve du pus, soit en nappe plus ou moins étendue et d’épaisseur variable, soit sous forme d’une petite collection purulente bien circonscrite.

Du côté de l’os on observe les phénomènes de l’ostéite raréfiante.

(1) Chiari, Ziegler's Beitr. zür patli. Anat., Bd. XII.

(2) Salter, Holmes Sysl. of Surgery, 1864.

(3) Albert, Wiener medic. Presse, 1887.

CORNIL ET RANVIER.— I.

MALADIES DES SYSTÈMES ET DES TISSUS

Sa surface est érodée, rongée; les cavités médullaires sont élargies, remplies de pus ; consécutivement, on voit les parties superficielles de l’os se nécroser et former de petits séquestres.

Lorsque l’infection généralisée a donné lieu à des suppurations nombreuses et en particulier à des pustules de la peau et à des abcès musculaires, on peut rencontrer des lésions multiples du côté du squelette. Sous le périoste et dans la moelle des os (tissu spongieux et canal médullaire), on trouve soit de petits abcès localisés, soit des îlots purulents à côté d’îlots rougeâtres et congestionnés ; quelquefois même la suppuration amène un décollement du périoste sur une étendue assez considérable.

Dans tous ces amas purulents, les bacilles caractéristiques existent en grande abondance et Babès les a vus et décrits dans la moelle osseuse, en 1881 (Cornil) (1).

Pneumonie. — La première observation d’ostéomyélite consécutive à la pneumonie appartient à Leyden, qui vit la complication, osseuse se produire au niveau du fémur pendant le cours de la pneumonie. Zanfal, Verneuil, Netter ont ensuite insisté sur la présence du pneumocoque dans les suppurations de l’apophyse mastoïde.

Lannelongue et Achard ont démontré que l’ostéomyélite à pneumocoques pouvait se développer non seulement pendant le cours d’une pneumonie, mais aussi comme lésion primitive, sans qu’il y ait eu de pneumonie. Ils ont décrit soigneusement les caractères de l’ostéomyélite pneumococcique, qui la différencient de l’ostéomyélite à staphylocoques, et qui consistent essentiellement dans l’absence fréquente d’abcès sous-périostiques et de séquestres, dans la prédominance des lésions articulaires et, d’une façon générale, dans la tendance qu’ont les lésions à se réparer rapidement.

Grippe. — En dehors des lésions d’ostéopériostite du rocher, qui peuvent se produire à la suite des otites moyennes grippales, les complications osseuses ne sont pas très fréquentes dans la grippe et elles sont généralement bénignes. Moser(2), Isoard(3) en ont rapporté des exemples ; Witzel (4) a publié des faits observés au tibia ou au

(1) Cornil, Leçons sur les ostéites. Journal des connaissances médicales, 1891, P- 202.

(2) Moser, Berlin. Min. Worchensch., 1890.

(3) Isoard, Thèse de Montpellier, 1894.

WlTZEL> Die Gelenk. und Knochenentzund. bei acut-infekt. Erkrank., Bonn,

TUBERCULOSE OSSEUSE

fémur, et dans lesquels la lésion s’est manifestée seulement par de la douleur et une augmentation locale du volume de l’os; il cite cependant un cas où il y eut ouverture d’abcès dont le contenu renfermait du streptocoque pur, comme dans deux autres cas de Ribbert.

2° Ostéites chroniques.

A. — Tuberculose osseuse chronique.

L’ostéite tuberculeuse chronique peut se rencontrer dans toutes les pièces du squelette, avec une fréquence spéciale pour certaines d’entre elles, et Nélaton les a ainsi classées dans l’ordre de fréquence des lésions tuberculeuses : 1° vertèbres; 2° tibia, fémur, humérus;

3° phalanges, métatarsiens, métacarpiens; 4° sternum, côtes, os iliaque;

5° os courts du tarse et du carpe;

6° apophyse pétrée du temporal.

La tuberculose osseuse se développe le plus souvent dans le tissu spongieux, et, comme l’avait remarqué Nélaton, les noyaux osseux épiphysaires sont plus fréquemment atteints que les diaphyses; aussi Kœnig a-t-il pu dire avec raison que la principale différence entre l’ostéomyélite aiguë des adolescents et la tuberculose osseuse, quant à leur siège dans les os longs, consiste en ce que l’ostéomyélite aiguë se développe de préférence du côté de la diaphyse, tandis que l’infection tuberculeuse se porte surtout sur les extrémités articulaires.

On s’explique ainsi la fréquence des lésions tuberculeuses des articulations; celles-ci se trouvent immédiatement menacées, dès qu’une localisation de l’infection par le bacille de Koch s’est fixée en un point d’une épiphyse, soit immédiatement au-dessous du cartilage

Fig. 320. — Tubercule isolé du sternum dans un cas de phtisie aiguë généralisée : p, périoste de la face antérieure du sternum avec des couches sous-périostiques de nouvelle formation ; o, première couche osseuse dont les lamelles sont coupées irrégulièrement par le travail inflammatoire ; m, moelle enflammée au milieu de laquelle on voit un tubercule entouré d’une zone foncée, due à des dilatations vasculaires et à des hémorragies. — Grossissement de 20 diamètres.

MALADIES DES SYSTÈMES ET DES TISSUS

articulaire, soit sous le périoste juxta-articulaire, soit plus profondément, en plein tissu spongieux.

Macroscopiquement, une granulation tuberculeuse isolée se reconnaît facilement à l’œil nu, sur une section de l’os malade, formant sur le fond rouge constitué par le tissu médullaire une tache de \ à 2 millimètres de diamètre, plus ou moins régulièrement circulaire, de coloration grisâtre et légèrement translucide, tout au moins à la périphérie si le centre est opaque.

Lorsque les granulations tuberculeuses sont confluentes, elles sont moins distinctes à l’examen direct; car elles forment par leur agglomération des masses de formes très irrégulières, dont les dimensions peuvent varier de quelques millimètres à plusieurs centimètres.

Fig. 321. — Coupe d’un os tuberculeux (Ch. Nélaton) : A, follicule tuberculeux; B, coupe d’un vaisseau sur lequel se voit l’hyperplasie de ses cellules endothéliales; C, trabécules osseuses.

A l’examen microscopique, ces deux formes — tuberculose miliaire et tuberculose infiltrée — ne sont en réalité pas distinctes l’une de l’autre ; car elles sont toutes deux décomposables en follicules tuberculeux dont le mode d’agglomération varie seul pour constituer soit la granulation grise, visible à l’œil nu, soit la tuberculose infiltrée. Nous n’avons pas à insister dans ce chapitre sur ce qu’on peut appeler la lésion élémentaire de la tuberculose, c’est-à-dire le follicule tuberculeux, dont l’étude a été faite précédemment, et qui ne présente rien de particulier en ce qui concerne le tissu osseux. Ici le groupement des cellules qui constituent le follicule tuberculeux peut être considéré

TUBERCULOSE OSSEUSE 757

comme le premier stade de la médullite réactionnelle provoquée par la présence du bacille de Koch.

