STÉ0-ARTHR1TE TUBERCULEUSE

Lésions de la synoviale. — Sur une coupe perpendiculaire à la surface libre de la synoviale, dans une articulation envahie par les fongosités tuberculeuses, on peut, avec Chandelux (1), distinguer de dehors en dedans trois zones successives : 1° une couche périphérique lardacée, constituée par du tissu conjonctif ayant subi une transformation fibreuse; 2° une zone vasculaire composée des réseaux d’où émanent les vaisseaux destinés à la couche suivante ; 3° la zone fongueuse, qui se continue avec celle qui tapisse les surfaces articulaires, dans les parties où le cartilage est détruit, et dont la surface libre est formée par un magma puriforme disposé sur une épaisseur variable, et qu’on a désigné sous le nom de bande de désintégration. Ce magma superficiel représente les produits de nécrose qui résultent de la fonte caséeuse des tissus sous-jacents et qui se détachent peu à peu pour se mélanger au contenu purulent de l’articulation.

Les fongosités qui tapissent ainsi la surface interne de la synoviale se présentent à l’œil nu sous des aspects très variables. Lorsqu’elles sont petites, leur forme rappelle parfois celle des villosités intestinales; d’autres fois, elles affectent une disposition lamelliforme ou constituent des prolongements arborescents à large base d’implantation ; enfin elles peuvent être conglomérées et forment alors une surface presque plane.

Leur couleur présente toutes les nuances intermédiaires entre le rouge vif et une teinte- à peine rosée, qui souvent même disparaît, laissant aux fongosités un aspect grisâtre, translucide. La coloration uniforme de la surface fongueuse est quelquefois interrompue par des taches noirâtres correspondant à des foyers hémorragiques.

La partie superficielle des fongosités se montre souvent criblée d’un nombre considérable, de petites granulations jaunâtres, translucides, du volume d’un petit grain de millet : ce sont des nodules tuberculeux, dont la nature a été reconnue, bien avant la découverte du bacille de Koch, par Kôster (1869) et Cornil (1870).

Au point de vue histologique, ces fongosités sont constituées par un tissu embryonnaire qui, dans les parties récemment formées et non encore dégénérées, se montre tout à fait semblable à celui des bourgeons charnus d’origine inflammatoire banale; mais dans ce tissu embryonnaire on distingue, disséminés en nombre variable, des follicules tuberculeux isolés ou confluents, se présentant aux divers degrés de leur évolution, et qui, par leur réunion, constituent les

(1) Ghandeldx, Thèse d’agrégation, 1883. '

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nodules visibles à l’œil nu. A mesure que l’on se rapproche de la surface libre des fongosités, la vascularisation de leur tissu diminue, en même temps que le nombre des éléments cellulaires nécrosés augmente d’une façon notable, et l’on arrive enfin à la bande de désintégration superficielle, que nous avons déjà signalée, et dans laquelle il n’existe plus qu’un petit nombre de cellules à noyau colorable par les réactifs.

Indépendamment de son envahissement par le tissu fongueux à follicules tuberculeux, constituant les fongosités tuberculeuses proprement dites, la synoviale présente en certains points des lésions inflammatoires non tuberculeuses, qui forment parfois des fongosités dans lesquelles l’élément tuberculeux fait défaut. Lannelongue a insisté avec raison sur la distinction qu’on doit établir entre la fongosité tuberculeuse, caractérisée par la présence des follicules, et la fongosité simple, qui peut se produire dans toutes les inflammations non tuberculeuses et qui a pour type le bourgeon charnu. Or, dans la tuberculose elle-même, il peut se produire des lésions inflammatoires de voisinage, non spécifiques, déterminant la production de saillies papillaires ou, plus souvent, un épaississement notable de la synoviale, qui prend l’aspect d’un tissu conjonctif œdématié.

