CHAPITRE V

lésions des membranes séreuses

§ 1. — Lésions des membranes séreuses.

Nous étudions ici les altérations des séreuses parce qu’elles ont une analogie complète avec celles du tissu conjonctif. Nous ne présenterons que les généralités propres aux lésions des séreuses, nous proposant de revenir, à propos des organes qui sont recouverts dune séreuse, sur les particularités des altérations de chacune d elles.

Les hémorragies. des séreuses sont communes; il suffit de citer les hémorragies méningées, les hématocèles peri-utennes et les temtocèlesde la tunique vaginale. Le sang épanché se coagule, subit la

série des métamorphoses qu’on observe dans tout epanchement sanguin et il détermine une inflammation de la membrane sereus . C Ue

inflammation est le plus souvent lente et ne donne pas lieu a la supnuration Elle produit des exsudais et des néoformations, sous forme T tasses membranes vascularisées à la surface de la sereuse ou

555 si“.

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de la suie a été répandue sur le grand épiploon et sur les intestins. Dans le grand épiploon, la matière noire apparaît sous la forme de granulations opaques d’un brun très foncé, sphériques ou anguleuses ; elles siègent dans des globules blancs qui forment des amas entre les fibres du réticulum, dans les cellules endothéliales qui tapissent ces fibres, et dans les petites cellules groupées autour des cellules adipeuses qu’elles masquent en partie. Sur l’intestin, l’endothélium péritonéal est également infiltré de granulations noires, de telle sorte qu’il a pris l’aspect de l’épithélium rétinien.

La résorption des granulations d’hématine s’effectue probablement là, comme dans le tissu conjonctif, à l’aide des vaisseaux lymphatiques, par l’intermédiaire des globules blancs.

On peut s’éclairer sur ce processus par l’expérimentation sur les animaux : pour cela, on injecte dans la cavité péritonéale d’un rat, par une méthode analogue à celle qui nous a servi à produire des péritonites, du sang frais défibriné et passé à travers un linge, provenant d’un animal de même espèce. Les phénomènes qu’on observe les jours suivants sont : le gonflement, l’état sphérique et la prolifération des cellules endothéliales de la séreuse; la pénétration des globules rouges fragmentés ou entiers dans l’intérieur de ces cellules, dont quelques-unes détachées flottent librement dans la cavité, puis l’accumulation de cellules lymphatiques qui absorbent également des globules rouges entiers ou fragmentés, et la formation d’un exsudât fibrineux. Les globules rouges subissent des modifications étudiées d’abord par Piindfleisch et très analogues à celles que l’on observe en chauffant du sang à la température de 56 degrés. Ils se décomposent en granules sphériques^ réfringents, colorés, parfaitement reconnaissables et qu’on peut observer à leurs différents degrés de division.

i 2. — Inflammation des membranes séreuses.

Les modifications essentielles que l’on rencontre dans toutes les séreuses enflammées consistent dans des exsudats et dans la multiple cation des cellules endothéliales. Tous les exsudats des membranes séreuses enflammées contiennent de la fibrine, ce qui n’a pas lieu de nous surprendre; car le liquide des cavités séreuses, à l’état physiologique, renferme une notable quantité de substance fibrinogène. L’existence de cette substance a été bien constatée pour le liquide péri car-

dique qui existe toujours en quantité suffisante pour qu’on puisse en faire 1 analyse (A. Schmidt). Dans les inflammations aiguës des séreuses, le liquide cavitaire devient plus abondant et contient encore une quantité plus considérable de substance fibrinogène.

Si, par exemple, on recueille, à l’aide d’une ponction, la sérosité comprise dans la plèvre enflammée, on obtient un liquide limpide qui, abandonné à lui-même au contact de l’air, se prend au bout de quelques heures en une masse gélatiniforme. Yirchow fit remarquer avec raison que la fibrine n’existe pas toute formée dans l’exsudât et que celui-ci contient simplement une substance susceptible de donner de la fibrine sous l’influence de l’action de l’air. C’est pourquoi il l’appela substance fibrinogène, nom qui fut conservé par A. Schmidt. Il est bien certain que l’action de l’air n’est pas la seule cause qui détermine la coagulation de la fibrine dans ce liquide. L’addition de globules rouges, ou même de sérum du sang après la coagulation de ce dernier, peut donner lieu à l’apparition immédiate de la fibrine. Ces faits sont très importants parce qu’ils nous expliquent le mécanisme de la formation de la fibrine, disposée sous forme de lames à la surface de la membrane séreuse enflammée, tandis que la cavité distendue de la séreuse contient simplement un liquide limpide. Cependant ce liquide peut présenter des flocons fibrineux ou se coaguler dans une portion plus ou moins considérable de sa masse.