Lorsque, après macération dans une solution d’acide chromique à 5 pour 1000, et durcissement dans la gomme ou l’alcool, on a pratiqué des coupes minces sur un fragment osseux renfermant des granulations tuberculeuses isolées, on constate au microscope, autour de chaque granulation, la disparition des cellules adipeuses de la moelle, des vaisseaux sanguins dilatés, et une zone d’inflammation qui s’étend souvent à plusieurs aréoles du tissu spongieux; d’ailleurs on observe ces phénomènes de médullite non seulement autour des granulations, mais encore dans des points qui en sont très éloignés, ce qui montre bien que l’inflammation simple précède la formation de granulations tuberculeuses (Corail et Ranvier).

Quand on examine au microscope des coupes renfermant des granulations confluentes, formant à l’oeil nu Y infiltration tuberculeuse, on constate pour chacune d’elles une structure toujours identique. Dans ce cas, comme toute granulation tuberculeuse développée dans un os amène l’oblitération des vaisseaux qui la traversent, la circulation vasculaire est entravée et plus ou moins rapidement supprimée dans tout l’espace occupé par l’infiltration; même les aréoles de tissu spongieux qui ont été respectées par l’envahissement tuberculeux, mais qui sont circonscrites par des aréoles chargées de tubercules, sont également ischémiées, et il en résulte que toute la portion de l’os où la circulation est supprimée subit la transformation caséeuse.

Cependant Corail et Ranvier ont signalé un caractère distinctif qu’on observe souvent entre les aréoles devenues caséeuses par suite de la fonte des granulations tuberculeuses et celles qui ont subi cette modification par oblitération vasculaire : dans celles-ci, les cellules adipeuses sont conservées ou sont remplacées par des groupes de cristaux d’acide stéarique, tandis que dans les

Fig. 322. — Tubercules confluents du tissu osseux : a, trabécules osseuses ; c, tissu médullaire enflammé ; b, tubercules. — Grossissement de 20 diamètres.

MALADIES DES SYSTÈMES ET DES TISSUS premières les cellules adipeuses disparaissent sans laisser aucun vestige.

En ce qui concerne les lésions du réseau trabéculaire consécutives à la médullite tuberculeuse, les deux processus de l’ostéite raréfiante et de l’ostéite condensante coexistent généralement en proportions variables; ils peuvent se juxtaposer ou succéder indifféremment l’un à l’autre, la condensation des trabécules s’effectuant dans cer-

Fig. 323. — Ostéite raréfiante intense ou ostéite fongueuse : a, tissu médullaire ; les lamelles osseuses 6 sont coupées irrégulièrement et limitent des festons (lacunes de Howship) remplis dè cellules médullaires c. Coupe faite sur un os décalcifié par l’acide chromique. — Grossissement de 100 diamètres.

tains points, tandis que la raréfaction exerce dans d’autres points son action destructive, et nous verrons que la prédominance de l’un de ces processus caractérise certaines formes de l’ostéite tuberculeuse, tandis que dans d’autres formes l’autre processus se montre, au contraire, prédominant.

D’après Kiener et Poulet, dès le début de la médullite tuberculeuse, on constate un épaississement très inégal des trabécules, résultant du dépôt de rangées successives d’ostéoblastes en certains points des travées osseuses, suivant le processus ordinaire de l’ostéite conden-

TUBERCULOSE OSSEUSE

santé. Mais, dans les points où la lésion est plus ancienne, cette hyperostose trabéculaire est le plus souvent largement compensée ou plutôt dépassée par les résultats destructeurs de l’ostéite raréfiante, s’effectuant principalement par le processus de la corrosion lacunaire d’Howship, auquel souvent s’associe un processus de dissolution calcaire avec retour de la substance osseuse à l’état fibreux.

Dans ce dernier mode de raréfaction, qui a été bien décrit par Kiener et Poulet, les travées osseuses prennent d’abord un aspect vitreux et se colorent fortement en rouge orangé par le picrocarmin; les cavités corpusculaires se fusionnent entre elles et constituent ainsi des lacunes qui, en s’agrandissant, s’allongent parallèlement à Taxe des travées; celles-ci sont ainsi fragmentées par une sorte de dédoublement et se subdivisent ensuite en un grand nombre de petits fragments qui subissent progressivement la transformation fibreuse.

L’association inégale des deux processus de condensation et de raréfaction modifie d’une façon très irrégulière l’aspect des aréoles du tissu spongieux au point de vue de leur forme et de leurs dimensions, de sorte que les unes peuvent être très rétrécies, tandis que d’autres sont extrêmement élargies, et, lorsque l’os ainsi altéré sera frappé de nécrose et transformé en séquestre, on retrouvera facilement dans la structure de ce dernier les résultats de cette association de deux processus, condensant et raréfiant.

Contrairement à ce que l’on observe habituellement dans des altérations aussi considérables dü tissu osseux, des fragments d’os peuvent rester intacts et persister indéfiniment au milieu de la matière caséeuse, constituant ces séquestres de très petite taille que l’on rencontre souvent sous le doigt en explorant des cavités osseuses remplies de masses fongueuses ou caséeuses, et auxquelles on a donné le nom de séquestres parcellaires.

C’est là un fait qui caractérise l’ostéite tuberculeuse, dans laquelle les aréoles du tissu spongieux, rapidement comblées par une masse caséeuse résultant de la nécrose des granulations ou de la moelle intermédiaire, ne renferment plus d’éléments vivants capables de résorber les trabécules osseuses, comme cela se produit lorsque celles-ci sont en contact avec une inflammation active de la moelle.

A la limite des zones frappées de nécrose par le processus tuberculeux, l’ostéite raréfiante détermine au contraire la résorption des travées osseuses, et c’est ainsi que se trouvent formées des pertes de substance dont les parois sont tapissées de bourgeons charnus, qui constituent les fongosités; celles-ci sont souvent formées elles-mêmes

MALADIES DES SYSTÈMES ET DES TISSUS

de granulations tuberculeuses dont la caséification entraîne ultérieurement leur ramollissement et leur destruction, en même temps que de nouvelles fongosités se développent sur les parois de la cavité.

Ce sont ces cavernes, remplies d’une masse caséeuse et puriforme, et renfermant souvent un ou plusieurs séquestres, qui deviendront le point de départ de trajets fistuleux s’ouvrant à l’extérieur ou dans l’articulation voisine, à moins qu’il ne s’agisse d’un foyer très limité susceptible de rester enkysté en quelque sorte pendant un espace de temps assez long, et susceptible même, dans des cas rares, de guérir par résorption et transformation fibreuse.

