COR3SIL ET RANVIEK. — X
simplex (figure empruntée à la Pathologie des tumeurs de Virchow).
DES TUMEURS
c. La transformation graisseuse est rare dans les fibromes, à l’exception de ceux qui reconnaissent pour cause la syphilis. Se combinant avec la dégénérescence muqueuse, elle atteint d’abord le centre de la tumeur, et celle-ci peut disparaître à la longue par suite de la marche naturelle de la maladie ou sous l’influence du traitement.
d. La transformation calcaire est si fréquente dans ces tumeurs, que peu de fibromes en sont indemnes lorsqu’ils ont duré très longtemps. La transformation calcaire commence parle centre des lobules, c’est-à-dire dans les points les plus éloignés des vaisseaux.
Virchow admet des variétés du fibrome suivant qu’il entre en combinaison avec le lipome, le myxome et le carcinome. Il est clair que le tissu fibreux qui se rencontre toujours dans ces tumeurs est un élément accessoire, et qu’il n’y a rien d’essentiellement nouveau dans leur constitution lorsque ce tissu existe en plus ou moins grande abondance. Ce n’en sont pas moins des lipomes, des myxomes ou des carcinomes..
e. L’inflammation des fibromes survient lorsqu’ils font une saillie polypê'use. Sous l’influence des irritations causées par leur contact avec les parties voisines solides ou liquides et tous les agents de contagion^ venus du dehors, ils s’enflamment, s’ulcèrent à leur surface et sé recouvrent, comme toute plaie suppurante, de bourgeons charnus. De nombreuses cellules lymphatiques se mélangent aux autres éléments; les fibres dissociées sont détruites, et, en un mot, tous les phénomènes inflammatoires se déroulent comme dans le tissu conjonctif normal.
Le développement des fibromes fasciculés est mal connu, parce que, en général, on les enlève à un moment où ils ont effectué toute leur croissance et où ils sont stationnaires.
Leur siège est très variable. A la peau, ils sont habituellement saillants sous forme de verrues dures, de polypes.
Fig. 169; — Fibrome calcifié du sinus maxillaire (figure empruntée à la Pathologie des tumeurs de Virchow).
FIBROMES
C’est également à la peau que l’on rencontre le molluscum vrai (nous n’entendons pas parler du molluscum contagiosum formé par des glandes sébacées et appelé par Bazin acné varioliforme) qui est rangé par quelques auteurs dans les fibromes. On y trouve une série de lobules moins nettement séparés les uns des autres que dans les autres fibromes, parce que tout leur tissu est mou. Ces tumeurs sont tantôt petites et isolées, tantôt d’un volume énorme ; dans certains cas, elles atteignent, le poids de 15 à 30 livres. Dans les îlots euxmêmes, on voit des faisceaux ondulés de tissu conjonctif imbibés par de la sérosité (voir fig. 168). Une grande quantité de liquide est interposée entre eux. Autour de ces faisceaux on observe des cellules, et, lorsque le développement de ces tumeurs est actif, on y trouve des cellules lymphatiques ou migratrices.
Le molluscum est toujours vasculaire dans toutes ses parties.
Dans le tissu cellulo-adipeux sous-cutané, surtout au . niveau de la face interne du tibia, on rencontre des fibromes très denses, très petits, depuis un grain de mil jusqu’à un pois.
Un même individu en porte souvent à différentes périodes d’évolution et d’infiltration calcaire; ils sont pétrifiés à leur centre seulement ou dans toute leur masse. Ils sont habituellement enkystés et entourés par une véritable bourse séreuse. Ils sont mobiles sous la peau, bien que souvent ils soient attachés à la paroi du kyste par , un pédicule plus ou moins allongé.
On rencontre aussi les fibromes au niveau des muscles et des aponévroses (Delbet). Ils ont été signalés à la région cervico-dorsale (Guvon), dans la paroi abdominale (Sappey, Limauge, Langenbeck, Labbé et Rémy), sur le fascia lata et dans le creux poplité (Cossira). Ces fibromes présenteraient de temps à autre une évolution rapide et une transformation sarcomateuse (Damalix).
Il est peu probable que pareille transformation puisse se faire. Nous avons, en effet, examiné des tumeurs diagnostiquées fibromes de la paroi abdominale qui contenaient des parties entièrement sarcomateuses. Plusieurs d’entre elles récidivèrent, l’une jusqu’à huit fois.
DES TUMEURS
Dans les tumeurs récidivées les multiplications cellulaires étaient abondantes et la glycogénèse très accusée. Aussi pensons-nous que dans la plupart des cas, lorsque des tumeurs considérées comme fibromes purs récidivent, ce sont en réalité dès le début des fibro-sarcomes.
Les fibromes des muqueuses sont rares; ils y sont moins fréquents que les myomes ou tumeurs formées de fibres musculaires lisses.
Dans le sein, les fibromes se montrent sous deux formes. Les uns constituent une masse homogène et rentrent tout à fait dans la description des fibromes fascicules (corps fibreux de la mamelle, de Cruveilhier); les autres sont complexes et s’accompagnent d’une prolifération de l’épithélium qui tapisse les culs-de-sac et les conduits de la glande. Les canaux galactophores s’agrandissent, se transforment en véritables kystes lacunaires, dans lesq-- fis proéminent des végétations fibreuses
fibreuses saillantes dans les canaux galacto- habituellement vascularisées (b, phores devenus kystiques ; elles sont couvertes
de leur épithélium en c, et dénudées en a; b, fig. 170). CeS Végétations SOnt cellules de tissu conjonctif. — Grossissement de . ... . i„„„
300 diamètres. couvertes d’epithelium a leur
i surface (voir c, fig. 171).
Les fibromes sont fréquents dans le périoste. Virchow, à propos du diagnostic anatomique différentiel entre le fibrome et le sarcome du périoste, insiste sur ce point que les fibromes ne pénètrent pas dans l’os, comme le font les sarcomes. Les fibromes, en effet, sont toujours bien limités des tissus voisins, tandis que les sarcomes sont entourés par une couche périphérique envahissante.
Parmi les fibromes périostiques il convient de citer ceux qui ont été observés au pubis (Delbet), au niveau de l’orbite (Piéchaud et Morange), sur les gencives, le long de la colonne vertébrale (Virchow et Cruveilhier). Les plus importants de tous sont les polypes naso-pharyngiens, justement appelés par Terrier basilo-pharyngiens (Delbet) à cause de leur origine habituelle dans le périoste des os de la base du crâne.
Fig. 171. — Fibrome papillaire du sein. Végétations
FIBROMES
Virchow a décrit de petits fibromes du rein qui siègent à l’union de la substance corticale et de la substance tubuleuse. Mais comme il y a toujours en même temps de la néphrite interstitielle, il ne s’agit pas plus là de tumeurs que dans les accumulations de tissu fibreux qu’on trouve dans le foie atteint de cirrhose.
Pronostic des fibromes. — Ces tumeurs sont bénignes et générale-
Tumeur formée par de petites cellules à deux ou trois prolongements, dont le protoplasma est plus opaque que celui des cellules du tissu muqueux. La substance fondamentale t est assez dense et vaguement fibrillaire. La paroi des vaisseaux, V, v, v, est formée de plusieurs rangs de cellules dont les caractères histologiques sont peu différents de ceux des cellules mêmes de la tumeur. Elles sont plus nettement fusiformes et plus serrées. Les fibromes de ce type histologique sont assez fréquents dans la région naso-pharyiigienne. Ils se différencient des sarcomes proprement dits par l’abondance de là substance fondamentale. — Gi’ossissement de 100 diamètres.
meiît solitaires. Elles ne récidivent pas après leur ablation. Les fibromes rétro-pharyngiens paraissent faire exception à cette loi. Il est certain que ces fibromes récidivent souvent ; mais il faudrait, pour établir la gravité de cette espèce, être bien sûr que toute la tumeur a été enlevée et que le diagnostic anatomique en a été fait d’une façon rigoureuse -(fi g. 172). Les molluscums sont aussi très incommodes parfois, en raison de leur extension à un grand nombre de points de la surface cutanée ou de leur volume considérable. Nous ferons re-
DES TUMEURS
marquer que, toutes choses égales d’ailleurs, les fibromes ont moins de gravité que les myxomes.
