CORN'IL ET RAXVIER. — I

DES TUMEURS

cellules des, sarcomes, les dépôts pigmentaires des cellules de la choroïde, et de certains éléments fusiformes delà partie superficielle du derme (chromoblastes).

En effet, le sarcome de la choroïde se développe le plus ordinairement dans l’hémisphère postérieur du globe de l’œil, dans le tissu connectif pigmenté de cette membrane. La sclérotique, la rétine et même la couche épithéliale de la choroïde, paraissent intactes au niveau de la production naissante (M. Perrin).

Quant aux sarcomes mélaniques développés dans la continuité des membres, il est en général très facile d’en préciser l’origine. On verra fréquemment, en effet, à la surface des tumeurs naissantes que malgré son aspect noirâtre la peau reste incolore. Sur les coupes histologiques, tous les espaces interpapillaires semblent être remplis de cellules fusiformes gorgées de pigment. Cependant lapeaü qui les recouvre ne paraît pas teintée pendant une assez longue période, ce qui montre bien qu’il n’y a pas de rapport nécessaire et immédiat entre le nombre des chromoblastes et la pigmentation des assises cellulaires du corps muqueux de Malpighi. Ce sont deux phénomènes en apparence indépendants, du moins en ce qui concerne le développement des sarcomes chargés de mélanine. La peau infiltrée ou non de granulations noires peut s’amincir, s’ulcérer; la tumeur se fait jour au dehors.,

10° Sarcomes angioplastiques.: — Ce terme, proposé par Malassez et Monod en 1878, à propos de l’étude d’un cancer hématode du testicule et de quelques observations similaires, nous paraît caractériser une variété de sarcomes absolument distincte des précédents.

Les tumeurs de ce type sont assez rares d’ailleurs. Nous en avons rencontré quelques-unes toujours reconnaissables au premier aspect. Malassez et Monod n’ônt peut-être pas assez insisté sur les caractères macroscopiques de ces productions. Ainsi, ils signalent dans leur observation que, parmi les ganglions de l’abdomen envahis, il en est dont le tissu est grumeleux, parfois rougeâtre comme de la boue splé^nique, et que, dans le foie, les tumeurs secondaires ont l’aspect de cavités remplies de végétations entremêlées de caillots sanguins. Dans la rate, les reins, les poumons, ils indiquent une disposition à peu près identique. La tumeur primitive du testicule n’avait pas cette apparence, elle était en grande -partie caséeuse.

Dans les faits que nous avons pu observer, la nature vasculaire de la tumeur était toujours nettement indiquée. A l’autopsie d’une femme morte d’un sarcome angioplastique du foie, cet organe apparut infiltré

SARCOMES

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de nombreuses tumeurs, dont l’une, sans doute primitive et de dimensions énormes, présentait une teinte rouge brunâtre dans toute son étendue. D’autres tumeurs très nombreuses, de la dimension d’une mandarine ou d’une orange, avaient à peu près la consistance et la couleur des caillots librineux que l’on rencontre dans les poches anévrysmales. Cependant, à la périphérie, la zone en contact avec le foie paraissait toujours beaucoup plus rouge.

Cette teinte, qui résulte du mélange intime de la fibrine et des éléments figurés du sang, est caractéristique ; elle permet de différencier ces tumeurs des angiomes, dont le contenu est presque toujours liquide et d’une couleur beaucoup plus accentuée, puisqu’il s’agit de sang pur.

Les tumeurs secondaires constatées dans les ganglions, l’estomac, le poumon, présentaient la même coloration rouge brique et la consistance semi-concrète signalée plus haut.

La transition entre les nodules de sarcome angioplastique et les tissus dans lesquels ils se développent est absolument brusque, c’està-dire que les parties du foie directement au contact de la tumeur présentent leur structure normale. On n’y observe ni inflammation, ni vascularisation. Cette absence de trouble organique permet de penser qu’il n’existe aucune communication entre les vaisseaux de l’organe et les lacs sanguins de la tumeur. Dans læ plupart des points, cette communication paraît improbable, car l’édification angioplastique à peine commencée semble vouée à l’impuissance et n’aboutit pas.

Dans une autre observation, il s’agissait de productions disséminées dans le foie et les poumons survenues longtemps après l’ablation d’une tumeur complexe du testicule (Carnot et Marie). La [coloration et les caractères objectifs des noyaux secondaires étaient exactement ceux que nous venons de dire. De sorte que cette disposition nettement constatée fut suffisante pour porter le diagnostic de sarcome angioplastique.

Étude microscopique. ■ — A quelles particularités reconnaît-on au microscope les sarcomes angioplastiques? A l’agencement particulier des cellules qu’on y rencontre et à la formation de plaques protoplas-^ miques et de réseaux vaso-formatifs.