Indépendamment des séquestres parcellaires, les séquestres plus volumineux qu’on rencontre dans les foyers d’ostéo-tuberculose et qui peuvent comprendre presque la totalité d’unè épiphyse ou d’un os court, se présentent sous deux types d’aspect différent. Les uns, durs, condensés, sont absolument privés de toute union vasculaire avec les parties voisines, et au microscope ils présentent le plus ordinairement, juxtaposés l’un à l’autre dans des proportions très inégales, les deux processus d’ostéite raréfiante et d’ostéite condensante qui ont amené leur séparation du reste de l’os. Ce sont là les séquestres de nécrose d’Ollier. .

D’autres séquestres, friables, raréfiés, sont, au contraire, encore reliés aux tissus adjacents par des communications vasculaires; ils ne sont donc pas entièrement frappés de mort, puisqu’ils renferment des vaisseaux, et l’on doit simplement les considérer comme des fragments de tissu spongieux séparés des parties voisines par l’ostéite raréfiante. Ollier leur a donné le nom de séquestres d’ostéite, pour les distinguer des précédents.

11 s’en faut beaucoup, toutefois, qu’on soit en droit de considérer ces deux variétés comme deux formes bien tranchées, car très souvent les séquestres de la deuxième variété sont finalement frappés entièrement de nécrose et rentrent alors dans la première variété.

Malgré l’identité des phénomènes histologiques que l’on retrouve dans toutes ses formes, tels qu’ils viennent d’être exposés, l’ostéite tuberculeuse, dans ses phases successives, présente une évolution très variable, au point de vue du mode de répartition des phénomènes nécrotiques qui en sont la conséquence, et nous sommes ainsi conduits à passer en revue les différentes formes, souvent associées d’ailleurs chez le même malade et sur le même os. que réalise, au point de vue macroscopique, la tuberculose osseuse, avec les mêmes lésions histologiques, suivant l’étendue de ces lésions et la rapidité du processus.

TUBERCÜLOSE OSSEUSE

Lésions circonscrites: — Dans les cas d’ostéite localisée à un foyer nettement circonscrit, les follicules tuberculeux infiltrent le contenu médullaire des aréoles osseuses dans un territoire limité, et l’oblitération des capillaires résultant de leur développement détermine, comme nous l’avons vu, la nécrose et la transformation caséeuse du contenu aréolaire.

Si l’arrêt de la circulation dans le territoire tuberculisé ne se produit pas rapidement, par suite de la lenteur du développement des follicules, les éléments médullaires conservent leur activité pendant assez longtemps et l’ostéite raréfiante, s'effectuant principalement suivant le processus lacunaire d’IIowship, fait disparaître progressivement le réseau trabéculaire d’une façon plus ou moins complète, à part quelques séquestres parcellaires qui peuvent, ainsi que nous l’avons dit, échapper à la destruction; finalement, après la résorption du réseau trabéculaire osseux par l’ostéite raréfiante, d’une part, et la caséification totale du contenu aréolaire, d’autre part, le territoire osseux tuberculisé sera transformé en une masse caséeuse, renfermant seulement de petits débris osseux, et constituant ce que l’on appelle le tubercule enkysté.

Lorsque, au contraire, le développement des follicules tuberculeux se fait d’une façon très active, l’oblitération vasculaire est rapide et la caséification du contenu aréolaire s’effectue bien avant que l’ostéite raréfiante ait eu le temps de détruire le réseau trabéculaire; dans ce cas le territoire osseux tuberculisé se trouve frappé de mort, touten conservant sa charpente osseuse, et constitue alors un séquestre dans lequel il n’existe plus aucune trace de vascularisation, mais qui n’est pas encore séparé du reste de l’os. C’est cette forme que Nélaton a décrite sous le nom d 'infiltration puriforme.

Dans une phase ultérieure, un sillon d’élimination, qui se remplit de fongosités, est creusé par l’ostéite raréfiante entre le territoire nécrosé et les parties adjacentes, de sorte que le séquestre s’isole peu à peu et peut finalement devenir libre dans la cavité fongueuse qui s’est organisée autour de lui.

Mais il est des cas dans lesquels le séquestre ne s’isole pas de la sorte, et, s’il est de petite dimension, il peut disparaître presque entièrement par résorption secondaire; on en trouve alors les débris dans une cavité remplie de substance caséeuse et la lésion d’ostéotuberculose circonscrite se trouve ainsi transformée secondairement en tubercule enkysté.

On peut également comprendre, avec Gangolphe, dans les formes

MALADIES DES SYSTÈMES ET DES TISSUS

circonscrites de l’ostéo-tuberculose, cette forme spéciale d’ostéite atrophiante, que Volkmann (1) a décrite comme spéciale à la tête humérale, sous le nom de carie sèche de l’épaule, et qui, d’après Ollier, . se rencontre aussi à la hanche, au coude, au poignet. Cette variété d’ostéite tuberculeuse, qui a fait l’objet de nombreux travaux à l’étranger, et dont l’étude a été reprise récemment en France par Mondan (2), Demoulin (3) et le professeur Duplay (4), est caractérisée essentiellement par ce fait que les nodules tuberculeux, au lieu d’évoluer vers la suppuration, ont une tendance manifeste à subir la transformation fibreuse. Les altérations de l’épiphyse atteinte varient d’aspect suivant leur étendue et leur ancienneté. Parfois on trouve la tête humérale altérée seulement à sa surface; mais habituellement elle est creusée de petites cavités remplies de fongosités dures et fibreuses, au milieu desquelles on rencontre fréquemment de petits débris osseux. A un degré plus avancé, la tête humérale tend à disparaître par une résorption graduelle, qui débute à sa surface; quelquefois elle se trouve transformée en un séquestre encore adhérent à l’os ou entièrement libre dans la cavité articulaire (Duplay).

Lésions diffuses. — A côté des formes circonscrites que nous venons de mentionner, l’ostéo-tuberculose peut se manifester sous la forme de foyers multiples, irrégulièrement distribués, et doués d’une tendance marquée à l’envahissement progressif des tissus voisins.

- Il ne faut pas, d’ailleurs, attacher à cette distinction entre les lésions circonscrites et les lésions diffuses une valeur trop absolue; car cette distinction correspond seulement à des types, différents il est vrai, mais susceptibles de former, en s’associant, les combinaisons les plus variées, et entre lesquels on peut, par conséquent, trouver toute une série d’intermédiaires. C’est ainsi que l’infiltration puriforme de Nélaton, au lieu de se limiter en un foyer nettement circonscrit, peut s’étendre à toute une épiphyse ou à la totalité d’un os court, constituant alors une lésion diffuse.

Un des caractères les plus importants des formes diffuses réside dans le mode de nécrose qui en est le résultat le plus fréquent et forme un contraste très net avec celui dont Nélaton faisait un des caractères principaux de l’infiltration circonscrite.

(1) Volkmann, Berlin, klin. Wochen., 1867.

(2) Mondan, Bev. de chir., 1892.

(3) Demoulin, Arch. gén. de méd., 1894.