Lorsque le liquide exsudé est abondant et limpide, on dit généralement que l’exsudât est séreux, bien qu’il existe toujours à la surface de la membrane une couche plus ou moins épaisse de fibrine. Ce liquide séreux contient néanmoins une assez grande quantité de leucocytes et de globules rouges du sang tenus en suspension, que l’on reconnaît seulement à l’examen microscopique.

Aussi est-il préférable de donner le nom de séro-fibrineuses à ces pleurésies accompagnées de l’épanchement d’un liquide transparent, incolore ou légèrement ambré.

L’existence de couches de fibrine concrètes à la surface de la membrane séreuse enflammée a fait désigner ces inflammations sous le nom de fibrineuses, dans le cas où l’exsudât ne contient ni sang, ni pus appréciable à l’œil nu. Lorsque l’exsudât renferme du sang, on l’appelle hémorragique et, lorsqu’il contient une grande quantité de pus, on dit qu’il est purulent. .

Inflammation fibrineuse. — Pour bien comprendre le mécanisme des inflammations des membranes séreuses de l’homme, il faut con-

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naître d’abord les résultats de l’expérimentation en ce qui touche leur production artificielle chez les animaux. Nous avons déjà, de la page 125 à la page 133, étudié en détail l’inflammation du grand épiploon chez le cobaye, le lapin et le chien. Nous avons vu quel était le rôle complexe et prédominant des cellules endothéliales dans cette inflammation. L’endothélium, en effet, perd d’abord ses cuticules; il est partiellement détruit en même temps qu’il se produit un grand nombre de leucocytes; des filaments de fibrine apparaissent; les cellules endothéliales qui sont restées en place s’hyperlrophient et se multiplient par division directe ou indirecte; elles poussent des prolongements qui s’accolent aux filaments de la fibrine. Si l’irritation est légère, les cellules endothéliales tapissent à nouveau toutes les travées du grand épiploon; elles restent pendant plusieurs jours volumineuses et ne s’aplatissent en reformant leur cuticule qu’après huit à dix jours.

Tous les détails que nous avons donnés pages 125 et suivantes s’appliquent aux inflammations superficielles et peu intenses de toutes les séreuses aussi bien chez l’homme que chez les animaux.

Il est très facile d’obtenir expérimentalement des inflammations plus profondes et d’en suivre l’évolution jusqu’à leur guérison par la formation d’adhérences fibreuses cicatricielles. Nous avons fait ainsi des pleurésies chez le chien, soit par cautérisation au cautère Paquelin de la surface du poumon, soit en liant par une ou plusieurs ligatures le poumon à la paroi costale, de façon à produire une pleurésie limitée. Les pièces ainsi obtenues, comprenant la plèvre pariétale, la viscérale et la partie du poumon enflammée en même temps, présentaient un exsudât fibrineux unissant les deux plèvres. Après durcissement dans l’alcool ou le bichlorure de mercure, et inclusion dans la celloïdine ou la paraffine, on pouvait obtenir des coupes perpendiculaires à la surface des deux plèvres et du poumon.

Pendant le premier et le second jour, on constate alors une infiltration leucocytique et une congestion du tissu conjonctif des plèvres, et une hypertrophie de leurs cellules plasmatiques. Leur endothélium superficiel se gonfle et se relève au contact de l’exsudât fibrineux qui les couvre. L’exsudât fibrineux avec quelques leucocytes et des globules rouges inclus dans ses mailles unit les deux surfaces opposées dé la plèvre. Au troisième jour, les cellules endothéliales relevées à la surface des séreuses pariétale et viscérale ont de la tendance à pénétrer dans le réticulum fibrineux; elles y entrent de tous les côtés et, le quatrième jour, elles se sont anastomosées par leurs prolongements et elles

forment un réseau de cellules plasmatiques qui constitue déjà un tissu réticulé de cellules conjonctives.

C’est le commencement de l’adhérence des deux séreuses qui seront plus tard réunies par un tissu vascularisé et devenu fibreux.