Le diagnostic anatomique des fibromes est facile. Les sarcomes et les myxomes, dans leurs variétés kystiques, sont les seules tumeurs qui pourraient être confondues avec certains fibromes muqueux. Mais on trouvera toujours les éléments du problème dans les parties situées à la périphérie des kystes.
3° Tumeurs formées par du tissu graisseux. — Lipomes.
Synonymie. — Cruveilhier avait proposé pour ces tumeurs le nom d’adipomes, mais il ne vaut pas celui de lipomes, parce que le radical en est latin. Le mot de lipome (de Xfeoç, graisse) a été pour la première fois employé par Littré en 1709. Autrefois, quand la consistance du lipome était ferme, on l’appelait stéatome. Cruveilhier l’appelle alors adipo-fibrome.
Définition. — La définition des lipomes est donnée par celle du tissu cellulo-adipeux qui les constitue. A l’état normal, le tissu celiulo-adipeux est formé de vésicules sphériques ou polyédriques par pression réciproque ; ces vésicules résultent de l’accumulation de la graisse dans des cellules embryonnaires ou connectives dont les noyaux sont rejetés à la périphérie. Les vésicules adipeuses sont comprises dans un réseau de capillaires, et elles forment de petits groupes qui sont séparés les uns des autres par des fibres de tissu conjonctif.
Toute accumulation de tissu adipeux circonscrite dans un point de l’organisme n’est pas nécessairement un lipome. On ne doit pas, en effet, considérer comme un lipome la masse de tissu adipeux qui remplace un organe atrophié. La présence d’une grande quantité de tissu adipeux dans le grand épiploon ou dans d’autres parties, chez des sujets qui ont un embonpoint exagéré, ne saurait non plus constituer des lipomes. On doit réserver ce nom pour des masses circonscrites de tissu adipeux ayant, jusqu’à un certain point, une vitalité indépendante du reste de l’organisme. Cette vitalité indépendante est démontrée par ce fait, qu’un individu porteur d’un lipome et qui maigrit ne voit pas sa tumeur diminuer de volume, tandis qu’il n’en est pas de même pour les autres productions de tissu adipeux.
Description du lipome. — A l’état physiologique, les cellules adi-
LIPOMES
peuses se groupent pour constituer des lobules adipeux. Ces lobules se rencontrent aussi dans les lipomes. Ces tumeurs possèdent des vésicules adipeuses très grosses qui sont entourées d’une membrane facile à démontrer et dont le noyau est bien accusé. Les lobules sont aussi plus grands qu’à l’état normal, et cette particularité de leur structure se traduit par la mollesse et la fausse fluctuation qui les caractérisent.
Les lipomes contiennent une très grande quantité de Mastzellen réparties dans toute la masse, mais plus abondantes autour des vaisseaux et dans les grosses travées conjonctives (fig. 174).
L’aspect du lipome, c’est-à-dire sa ressemblance parfaite avec le tissu cellulo-adipeux sous-cutané, nécessite assez rarement l’emploi du microscope. C’est seulement pour préciser certaines formes ou variétés de ces tumeurs , et certaines modifications de nutrition qu’elles subissent parfois, que l’examen microscopique est utile.
La grosseur des lipomes est
très Variable, depuis celle d une Fig. 773. — vésicules adipeuses d’un lipome : cerise, jusqu’aux dimensions co- *• me.mbrane; ?^elettets de graisse. -
° ^ Grossissement de 300 diamètres.
lossales qui font de certains
d’entre eux les tumeurs les plus volumineuses dont puisse être affectée l’espèce humaine.
Les lipomes sont lobulés ou en nappe, ils sont diffus ou nettement limités. Ils forment souvent des polypes ; ils sont solitaires ou multiples. Weber en a compté jusqu’à deux cents sur le même sujet. Ce sont des observations de ce genre qui ont. suggéré l’idée d’une diathèse lipomateuse.
Les lipomes s’observent fréquemment dans le tissu aréolaire du derme ; ils y deviennent souvent pédiculés. Quand ils siègent dans le tissu conjonctif sous-cutané, ils sont, dans certaines régions, susceptibles de se déplacer par leur propre poids. C’est ainsi qu’on dit les avoir vus descendre de l’ombilic au périnée en glissant sous la peau, tout en conservant leur forme.
Dans l’estomac et dans l’intestin on observe aussi des lipomes pédiculés qui font saillie dans la cavité de ces viscères.
Certaines séreuses possèdent à l’état normal des villosités constituées par du tissu adipeux. Tels sont les appendices épiploïques du gros intestin qui s’hypertrophient, se détachent et tombent dans la
as*
392 DES TÜMEORS
cavité péritonéale, où ils subissent, comme nous le disions précédemment, une dégénérescence granuleuse ou calcaire. Telles sont les franges synoviales articulaires, qui sont le point de départ de lipomes (lipome arborescent d’O. Weber).
174. — Lipome. .Répartition des Mastzellen (Brault), conjonctives principales ; t’, V, travées conjonctives secondaires où sont contenue? les cellules, adipeuses; ,c, c, cellules d’Eriich (Mastzellen). — Cès cellules paraissent assez irrégulièrement distribuées, on' les trouve à peu près dans toutes les régions. Elles sont cependant plus nombreuses au carrefour des grandes travées conjonctives et dans le voisinage des vaisseaux. — Grossissement de 150 diamètres.
Dans les muscles, les cellules adipeuses sont, à l’état normal, chez les personnes qui ont de l’embonpoint, disposées parallèlement aux faisceaux musculaires. Aussi est-il naturel que les muscles soient le siège de lipomes. Nous en avons vu plusieurs exemples dans la langue parmi les pièces présentées à la Société anatomique. Dans ces tumeurs, les faisceaux musculaires étaient restés normaux, ce qui n’arrive pas d’habitude dans les autres néoformations dont les muscles sont le
LIPOMES
jC Les lipomes des os sont plus rares. Nous en avons vu un exemple dans le corps du fémur. Le tissu compact de l’os était alors transformé en un tissu spongieux à travées minces, à larges aréoles remplies de tissu adipeux. Le stroma de la tumeur, au lieu d’être formé, comme dans les autres lipomes, par du tissu fibreux, était constitué par des travées osseuses.
Les lipomes des glandes, ceux de lamamelle en particulier, peuvent acquérir un volume considérable. Dans cette glande, le tissu adipeux de nouvelle formation est disposé autour des canaux galactophores et des- acini. L’organe a conservé sa forme, mais il a acquis un volume et un poids énormes.
Lorsque le tissu eelluloadipeux qui entoure le rein ou les ganglions lymphatiques s’hypertrophie outre mesure, on disait autrefois qu’il y avait lipome capsulaire. Il s’agit', dans la plupart des cas, d’une simple hypertrophie compensatrice consécutive au retrait ou à l’atrophie de l’organe.
Pareille modification s’observe du côté de la vessie.
Espèces et variétés] du lipome. — Les espèces du lipome sont :
Première espèce. — Les lipomes purs, qui ne contiennent rien autre que du tissu cellulo-adipeux et très peu de tissu conjonctif autour*’ des îlots ; les lobules du lipome sont alors bien accusés, volumineux et donnent très nettement la sensation de fausse fluctuation caractéristique.
Deuxième espèce. — Les lipomes myxomateux, dans lesquels on trouve du tissu muqueux entre les vésicules adipeuses ; il ne diffère pas du myxome lipomateux (voir fig. 162).