(4) S. Duplay, Clin, chirurgie, de V Hôtel-Dieu, publiées par Cazin et Clado, 2° série,

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Au lieu de produire, comme dans les formes circonscrites, une nécrose massive, l’ostéite tuberculeuse diffuse s’accompagne plutôt de nécrose parcellaire, résultat d’une association très irrégulière desdeux processus de raréfaction et de condensation sur la juxtaposition desquels nous avons suffisamment insisté plus haut ; c’est là ce que l’on a décrit longtemps sous le nom de carie, méconnaissant la nature tuberculeuse de la lésion.

Carie. — Tout en la définissant d’une manière très vague, on a longtemps décrit à part la carie osseuse comme une lésion spéciale* en réalité, on étudiait sous ce nom une grande partie des maladies du^ tissu osseux : l’ostéite raréfiante simple ou suppurée, les abcès des os, les tubercules des os, certaines lésions syphilitiques.

Actuellement, la plupart des anatomo-pathologistes sont d’accord pour rayer la carie du cadre nosologique et pour ne plus désigner sous cette dénomination qu’une des formes de la tuberculose osseuse, caractérisée essentiellement par une nécrose atrophique diffuse de la charpente osseuse, consécutive à l’ostéite raréfiante qui s’effectue parallèlement à l’envahissement diffus du contenu médullaire de l’os par les follicules tuberculeux.

Cette ostéite raréfiante diffuse qui caractérise la carie détermine une friabilité spéciale de l’os malade, dans lequel le stylet du chirurgien s’enfonce en brisant les lamelles osseuses raréfiées et en produisant alors un bruit de craquement ou en communiquant à la main une sensation équivalente.

Pour se rendre compte de la diversité d’aspects de la carie, résultant du mélange irrégulier des lésions diffuses de l’ostéo-tuberculose, il suffit de rappeler cette description d’Ollier : « Augmentation de vascularité de l’os, dont la surface dénudée est recouverte de fongosités plus ou moins végétantes, raréfaction de son tissu, friabilité des trabécules osseuses plus ou moins infiltrées de pus, coloration variable du contenu des espaces médullaires, remplis en un point d’un tissu rougeâtre ou lie de vin, en un autre d’un tissu gélatiniforme, grisâtre, parsemé de points purulents, ailleurs enfin d’un tissu adipeux et pâle, encore reconnaissable et d’autant plus altéré qu’on se rapproche du foyer principal de la maladie. A la coupe, l’os présente un aspect marbré ; des traînées onduleuses, d’un rouge plus ou moins foncé, entourent des îlots jaunes contenant de la moelle saine ou des îlots jaune verdâtre contenant du pus infiltré. »

Gangolphe a clairement formulé l’explication de la différence de l’évolution de la nécrose tuberculeuse dans la forme massive , circon-

MALADIES DES SYSTÈMES ET DES TISSUS

scrite, d’une part, et dans la forme trabéculaire, diffuse , d’autre part. Dans les taches grises d’infiltration puriforme, l’accumulation des follicules tuberculeux est d’emblée considérable; la régression tuberculeuse se faisant simultanément dans tout lé territoire infecté, aucune résorption n’est possible et, comme les vaisseaux sont oblitérés, il en résulte la formation d’un séquestre qui correspond à la totalité de la portion infiltrée. Dans la carie, au contraire, les follicules sont disséminés et évoluent isolément dans les espaces aréolaires où ils apparaissent; la moelle se vascularisé et prolifère; les granulations se propagent de proche en proche, amenant ici la résorption des cloisons isolées, là une fragmentation de celles-ci, qui forment alors de petits séquestres vasculaires (Gangolphe).

Il nous reste à énumérer quelques-unes des formes auxquelles on a appliqué des dénominations spéciales, en raison du mode d’évolution du processus tuberculeux qui les caractérise.

Ostéite tuberculeuse aiguë (tuberculose infiltrante progressive de Kœnig). — Kiener et Poulet ont décrit, sous le nom d’ostéite tuberculeuse aiguë, une forme rare d’ostéo-luberculose diffuse, à marche rapide, qu’ils ont observée sur une tête humérale, dont la surface de section était, sur un tiers de son étendue, le siège d’une infiltration jaune s’étendant de la surface articulaire jusqu’au voisinage du canal diaphysaire et présentait, sur le reste de l’épiphyse, un semis de petits foyers dont les dimensions variaient entre celles d’un pois et celles d’une noisette.

Dans cette forme, qui envahit ordinairement le tissu spongieux épiphysaire, l’infection tuberculeuse peut se propager au canal médullaire de la diaphyse, dans lequel on voit alors se développer rapidement de nombreux foyers tuberculeux disséminés. Le tissu osseux compact se résorbe en grande partie et, lorsqu’il se trouve réduit à une couche très mince, on conçoit que des fractures spontanées puissent se produire à ce niveau (Poncet).

Granulie médullaire. — On a rapporté quelques observations de granulie aiguë généralisée de la moelle osseuse. Il n’est pas rare, d’ailleurs, à l’autopsie des sujets morts de tuberculose pulmonaire, de trouver des granulations tuberculeuses disséminées dans le tissu osseux spongieux et dans le canal médullaire des os longs, et Ranvier, qui les a recherchées dans vingt cas, a pu les constater six fois.

Caries carnosa. — Kœnig a désigné sous ce nom une variété de tuberculose diffuse qu’il a observée au niveau de la tête humérale, transformée presque entièrement en une masse molle entourée seule-

TUBERCULOSE OSSEUSE

ment d’une mince coque osseuse; la portion adjacente de la diaphyse présentait un ramollissement identique, et la couche corticale se trouvait réduite à une faible épaisseur. Dans cette forme de tuberculose, le tissu spongieux de l’épiphyse entière et la moelle du canal diaphysaire, sur une étendue variable, sont remplacés par une masse molle, rouge, d’apparence charnue, constituée par un tissu conjonctif jeune infiltré de tubercules miliaires.

Spina ventosa. — « La tuberculose des phalanges, des métacarpiens et des métatarsiens revêt, par son siège, une forme toute spéciale qui est rappelée par le nom de spina ventosa qu’on lui a donné. Spina évoque l’idée de la douleur comparée à celle d’une piqûre d’épine ; ventosa exprime la boursouflure de l’os (1) ».

C’est surtout à la main, plus particulièrement au niveau de la première phalange et du métacarpien du médius, qu’on rencontre cette forme spéciale qui, au lieu d’être épiphysaire, comme la grande majorité des cas de tuberculose osseuse, est franchement diaphysaire, tout le segment atteint étant le siège d’une tuméfaction fusiforme, due essentiellement à la néoformation de couches osseuses sous-périostiques, et, en raison même du siège diaphysaire, les articulations voisines restant presque toujours indemnes.

Le périoste épaissi, souvent perforé ou décollé par des fongosités, recouvre une surface osseuse irrégulière, vascularisée, et le canal médullaire renferme fréquemment un ou plusieurs séquestres, dont la présence peut être décelée par l’exploration des trajets fistuleux au moyen d’un stylet.