Les vaisseaux nouveaux naîtront de la façon que nous avons décrite de la page 136 à la page 141. Les rudiments des vaisseaux nouveaux apparaissent dans les conditions expérimentales chez le chien, au quatrième ou au cinquième jour. Les fibres conjonctives de nouvelle formation dans ces cicatrices fibrineuses sont visibles au huitième ou

Fig. 364. — Vaisseaux de nouvelle formation dans une adhérence costo-pulmonaire produite chez le chien et examinée au onzième jour (grossissement de 400 diamètres): a, vaisseau capillaire complètement formé avec des cellules endothéliales volumineuses et des cellules qui s’y implantent; r, 6, p, m, n, long filament formé de cellules réunies les unes aux autres, et qui deviendra un capillaire; e, d, cellules qui s’implantent sur ce filament; g, globules blancs (fig. tirée des' Arch. de méd. expérimentale, G. Masson, édit.).

neuvième jour (1). La fibrine disparaît peu à peu dans ces fausses membranes en train de s’organiser; mais on peut encore constater des îlots ou des travées de cette substance dix ou douze jours après le début de l’expérience. Ces résultats ne sont obtenus qu’avec des opérations aseptiques; car la présence de microbes, la suppuration qui suivrait l’introduction des bactéries de la suppuration, retarderaient inévitablement l’organisation de l’exsudât.

En même temps que l’endothélium de la séreuse joue le rôle réparateur que nous venons d’indiquer, certaines cellules placées en

(1) Pour de plus amples renseignements, consulter : Cornil, Sur la structure de l’exsudât fibrineux dans la pleurésie aseptique (Bull, de V Acad, de méd., 3 nov. 1896, et Arch de méd. expériment., janvier 1897). — Cornil et René Marie (Arch. cle méd. expériment., mars 1897). — Vermorel, Thèse sur l’inflammation pleurale, 1898.

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contact avec du liquide et un grand nombre de leucocytes se conduisent comme des macrophages. C’est ce qui arrive en particulier aux bords de la cicatrice fibrino-cellulaire. On voit là des cellules endothéliales devenues très volumineuses, arrondies ou ovalaires, contenant dans leur protoplasma un ou plusieurs leucocytes et présentant elles-mêmes plusieurs noyaux. Ces cellules peuvent acquérir un volume considérable, présenter de deux à huit noyaux ou davantage. Elles peuvent montrer quatre ou cinq leucocytes inclus dans leur protoplasma. Ces leucocytes polynucléaires sont souvent bien constitués, avec leur protoplasma et leur noyau. Mais on en voit aussi qui perdent leur proto-

Fie. 365. — Cellules de l’endothélium pleural dans une pleurésie artificielle chez le chien : a, cellule endothéliale vésiculeuse, implantée par un pédicule sur la plèvre et contenant un globule blanc J réduit à deux grains de nucléine; b, c, cellules endothéliales situées sur une série de cellules vésiculeuses étagées les unes sur les autres à la surface de la plèvre ; d, cellule endothéliale implantée sur la plèvre, montrant son noyau en d et contenant des leucocytes 1,1; e, cellule vésiculeuse ; f, cellule endothéliale qui surmonte la précédente et montre deux noyaux (500 diamètres). [Presse médicale, Carré et Naud, édit.)

plasma ou qui sont réduits à des fragments nucléaires, de telle sorte qu’il est de toute évidence qu’ils sont détruits et assimilés par la cellule géante qui les a d’abord emprisonnés.

Lorsque la plèvre d’un animal en expérience contient un exsudât liquide, les cellules endothéliales superficielles montrent souvent un œdème de leur protoplasma. Elles sont devenues sphériques, bien qu’implantées par un pédicule sur la surface de la séreuse; elles possèdent un ou plusieurs noyaux ovoïdes rejetés à leur périphérie; souvent ces cellules vésiculeuses sont superposées les unes sur les autres (voyez la fig. 365). Elles contiennent parfois dans leur intérieur un ou deux leucocytes et sont assimilables aux cellules géantes macrophages dont venons de parler.

Nous avons rapporté les faits histologiques qui précèdent parce qu’ils sont tout à fait démonstratifs et que l’on ne peut ni les étudier

aussi bien, ni suivre leur développement lorsqu’on se contente d’examiner des pièces recueillies dans les autopsies.

V exsudât fibrineux formé à la surface des séreuses chez l’homme est variable dans sa disposition et dans son apparence à l’œil nu.