Par le simple raclage à l’état frais on obtient, disent Malassez et Monod, des éléments sarcomateux plus ou moins volumineux, plus ou moins développés, c’est-à-dire dont les dimensions varient; mais parmi eux une assez forte proportion de grandes masses protoplas-

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mîqaes à noyaux multiples, myéloplaxes. (Robin), cellules mères {Muller), cellules géantes (Virchow). Lorsque la dissociation est faite avec certains ménagements, après l’action de l’alcool au tiers, les cellules géantes n’apparaissent plus comme des cellules plus ou moins volumineuses isolées les unes des autres, mais comme des masses protoplasmiques revêtant les formes les plus bizarres, s’anastomosant entre elles et formant, en somme, une espèce de réseau à mailles et à travées des plus irrégulières.

Fig. 159. — Sarcome angioplastique (Brault). — Grossissement de 300 diamètres.

M, immense plaque protoplasmique multinucléée contenant un grand nombre de noyaux, «, n‘ ■et creusée de nombreuses cavités.

La plupart de ces cavités sont de petite dimension et à peu près d’égal volume. Elles occupent le côté gauche de la plaque.

La plus grande, va, est située sur le côté droit. Presque toutes, mais surtoùt la dernière, •contiennent des globules rouges nettement caractérisés par leurs réactions histochimiques.

La tumeur était en outre composée de cellules polyédriques possédant un seul noyau. On en ■w>it des amas à la partie supérieure de la figure, en c-.

En bas et à gauche il existe une bande de tissu conjonctif épaissi.

Dans certaines portions de ce réseau, les travées sont allongées, assez régulièrement cylindriques, en forme de cordons. Le protoplasma «st granuleux, les noyaux ovoïdes contiennent un ou deux nucléoles très apparents. On trouve dans le protoplasma de petites vacuoles à contenu transparent. Ces vacuoles sont parfois si nombreuses et si rapprochées que le protoplasma ressemble à de la mousse de savon {Maiassez et Monod), et qu’un certain nombre d’entre elles s’ouvrent les unes dans les autres. Leur contenu est habituellement transparent.

Les cellules isolées sont munies de prolongements, dont l’aspect est assez variable : simples saillies ou expansions cellulaires, quel-

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quefois renflés à leur extrémité, filaments protoplasmiques plus oe moins larges sans noyaux, filaments munis de nombreux noyaux.

Sur les coupes, l’aspect des cellules change. Les plaques multïnucléées ne paraissent que rarement en continuité les unes ave© les autres; elles semblent isolées au milieu des éléments sarcomateux; on ne distingue pas les variétés de prolongements décrites plus haut. En revanche, comme on peut obtenir les cellules en moindm

Fig. 160. — Sarcome angioplastique (Brault). — Grossissement de 300 diamètres.

Deux plaques protoplasmiques dont l’une, m, de dimension moyenne, n’est vue que par une doses extrémités. Elle contient plusieurs noyaux.

L’autre, M, dont la figure ne représente sans doute également qu’une partie, paraît ne rea-, fermer qu’un petit nombre de noyaux.

Mais les vacuoles dont elle est creusée sont si nombreuses que le protoplasma présente uns aspect réticulé. Ces vacuoles forment par leur ensemble un système de cavités largement ouvertes les unes dans les autres. Les globules rouges y sont assez nombreux.

De l’extrémité inférieure de la plaque se détache un prolongement protoplasmique, p, effilé en pointe. Ces prolongements sont souvent anastomosés avec des prolongements semblables d» cellules voisines et contiennent ou non des globules rouges.

En haut, tissu conjonctif enflammé. A droite, groupe de cellules polyédriques, K

épaisseur, on juge beaucoup mieux de leur contenu.. Les cavités paraissent les unes vides, les autres remplies de globules rouges. Ces cavités sont arrondies, de forme circulaire ou elliptique, plus volumineuses en général que les vacuoles sans globules qu’on rencontre souvent dans leur voisinage. Certaines d’entre elles sont entourées d’une assez grande épaisseur de protoplasma, mais d’autres n’en présentent qu’une faible quantité; en sorte qu’elles ressemblent à la coupe transversale d’un gros capillaire sanguin. Quelques-unes de ces dernières sont reliées par des prolongements assez grêles à des masses protoplasmiques pleines.

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La plus grande analogie existe entre ces figures et celles ,^ue pré. sentent les vaisseaux en voie de développement. Dans les deux cas ce sont des masses protoplasmiques réticulées (réseau vaso-formatif de Ranvier, cordons angioplastiques de Rouget) envoyant des prolongements ou des pointes d’accroissement qui s’unissent pour constituer de nouveaux réseaux, se creusent de cavités dans lesquelles apparaissent des globules sanguins, que ces globules proviennent des systèmes capillaires préexistants ou qu’ils se forment in situ au sein de la substance protoplasmique.

Les différences qui séparent le développement des vaisseaux de ces édifications angjoplastiques seraient, d’après Malassez et Monod, peu accusées. A l’état physiologique, les masses cellulaires sont moins volumineuses et complètement utilisées à constituer les parois du vaisseau futur; il existe, en somme, un véritable parallélisme entre le développement protoplasmique et le développement vasculaire. Dans les sarcomes angioplastiques, au contraire, les masses cellulaires sont exubérantes; une faible proportion de leur protoplasma se développe en vaisseaux, encore ce développement est-il bien imparfait.