D’après Gangolphe, on peut admettre deux formes anatomiques de spina ventosa, suivant que la lésion a débuté par le périoste ou par le tissu spongieux central; mais le plus souvent les lésions centrales sont prédominantes, et la tuberculose semble se développer de préférence à l’intérieur de l’os, déterminant la tuméfaction de ce dernier par suite de l’irritation indirecte du périoste. *

' Tuberculose diaphysaire. — En dehors du spina ventosa, la tuberculose se développe rarement dans les diaphyses en tant que localisation primitive, par comparaison avec la fréquence des lésions épiphysaires; mais les lésions diaphysaires sont souvent secondaires, c’est-à-dire consécutives à une lésion épiphysaire, et l’on ne doit pas les considérer comme rares, la propagation de l’infection tuberculeuse à la moelle diaphysaire devant être le plus souvent incriminée dans les

(1) E. Vincent, Encyclop. inlern. dechir.

MALADIES DES SYSTÈMES ET DES TISSUS

récidives qui se produisent après les résections ou les amputations pour tumeurs blanches.

Il existe cependant une variété de tuberculose diaphysaire primitive, dans laquelle Gangolphe range les localisations intra-médullaires primitives — circonscrites en foyers, ou diffuses avec formation de petits séquestres, — qui peuvent présenter une grande analogie avec les lésions de l’ostéomyélite des adolescents, et dans lesquelles quelquefois les résultats des inoculations permettent seuls un diagnostic différentiel.

Périostite tuberculeuse. — Enfin la tuberculose primitive des os longs peut, bien que rarement, se manifester sous la forme de foyers périostiques, et Gangolphe pense que cette périostite tuberculeuse primitive des os longs serait plus souvent évidente si l’on opérait de bonne heure ; souvent, en effet, lorsqu’on intervient pour des foyers périostiques siégeant dans les points où le squelette est à fleur de peau, sur la crête et la face interne du tibia, à la clavicule, au cubitus, on trouve l’os sous-jacent également altéré, saris qu’on puisse affirmer que la lésion périostique était primitive; dans deux cas, cependant, où l’os était à peine vascularisé, Gangolphe a pu vérifier la nature tuberculeuse de la tuméfaction périostique.

D’une façon générale, indépendamment des lésions secondaires dont il est fréquemment le siège, consécutivement à la propagation d’une ostéite tuberculeuse sous-jacente, le périoste peut être atteint de tuberculose primitive, qui, d’après Kiener et Poulet, débute dans la couche ostéogène, de sorte que la lésion initiale n’est en somme qu’ une médullite, conformément à la règle générale qui régit en quelque sorte l’évolution de toutes les inflammations osseuses.

Sur une section perpendiculaire à la surface de la tuméfaction périostique, on peut bientôt trouver des points rougeâtres, alternant avec des points déjà caséifiés ou fongueux, plus nombreux dans les couches profondes d% périoste.

A une période plus avancée, les fongosités peuvent s’étaler soit entre l’os et le périoste, soit à la surface du périoste, et de même un abcès tuberculeux peut se développer sur la face externe du périoste, ce qui a pu faire croire à l’existence d’une périostite externe, alors qu’il s’agit d’un véritable abcès ossifluent ayant son point de départ dans les couches plus profondes (Gangolphe).

Abcès ossifluents. — Bien qu’il s’agisse, au point de vue anatomique, d’une lésion du tissu cellulaire, nous devons, en terminant l’étude de l’ostéo-tuberculose, rappeler sommairement la structure

SYPHILIS OSSEUSE

des abcès ossifluents, qui accompagnent si fréquemment l’évolution des diverses formes de l’affection, et dont la nature histologique a été longtemps méconnue.

C’est à Lannelongue, ainsi qu’à Josias, Brissaud, Kiener, que nous devons la connaissance de la signification pathogénique de l’abcès ossifïuent.

Le point de départ de tout abcès ossifluent est un foyer tuberculeux qui s’est ouvert à la surface de l’os, grâce au processus de l’ostéite raréfiante, et dont la cavité s’est prolongée en quelque sorte à travers le périoste dans les parties molles avoisinantes, par un envahissement progressif des follicules tuberculeux pullulant dans sa paroi externe.

Au début, l’abcès ossifluent est une petite tumeur constituée par des fongosités, un tuberculome , pour employer l’expression de Lannelongue, constamment circonscrit par une couche inflammatoire infiltrée de follicules jeunes, par laquelle va se faire désormais — le long des gaines des vaisseaux, le long des « coulées » de tissu cellulaire — l’accroissement périphérique du diverticule émanant de la caverne osseuse.

Tandis que la lésion s’éloigne ainsi progressivement de son point de départ, de nouveaux follicules se développant sans cesse à la périphérie et reculant ainsi de plus en plus ses limites, les follicules plus anciens, qui siègent dans la portion interne de Ta paroi de l’abcès, subissent la dégénérescence caséeuse, et les produits de leur destruction viennent se joindre à ceux qui proviennent du foyer osseux luimême, pour former le contenu purulent de la poche.

Avant d’en connaître la nature exacte, on désignait sous le nom de membrane pyogénique la paroi de l’abcès par congestion. Comme on le voit, c’est l’élément tuberculeux qui caractérise essentiellement la structure de cette paroi, et, par conséquent, la notion vague de la membrane pyogénique fait place à la notion si explicative de la membrane tuberculogène, qui nous rend facilement® compte du mode de propagation et de l’accroissement progressif de ces abcès par une sorte d’auto-infection se développant de proche en proche, suivant une marche centrifuge par rapport à la lésion osseuse qui leur a donné naissance.

B. — Lésions syphilitiques des os.

Ostéite syphilitique précoce. — L’infection syphilitique peut donner lieu à des manifestations osseuses pendant toute la durée de son évolution, que l’infection soit acquise ou héréditaire.

MALADIES DES SYSTÈMES ET DES TISSUS

En ce qui concerne la syphilis acquise, le système osseux peut être atteint d’une façon cliniquement appréciable très peu de temps après la constatation de l’accident primitif, sous la forme de périostites , souvent suivies de périostoses, et n’aboutissant que dans des cas très rares à la nécrose du tissu osseux sous-jacent — ou encore sous la forme de médullites centrales, qui ne se manifestent par aucune tuméfaction de la surface des os, mais se traduisent par une ostéalgie parfois intense.

Les périostites syphilitiques précoces, qui seules ont été étudiées au point de vue histologique, peuvent apparaître quelques mois après le début de l’affection, mais plus souvent . on les observe au cours de la deuxième ou de la troisième année.

On les observe surtout au niveau des portions du squelette qui sont les plus superficielles, et cela lient non seulement à ce qu’on peut les y constater plus aisément, mais aussi à ce que ces parties sont particulièrement exposées aux traumatismes, qui semblent créer des conditions favorables à la localisation des manifestations spécifiques.