Lorsqu’il est récent, il montre à sa surface un réticulum à mailles fines, laissant entre elles de légères dépressions; il est mince d’abord, mais bientôt il s’épaissit parle dépôt de nouvelles couches. Il est gris jaunâtre, semi-transparent, gélatiniforme, mou et friable. On peut le détacher avec l’ongle sous forme de lambeaux qui présentent, lorsqu’on les rompt, des cassures nettes. Dans la péricardite, l’exsudât fibrineux a une disposition toute spéciale : sa surface libre a été comparée à la face dorsale d’une langue de chat; elle est villeuse, recouverte de bourgeons ou de lames dont la disposition est produite par l’agitation du liquide sous l’influence des mouvements du cœur.

Lorsque les exsudais sont anciens, ils deviennent lisses, opaques, et sont formés par des feuillets tassés les uns sur les autres et qu’on peut séparer par la dissection.

Pour étudier au microscope la structure de l’exsudât fibrineux et les modifications de la séreuse sous-jacente, il faut avoir recours à plusieurs méthodes. La plus simple consiste à enlever des lambeaux de l’exsudât et à les examiner après les avoir étalés sur une lame de verre. Dans le cas où l’exsudât est très mince, on y distingue avec un faible grossissement une disposition réticulée très élégante : d’un point central épais partent des travées de fibrine disposées suivant des rayons et s’amincissant en se divisant à la périphérie; des travées plus minces de fibrine unissent ces derniers.

Lorsque l’exsudât est épais ou lorsqu’il est ancien, on ne peut pas reconnaître, à l’aide du microscope, la disposition réticulée précédemment décrite. Sur les bords seulement du lambeau enlevé, on peut distinguer des plaques déchirées, à cassure nette, ou des filaments de fibrine. Au milieu de ces lames et de ces fibrilles, on observe des cellules. Pour les étudier, il faut employer la dissociation avec des aiguilles, dans du picro-carminate neutre à 1 pour 100, ou dans du sérum iodé. Leur forme et leur dimension sont très variables. Les unes sont semblables aux globules blancs du sang. La plupart contiennent de gros noyaux ovalaires fort nets avec un ou plusieurs nucléoles brillants et volumineux, semblables aux noyaux considérés autrefois comme caractéristiques du cancer. Les cellules qui contiennent ces noyaux sont les unes aplaties, analogues aux cellules endothéliales des séreuses; d’autres présentent des prolongements; quelques-unes pos-

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sèdent un très grand nombre de noyaux (cellules géantes); elles ressemblent alors aux cellules mères de la moelle des os (mvéloplaxes). Langhans a signalé l’existence de ces cellules géantes autour des granulations tuberculeuses des séreuses; mais nous les avons rencontrées, ainsi qu’Ernest Wagner, dans toutes les inflammations fibrineuses et dans les autres inflammations de ces membranes.

Pour étudier la situation de ces cellules dans l’exsudât, les rapports de l’exsudât avec la membrane sous-jacente et les modifications de celle-ci, il faut y pratiquer des sections perpendiculaires, après durcissement dans l’alcool, le bichlorure de mercure ou l’acide picrique. Ce dernier réactif est excellent. Pour s’en servir, il convient de détacher la membrane séreuse et l’exsudât, de l’étendre et de la fixer sur une lame de liège avec des épingles, de telle sorte que la face profonde de la séreuse soit appliquée sur le liège; puis on met le tout dans une solution concentrée d’acide picrique, dont la quantité doit être au moins de 100 grammes pour un lambeau de 4 centimètres carrés. Au bout de deux jours, le durcissement sera complet. Les sections minces qu’on pratique dans la pièce durcie, colorées au carmin et conservées dans la glycérine, montrent à la surface de la séreuse une couche de fibrine amorphe ou grenue, limitée habituellement par un contour très net, bien que sinueux. Au-dessous, on voit les couches successives de cellules décrites précédemment et de fibrine disposées de façon très différente, suivant les cas, Généralement, la fibrine forme un réseau dont les mailles aplaties limitent des alvéoles allongés contenant les cellules.

Fig. 366. — Péricardite rhumatismale aiguë; cellules de l’exsudât fibrineux obtenues par dissociation dans une solution de picro-carminate d’ammoniaque à 1 pour 100: a, cellules à plusieurs noyaux ; b, cellules en raquette analogues à celles du carcinome ; c, e, petites cellules ; d, cellule plate vue de profil. — Grossissement de 400 diamètres.

La limite de la séreuse, au niveau de l’exsudât, est toujours fort nette; l’exsudât est simplement appliqué à sa surface, et il en est séparé soit par une couche unique de cellules d’endothélium tuméfiées, relevées, envoyant des prolongements dans la fibrine, soit par des îlots de cellules endothéliales formant plusieurs couches et semblables à