Les observations que nous avons recueillies, ou dont on nous a communiqué les résultats, confirment la plupart des traits de cette description. Dans toutes les tumeurs angioplastiques, qu’elles siègent dans le foie, le testicule, le poumon, les ganglions, l’estomac, on a partout la preuve d’un développement très exubérant, mais discontinu. Les masses protoplasmiques se montrent de dimensions énormes, leurs noyaux sont volumineux et bourgeonnants, ils présentent toutes les phases de la division directe et indirecte la plus active, les plaques cellulaires multinucléées contiennentdes cavités de toutes dimensions, remplies exclusivement de globules rouges, et cependant tout cet appareil n’arrive pas à édifier de vaisseaux définitifs. On trouve, en résumé, dans les sarcomes angioplastiques tous les éléments vasoformatifs et hématopoiétiques ; mais ces éléments ne sont pas agencés en vue de la circulation.

Il semble que ces protoplasmas démesurés s’épuisent en la formation excessive de noyaux et de globules sanguins, mais aussitôt cette édification produite, les globules néoformés sont déversés dans des systèmes lacunaires où la circulation est absente, aussi subissentils bientôt une série d’altérations régressives. Les cellules génératrices perdant toute connexion avec les parties vivantes de la tumeur sont atteintes à leur tour, si bien que le centre du néoplasme est rempli

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de déchets cellulaires, de débris des globules rouges, soutenus par un réseau filamenteux de fibrine où les réactifs les plus puissants ne mettent plus de noyaux en évidence.

Les noyaux secondaires des sarcomes angioplastiques ont la forme sphérique; leur partie centrale est constamment en voie de régression; seule, leur périphérie, comparable à une mince écorce, contient les parties vivantes, les cellules actives et les réseaux vasoformatifs en évolution.

L’opposition absolue de teinte entre les tumeurs et les tissus situés à l’entour permet d’affirmer que les vaisseaux de l’organe envahi restent absolument étrangers à cette édification angioplastique. Le sang circulant ne pénètre pas les réseaux néoformés qui restent inclus dans les organes comme de véritables parasites. Et là, comme dans la plupart des tumeurs étudiées jusqu’à présent, on assiste au développement exeessif d’un tissu nettement différencié dans des organes qui semblent indifférents à sa présence. En effet, dans là zone périphérique, les éléments de la tumeur sont immédiatement au contact des cellules de l’organe où le néoplasme grandit. Elles semblent prendre la place des éléments normaux; ainsi peut-on voir dans le poamon des noyaux secondaires, gros comme des pois ou des noisettes, formés d’un tissu très résistant, semblable comme couleur et comme aspect aux caillots contenus dans les veines thrombosées et soutenus par la fine dentelle des poumons qui les entoure.

Gette constatation nous paraît établir que les formations angioplasiiques se développent en toute indépendance. Bien qu’admettant aussi cette théorie, Malassez et Monod avaient cru reconnaître sur certaines cellules l’existence de petits canaux en forme de vaisseaux jeunes qui auraient fait communiquer les cavités chargées de globules rouges, dont elles sont creusées, avec la circulation générale. Mais la désintégration rapide de ces tumeurs n’est pas en faveur de cette disposition, qui, si elle èxiste, doit être exceptionnelle.

Les sarcomes angioplastiques constituent donc un groupe de néoplasmes nettement caractérisé. Cependant, ainsi que Malassez et Monod l’ont fait ressortir, ils conservent une étroite parenté avec les tumeurs à myéloplaxes. Ils donnent comme exemple la relation d’un examen pratiqué sur une épulis de consistance charnue, très rouge de couleur et très vasculaire. Les capillaires étaient si volumineux qu’ils avaient l’aspect de sinus, et parfois étaient si rapprochés qu’ils donnaient l’apparence d’un angiome. Les cellules géantes intra-vasculaires, pariétales ou extra-vasculaires étaient assez nom-

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breuses, un certain nombre d’entre elles étaient vacuolaires et contenaient des globules rouges. Passant de là à toutes les tumeurs et tissus inflammatoires où s’observent’des cellules géantes, Malassez et Monod se demandent quelle signification il faut accorder aux myéloplaxes et si l’on doit les considérer en toute circonstance comme des cellules angioplastiques irrégulières ou arrêtées dans leur développement.

Il ne peut être fait à cette question de réponse catégorique, le problème est toujours posé. Nous avons suffisamment insisté à plusieurs reprises sur la tendance vaso-formatrice des sarcomes constitués simplement par des cellules polyédriques ou fusiformes pour n’avoir pas à y revenir. Dans les sarcomes angioplastiques, cette propriété s’accentue, et la présence de globules rouges réunis en amas dans les cellules multinucléées suffit à justifier pour les tumeurs qui les contiennent une description spéciale.