La périostite syphilitique pré-

laire à celle des premiers. Grossissement de

îo diamètres. -- coce n oftre pas de caractères

histologiques qui lui appartiennent en propre. Sous le périoste épaissi on constate une prolifération active des éléments de la couche médullaire, qui est le siège d’une néoformation cartilagineuse, puis osseuse, par l’envahissement de lamelles osseuses de nouvelle formation, émanées de la surface de l’os ancien.

Ces lésions de la périostite et même les ostéophytes de formation récente, contenant dans les mailles de leurs travées de la moelle jeune, peuvent se résorber sous l’influence du traitement, quoiqu’il y ait déjà un commencement d’organisation osseuse. Lorsque ces altérations sont anciennes et ont donné lieu à la production d’un véritable ostéome, leur résorption complète s’observe plus rarement ; cependant beaucoup de ces périostoses finissent par disparaître après un espace de temps plus ou moins long.

Fig. 324. — Hyperostose du tibia coupée perpendiculairement à l’axe de l’os : a, canaux de IJavers de l’os ancien, coupés transversalement; 6, canaux de Havers de l’hyperostose, dont la direction générale est perpendicu-

SYPHILIS OSSEUSE 769

D’après Cornil (1), l’examen histologique de ces périostoses syphilitiques montre une disposition presque constante; les lamelles osseuses de nouvelle formation sont perpendiculaires à la surface de l’os ancien ; sur une coupe longitudinale d’un os long passant par la tuméfaction, on voit les canaux de Havers émanés du périoste traverser la tumeur perpendiculairement à la surface de l’os, pour venir se continuer avec ceux de l’os lui-même, qui sont longitudinaux.

oupe longitudinale démontrant du syphilome central (Gan-

FlG. 325. — Ostéomyélite gommeuse circonscrite; hyperostose diaphysaire correspondant au syphilome central (Gangolphe).

Sur une coupe transversale, les canaux de Havers de l’os ne présentent que leurs sections circulaires, tandis que les canaux osseux de la périostose, sectionnés longitudinalement, ont une direction rayonnée en quelque sorte, et les lamelles, tout en étant un peu irrégulières, sont dans leur ensemble dirigées perpendiculairement à la surface de l’os ancien.

Ostéite syphilitique tertiaire. — Les localisations tertiaires de la

(1) Cornil, Leçons sur les ostéites infectieuses chroniques, recueillies Macaigne. Journal des connaissances médicales, 1891, p. 234.

CORNIL

MALADIES DES SYSTÈMES ET DES TISSUS

syphilis dans le système osseux peuvent se développer dans la couche sous-périostique ( ostéopériostite gommeuse) ou dans le tissu médullaire profond ( ostéomyélite gommeuse). D’autre part, la lésion peut être limitée, donnant lieu à des gommes circonscrites, sous-périosliques ou profondes, ou au contraire elle peut déterminer une infiltration diffuse des os.

Dans le cas de gomme circonscrite, s’il s’agit d’une localisation sous-périostique, comme il est fréquent d’en observer à la voûte crânienne, le début de la prolifération cellulaire se produit dans la moelle

Fig. 327. — Sclérose syphilitique du frontal : A, A, espaces médullaires du diploé; C,C, le? mêmes espaces considérablement rétrécis; B, substance osseuse. — Grossissement de 20 diamètres.

sous-périostique ; mais cette médullite gommeuse ne tarde pas à se propager au système médullaire de l’os sous-jacent, et là encore le mécanisme de l’ostéite raréfiante entre en jeu, détruisant progressivement les trabécules osseuses et fusionnant entre eux les espaces médullaires, de telle sorte que finalement l’os peut être perforé de part en part, et cela d’autant mieux que deux foyers gommeux primitivement distincts peuvent se développer simultanément, l’un entre l’os et le périoste épicrânien, l’autre entre l’os et la dure-mère : les deux pertes de substance creusées sur la table externe et sur la table interne se rencontrent bientôt et réalisent ainsi facilement une perforation du crâne.

Tout autour des points où l’os a été ainsi raréfié, creusé ou perforé, une néoformation osseuse périphérique, plus ou moins active, détermine, grâce au processus de l’ostéite condensante, le développement d’ostéophytes qui renforcent les bords de la portion excavée. Quant

SYPHILIS OSSEUSE

aux pertes de substance elles-mêmes, lorsque la gomme guérit, elles restent comblées seulement par du tissu fibreux cicatriciel.

S’il s’agit d’une ostéomyélite gommeuse profonde, développée dans le tissu spongieux des os plats ou des os courts, dans une épiphyse ou dans le canal médullaire d’un os long, le même processus destructif évolue au niveau du foyer gommeux central ; mais la coque osseuse périphérique, surtout lorsqu’elle est constituée par une grande épaisseur de tissu compact, résiste longtemps à l’envahissement du processus raréfiant et devient au contraire le siège d’une condensation aboutissant à une véritable éburnation, de sorte que l’os présente extérieurement une notable augmentation de volume au niveau de la gomme centrale, en même temps que souvent le périoste lui-même s’épaissit et s’hyperostose.

La raréfaction de la partie profonde et l’ossification nouvelle périphérique suivent une marche parallèle et sont en corrélation absolue (Gangolphe). Grâce à la production d’os nouveau, la solidité du segment osseux atteint reste suffisante pendant un certain temps ; mais, si l’ostéomyélite gommeuse devient diffuse, les couches osseuses périphériques sont à leur tour envahies et détruites, au point qu’une fracture spontanée peut en être la conséquence.

Lorsqu’on examine des coupes d’un foyer gommeux médullaire, on voit que, à la périphérie du foyer, les vésicules adipeuses de la moelle sont remplacées par d’abondantes cellules rondes ou légèrement fusiformes, en même temps qu’il existe p/ce niveau une sorte de trame fibrillaire parfois assez épaisse et des capillaires dilatés, gorgés de globules rouges, donnant lieu souvent à de petites infiltrations hémorragiques circonscrites. A mesure qu’on approche du centre de la gomme, le volume des cellules diminue et leur protoplasma s’altéra, tandis que la trame fibrillaire devient de plus en plus ténue ; enfin, au centre même, les éléments cellulaires sont entièrement désagrégés par la dégénérescence granulo-graisseuse et sont transformés en un détritus moléculaire amorphe, au milieu duquel les mailles du réseau fibrillaire ne sont plus reconnaissables. Bien que les capillaires fassent défaut dans les parties franchement caséeuses, le système vasculaire n’est pas sensiblement altéré dans les nodules gommeux, et la perméabilité des vaisseaux sanguins constitue un caractère qui différencie nettement le processus gommeux du processus tuberculeux.