Troisième espèce. — Le lipome fibreux , fibro-lipome, dans lequel lie
Fig. 175. — Cellules d’Erlich isolées dans un lipome (Brault), provenant de la tumeur représentée figure 174;.
Le noyau reste incolore ou à peine teinté, le protoplasma présente des granulations rouge violacé par la thionine.
DES TUMEURS
tissu conjonctif est devenu très abondant. C’est la tumeur adipo-fibreuse de Cruveilhier, qui rentrait dans les stéatomes des anciens auteurs. Pour déterminer cette espèce de tumeur, l’examen histologique est nécessaire, car on pourrait sans lui la confondre avec des fibromes purs et avec des carcinomes.
Quatrième espèce. — Le lipome osseux représenté par le seul cas que nous avons indiqué, dans lequel la tumeur est parcourue par des travées osseuses.
Cinquième espèce. — Le lipome érectile. Les vaisseaux peuvent être très nombreux et distendus, surtout quand la tumeur fait saillie sur une séreuse ou sur une muqueuse; s’ils sont prédominants, on dit que le lipome est érectile.
Les transformations nutritives qui méritent d’être étudiées dans le lipome sont :
a. La transformation graisseuse , mot qui là semble faire un pléonasme. Les vésicules adipeuses se fragmentent, se réduisent en granulations fines, et, à la place de grosses cellules ou vésicules remplies d’une seule gouttelette huileuse, se montrent des corps granuleux. Le tissu prend alors, à l’œil nu, une opacité, une couleur grise et une consistance particulière qui le font ressembler à celui du sarcome ou du carcinome en dégénérescence graisseuse.
b. Les lipomes pédiculisés peuvent être atteints par la nécrose lorsque, leur pédicule s’étant rompu, ils tombent dans l’intérieur d’une cavité naturelle. C’est ce qui a lieu en particulier dans le péritoine, où les franges épiploïques ont de la tendance à devenir, par leur hypertrophie, dé véritables petits polypes graisseux. Quand ils sont devenus libres par leur chute dans la cavité péritonéale, ils se désagrègent ; la graisse qu’ils contiennent se décompose, les acides gras se dégagent, de la cholestérine se sépare, pendant que la capsule qui entoure la petite tumeur devient dense et lui constitue une enveloppe kystique.
c. Les lipomes peuvent s'infiltrer de sels calcaires et former des masses pierreuses.
d. Les lipomes volumineux et saillants sont parfois envahis par l’inflammation et l’ulcération. Des cellules de tissu conjonctif jeune et des cellules lymphatiques se forment alors; les vésicules adipeuses disparaissent en partie tandis que la tumeur devient plus dure.
CHONDROMES
Développement dü lipome. — Le développement du lipome est peu connu. Fœrster pensait qu’un lipome se développe aux dépens d’une masse de tissu embryonnaire dont les cellules s’infiltrent ensuite de graisse. Il basait son opinion sur ce fait qu’on trouve parfois au centre des lipomes des îlots de tissu embryonnaire.
Yirchow suppose que le tissu adipeux du lipome procède du tissu muqueux. Il est clair qu’il y a entre le tissu muqueux et le tissu adipeux une grande parenté. Le tissu muqueux représente en effet un certain stade du développement du tissu connectif, et les tumeurs dans lesquelles le tissu muqueux et le tissu adipeux sont mélangés en différentes proportions ne sont pas rares ( lipomes muqueux ou myxomes lipomateux, voir fig. 162). Mais, vu l’absence fréquente de cellules muqueuses, il est certain que ce mode de développement ne doit pas être considéré comme habituel.
Fœrster s’est encore occupé de l’accroissement du lipome. Il croit y avoir vu des vésicules adipeuses s’allonger, s’étrangler et se diviser. Ce serait une véritable prolifération des vésicules adipeuses. Nous croyons qu’il y a là une erreur d’interprétation. Les cellules adipeuses, ' en effet, se déforment si facilement par la compression que, dans les préparations qu’on en a faites, elles peuvent bien se montrer allongées sans être pour cela en voie de division.
Quoi qu’il en soit, c’est dans l’intérieur de cellules, peu différenciées, mais dérivant néanmoins des cellules adipeuses normales, que la graisse se dépose. Tel est le développement ordinaire et le mieux constaté.
Les lipomes sont graves seulement lorsque, par leur volume, ils compromettent la fonction d’un organe et par les accidents inflammatoires qu’ils déterminent, quand, par exemple, ils entraînent l’inflammation d’une séreuse.
Le diagnostic anatomique en est si facile, même à l’œil nu, qu’il n’y a pas lieu d’insister sur ce point.
4° Tumeurs formées par du tissu cartilagineux. — Chondromes.
Définition. — Autrefois, on désignait sous le nom de chondromes toutes les tumeurs dont les caractères physiques sont ceux du cartilage. Mais nous sommes déjà en mesure d’éliminer certaines tumeurs qui ressemblent à l’œil nu au cartilage et qui n’en sont pas, par exemple les plaques fibreuses à cellules aplaties et à lames parallèles que nous
DES TUMEURS
avons décrites précédemment. D’un autre côté, de véritables chondromes peuvent ne ressembler en rien à l’œil nu au cartilage regardé comme typique, c’est-à-dire au cartilage hyalin.
Le nom de chondrome a été donné à ces tumeurs par J. Millier, dont le travail a jeté un si grand jour sur l’histoire de toutes les tumeurs et en particulier de celles-ci.
Les chondromes étant constitués par du cartilage,- leur définition est subordonnée à celle du tissu cartilagineux.
Il convient de séparer tout d’abord des chondromes certaines productions cartilagineuses qui se forment uniquement sur les cartilages préexistants et auxquelles on a donné le nom d ’ ecchondroses. On les rencontre sur les cartilages articulaires où elles sont généralement en grand nombre et se sont développées sous l’influence de l’inflammation (voir la description du rhumatisme chronique et des tumeurs blanches). On observe aussi quelquefois sur les cartilages costaux, à leur Union avec l’os, des nodules cartilagineux qui apparaissent dans le cours du rachitisme et auxquels on a aussi donné le nom d’ecchondroses. Virchow décrit également avec les ecchondroses de petites masses cartilagineuses formées sur le cartilage thyroïde et les cerceaux de la trachée.
Description. — On croyait, autrefois, que les chondromes ne se--* développaient jamais aux dépens des cartilages, préexistants. Cette opinion, soutenue par Virchow, fut acceptée par Cornil et Ranvier, Lancereaux, Bœckel, Heurtaux. Les cartilages, disait-on, pouvaient former des ecchondroses, mais pas de chondromes véritables.
Cette doctrine est absolument en contradiction avec celle que nous avons présentée pour les tumeurs en général. Il nous paraît certain que le cartilage ne peut naître que du cartilage dans les régions où il est habituellement déposé. Le siège le plus fréquent des chondromes l’indique. On les observe surtout sur les os longs, au voisinage des jointures. On les voit partir également des os plats (maxillaires, côtes, omoplate, os du bassin); des os courts (colonne vertébrale).
Au contraire, on n’a jamais observé de cas de chondromes primitifs de la voûte du crâne, ce qui peut s’expliquer par l’absence de formation cartilagineuse dans cette région (Augier et van Ermengem). Enfin, si les cartilages articulaires sont les plus rarement atteints, ils paraissent pouvoir l’être, ainsi que le démontre une observation de chondrome développé au niveau de l’articulation péronéo-libiale (Désir de Fortunet).
CHONDROMES
Il existe des. chondromes ayant pris naissance sur des os rachitiques (Schônborn) ou déformés dès la naissance (V. Recklinghausen).
Virchow accepte aujourd’hui qu’un assez grand nombre d’enchondromes se développent aux dépens de fragments de cartilage non utilisés par l’ossifîcation.