Lésions des parties molles pèri-artieulaires. — Au voisinage d’une synoviale envahie par le processus tuberculeux que nous venons de décrire, les parties molles adjacentes ne restent pas indemnes, et les lésions ne s’étendent pas seulement à toutes lès parties constituantes de l’articulation, c’est-à-dire à la capsule et aux ligaments intra- et péri-articulaires ; elles se propagent au tissu conjonctif voisin * qui prend un aspect fibreux, lardacé; elles se développent dans les gaines tendineuses; elles retentissent jusqu’au niveau du tissu cellulaire et dé la peau, qui prend cet aspect pâle et luisant, auquel l’ostéoarthrite tuberculeuse a dû son nom de tumeur blanche.

De même que la pullulation des follicules tuberculeux s’effectue, dans la synoviale, de dehors en dedans, suivant la direction des vaisseaux émanés de la couche vasculaire sous-synoviale, de même une pullulation semblable s’effectue, parallèlement en quelque sorte, de dedans en dehors, c’est-à-dire de la couche sous-synoviale aux parties molles périphériques ; la propagation du processus tuberculeux se fait, soit de proche en proche, soit par la voie sanguine ou lymphatique, dans le tissu conjonctif qui entoure les ligaments : ceux-ci sont

OSTÉO-ARTRRITE TUBERCULEUSE

érodés, perforés, plus ou moins complètement détruits ou simplement dissociés par le développement centrifuge du tissu fongueux. Les synoviales des gaines tendineuses offrent un accès facile à l’évolution du processus, et elles deviennent fréquemment le siège de synovites tuberculeuses secondaires, en même temps que les tendons qu’elles enveloppent sont ramollis, déchiquetés ou entièrement détruits. Ainsi sont constituées des tuméfactions mollasses péri-articulaires, dont la caséification aboutit ultérieurement à la formation d’abcès froids périphériques, qui sont indépendants de l’articulation, ou communiquent avec elle et vont s’ouvrir à la surface des téguments par des trajets fîstuleux plus ou moins compliqués.

D’ailleurs, l’envahissement des parties molles péri-articulaires ne provient pas seulement de la synoviale tuberculisée ; il se trouve également réalisé par l’ouverture de foyers développés sous le périoste ou dans le tissu spongieux des extrémités articulaires.

Indépendamment des dégénérescences atrophiques qui frappent les muscles de tout membre atteint de lésions articulaires, on observe fréquemment, au voisinage des tumeurs blanches, des infiltrations œdémateuses, d’aspect gélatineux, dans les interstices musculaires, qui peuvent même, dans certains cas, être le siège d’infiltration tuberculeuse par contiguïté, susceptible, quoique très rarement, d’envahir le tissu musculaire, de même que celui-ci peut être le point de départ d’une myosite tuberculeuse primitive, envahissant secondairement les synoviales voisines (1).

Les vaisseaux péri-articulaires sont, comme les troncs nerveux, plus ou moins rétractés lorsque le membre malade s’est mis dans une flexion permanente, et Lannelongue a signalé, dans la coxalgie, une diminution du calibre de l’artère fémorale et de ses branches. De plus, les troncs veineux peuvent être le siège de thromboses, et, d’après €h. Monod et Bard, les artères sont elles-mêmes envahies par le processus tuberculeux.

Enfin, d’après Poulet (2), les lésions péri-articulaires de l’ostéoarthrite tuberculeuse déterminent des dégénérescences nerveuses ascendantes qui ont leur point de départ dans les filets nerveux périarticulaires frappés de névrite, comme nous Pavons constaté avec Duplay dans les arthrites expérimentales, et qu’on peut incriminer au point de vue de la pathogénie des atrophies musculaires conco-

(1) Lang et de Quervain, Arch. fur klin. Chir., t. XLVI.

(2j Poulet, Congrès de chir., 1885.

MALADIES DES SYSTEMES ET DES TISSUS

mitantes et des troubles nutritifs signalés également du côté des os des membres atteints de tumeur blanche.

Les troubles nutritifs du squelette, sur lesquels Ollier, Mondan (1) et Ménard (2) ont particulièrement insisté, plus spécialement pour les ostéo-arthrites tuberculeuses du membre .inférieur, se manifestent tantôt sous la forme d’atrophie, tantôt, au contraire, sous la forme d’hypertrophie avec allongement. Indépendamment de l’action du système nerveux que peut provoquer l’existence de névrites ascendantes, il faut évidemment tenir compte, dans beaucoup de cas, de l’influence exercée sur les cartilages dia-épiphysaires par les lésions irritatives en rapport avec les lésions tuberculeuses juxta-épiphysaires.