L 'infiltration gommeuse diffuse ne diffère de la gomme circonscrite que par l’étendue et la gravité des lésions, qui souvent même ne

772 MALADIES DES SYSTÈMES ET DES TISSUS

restent pas limitées à l’os et envahissent les parties molles adjacentes; nous venons de voir, d’ailleurs, qu’une gomme primitivement circonscrite pouvait devenir diffuse et être ainsi le point de départ d’une infiltration étendue.

Au crâne, par exemple, où l’on observe souvent des lésions diffuses, la production gommeuse envahira à la fois le périoste et les parties de l’os sous-jacentes, sous la forme d’un tissu mou, légèrement gélatineux et rosé d’abord, qui prend bientôt une consistance plus grande et

devient opaque; sur une section de l’os, l’infiltration gommeuse forme une surface blanchâtre, d’apparence caséeuse et rappelant l’aspect des tubercules confluents des os, et cette couche pulpeuse se prolonge au-dessous du périoste dans toute l’étendue de la lésion de l’os.

Les bourgeons gommeux peuvent perforer l’os en des points multiples, lui donnant l’aspect d’une écumoire, et creuser dans le diploé ou à la surface de l’os des galeries hélicoïdales, qui sont tout à fait caractéristiques, et dont Poulet a montré la 'fréquence dans les os du crâne atteints de syphilis tertiaire.

Les productions osseuses nouvelles, développées à côté des pertes de substance résultant du processus raréfiant qui accompagne l’infiltration gommeuse diffuse, peuvent arriver à produire un état de végétation osseuse généralisée à toute la surface du crâne; à côté de rugosités mamelonnées, séparées par des dépressions, se trouvent ou bien des perforations complètes ou bien des dépressions irrégulières, comme déchiquetées, intéressant la table externe ou la table interne, selon qu’elles résultent de bourgeons gommeux émanés du péricrâne ou de la dure-mère.

Dans la syphilis osseuse, on peut aussi rencontrer des crânes très

Fig 328. — Ostéite syphilitique : 1, travées osseuses échancrées et dentelées à leurs bords, dans lesquelles on voit des corpuscules osseux à un seul noyau, 3, ou à plusieurs noyaux, 2 ; 4, tissu médullaire; 5, vaisseaux dont les lumières sont parfaitement libres. À la partiç supérieure delà figure, les cellules s’atrophient et subissent la métamorphose caséeuse.

SYPHILIS OSSEUSE

épais, éburnés dans toute leur étendue et dans toute leur épaisseur, les lacunes de diploé ayant complètement disparu; la surface de ces crânes épaissis est parfois couverte de granulations et de gros bourgeons osseux.

C’est sous ces diverses formes qu’on a pu reconnaître des crânes syphilitiques, trouvés dans des cimetières très anciens et remontant à une époque où la syphilis, non traitée ou mal traitée, était vraisemblablement beaucoup plus grave qu’aujourd’hui (Corail).

En ce qui concerne l’ostéomyélite gommeuse diffuse des os longs, sur laquelle Gangolphe a particulièrement insisté, la diaphyse n’est pas seulement augmentée considérablement de volume, mais les parties molles de la région sont quelquefois envahies par l’infiltration gommeuse.

Les muscles peuvent être atteints sur une étendue variable ; en tout cas, ils sont presque toujours atrophiés, décolorés, et le tissu fibreux intermusculaire est lui-même épaissi et sclérosé.

Quelquefois plusieurs trajets fis tuleux-, plus ou moins sinueux, s’ouvrent à la surface des téguments et établissent une communication entre la lésion centrale et l’extérieur, pouvant ainsi faciliter le développement d’infections microbiennes secondaires ; dans certains cas, une vaste ulcération est la conséquence de l’infiltration des parties molles adjacentes à l’os malade.

Le périoste très épaissi se détache facilement de l’os en certains points, tandis que, dans d’autres points, il est impossible de le séparer complètement du tissu osseux, et, comme le fait remarquer Gangolphe, on s’explique facilement cette différence en voyant la surface sous-jacente, ostéophvtique, irrégulièrement interrompue par des perforations multiples et de dimensions variables, qui constituent autant de points d’attache pour le périoste.

'Hyperostosé jusqu’à l’éburnation dans certaines parties, raréfié en d’autres points, qui deviennent d’une fragilité extrême, l’os, malgré son énorme augmentation de volume, présente généralement une notable diminution de résistance, en raison de l’irrégularité extraordinaire de consistance et de densité que montre la néoformation osseuse dont le périoste a fait à peu près tous les frais ; parsemé de lacunes quelquefois très étendues, parcouru par des galeries tunnellaires qui relient le tissu gommeux sous-périostique avec la masse centrale, l’os peut être fracturé par le moindre effort (Gangolphe).

Gangolphe insiste sur la rareté relative des séquestres de quelque étendue dans les os longs atteints d’ostéomyélite gommeuse diffuse.

MALADIES DES SYSTEMES ET DES TISSUS

« Un fémur, dit-il, peut présenter, sur une hauteur de plus de 20 centimètres, les altérations les plus difluses, et sa résistance peut être diminuée au point qu’une cause insignifiante en détermine la fracture ; cependant ces parties osseuses raréfiées sont vivantes, non mobiles et ne méritent nullement la qualification de séquestre. Si l’on introduit un stylet dans l’un des orifices qui trouent la coque diaphysaire, on arrive sur une masse de substance molle, nulle part sur une portion osseuse nécrosée, d

Fig. 329. — Nécrose syphilitique du frontal avec ostéite productive : A, frontal vu de face; a, séquestre; b, productions osseuses circinées et éburnées développées sous le péricrâne; B, coupe longitudinale comprenant le séquestre a et la partie b de l’os vivant qui l’enchâsse.

Il s’en faut cependant que, dans la syphilis osseuse, la nécrose soit toujours parcellaire, et l’on peut observer de véritables séquestres, surtout à la face et au crâne, dont la voûte se mortifie parfois sur une étendue considérable et peut, en se détachant, découvrir les méninges sur une large surface.

Cornil et Ranvier ont insisté sur l’importance de l’ostéite condensante dans la pathogénie de ces séquestres, qui, sur des coupes minces étudiées au microscope, montrent les cavités médullaires du diploé des os du crâne remplacées par des canaux très étroits, à la suite d’une production de tissu osseux qui, déposé couche par couche à l’intérieur des cavités, les a rétrécies graduellement.

Ces couches osseuses nouvelles n’ont pas une épaisseur uniforme, de sorte que souvent la lumière du canal est excentriquement située par rapport au centre de la cavité primitive; d’ailleurs, en certains points, la néoformation osseuse oblitère complètement le canal et, au centre même des couches concentriques, on trouve, au lieu d’une

SYPHILIS OSSEUSE

lumière, de la substance osseuse comprenant un ou plusieurs corpuscules osseux.

Souvent, au pourtour des séquestres, le diploé de l’os vivant est également le siège d’un processus d’ostéite productive, au point que parfois le séquestre se trouve enchâssé comme un verre de montre par les néoformations osseuses.