On trouve en outre dans ces cellules géantes des cavités comblées par des blocs de substance donnant la réaction de l’hémoglobine. Enfin, parmi les globules rouges issus des cellules après leur rupture ou répandus dans les lacunes dont il a été parlé, il en est un assez grand nombre de nucléés. Quelques-uns paraissent énormes et présentent néanmoins un, deux ou trois noyaux disposés en triangles.

La recherche de la glycogénèse appliquée à l’étude des sarcomes angioplastiques montre bien l’indépendance de ces tumeurs non seulement vis-à-vis des vaisseaux de la circulation générale, mais aussi des parties voisines. Le glycogène occupe exclusivement les grandes cellules situées à la périphérie de la tumeur, le centre en est toujours dépourvu. Les tissus avoisinants ne présentent aucune activité. Il n’v a donc qu’une minime proportion d’éléments sarcomateux et de plaques polynucléées pouvant contenir du glycogène. En résumé, les sarcomes angioplastiques sont des tumeurs qui vivent à la périphérie, meurent au centre, et laissent les tissus indifférents. Tout en se substituant aux organes qui les entourent, ils n’arrivent jamais à édifier de système vasculaire définitif.

Il faut même ajouter que, de toute la série des sarcomes précédemment passée en revue, les sarcomes angioplastiques sont les plus fragiles. On ne retrouve cette tendance à une destruction rapide ni dans les sarcomes fusiformes, ni dans les sarcomes ostéoïdes, ni dans les sarcomes mélaniques.

11° Sarcomes a tissus multiples. — Pour mettre un peu d’ordre

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dans la description qui précède, nous avons supposé que chaque tumeur sarcomateuse était composée par une seule espèce de cellules, dans toute son étendue.

Le fait est fréquent, mais comporte de nombreuses exceptions. On trouvera, par exemple, dans la même tumeur des cellules fusiformes de plusieurs types, mélangées ou non à des myéloplaxes. Ailleurs, de larges bandes de tissu muqueux s’intercaleront à des faisceaux de sarcome à cellules fusiformes; dans d’autres cas, le cartilage ou le tissu ossiforme mélangeront leurs produits à ceux des sarcomes ordinaires.

Les sarcomes peuvent aussi contenir des parties réellement fibreuses, et il peut y avoir une évolution naturelle des tissus sarcomateux vers cette organisation plus stable.

Les éléments du sarcome ne s’unissent pas seulement aux différentes variétés de cellules de la série conjonctive, on les voit former des tumeurs plus curieuses en s’alliant aux épithéliums d’un organe pour constituer ce que l’on serait en droit d’appeler des sarcoépithéliomes. Ces tumeurs composées peuvent se développer dans toutes les glandes, parotide, mamelle, rein, foie, testicule. Elles sont beaucoup plus rares dans certains organes comme l’utérus et les membranes muqueuses, sauf au niveau des sinus de la face où elles paraissent plus fréquentes. Cette série comprend en somme des tumeurs à développement parallèle, disposition assez rare, on le sait, puisque les épithéliomas et les sarcomes évoluent, en général, séparément, les uns aux dépens des tissus conjonctifs, les autres aux dépens des revêtements épithéliaux.

Enfin, les éléments du sarcome peuvent entrer dans la composition des tumeurs les plus complexes, où l’on rencontre côte à côte presque tous les tissus élémentaires de l’économie se mélangeant les uns aux autres sans règle apparente. Ces masses de tissus juxtaposés forment ainsi des systèmes organoïdes parfaitement reconnaissables, dont l’évolution reste énigmatique, car elle ne paraît correspondre à aucun plan d’organisation.

Altérations nutritives des sarcomes. — Malgré leur riche vascularisation, les sarcomes peuvent subir une série de modifications nutritives qui en changent complètement l’aspect.

Au premier rang, se place la dégénérescence graisseuse. Elle est assez fréquente au centre des tumeurs volumineuses et anciennes. Le

noyau des cellules se colore mal et le protoplasma apparaît infiltré d’une très grande quantité de gouttelettes graisseuses d’une extrême ténuité. Le corps de la cellule semble contenir une véritable émulsion de graisse.

Cette lésion. s’observe ailleurs que dans les sarcomes d’un volume considérable, là où l’apport nutritif est insuffisant; elle se présente aussi sur des sarcomes de très petit volume qui peuvent être pour ce motif considérés comme des tumeurs en voie de régression, peutêtre de guérison. Ce sont en tout cas des tumeurs dont l’évolution a dû être extrêmement lente. Certains sarcomes sous-cutanés nous ont offert cette apparence.

11 ne faut pas confondre les sarcomes présentant la dégénérescence graisseuse avec la variété décrite ordinairement sous le nom de sarcome lipomateux (lipo-sarcome de Virchow).