D’après Ziegler, ces îlots cartilagineux seraient très fréquents. Suivant nous, c’est l’hypothèse la plus vraisemblable, le cartilage pouvant se rencontrer dans le tissu spongieux des épiphyses, sur le périoste ou dans la moelle des os.
Les chondromes observés dans les glandes (parotide, sous-maxillaire, testicule) ne peuvent provenir que de fragments du squelette cartilagineux primitif, inclus accidentellement pendant l’évolution du fœtus. Ainsi, pour les parotides, Virchow admet actuellement que le chondrome se produit aux dépens de germes embryonnaires provenant du rudiment de l’oreille externe et ‘ situés dans la parotide.
Nous verrons, à propos des tumeurs à tissus multiples, que pour expliquer l’apparition du cartilage dans le testicule, ainsi que dans les kystes dermoïdes, il faut accepter l’hvpothèse de l’enclavement partiel de feuillets blastodermiques.
Ce qui permet de soutenir cette idée, c’est que le chondrome est presque toujours associé à des néoformations très complexes.
On rencontre dans les. chondromes toutes les variétés du tissu cartilagineux étudiées dans les généralités ; mais on y trouve aussi une autre variété qui n’existe pas chez l’homme à l’état physiologique et que l’on peut étudier dans le cartilage de la tête des céphalopodes. Chez ces animaux, les cellules cartilagineuses ne sont pas renfermées dans une capsule, elles présentent des prolongements par lesquels elles s’anastomosent les unes avec les autres (flg. 176). La substance fondamentale qui les entoure est de nature cartilagineuse. On peut assister à leur mode de formation; les capsules qui, primitivement, enveloppent
Fig. 476. — Coupe d’un chondrome à cellules ramifiées de la parotide. — Grossissement de 400 diamètres.
DES TUMEURS
les cellules, se laissent perforer par les prolongements anastomotiques qu’elles envoient aux cellules voisines. Cette facilité des capsules et de la substance fondamentale à être ainsi traversées est vraiment remarquable. Plus tard, les capsules perdent de leur netteté et disparaissent. Ces cartilages des céphalopodes ont identiquement leurs analogues dans certains chondromes; c’est pour cela qu’il était indispensable de les décrire.
Chez l’adulte, le tissu cartilagineux est dépourvu de vaisseaux. Il en est de même dans la plupart des tumeurs formées de ce tissu; aussi atteignent-elles rarement un volume considérable lorsqu’elles sont réduites à un seul lobe. Mais il peut se faire qu’une tumeur cartilagineuse se vascularisé dans une partie de son étendue jusqu’à son centre, tandis que des couches nouvelles de cartilage se déposent à sa périphérie. La partie du lobe cartilagineux qui a été pénétrée par des vaisseaux accompagnés de tissu conjonctif se médullise, c’est-à-dire qu’il s’y fait un tissu semblable à celui de la moelle osseuse; la tumeur se trouve réduite finalement à une coque cartilagineuse recouvrant une cavité remplie par de la moelle et des vaisseaux.
Il est rare qu’un chondrome soit constitué par un seul lobe, surtout s’il a un volume notable. Il résulte alors de l’union de plusieurs masses cartilagineuses distinctes séparées par du tissu conjonctif. Ces masses sont, le plus souvent, sphériques, mais quelquefois elles ont des formes irrégulières; leur volume est très variable, et parfois, dans une même tumeur, quelques-unes ont le volume d’une tête d’épingle, tandis que d’autres atteignent les dimensions d’un œuf de pigeon.
Il arrive aussi que, dans une même tumeur, les lobes cartilagineux n’ont pas tous la même structure, les uns étant formés par du cartilage hyalin, quelques-uns par du cartilage muqueux, certains par du fibro-cartilage, d’autres enfin par du cartilage à cellules ramifiées. Ces divers lobules sont généralement revêtus d’une membrane fibreuse qui leur sert de périchondre et dans laquelle rampent les vaisseaux. Au-dessous d’elle se trouve une couche de capsules lenticulaires, aplaties dans le sens de la surface; plus profondément, il existe des capsules globuleuses et, au centre, des capsules plus grandes contenant plusieurs générations de capsules secondaires. C’est dans les chondromes que l’on trouve les plus grandes capsules cartilagineuses.
Variétés des chondromes. — Nous ne pensons pas qu’entre les différentes tumeurs cartilagineuses il y ait des différences assez tran-
CHONDROMES
chées pour légitimer une division en espèces distinctes; mais on rencontre dans les chondromes des variétés nombreuses, relatives, les unes aux tissus qui les forment, les autres à des modifications nutritives de*ces tissus.
a. Certains chondromes présentent une composition très simple. Ils sont formés d’un seul lobe de cartilage hyalin, recouvert d’une membrane fibreuse; ils contiennent à leur surface des capsules lenti- ’culaires et, à leur centre, des capsules semblables à celles des cartilages permanents de l’adulte. On peut les désigner par le nom de chondromes hyalins unilobulés.
b. D’autres chondromes sont constitués par un certain nombre de lobes semblables à la tumeur précédente et séparés par du tissu conjonctif; ce sont les chondromes hyalins multilobulés.
c. Certains chondromes sont formés de lobules hyalins séparés par du fibro-cartilage vasculaire.
d. Dans quelques-uns, à côté d’îlots cartilagineux bien organisés, on trouve des masses plus ou moins grandes de tissu conjonctif jeune, quelquefois mélangé de tissu fibreux ou de tissu cartilagineux embryonnaire. Doit-on, avec Virchow, considérer ces tumeurs comme des chondro-sarcomes?Nous ne le pensons pas, parce que le tissu disposé autour des îlots cartilagineux est simplement la matrice dans laquelle se forme le tissu cartilagineux nouveau et représente la première phase du développement du cartilage.
e. Le tissu fibreux qui sépare les lobules cartilagineux est quelquefois prédominant ; il est tantôt purement fibreux, tantôt il est fibrocartilagineux. Virchow fait de ces tumeurs une espèce distincte sous le nom de chondro-fi bromes ; mais nous n’y voyons qu’une variété peu importante, puisque le tissu fibreux entre constamment dans la constitution des chondromes.
f. Lorsque le chondrome se développe dans les glandes, en particulier dans la parotide et le testicule, on trouve toujours, dans le tissu fibreux qui sépare les îlots, des culs-de-sac et des conduits glandulaires dont les cellules sont proliférées. Devra-t-on faire de ces chondromes des glandes des adéno-chondromes? Non, car la prolifération des éléments cellulaires des glandes par une irritation de voisinage est un fait secondaire, accessoire, et qui est le même dans toute tumeur développée dans une glande, de quelque nature qu’elle soit.
DES TUMEURS
Dans les chondromes comme dans les autres genres de tumeurs, la prolifération des cellules épithéliales des culs-de-sac glandulaires est, du reste, suivie de dégénérescences variées de ces cellules. En outre, lorsqu’un chondrome développé dans une glande se propage en dehors d’elle, il ne contient plus de culs-de-sac dans sa portion extra, glandulaire.
Tous les chondromes de la parotide, quelles que soient leur marche, et leur évolution, contiennent également des culs-de-sac glandulaires dont les cellules sont en prolifération et constituent même par leur agglomération des cylindres épithéliaux complètement pleins. Ces tumeurs peuvent être dangereuses en raison de leur siège et du volume
qu’elles prennent quelquefois, mais elles ne donnent presque jamais lieu à une généralisation du produit morbide.