Cornil, dans ses leçons sur les ostéites (1891), admet que les séquestres ne sont pas toujours produits par le mécanisme de l’ostéite raréfiante, mais qu’ils peuvent aussi être la conséquence d’une suppuration déterminée par des micro-organismes venus du dehors et compliquant l’infection syphilitique. Dans ce cas, les bourgeons charnus, en se développant rapidement, isolent des fragments d’os qui deviennent des séquestres; ceux-ci, dans les- os du crâne, sont plats et superficiels, comprenant ordinairement une seule lame d’os, la table externe le plus souvent.

Lésions osseuses de la syphilis héréditaire. — Les lésions osseuses de la syphilis congénitale, généralement symétriques, siègent principalement au crâne, et, parmi les os longs, au tibia et à l’humérus surtout. Elles ont une grande analogie avec celles du rachitisme, et Parrot a pu ainsi trouver dans l’anatomie pathologique un argument important pour affirmer que le rachitisme reconnaissait la syphilis comme cause unique, les lésions de la syphilis osseuse héréditaire constituant une série de degrés successifs d’un même processus, dont le dernier terme a été identifié par lui aux lésions du rachitisme.

La syphilis osseuse congénitale se manifeste essentiellement au niveau des parties de l’os qui sont le siège du travail de l’accroissement, et, depuis les recherches de Ranvier, Wegner, Parrot et Cornil, il est établi que la lésion caractéristique à laquelle elle donne naissance consiste dans l’épaississement des couches d’ossification du cartilage d’accroissement entre la diaphyse et l’épiphyse, aboutissant parfois à la disjonction des épiphyses, c’est-à-dire à une séparation entre la diaphyse et l’épiphyse.

Fig. 330. — Section du séquestre dans la nécrose syphilitique qui fait l’objet de la figure précédente. Cette figure représente un canal de Havers oblitéré par des couches successives de corpuscules osseux et de substance fondamentale disposés en lamelles régulières : -i, corpuscules osseux; 2, centre du canal de Havers. — 300 diamètres.

776 MALADIES DES SYSTÈMES ET DES TISSUS

Dans l’ossification normale, au niveau du cartilage juxta-épiphysaire d’un os long, les cellules cartilagineuses se disposent en rivulation, formant des séries linéaires séparées par de la substance hyaline; puis, à un moment donné, leurs capsules disparaissent et les cellules décapsulées continuent à proliférer et remplissent par leur agglomération un espace médullaire primitif, dans lequel une anse vasculaire va pénétrer, venant de l’os ; tandis qu’une partie des cellules deviennent des cellules médullaires et conservent la forme deviennent des ostéoblastes et se rangent à la

Fig. 331. — Exostose syphilitique du crâne chez un enfant de trois mois. Les deux lames osseuses interne d et externe c de l’os du crâne primitif sont surmontées de lames osseuses nouvelles f, f, qui sont situées immédiatement sous le périoste et qui s’écartent de la lame externe sous un angle très aigu; m, m , lames osseuses de direction variée qui unissent les lames superficielles de l’exostose avec la lame externe de l’os primitif .(Cornil). — Grossissement de 12 diamètres.

surface des parois de la cavité médullaire, pour se transformer progressivement en cellules osseuses, à mesure que les sels calcaires se déposent autour d’elles.

Dans la syphilis osseuse congénitale, le cartilage juxta-épiphysaire présente la disposition en rivulation et sa substance s’infiltre de sels calcaires; mais, en raison de son accroissement en longueur, la couche chondroïde n’est pas pénétrée par les vaisseaux et n’est pas envahie par les travées osseuses; par conséquent le cartilage ne s’ossifie pas et en ce point l’os se sépare de la couche chondro-calcaire, d’où la possibilité de la disjonction complète des épiphyses au niveau de la ligne d’ossification, sans qu’il y ait ordinairement de solution de continuité dans l’enveloppe fibreuse de l’os (périchondre, périoste, fibres arciformes).

Telle est la lésion caractéristique principale de la syphilis osseuse

SYPHILIS OSSEUSE

héréditaire, que l’on peut observer dès la naissance; mais, en outre les enfants frappés de syphilis héréditaire présentent généralement, depuis leur naissance jusqu’à l’âge d’un ou deux ans, des lésions sous-périostiques qui forment des périostoses et des hyperostoses, comme chez l’adulte. A cet égard, un siège électif tout particulier est l’occipital, qui, en deux points symétriques par rapport à la ligne médiane, présente deux renflements hémisphériques, en forme de fesses, selon la comparaison de Parrot, qui pour cette raison donnait à la déformation le nom de crâne natif orme. L’examen histologique

Fig. 333. — Section à travers un os du crâne d’un enfant de deux ans atteint de syphilis congénitale, à un très faible grossissement. La section passe à travers la périphérie de l’exostose : m, canaux du diploé, très larges ; a, lame interne ; c, lame externe du diploé ; b, partie de la lame interne la plus rapprochée de la dure-mère ; m’, grands canaux médullaires interposés entre l’os ancien et l’exostose. Cette exostose est en quelque sorte feuilletée, divisée en lamelles parallèles à la surface de l’os, séparées par des canaux de Havers horizontaux l, l, anastomosés entre eux et reliés aux vaisseaux du périoste par des canaux verticaux r, r, r (Cornil).

permet de constater une disposition constante au niveau de chaque renflement; une première lamelle osseuse s’est formée sous le périoste, partant de la table externe et se développant aux dépens de la moelle sous-périostique ; puis d’autres lamelles se sont constituées, restant parfois presque parallèles à la table externe; mais le plus souvent l’arrangement des lamelles est irrégulier ou leur orientation tend à devenir perpendiculaire à la surface de l’os. Au début de cette altération, qui apparaît du premier au sixième mois et se continue pendant plusieurs années, le tissu spongieux est mollasse, les aréoles étant remplies de moelle et très vasculaires, mais à la longue la moelle subit la transformation fibreuse et les lamelles superposées se condensent (Cornil) (1). '

(1) Cornil, Leçons sur les ostéites.

MALADIES DES SYSTÈMES ET DES TISSUS

Sur les os longs des enfants atteints de syphilis héréditaire, principalement à l’humérus et au tibia, on peut voir aussi se développer, dans les premiers mois de la vie, des périostoses ou des hyperostoses qui sont tout à fait analogues à celles de l’adulte et qui dans certains cas ■entourent l’os sur toute sa longueur.

Enfin Gangolphe a insisté sur les lésions d’ostéomyélite gommeuse de la syphilis héréditaire tardive, qui sont absolument comparables à celles de la syphilis osseuse tertiaire, au point qu’on peut se dispenser de leur consacrer une description spéciale, étant donné qu’il n’est guère possible de distinguer anatomiquement ces lésions, dans lesquelles on invoque la syphilis héréditaire tardive, des lésions qui peuvent résulter de l’évolution d’une syphilis acquise dans les premières années de la vie.