Luxations pathologiques. — Les altérations des parties molles que nous venons de décrire, lorsqu’elles ont réalisé des destructions plus ou moins étendues et un relâchement considérable dans l’appareil ligamenteux de l’articulation, peuvent suffire à expliquer certaines luxations ou subluxations pathologiques qui se produisent au cours de l’évolution des ostéo-arthrites fongueuses , surtout lorsqu’on prend également en considération les rétractions musculaires et les contractures concomitantes, ainsi que les attitudes vicieuses prises par le membre malade

Mais, en réalité, les luxations, ou plutôt les subluxations qu’on observe dans les tumeurs blanches, sont dues, non pas uniquement aux lésions des parties molles, mais beaucoup plus souvent aux lésions destructives et déformantes des extrémités osseuses articulaires.

C’est ainsi qu’on voit dans la coxalgie la cavité cotyloïde, sous la pression de la tête fémorale, s’agrandir en arrière et en haut, et prendre une forme allongée, tandis que la tête fémorale, diminuant de volume et se déformant, abandonne ses rapports ^normaux et laisse libre la partie antéro-inférieure de la cavité articulaire, de sorte qu’il se produit une subluxation intra-acétabulaire, plutôt qu’une luxation véritable (Poncet).

Terminaison par ankylosé. — En dehors des cas dans lesquels la subluxation entraîne l’organisation d’une ankylosé flottante, comme

(1) Mondan, Thèse de Lyon, 1882.

(2) Ménard, Coxo- tuberculose, Paris, 1894.

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on l’observe à la hanche surtout, les articulations atteintes d’ostéoarthrite tuberculeuse ont une tendance manifeste à s’ankyloser lorsque le processus tuberculeux évolue vers la guérison.

Indépendamment des transformations fibreuses cicatricielles des parties molles péri-articulaires qui constituent l’ankylose périphérique, il se produit souvent une soudure plus ou moins étendue des surfaces articulaires dont le revêtement cartilagineux n’existe plus et qui sont seulement limitées, comme nous l’avons vu. par une couche continue de tissu fongueux, émanant des espaces médullaires de l’os sous-jacent, dans lequel la production d’os nouveau s’effectue par places, à côté des pertes de substance déterminées par l’ostéitë raréfiante, suivant le double processus destructeur et réparateur sur lequel nous avons insisté longuement en étudiant l’ostéite tuberculeuse.

Or, à un moment donné, les surfaces fongueuses des deux extrémités osseuses arrivent a se toucher, et une véritable soudure par continuité de tissus ne tarde pas à s’établir entre les points ainsi mis en contact, grâce au bourgeonnement vasculo-cellulaire qui se produit de part et d’autre, exactement comme au niveau des bourgeons charnus d’une plaie suppurée, dont les deux lèvres viennent se souder dans la réunion dite secondaire.

Dans les points qui sont ainsi unis par du tissu conjonctif jeune, des trabécules osseuses, partant du tissu osseux sous-jacent, peuvent se.développer de chaque côté et finalement s’unir entre elles, constituant ainsi un pont- osseux unissant les deux extrémités articulaires. Si ce processus se réalise sur toute l’étendue des deux surfaces opposées, il en résulte une soudure complète des os. C’est ce que l’on cherche à obtenir, en pratiquant la résection des articulations atteintes de tumeur blanche ; mais en même temps on supprime les parties malades, tandis que, dans les cas heureux où ce mode de terminaison se produit spontanément, des foyers tuberculeux persistent, et souvent l’ ankylosé osseuse existe, plus ou moins étendue, entre les extrémités articulaires, sans que la guérison soit obtenue, ainsi qu’en témoignent les trajets fistuleux qui continuent à verser au dehors les produits de la suppuration des foyers intra- ou péri-articulaires.