Cependant, l’association du chondrome et de l’épithélioma se rencontre dans la plupart des tumeurs complexes du testicule. D’autres éléments prennent alors une part plus ou moins active au développement de la tumeur qui présente une intrication vraiment extraordinaire des tissus les plus variés. Les mêmes réserves doivent être faites pour les tumeurs complexes de la parotide.
g. Certains chondromes développés dans un os arrivent à faire une saillie à sa surface en restant revêtus d’une couche osseuse. Celle-ci, parfois extrêmement mince, souvent interrompue par places, est toujours recouverte par le périoste. On admet généralement que cette
CHONDROMES
couche provient|d’une néoformation du tissu osseux sous l’influence ‘de l’irritation du périoste ; mais rien ne le prouve, et il se pourrait fort bien qu’elle représentât simplement les portions de l’os placées au-devant de la tumeur et qui se sont laissé refouler par elle, ainsi que nous le font pressentir les expériences de Duhamel sur l’accroissement interstitiel des os.
h. Il peut se faire que le tissu cartilagineux des chondromes donne naissance à du tissu osseux. Ce dernier n’a généralement alors qu’une existence transitoire, ainsi qu’on le verra à propos du développement. On leur donne alors le nom de chondromes ossifiants.
i. Quelques chondromes ne sont pas formés de lobules, mais d’une masse diffuse ayant souvent les caractères du cartilage embryonnaire. Cette variété, qui se rencontre principalement dans les os, forme le chondrome diffus (fig. 177).
j. Il existe des chondromes lobulés dont quelques lobules ont subi la transformation muqueuse à leur centre. Tantôt les capsules cartilagineuses sont conservées et sont libres dans une substance muqueuse comme au centre des disques intervertébraux; d’autres fois les éléments cellulaires eux-mêmes y sont détruits. Le lobule cartilagineux est transformé en un kyste dont la paroi est cartilagineuse; ce sont là les chondromes kystiques, cysto-cliondr ornes de Virchow.
k. Certains chondromes, notamment ceux de la parotide, sont constitués en partie ou en totalité par du tissu cartilagineux à cellules ramifiées comme celui des céphalopodes; nous leur donnons le nom de chondromes à cellules ramifiées (voir fig. 176).
l. Le plus souvent, ces différentes formes de chondromes sont diversement combinées, en réalité la plupart des chondromes sont mixtes.
Dans les os longs, ils se forment assez souvent dans le canal médullaire central; dans les os spongieux, ils occupent habituellement les espaces médullaires. On leur donne alors le nom d’enchondromes. Lés enchondromes ont des formes très variées ; ils sont constitués tantôt par des masses lobulées, tantôt par des masses diffuses. Leur tissu, de structure variable, est hyalin, fibro-cartilagineux, à cellules ramifiées, etc. Quand ils arrivent à la surface, ils restent recouverts d’une coque osseuse ou bien ils sont en rapport direct avec le périoste ; cette membrane, à son tour, se transforme parfois en tissu cartilagineux.
CORNIL ET RANVIEH. — X. 26
DES TUMEURS
Certains chondromes se développent sous le périoste en apparence aux dépens de celui-ci, l’os ne concourant pas à la formation de la* masse morbide ; on les a alors dénommés p éricliondr ornes . Les chondromes des extrémités sont tantôt des enchondromes, tantôt des périchondromes ; souvent les deux formes sont combinées.
Fig. 178. — Périchondrome des phalanges.
Dans les glandes, les chondromes ne se montrent pas d’habitude à l’état de simplicité; le plus souvent ils constituent des tumeurs très complexes où les différentes variétés de tissu cartilagineux se trouvent associées.
Développement et modifications ultérieures des chondromes. — Le développement des chondromes se fait habituellement aux dépens d’un îlot de cartilage normal. Lorsque le chondrome prend naissance dans le tissù osseux, on observe parfois des phénomènes semblables à ceux de l’ostéite : les cellules de la moelle et les cellules adipeuses prolifèrent ; les cellules nouvellement formées sont bientôt séparées les unes des autres par une substance transparente. Les trabécules osseuses voisines se présentent avec des échancrures dans lesquelles végètent les éléments de nouvelle formation. Dans la portion la plus ancienne de la tumeur, les cellules, distantes les unes des autres, sont maintenant séparées par une substance fondamentale transparente et cartilagineuse; elles forment un petit îlot de cartilage au centre d’une
CHONDROMES
cavité médullaire agrandie. Autour de cet îlot de cartilage, les cellules de la moelle normale disparaissent, si la tumeur présente une évolution rapide. En même temps les trabécules osseuses se résorbent et les cavités médullaires voisines s’ouvrent les unes dans les autres, de façon à constituer une grande cavité au centre de laquelle se trouvent un ou plusieurs nodules cartilagineux. Ceux-ci s’agrandissent par l’adjonction des cellules qui les entourent. Quelquefois et surtout si le chondrome subit un moment d’arrêt, le tissu conjonctif se transforme en tissu fibreux et semble leur constituer un véritable périchondre. Alors les capsules périphériques,de l’îlot cartilagineux s’aplatissent et deviennent lenticulaires, tandis que les cellules centrales s’arrondissent et se multiplient de manière à donner naissance à des cellules et à des capsules secondaires dans l’intérieur de grandes capsules primitives.
Les mêmes phénomènes se reproduisent lorsque le chondrome naît dans le tissu conjonctif. Les cellules connectives se multiplient, les fibres se ramollissent et se dissolvent, et il se forme,- des îlots de cellules aux dépens desquelles le cartilage naît suivant son -type ordinaire de développement. Mais dans certains cas, lorsque le mouyément formateur est lent, la substance fondamentale fibreuse persiste, les cellules s’entourent de capsules et il se fait ainsi un fibro-cartilage.
L’accroissement d’îlots cartilagineux bien limités et entourés d’un périchondre s’effectue par multiplication de leurs cellules. Les noyaux se divisent, et, lorsqu’il y a deux noyaux dans une cellule, le protoplasma de celle-ci se divise à son tour pour former à chacun des nouveaux noyaux une masse protoplasmique distincte, et enfin chaque cellule forme autour d’elle une capsule secondaire.
Les chondromes, dès leur origine, subissent des modifications nutritives. Ainsi, lorsqu’ils s’accroissent rapidement, leurs cellules sont infiltrées de glycogène, qui prend une coloration brun orangé sous l’influence de l’iode.
Ces tumeurs, une fois formées, subissent dans leurs éléments cellulaires et dans leur substance fondamentale des altérations variées. De même que les cellules des cartilages de l’adulte élaborent facilement de la graisse qui demeure sous forme de gouttelettes dans leur protoplasma, de même les cellules des chondromes contiennent toujours de la graisse lorsque la tumeur est stationnaire. Il arrive même souvent que, dans les points où l’accroissement interstitiel est très marqué, les cellules sont simplement infiltrées de substance glycogène, tandis que, dans les autres, celte substance est remplacée par
DES TUMEURS
des gouttelettes graisseuses. Peut-être y a-t-il entre ces deux substances des relations chimiques qui ont échappé jusqu’ici ?
La dégénérescence granulo-graisseuse s’observe quelquefois dans les chondromes ; elle diffère, comme on l’a vu plus haut, de la modification précédente parce qu’elle amène la . destruction complète des cellules du cartilage. Elle détermine un arrêt de développement dans les points qui en sont frappés.
L’infiltration calcaire ne survient presque jamais à la périphérie des nodules cartilagineux, mais bien à leur centre. Elle peut se montrer dans deux conditions différentes, suivant qu’elle accompagne un mouvement actif de formation analogue à l’ossification, ou qu’elle se traduit, au contraire, par une calcification qui envahiten même temps toutes les capsules secondaires. Cette dernière modification ne diffère pas de l’incrustation calcaire dont nous avons parlé précédemfig. 180. — Capsules cartilagineuses d’un chon- ment. Dans le premier cas (fig.
drome envahi par l’infiltration calcaire. Dans A QA\ ;i -p nr0ftnj| évolution les portions calcifiées, à la partie inférieure de OUL 11 prOUUll Une eVüiUllüIl la figuré, les cellules se multiplient. Décalcïfi- comparable à Celle de l’OSSificacation incomplète dans l’acide chromique. —
Grossissement de 300 diamètres. tion normale aux dépens du car¬
tilage. Les cellules contenues dans les capsules prolifèrent; la substance fondamentale se segmente; les capsules primitives s’ouvrent les unes dans les autres, les capsules secondaires se dissolvent. 11 se forme au centre de l’îlot cartilagineux une cavité médullaire dans laquelle se ramifient de nombreux vaisseaux venus du périchondre. Jusque-là, comme on le voit, cette formation nouvelle ne diffère pas de celle qui précède l’ossification physiologique.