Dans cette forme, les cellules de sarcome sont surchargées de gouttes de graisse sans être détruites et sans cesser de vivre. Lés cellules du sarcome lipomateux sont grosses et fusiformes ; celles qui contiennent plusieurs gouttelettes huileuses sont naturellement très distendues et leur noyau se trouve rejeté à la périphérie ; ces cellules sont très rapprochées les unes des autres, la substance fondamentale ■qui les parcourt est peu abondante. La présence de nombreuses gouttelettes graisseuses, la petite quantité de substance intermédiaire font parfois que la tumeur paraît peu Consistante et se trouve parfois confondue avec les formes les plus rapides des cancers mous. Une confusion de ce genre est impossible si l’on utilise l’examen microscopique. Ces tumeurs- habituellement très volumineuses peuvent se généraliser.

Dans certains sarcomes on observe aussi des masses blanc jaunâtre, opaques^ caséeuses, souvent dé formés très irrégulières et à contours festonnés. Le microscope y fait voir des vaisseaux remplis de ■détritus granulo-graisseux et pigmentaires, en même temps que des cellules atrophiées et remplies de graisse. Ces lésions sont de véritables blocs de nécrose et ont été décrites sous le nom d "infarctus. On suppose en effet qu’elles sont la conséquence de l’oblitération des vaisseaux.

Bien que la plupart de ces blocs caséifiés aient à peu près l’apparence des gommes et des tubercules conglomérés, on voit d’après cela que le mécanisme de leur production serait tout autre, puisque

SARCOMES

dans les tubercules et les gommes l’oblitération des vaisseaux est contemporaine du processus nécrotique et souvent consécutive à lui, la nécrose étant le résultat de la destruction des cellules par une action directe de l’agent pathogène.

Dins l’ordre des faits que nous envisageons, cette lésion est accidentelle, car, dans la masse entière de sarcomes très volumineux, on peut n’en pas trouver ou ne rencontrer que deux ou trois foyers, le reste de la tumeur étant en pleine activité, ainsi que le démontrent la constatation de figures karyokinétiques et la conservation de la fonction glycogénique des cellules.

Lorsqu’un sarcome est irrité, on voit s’y développer tous les phénomènes inflammatoires, avec production de bourgeons charnus si la tumeur avoisine la peau, avec destruction de territoires entiers si la suppuration ou la nécrose diffuse envahissent le tissu morbide.

On comprend d’ailleurs que les sarcomes, creusés en tous sens par un système lacunaire très développé,7 soient plus exposés que les épithéliomes aux processus infectieux de divers ordres.

Formation de kystes séreux et de kystes- sanguins. — A côté de ces modifications nutritives atteignant la vitalité même des cellules, lés sarcomes présentent encore des •; lésions presque traumatiques, aboutissant à la dilacération des tissus et à la formation de cavités kystiques remplies ou non de sang.

Ce qui nous fait penser que ces altérations sont d’ordre traumatique, c’est qu’elles apparaissent surtout dans les variétés molles dés sarcomes alors que la substance fondamentale est infiltrée de sérosité et les cellules peu serrées les unes contre les autres. Très souvent d’ailleurs le sarcome n’est pas pur, il est plus ou moins mélangé de tissu muqueux, constituant alors un myxo-sarcome.

Les cavités varient du volume d’un pois à celui d’un œuf ou du poing. La tumeur peut être ainsi creusée dans toute son étude. Elle a reçu dans ces conditions les noms de kysto- sarcome ou de cysto-sarcome.

Et cependant, il ne peut-être question de kystes. En effet, la paroi des cavités n’est nullement tapissée d’épithélium, elle est irrégulière, plus ou moins tomenteuse ou dilacérée. Les cellules qui la circonscrivent ne se distinguent pas de celles du reste de la tumeur, elles font saillie dans la cavité et souvent servent de point d’attache à des lambeaux fibrineux.

A quelque distance de la paroi, les cellules fusiformes ou muqueuses

DES TUMEURS

semblent suspendues dans une substance fondamentale demi-liquide Un tissu si fragile est tout préparé pour les ruptures.

Corail et Ranvier supposent que toute rupture est précédée par la transformation muqueuse des cellules du sarcome. Les sarcomes muqueux constitueraient une espèce particulière pouvant se généraliser sous la même forme.

Cependant il est possible que le mécanisme de cette altération soit tout autre. Peut-être faut-il incriminer une distribution irrégulière des lacunes et des vaisseaux dans le sarcome.

En effet, si les anastomoses sont insuffisantes ou trop étroites, il en peut résulter une gêne considérable se traduisant tout d’abord par un état œdémateux bientôt suivi de l’altération des cellules et de la dilacération du tissu sur une étendue plus ou moins grande. Les cavités qui en dérivent sont irrégulières et contiennent un liquide séreux quelquefois filant, plus rarement analogue à la gélatine.

Le sang peut se mélanger à la matière muqueuse et former avec elle le conlenu d’un pseudo-kyste, dont la coloration varie d’après les pr oportions de mucus, de sang et de fibrine qui le composent.

La fragilité des vaisseaux peut être indépendante d’ailleurs de celle du tissu fondamental de la tumeur. On sait, en effet, que, si le système capillaire des sarcomes est assez souvent distribué d’une façon régulière, comme on en peut juger parles fins réseaux capillaires visibles à la loupe, cette règle n’est pas absolue.