Formes diverses de la tuberculose articulaire.

Nous venons de décrire les lésions multiples qu’on observe dans la forme fongueuse commune de l’ostéo-arthrite tuberculeuse. Il nous

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reste à étudier les diverses autres formes de lésions tuberculeuses dont les articulations peuvent être le siège.

En dehors de la tuberculose diffuse fongueuse ordinaire, dont il vient d’être question, Socin distingue quatre autres formes : 1° la tuberculose synoviale diffuse, caractérisée par une hydarthrose abondante ; 2° la tuberculose synoviale diffuse accompagnée d’une prolifération de la synoviale et de la production d’un exsudât fibrineux à grains riziformes ; 3° la tuberculose circonscrite ; 4° l’empyème tuberculeux ou abcès froid articulaire.

Kœnig admet seulement trois variétés : l’hydarthrose tuberculeuse, le fongus articulaire et l’abcès froid articulaire.

Mauclaire, dont nous adopterons la classification, divise les diverses formes de la tuberculose articulaire en deux groupes : a, les formes typiques, correspondant à l’ostéo-arthrite fongueuse vulgaire; b, les formes atypiques, comprenant: 1° la forme $èc/ie;2°laforme intra-articulaire et partielle ; 3° la forme extra-articulaire ; 4° la caries cdrnosa ; 5° la forme liyperostosante ; 6° les formes synoviales.

1° Forme sèche. — Nous avons décrit, dans le chapitre consacré à l’ostéo-tuberculose, les altérations osseuses qu’on observe principalement à l’épaule, dans cette variété d’ostéo-arthrite que Yolkmann a décrite sous le nom de carie sèche et dont l’étude a fait l’objet d’un important mémoire de Demoulin (1), après les travaux de Yogt, de Lôbker, de Franz et Wilhem Kœnig, du professeur Duplay et de Mondan et Aubry.

Ainsi que nous l’avons dit déjà, cette forme est caractérisée par la transformation fibreuse à laquelle le processus tuberculeux tend à aboutir, au lieu d’évoluer vers la suppuration.

La capsule fibreuse et la synoviale sont envahies, comme le tissu osseux, qui est pour ainsi dire constamment le siège de la localisation primitive, par de petites granulations dures, fibroïdes, peu vasculaires, et elles sont bientôt confondues et transformées en une membrane fibreuse, épaisse et résistante. Cette transformation en tissu fibreux donne lieu à une rétraction cicatricielle qui aboutit à l’accolement des surfaces articulaires et à l’oblitération de la cavité articulaire ; indépendamment de l’adhérence de la capsule aux surfaces osseuses, il existe des brides fibreuses qui s’étendent entre ces deux surfaces. Par suite de l’oblitération de la cavité articulaire,

<1) Demoulin, Arch. gén. de mécl., 1894.

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il est très rare d’y trouver du liquide séreux ou du pus ; lorsqu’une collection purulente se développe, elle est bien circonscrite et forme un abcès soit intra-articulaire, soit extra-articulaire (Duplay) (1).

Grâce à la transformation fibreuse des tissus envahis, l’affection tend à s’arrêter spontanément dans son évolution, d’où le pronostic relativement favorable qu’on peut attribuer à cette forme d’ostéoarthrite.

Volkmann et Kœnig ont pu constater des nodules tuberculeux dans les fongosités osseuses ou articulaires, au début de la maladie. Dans cinq observations publiées par notre maître Demoulin et dans un certain nombre de cas étudiés par d’autres auteurs, les résultats de l’examen microscopique ont été négatifs au point de vue de la recherche des éléments caractéristiques de la tuberculose. On ne doit pas cependant en conclure la négation de la nature tuberculeuse de l’affection, étant donné que les examens ont été faits, pour la plupart, à une époque avancée de la maladie, sur des tissus ayant subi une transformation fibreuse à peu près complète.