Mais, dans les chondromes, la moelle peut : a , rester à l’état de tissu conjonctif jeune; b, donner naissance à du tissu fibreux; c, se transformer en tissu adipeux comme la moelle osseuse d’un os long;
CHONDROMES
d , devenir enfin le point de départ de trabécules osseuses qui n’ont qu’une existence temporaire, et qui disparaissent de nouveau parfois pour faire place à de la moelle.
Certains chondromes formés par un seul îlot cartilagineux, étudiés sur une section qui comprend toute leur épaisseur, montrent, en allant de la périphérie au centre, une série de couches de tissus différents, qui sont : 1° le tissu conjonctif du périchondre ; 2° une couche de cartilage hyalin ; 3° une couche de cartilage en voie de prolifération; 4° à leur centre, une cavité anfractueuse contenant de la moelle et sillonnée par des travées de tissu cartilagineux calcifié ou par des lamelles osseuses. Comme on le voit, le centre de la tumeur est alors le siège d’un processus qui fait disparaître le cartilage, et, si de nouveaux éléments cartilagineux ne se formaient pas constamment au-dessous du périchondre, tout le cartilage ancien disparaîtrait sous l’influence de la médullisation.
Pronostic. — Pour établir le pronostic des chondromes, il faut surtout tenir compte du mode de développement de la tumeur.
Si la masse morbide est bien limitée ou entourée par du tissu fibreux dense, véritable périchondre, et si elle se développe seulement aux dépens de ses propres éléments, sa gravité est peu considérable. Mais si, au pourtour de la tumeur, on trouve des traînées de tissu conjonctif jeune ou de cartilage en voie de développement, s’il n’y a pas de périchondre fibreux en un mot, la gravité est plus grande. On observera quelquefois alors une récidive après l’extirpation et même une production de tumeurs semblables dans un ou plusieurs organes éloignés de la masse primitive.
Il est impossible de soutenir aujourd’hui que les chondromes sont toujours des tumeurs bénignes, car quelques-uns d’entre eux ont une marche clinique qui les rapproche du sarcome ou de l’épithélioma.
Nous devons arrêter l’attention sur ce point, car il existe des preuves nombreuses de la gravité de certains chondromes. Les observations relevées par Walsdorfî(1878), Michaloff (1882) l’établissent d’une façon irréfutable. Les tumeurs-se généralisent le plus fréquemment par les veines, mais aussi parles artères et les lymphatiques. Sur les quatorze observations relevées dans la thèse de Micbaloff, on peut voir que les tumeurs secondaires siégeaient dans lepoumon douze fois; dans la
DES TUMEURS
rate, trois fois; dans l’épiploon, le foie, le cœur, le cerveau, la région mastoïdienne, le cinquième orteil, le rocher et la dure-mère, une fois.
Le point de départ des chondromes envahissants a été reconnu trois lois dans les os du bassin, deux fois dans l’omoplate, deux fois dans le testicule et la parotide, une seule fois dans le péroné, le fémur, les côtes, les métacarpiens et la mamelle.
Dans l’observation de Michaloff, la tumeur primitive siégeait à la cuisse et dans la fosse iliaque interne; elle s’était généralisée dans le poumon, la rate, le cerveau ; toutes les tumeurs étaient formées de cartilage hyalin.
Dans l’observation de Paget, on prit sur le fait le mécanisme de la généralisation, puisqu’on trouva la veine cave inférieure perforée par une excroissance cartilagineuse ramifiée adhérente à la veine et bourgeonnant dans son intérieur ; cette excroissance dépendait d’un ganglion prévertébral dégénéré. Le fait emprunté à C.-O. Weber est plus démonstratif, puisqu’on trouva des embolies cartilagineuses dans les vaisseaux lymphatiques, la veine cave et dans un grand nombre d’artères pulmonaires de deuxième ordre. Dans le ventricule droit, deux tumeurs étaient greffées sur l’endocarde, et, dans le foie, beaucoup de branches de la veine porte étaient thrombosées par des nodules cartilagineux. A propos de deux observations, Birch-Hirschfeld indique pour la première des embolies cartilagineuses dans les artères pulmonaires sans adhérence à la paroi ; dans la seconde, trois tumeurs adhérentes à la partie interne du ventricule droit dont une était appliquée sur la valvule tricuspide.
Les tumeurs secondaires, sauf dans le fait de Virchow, furent trouvées exclusivement composées de cartilage hyalin. Les cellules paraissent donc, ainsi que l’admet Michaloff, dériver les unes des autres par des générations non interrompues. Il n’y a pas lieu d’invoquer une sorte d’action de présence des cellules infectantes sur les éléments qui les entourent (G.-O. Weber) ou plus particulièrement sur les endothéliums des artères, des capillaires, des lymphatiques en contact avec elles (Wartmann).
Même en supprimant l’observation de Virchow et ajoutant les faits non cités par Michaloff et relevés par Quénu, on arrive au total de dix-huit observations absolument démonstratives. La première observation de chondrome généralisé due à Virchow concerne une tumeur du sein observée chez une chienne et qui se généralisa aux poumons en subissant dans ces différents centres de formation l’infiltration calcaire ou l’évolution ostéoïde.
CH0NDR0ME8 OSTÉOÏDES
Ce n’est donc pas un fait de chondrome pur; mais, sur le point qui nous occupe actuellement, la question est de peu d’importance, puisque c’est, au début des noyaux secondaires, le cartilage qui marque la première étape des noyaux embolisés.
Chondromes ostéoïdes. — Sous le nom de tumeurs ostéoïdes, de chondromes ostéoïdes, J. Müller avait décrit des tumeurs formées d’un tissu analogue au tissu osseux, mais n’en présentant réellement pas tous les caractères.
Virchow précisa davantage. En étudiant le développement des os, ce qu’il faisait sur des pièces provenant d’enfants rachitiques, il analysa le tissu particulier désigné par Rufz et J. Guérin sous le nom de spongoïde, l’appela tissu ostéoïde et le considéra comme du tissu osseux en voie de formation physiologique.
Dans les os rachitiques, on trouve souvent sous le périoste un tissu analogue à l’os, dans lequel les trabécules ossiformes, au lieu de présenter des corpuscules osseux et des lamelles parallèles, montrent des corpuscules anguleux au sein d’une substance fondamentale homogène ou parsemée de granulations calcaires distinctes. Au lieu d’être séparées par du tissu médullaire, les trabécules précédentes sont situées au milieu d’un tissu fibreux parcouru par des vaisseaux. Virchow supposa que ce tissu, auquel il donna le nom d’ostéoïde, existait à l’état physiologique au-dessous du périoste, et le considéra comme la première phase du développement du tissu osseux; il. donna exclusivement le nom d’ostéoïdes aux tumeurs qui en étaient formées. Cette hypothèse de Virchow a été complètement renversée par les travaux modernes ; mais la définition et la description que Virchow a données du tissu ostéoïde n’en restent pas moins l’expression de faits bien observés en ce qui concerne les os rachitiques et les tumeurs ostéoïdes.
D’après ce qui précède, une tumeur ostéoïde sera constituée par des trabécules de forme et de dimensions variées, composées d’une substance réfringente homogène ou vaguement fibrillaire, souvent infiltrée de granulations calcaires, comprenant des corpuscules anguleux; ces trabécules sont séparées par du tissu fibreux dans lequel cheminent des vaisseaux.