Sur la section de nombreux sarcomes, on voit des vaisseaux dilatés formant des taches de toute dimension. Quelques-uns d’entre eux sont ro mpus et le sang infiltre la substance même de la tumeur sans qu’il y ait eu cavité appréciable. Une pareille lésion n’a pas comme conséquence forcée l’apparition d’un kyste sanguin. Le sang épanché peut subir, ainsi que tous les organes où une hémorragie se produit, la série des transformations qui précèdent sa résorption définitive.

Ainsi, pour expliquer la transformation des grandes cavités pseudoky stiques, deux conditions semblent nécessaires :

1° Faible résistance du tissu; 2° augmentation de pression dans les vaisseaux, cette augmentation pouvant se produire indépendamment de toute lésion des parois.

La faible résistance du tissu existe dans presque tous les faits, car on peut constater que les sarcomes kystiques n’ont pas une constitution homogène.

Les régions où les cellules sont directement appuyées sur les

SARCOMES

vaisseaux et serrées les unes contre les autres alternent avec des parties où les cellules sont raréfiées ; sur des préparations examinées avec de faibles grossissements, ces parties apparaissent comme des clairières. Les cellules peu nombreuses que l’on y rencontre sont souvent distendues par de la sérosité, et, comme elles ne sont pas étayées, elles ne peuvent opposer aucune résistance.

S’il survient alors des modifications de pression dans la circulation du sarcome, des déchirures pourront se produire au niveau des régions particulièrement fragiles.

Une fois la rupture effectuée, si les modifications circulatoires persistent, la cavité pourra s’accroître par l’augmentation du liquide exsudé, sans qu’il y ait lieu de compter sur sa résorption ultérieure^

Pronostic des sarcomes. — Le pronostic repose sur des probabilités. Il est essentiel tout d’abord de déterminer à quelle espèce et à quelle variété de sarcome appartient la tumeur que l’on examine. Mais il est bien entendu que, s’il est des formes anatomiques plus constamment graves que d’autres, toutes peuvent se généraliser.

Il paraît établi que les sarcomes des premières variétés a à cellules rondes, b, c, à cellules fusiformes petites ou grandes, sont très fréquemment des tumeurs d’allure rapide ayant l’aspect et la consistance de tumeurs encéphaloïdes et donnant lieu à l’explosion de tumeurs secondaires dans tous les organes.

Les fibro-sarcomes moins vivaces sont cependant très redoutables aussi. Quelques-uns, avant d’amener la mort, ont pu récidiver sept à huit fois.

La présence dans un sarcome de cellules à myéloplaxes fut considérée par certains auteurs comme un indice suffisant de pronostic bénin. Cette opinion n’est plus soutenable. En effet, les cellules géantes peuvent se rencontrer dans toutes les variétés de sarcomes, de fibro-sarcomes, de myxo-sarcomes à évolution rapide. Les tumeurs où ces cellules prédominent ne sont pas davantage exemptes de gravité. Quant aux sarcomes angioplastiques dont les cellules présentent une différenciation très accusée, ils se montrent malgré cela d’une gravité exceptionnelle, donnant toujours lieu à de nombreuses tumeurs se propageant aux ganglions, aux poumons et au foie.

Quelques sarcomes à cellules géantes font exception et se comportent comme des tumeurs bénignes, en particulier les sarcomes à myéloplaxes des gâines tendineuses (myélomes de Heurtaux).

On doit en rapprocher la plupart des épulis et quelques sarcomes

DES TUMEUlïS

myéloïdes ; toutefois le pronostic de ces derniers est le plus habituellement sévère, car ils sont souvent associés aux variétés globe-cellulaires et fuso-cellulaires.

Les sarcomes angiolilhiques ne montrent pas une grande tendance à la diffusion. Ils sont dangereux |ar leurs connexions avec les centres nerveux. Les sarcomes néyrogliques ont souvent une très grande étendue et poussent des., prolongements dont il est souvent difficile de fixer les limites en pleine substance cérébrale. t

Les sarcomes ostéoïdes dont il existe de nombreuses variétés simples ou complexes, c’est-à-dire unies au- chondrome simple ou au chondrome ostéoïde, sont représentés par dgs, tumeurs^d’un volume considérable dont le pronostic est toujours grave.

De toutes les espèces, le sarcome mélanique peut être le plus redoutable, donnant lieu à une prodigieuse pullulation de tumeurs secondaires, si bien qu’un sarcome, issu de la choroïde, peut en se greffant dans le foie déterminer une augmentation du poids de l’organe atteignant parfois plusieurs kilogrammes. On sait également la gravité du sarcome mélanique chez les chevaux. ^

Endothéliomes. }

Dans la classification des tumeurs d’origine conjonctive, nous avons placé les endothéliomes à côté des sarcomes. Cependant, il n’est pas certain que les endothéliomes forment un genre à part, peut-être ne représentent-ils qu’une simple variété des sarcomes, à moins que ceux-ci ne soient au contraire une dépendance des endothéliomes. En effet, ce terme a reçu depuis quelques années tant d’acceptions différentes qu’il est impossible de s’entendre sur son sens exact.