2° Forme intra-articulaire partielle. — C’est là une variété relativement rare, dont on a cependant rapporté un certain nombre d’observations. Dans celle de P. Broca, il existait trois foyers cavitaires tout à fait isolés : l’un fémoro-rotulien, les deux autres développés au niveau de chacun des condyles fémoraux. En 1892, Pierre Delbet a présenté à la Société anatomique des faits de sacro-coxalgie qui rentrent dans cette catégorie d’arthrites tuberculeuses, dans lesquelles les lésions sont limitées à une partie de l’articulation.

3° Formes péri-articulaires. — Dans ce groupe, on ne doit pas comprendre seulement les cas fréquents dans lesquels des foyers tuberculeux développés dans le tissu osseux des extrémités articulaires évoluent directement au dehors, formant des abcès qui restent périarticulaires, ainsi qu’on l’observe souvent dans l’ostéite tuberculeuse ■du grand trochanter ou des tubérosités de l’humérus. Il faut également ranger dans cette catégorie les cas de tuberculose primitive des parties molles péri-articulaires, susceptible de se propager secondairement à l’articulation voisine.

On a publié, dans ces dernières années, un certain nombre

(1) S. Duplay, Cliniques chirurgicales de V Hôtel-Dieu, publiées par Cazin et Clado, 2e série, 1898.

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d’exemples de bursites tuberculeuses primitives développées au voisinage des articulations, notamment dans la bourse sous-deltoïdienne (1)} dans la bourse rétro-trochantérienne (2), dans la bourse du psoas (3), dans la bourse prérotulienne, et enfin dans la bourse rétro-calcanéenne, d’où la tuberculose peut se propager, non seulement au calcanéum, mais aux bourses rétro-tibiales et à l’articulation tibio-tarsienne (Duplay).

4° Caries carnosa. — Parmi les formes diffuses de l’ostéite tuberculeuse, nous avons déjà mentionné cette variété, qui jusqu’ici paraît être à peu près spéciale à l’articulation scapulo-humérale. Dans l’observation qui a été le point de départ d’un travail de Kœnig, la synoviale était peu altérée par le processus tuberculeux ; le cartilage était décollé ; les lésions portaient essentiellement sur la tête humérale, réduite à une mince coque osseuse remplie d’une masse molle, parsemée de granulations tuberculeuses, et de là elles s’étendaient à la diaphyse humérale, dont la portion adjacente à l’extrémité articulaire était altérée de la même façon.

5° Forme hyperostosante. — Cette variété doit être considérée comme rare, étant donné que la tuberculose osseuse profonde ne détermine pas ordinairement la formation d’hyperostoses, contrairement à ce qu’on observe dans d’autres ostéites où un abcès profond, comme nous l’avons vu en étudiant l’ostéomyélite prolongée, s’accompagne d’une hyperostose plus ou moins considérable.

Dans un cas observé par Mauclaire, au niveau du genou, chez un enfant, l’épiphyse fémorale et l’épiphyse tibiale avaient doublé de volume ; les fongosités étaient peu développées et l’épanchement articulaire peu abondant.

6° Parmi les formes synoviales, dont l’articulation du genou est le siège de prédilection, on a décrit des variétés assez nombreuses, dont plusieurs ne sont pas suffisamment caractérisées anatomiquement pour être étudiées à part.

a. Granulie articulaire . — Virchow, Kôster, Cornil, Lannelongue, Pollosson et d’autres encore ont publié des faits d’arthrite tubercu-

(1) Mauclaire, Traité de chir. clin, de Le Dentu et Delbet, t. III.

(2) Arcy Power, Assoc. méd. britanniq., 1894.

Puplay, Cliniques chirurgicales de V Hôtel-Dieu, recueillies par Cazin etClado, 1” sene, 1897, p. 289.

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leuse avec éruption miliaire de la séreuse, qui est alors épaissie et transformée en une membrane pulpeuse, dans laquelle on aperçoit des granulations semi-transparentes ou opaques.

Sur des coupes examinées au microscope, on retrouve dans toute l’épaisseur de la synoviale des granulations tuberculeuses isolées ou confluentes, avec leurs caractères habituels ; dans l’intervalle de ces granulations, le tissu conjonctif est infiltré par de nombreuses cellules rondes et traversé par des vaisseaux dilatés; le tissu adipeux sous-synovial a disparu ; la cavité articulaire renferme un épanchement séreux, séro-purulent ou purulent (Gornil).