Mais le tissu ostéoïde ne compose pas à lui tout seul la masse des tumeurs de ce nom; elles sont presque toujours parsemées d’îlots de cartilage et infiltrées par places de sels calcaires.
C’est seulement lorsque des îlots de cartilage se sont développés
DES TUMEURS
dans les tissus voisins des travées ostéoïdes que le nom de chondromes ostêoïdes conviendrait à ces tumeurs.
L’infiltration calcaire partielle de ces tumeurs est presque la règle. Des granulations isolées se déposent dans la substance fon^ damentale des travées, mais les cellules entourées par ce dépôt ne deviennent pas pour cela des corpuscules osseux, Qu’il y ait infiltration calcaire seulement ou pétrification complète, ces corpuscules ne montrent jamais que des prolongements incomplets et en petit nombre. La substance fondamentale ne devient jamais non plus lamellaire.
Le plus souvent ces tumeurs sont diffuses ; mais quelquefois elles sont formées d’une seule masse ou bien elles sont lobulées. Jamais elles ne présentent cette dernière disposition aussi marquée que les chondromes ordinaires, et elles ne possèdent pas de membrane fibreuse limitante analogue au périchondre.
Elles atteignent parfois des dimensions considérables ; leur gravité est grande et elles se généralisent fréquemment à un grand nombre d’organes. Virchow insiste beaucoup sur la généralisation de ces tumeurs. Nous avons observé plusieurs exemples de cette généralisation.
Ces tumeurs sont rares. Il est difficile' de les bien caractériser à l’œil nu; elles sont, en effet, très voisines comme aspect, des sarcomes, des fibromes et des chondromes, et intermédiaires à ces différentes tumeurs.
Le diagnostic anatomique de cette espèce de chondromes ne peut être fait que sur des coupes exécutées sur le tissu durci et décalcifié au moyen de l’acide picrique ou chromique. Il faut d’abord déterminer les caractères du tissu ostéoïde, puis établir la proportion du tissu cartilagineux et fibreux qui entre dans la composition de ces tumeurs. Ce n’est que par cet examen complet qu’on arrivera à les différencier des fibromes et des chondromes dont elles sont si voisines.
Les chondromes ostéoïdes ont été maintes fois confondus avec les sarcomes simples des os et les sarcomes ostéoïdes. Il existe, à vrai dire, les plus étroites parentés entre cés différentes tumeurs, et l’on comprend qu’elles aient été confondues pendant fort longtemps et qu’elles le soient encore aujourd’hui en clinique, sous l’appellation générique d’ostéo-sarcomes. Si l’on excepte les sarcomes myéloïdes (sarcomes à myéloplaxes bien nettement isolés par Nélaton et Robin) et les chondromes purs dont nous venons de parler, représentant deux
Fig. 181. — Fibro-chondrome ossifiant (Brault).
CHONDROMES OSTÉOÏDES 409
ordres de tumeurs à marche lente, toutes les autres variétés présentent
entre elles, par leurs caractères, à l’œil nu, par leur tendance à la généralisation, beaucoup de points communs.
Coupe pratiquée sur un fragment d’iin énorme bourgeon intra-veineux occupant toute la veine cave inférieure depuis son origine jusqu’à sa terminaison dans l’oreillette droite : f, f, tissu conjonctif lâche contenant des cellules à deux ou trois prolongements; t, t, tissu conjonctif plus dense; o, p, o, travées ostéoïdes. Ces travées sont séparées du tissu conjonctif dense par une zone sombre où les cellules sont logées dans une substance fondamentale amorphe limitant des cavités semblables à celles du cartilage (voir pour le détail figure 182) ; l, lacune vasculaire. — Grossissement de 45 diamètres.
DES TUMEURS
En particulier, il n’v a pas de différence iimnédiaternent appréciable entre les sarcomes ostéoïdes et les chondromes ostéoïdes ; seul, le microscope peut les différencier. Dans le premier cas, les cellules du sarcome sont peu à peu englobées dans les plaques ossiformes qu’elles côtoient, dont elles viennent augmenter la masse ; dans le second, les cellules fusiformes sont remplacées par des cellules cartilagineuses, souvent encapsulées, qui peu à peu pénètrent dans des blocs ossiformes semblables à ceux que l’on observe dans les sarcomes
Fie. 182. — Fibro-chondrome ossifiant (Brault).
Bourgeon intra-veineux (veine cave inférieure). Détail au niveau des plaques ossiformes : o, centre de la plaque ostéoïde renfermant des ostéoplastes incrustés dans une substance complètement calcifiée, mais sans systèmes de Havers ni lamelles concentriques. Immédiatement en dehors, f, zone de cellules analogues aux cellules cartilagineuses logées dans des capsules creusées dans une substance amorphe ; n, noyaux des cellules ; t, tissu conjonctif fasciculé à cellules fusiformes. En examinant avec soin les trois zones : fibreuse, cartilagineuse et osseuse, il paraît y avoir transformation insensible de l’une dans l’autre. — Grossissement de 325 diamètres.
ostéoïdes d’origine périoslique. Il suffirait donc, pour avoir l’étiquette exacte d’une pareille tumeur, de substituer au mot sarcome le terme chondrome. Cela peut être dit sans forcer les analogies.
On devra remarquer, en outre, que les chondromes ostéoïdes ne sont pas habituellement formés de cellules cartilagineuses et de blocs ossiformes, mais que presque toujours il entre dans leur composition des amas de cellules connectives qui s’agencent de mille manières avec les éléments cartilagineux, et forment aussi de place en place des zones assez étendues de sarcome véritable (fig. 182).
L’intrication des cellules des sarcomes et des cellules de cartilalage est parfois si intime, que l’on pourrait croire que l’un de ces éléments se transforme en l’autre, si l’on n’avait pas dans les blocs
CHONDROMES OSTÉOÏDES 411
d’une certaine étendue la démonstration qu’il s’agit de proliférations cellulaires indépendantes.
De pareilles tumeurs recevront par conséquent le nom de chondro-sarcomes ostéoïdes. Elles se compliquent parfois de l’adjonction du tissu muqueux, dont le mélange avec les autres tissus produit des tumeurs dont l’apparence est plus complexe encore (fig. 183).
412 DES TUMEURS"'’ y*
cornes myéloïdes, issus de la moelle des os, complètement" dépourvus de myéloplaxes et formés uniquement de,«ellules'.polyédriq5es identiques à celles des sarcomes globo-cellulrfrres. JE#' -d’autsiB circonstances, les tumeurs nées dans la moelle des os seront tj^ riches en blocs cartilagineux et en cellules fusiformes, avec des-», évolutions ostéoïdes nettement indiquées. **)
Toujours est-il qu’au point de vue pronostique, les Chondromes ostéoïdes et les chondro-sarcomes ostéoïdes sont, avec les sarcomes à cellules fusiformes nés dans le périoste, $armi tiéi plus -redoutables qui puissent se développer dans le voisin^jc,de»os. /
Leur puissance d’expansion est extraoilfmaire. Un des fN^sJes plus remarquables de chondro-sarcome ostéo|3Be dont nous ayons fait l’étude histologique concerne une tu bassin qui avait été
désignée pendant la vie sous le nom d’osflo-sarcome (Legueu). Née dans la fosse iliaque interne, elle avait en&dîi la veine iliaque primitive du même côté, se propageant d’une^part vers la veine cave et de l’autre en bas vers les veines iliaques éxternes et la veine fémo-raie. La veine cave était occupée dans toute sa hauteur par un bourgeon énorme qui la distendait, le prolongement supérieur du caillot pénétrait en le recourbant dans les cavités droites du cœur.