Si l’on désignait constamment sous le titre d’êndothéliomes des tumeurs formées par la prolifération des cellules endothéliales des séreuses, la signification en serait définitivement arrêtée. On réunirait dans la même catégorie, pour les analogies qu’elles présentent, les tumeurs dont l’origine se trouve dans l’arachnoïde, la plèvre, le péritoine, etc.

Mais, par extension, les endothéliomes ont englobé des tumeurs dont on place le point de départ dans une prolifération de l’endothélium des vaisseaux lymphatiques ou de celui des capillaires sanguins considérés dans les séreuses, dans les ganglions (Lancereaux, 1870: Chambard, 1880), dans la rate (Gaucher), enfin dans les organes euxmêmes, la parotide, le testicule, la mamelle.

ENDOTHÉLIOMES

Il y. a lieu de donner quelques indications sur ces différents points en commençant par décrire les endothéliomes des séreuses.

a Endothéliomes des séreuses. — Les endothéliomes des séreuses ont été décrits autrefois sous les noms de tumeurs fibro-plastiques de la dure-mère (Cruveilhier), d’épithéliomas des séreuses (Robin, 1869). Les psammomes de Virchow, les sarcomes angiolithiques de Corail et Ranvier, déjà décrits, font partie du même groupe.

La présence des grains calcaires est d’ailleurs inconstante, ainsi que rétablissent un assez grand nombre d’observations (Spillmann^ Pouchet, Corail). Ces grains n’occupent pas spécialement les vaisseaux, on les retrouve aussi dans les blocs à cellules concentriques. En fait, les endothéliomes arachnoïdiens se trouvent constitués par des masses cellulaires pleines au sein desquelles on observe fréquemment des enroulements de cellules à couches concentriques.

Cette disposition est plus ou moins accusée, mais toujours appréciable. Le reste de la tumeur est formé par, des nappes cellulaires disposées comme les cellules des sarcomes, c’est-à-dire se mettant en rapport immédiat avec les fentes vasculaires qui les traversent.

Si l’on excepte cette tendance de certains groupes de cellules à se disposer en tourbillons, comme on le voit d’ailleurs dans les sarcomes fasciculés. les endothéliomes des séreuses semblent construits sur un plan à peu près identique à celui des sarcomes. Aucune différence fondamentale ne les sépare.

Ort pourrait donc les dénommer communément sarcomes des j séreuses. L’usage a d’ailleurs consacré en France l’appellation de sar -/ corne angiolithique.

Les endothéliomes doivent être rapprochés des sarcomes pour une autre raison. Ils sont irrigués par des vaisseaux dont la nature ne paraît pas douteuse.

Ce sont tantôt de .simples lacunes, assez régulières de contour, tapissées par un endothélium difficile à distinguer des cellules néoplasiques situées en dehors, tantôt des vaisseaux à parois endothéliales distinctes. Ces systèmes lacunaires sont perméables au sang. On ne peut donc les considérer comme des vaisseaux lymphatiques.

Cette question supposée éclaircie, il reste à rechercher le point de départ de ces néoformations. Débutent-elles réellement par les endo^ théliums vasculaires des membranes séreuses, à l’exclusion des cellules de revêtement et des cellules connectives formant la trame de ces différentes parties ? Ce point de développement est aussi difficile à

DES TUMEURS

élucider pour les endothéliomes que pour les sarcomes. Nous y reviendrons plus loin.

b Endothéliomes des organes. — Les endothéliomes acceptés par certains histologistes comme tumeurs primitives des séreuses, des ganglions et de la rate, c’est-à-dire de l’ensemble des appareils lymphoïdes ont été décrits avec les mêmes caractères dans la parotide, la mamelle et le testicule (Monod et Arthaud; Wettergren, cité par Birch-Hirschfeeld).

Les tumeurs du testicule ont été étudiées à ce point de vue surtout par E. Krompecher. Pour cet auteur, les tumeurs dites sarcomes à cellules rondes, sont des lvmphendothéliomes. Quelques-unes d’entre elles auraient été décrites par Ehrendofer sous le nom de sarcomes alvéolaires et en France sous le titre de lymphadénomes. Il s’agirait en réalité d’endothéliomes à structure alvéolaire, les plus fréquentes des tumeurs malignes du testicule.

Mais comment démontrer que les endothéliomes naissent dans les fines fentes lymphatiques ?

Krompecher reconnaît que la preuve est impossible à donner sur les lymphatiques les plus fins isolés dans le tissu conjonctif. . Il faut donc rechercher le début de la néoformation dans les fentes lymphatiques les plus larges. A cet effet, il représente un espace lymphatique assez irrégulier avec plusieurs diverticules. Dans cette cavité anfraetueuse on voit les endothéliums en prolifération active.

La prolifération constatée n’est-elle pas plutôt secondaire?

Comment d’ailleurs expliquer la multiplication des endothéliums lymphatiques à l’intérieur des conduits ?