Dans ce dernier cas, lorsque le pus est abondant et qu’il n’y a pa-s de lésions osseuses, on a donné à cette variété le nom d 'abcès froid articulaire.

Quand, au contraire, le liquide épanché dans l’articulation est séreux ou plutôt séro-purulent, on a affaire à Yhydarthrose tuberculeuse qui, d’ailleurs, ne constitue pas plus que l’abcès froid articulaire une variété anatomique spéciale, puisqu’on peut la rencontrer dans les formes suivantes, aussi bien que dans les formes à début osseux.

b. Synovite fongueuse primitive. — Nous avons dit que la plupart des auteurs, avec Lannelongue, considéraient le début synovial de la tumeur blanche comme rare. Quelques-uns, cependant, regardent la forme synoviale fongueuse primitive comme assez fréquente, surtout chez les adultes, dont le tissu osseux est moins vasculaire, la période de croissance étant terminée, et constitue ainsi un terrain moins favorable au développement de la tuberculose.

Ollier regarde le début par la synoviale comme aussi fréquent que le début par l’os, et Kœnig, après avoir été d’un avis contraire, a admis lui-même la fréquence des formes synoviales (1), considérant que les épiphyses peuvent s’altérer secondairement, sous l’influence de l’action exercée par les fongosités tuberculeuses développées dans l’articulation.,

c. Synovite tubéreuse. — On a décrit sous ce nom (Kœnig, Riedel) une forme caractérisée par la transformation fibreuse de tubercules synoviaux, qui forment des masses dures susceptibles d’atteindre le volume d’un œuf de pigeon et de se comporter comme des corps étrangers articulaires, s’accompagnant fréquemment d’hydarthrose

(1) Koenig, Centralbl. fur Chir., 1894.

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tuberculeuse. On retrouve sur les coupes histologiques, dans l’épaisseur de ces masses fibreuses, des éléments tuberculeux plus ou moins modifiés, qui suffisent à en faire connaître la nature.

Coudrav (1) a particulièrement insisté sur ces corps étrangers qu’on peut observer dans certains cas de tuberculose articulaire, et qui parfois ont fait croire à l’existence d’arthrophytes simples; il a montré que leur siège de prédilection est, dans l’articulation du genou, le point de réflexion de la séreuse sur les condyles ; ils sont en général allongés, rarement arrondis, et présentent une large implantation sur la synoviale. Ces fibromes tuberculeux sont rares dans la forme fongueuse de l’ostéo-arthrite tuberculeuse.

d. Lipome arborescent. — J. Müllera signalé, dans les articulations, une formation particulière, qu’il a désignée sous le nom de lipome arborescent, et qui est constituée par une série de lobules isolés les uns des autres, en forme de grappe. Nous avons vu que les franges synoviales contiennent des cellules adipeuses à l’état normal ; le lipome arborescent serait une exagération de cette disposition (Corail et Ranvier).

Il s’agit là, en réalité, d’une lésion commune à toute une série d’affections articulaires, et dans plusieurs cas, notamment dans celui de Kouzmine, on a pu démontrer la nature tuberculeuse de certains lipomes arborescents.

B. — Lésions syphilitiques des articulations.

De même que les os, les articulations peuvent devenir le siège de manifestations syphilitiques aux diverses périodes de la maladie.

Pendant la période secondaire et même quelquefois avant la roséole, c’est-à-dire pendant la période primaire, on observe assez fréquemment des arthralgies, plus rares cependant que les ostéalgies dont nous avons parlé précédemment. Bien que l’on n’ait pas fait l’examen anatomo-pathologique des lésions dont ces arthralgies sont symptomatiques, il est vraisemblable quelles sont en rapport avec des localisations épiphysaires de la réaction inflammatoire que l’infection syphilitique détermine dans la moelle osseuse, et qui se traduit par de véritables ostéites que Corail a étudiées sur des syphilitiques morts du choléra.

(1) Cod3ray, Congrès français de chirurgie, 1892.