Elle ne pourrait avoir pour résultat que d’en assurer l’oblitération. Or, on le sait, ce genre de prolifération ne s’observe que dans les lymphangites secondaires et jamais dans la masse des tumeurs sarcomateuses ou endothéliales en voie de développement.

Aussi doit-on accepter cette explication avec la plus extrême réserve.

Si les tumeurs du testicule d’origine connective ne sont pas des endothéliomes primitivement intra-vasculaires, on ne saurait non plus les assimiler comme on a tenté de le faire pour certaines tumeurs à des périthéliomes.

Dans tout conduit vasculaire le périthélium constitue un tissu de renforcement et ne peut être considéré comme l’élément fondamental. Waldeyer a cependant décrit sous le nom d’angio-sarcomes plexiformes des tumeurs produites par la multiplication des cellules endothéliales qui .tapissent non pas la lumière des vaisseaux,, mais leurs

ENDOTHÉLIOMES

gaines adventices. Il les avait observées dans les séreuses et les ganglions lymphatiques, le cerveau et le testicule,

c Sarcomes et endothéliomes. — On peut ainsi constater que dans les endothéliomes les lacunes et les fentes vasculaires sont presque constamment libres, mais toujours en rapport avec les cellules qui les entourent. Le développement de ces fentes se fait donc dans le même temps où s’édifient les masses cellulaires. On ne voit en aucune région de la tumeur le dévelop perdent des unes précéder celuides autres.

Nous verrons plus loin que la paroi des angiomes est quelquefois formée par la superposition de plusieurs couches cellulaires. Nous avons fait la même constatation pour les sarcomes.

Cette disposition des cellules se rencontre souvent dans la série des tumeurs d’origine conjonctive.

En résumé, les rapports réciproques des cellules et des vaisseaux dans les endothéliomes ne suffisent pas, on le voit, pour les caractériser et il est difficile de dire ce qui les sépare des sarcomes. A tout bien considérer, les deux ordres de tumeurs ne présentent que des analogies.

Monod et Arthaud ont avancé que le sarcome est une forme aggravée de l’endothéliome, une sorte d’endothéliome atypique aussi éloigné de l’endothéliome que le carcinome peut l’être de l’adénome.

Ils reconnaissent cependant que les endothéliomes arachnoïdiens aboutissent par degrés aux sarcomes proprement dits et que les tumeurs mélaniques de la rétine et de la choroïde, endothéliales au début, deviennent sarcomateuses en se développant.

C’est avouer qu’il n’y a pas de différences essentielles entre l’endothéliome et le sarcome et qu’il est impossible de fixer la limite à partir de laquelle une tumeur cesse d’être endothéliale pour devenir sarcomateuse.

Le. dernier mot ne peut être dit sur cette question. En attendant, il ne nous apparaît pas qu’il y ait avantage à décrire sous le nom d’ehdothéliomes les tumeurs que la plupart des histologistes dénomment sarcomes.

L’expression d’endothéliomes serait juste si tous les sarcomes étaient commandés par la disposition des cellules endothéliales et s’il était prouvé que ces tumeurs débutent toujours par la prolifération des endothéliums des capillaires sanguins ou des vaisseaux lymphatiques. Sur ce point particulier, Monod et Arthaud, Krompecher et tous les auteurs allemands n’ont pas apporté de preuves.

CORNIL ET RANVIER. — I.

D liS TL ME U liS

Dans tout sarcome, il y a deux éléments principaux à considérer •

1° les lacunes et les fentes vasculaires qui varient peu ; 2° les cellules' très variables au contraire. Mais, dans chaque variété de sarcome, ces . deux éléments présentent un développement parallèle dont l’explica- ,, lion n’a pas encore été fournie.

, En terminant et pour montrer à quel point cette question est d’une solution délicate, nous rappellerons que dans les lymphadénomes on doit envisager séparément : 1° les vaisseaux; 2° le réticulum; 3» jes -cellules.

Or les lymphadénomes ne sont pas très différents de certains, sarcomes. Il apparaît bien cependant que leur structure n’est pas réglée par la distribution et la prolifération des endothéliums seuls.

Sans doute les endothéliums vasculaires ainsi que les endothéliums des séreuses sont des cellules conjonctives différenciées.

L’anatomie normale ainsi que l’expérimentation tendent à prouver qu’une cellule conjonctive banale prend la disposition d’un endothélium quand elle fait partie d’une cavité exposée à des pressions ou à des frottements, répétés (formation des bourses séreuses accidentelles, régénération expérimentale des séreuses, etc.).

Il serait donc possible, en tenant compte de ces données, de soutenir que les cellules endothéliales des vaisseaux d’un sarcome fussent des cellules sarcomateuses transformées à l’époque d’apparition des .fentes et lacunes vasculaires. En ce cas, la différenciation des endothéliums serait un phénomène secondaire.

On ne peut s’engager plus avant dans cette discussion ; il est probable, ainsique nous l’avons déjà dit, que tous les éléments d’un sarcome .se développent simultanément et restent liés les uns aux •autres dans une évolution d’ensemble.

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