Dans toute son étendue, le caillot avait la même structure, c’était un chondro-myxo-sarcome ostéoïde ; le bourgeon intra-cardiaque contenait des parties plus molles que le bouchon de la veine cave, mais on y trouvait aussi des cellules cartilagineuses en assez grande quantité.
5° Tumeurs formées par du tissu osseux. — Ostéomes.
Les ostéomes sont les tumeurs constituées par du tissu osseux.
Il faut ajouter tout de suite que la plupart des lésions décrites autrefois comme ostéomes sont de simples hypertrophies osseuses d’origine inflammatoire. Il en est ainsi de la plupart des ostéomes décrits dans ce chapitre. On peut les rapprocher des papillomes cutanés ou muqueux, productions n’ayant aucune tendance à s’accroître indéfiniment ou à se développer dans la plupart des organes par foyers discontinus.
Première espèce : ostéomes èburnés. — Virchow a trouvé à la surface interne des os du crâne des productions composées de lamelles concen-
OSTÉOMES
triques parallèles à la surface de la tumeur. Au milieu des lamelles sont disposés des corpuscules osseux dont les canalicules rayonnent vers la périphérie, comme dans le cément des dents. Ces tumeurs ne contiennent point de vaisseaux.
Le fait que ces néoformations ne contiennent pas de vaisseaux, permet de les rayer du cadre des ostéomes, ce sont des productions ossiformes ou ostéoïdes.
Deuxième espèce : ostéomes compacts. — Les ostéomes compacts sont formés de tissu osseux rappelant celui de la diaphyse des os longs. La substance osseuse y est disposée en lamelles concentriques entourant les canaux vasculaires. Ils se distinguent du tissu de la diaphyse des os longs en ce que les canaux de Havers, au lieu d’être parallèles, ont une direction plus irrégulière.
Troisième espèce : ostéomes spongieux. — Les ostéomes peuvent être constitués par du tissu spongieux et même par du tissu aréolaire. La moelle, qui forme alors la plus grande partie de la tumeur, a des caractères variables : elle est tantôt rougeâtre et très vascularisée, comme chez l’embryon, tantôt gélatiniforme, fibreuse ou adipeuse.
Pîlliet a observé deux ostéomes du maxillaire supérieur répondant à ce type. Ils étaient constitués par des masses dures, rougeâtres, formées d’os spongieux. Les travées osseuses ne contenaient ni vaisseaux, ni système de Havers. Elles étaient minces, lamellaires, irrégulièrement découpées et séparées par de la moelle osseuse rouge, formée de grandes cellules fusiformes et étoilées avec un certain nombre de myéloplaxes appliquées contre l’os. Des vaisseaux nombreux parcouraient la moelle, de sorte que, par sa structure, ce tissu osseux se rapprochait surtout de celui du fœtus avant la naissance.
C’est à cette variété qu’appartiennent presque tous les ostéomes proprement dits.
Siège et développement. — On doit distinguer deux grands groupes d’ostéomes suivant le lieu de leur développement. Le premier groupe comprend ceux qui sont en connexion avec les os; le second, ceux qui prennent naissance loin des os.
A. — Les premiers peuvent se former à la périphérie de l’os, ou dans sa cavité médullaire. Aussi les divise-t-on en exostoses et énostoses.
Exostoses. — A la surface des os, les exostoses présentent des
DES TUMEURS
canaux de Havers qui ont une direction générale perpendiculaire ou oblique à celle des canaux de Havers de l’os ancien.
Le périoste est soulevé par la tumeur, de telle sorte qu’il y a continuité parfaite entre le périoste de l’os et celui de l’exostose.
Quant à la direction des canaux de Havers, il est facile de l’expliquer. Dans les exostoses, en effet, lorsque la moelle sous-périostique se transforme en tissu osseux, les vaisseaux ostéo-périostiques déterminent la direction des canaux de Havers et la disposition des lamelles osseuses ; or ces vaisseaux sont, comme on le sait, perpendiculaires
ou obliques à la surface de l’os.
On divise les exostoses en épiphysaires et diaphysaires.
L ’ exostose épiphysaire se rencontre sur tous les os longs. On l’observe à la surface des *os du • crâne, et, dans ce cas, elle est généralement liée à la
recouvertes par la tumeur osseuse; on voit les canaux syphilis fvûir fl£f 184) médullaires et les vaisseaux pénétrer de l’os ancien dans ® * '
la tumeur. Les canaux de Havers colorés au carmin sur Sur Une COUpe, le tîSSU la préparation ont été ici figurés en — Grossissement de 10 diamètres. ï, IV ancien et le tissu nouveau
sont parfaitement distincts, fait établi par Corail et Ranvier dans la première édition de ce manuel. Ainsi, dans la figure ci-dessus, on distingue au-dessous de l’exostose les lamellès anciennes à couches parallèles de la surface de l’os ancien.
Sur les os longs, ces exostoses ont la même disposition que sur le crâne. Elles sont appliquées sur les systèmes lamellaires de l’os ancien, sans que ceux-ci soient détruits.
Le développement de ces exostoses se fait habituellement sous le périoste à la suite d’une prolifération de la moelle sous-périostique. Des travées osseuses se forment alors d’après le mécanisme habituel. Dans quelques faits assez rares l’exostose était revêtue d’une lamelle continue de cartilage aux dépens de laquelle le tissu osseux se développait manifestement. On trouvait alors successivement de la périphérie au centre : le périoste devenu périchondre, du cartilage dont la couche profonde était en prolifération, puis de l’os.
OSTEOMES
Les exostoses diaphysaires sont celles qui ont pris naissance dans l’épaisseur de l’os. Yoici comment elles naissent :
A la suite d’une ostéite raréfiante il se produit dans l’os une perte de substance ; celle-ci est comblée par un tissu d’inflammation, qui devient lui-même le point de départ d’une production osseuse exubérante^
Il est également facile de reconnaître dans ces exostoses l’os ancien de l’os nouveau. Celui-ci, en effet, s’est développé autour des vaisseaux qui. végètent à la surface de la perte de substance. Il en résulte que les canaux de Havers de l’exostose ont une direction générale perpendiculaire à celle des canaux de l’os ancien. C’est ce que montre la figure 185.
Les exostoses se développent à tous les âges. Quelquefois, le sujet est encore en voie de croissance, et c’est sur les épiphyses qu’elles apparaissent en premier lieu ; souvent alors elles sont multiples et symétriques.
Broca a étudié cette variété et l’a nommée exostose épiphysaire. Soulier lui a donné le nom d’exostose ostéogénique qui exprime très bien aussi sa nature.
Les énostoses, formées habituellement par du tissu compact, comblent plus ou moins le canal central de l’os.
B. — Les productions osseuses formées en dehors du système osseux ne sont pas de véritables tumeurs pour la plupart ; néanmoins nous les décrivons ici pour ne pas scinder leur étude. Elles prennent naissance dans divers tissus de l’organisme.
Certains cartilages sont fréquemment envahis par la métamorphose osseuse, sous l’influence des seuls progrès de l’âge. Ces ossifications sont communes, surtout dans les cartilages du larynx, de la trachée, des bronches et des côtes.
On les observe aussi dans le cartilage thyroïde, chez les malades qui ont souffert de laryngites, en particulier de laryngite tuberculeuse. C’est là, en effet, une conséquence de l’état d’irritation des cartilages hé à l’inflammation de la muqueuse.
Fig. 185. — Exostose diaphysaire du tibia •coupée perpendiculairement à l’axe de l’os : a, canaux de Havers de l’os ancien coupés transversalement; b, cànaux de Havers de l’exostose dont la direction est perpendiculaire à celle des premiers ; c, quelques canaux longitudinaux. — Grossissement de 10 diamètres,
DES TUMEURS
Dans cette ossification pathologique des cartilages, on observe des îlots de tissu inflammatoire avec mise en liberté des cellules cartilagineuses proliférées et pénétration des vaisseaux sanguins. Ce tissu de réparation se forme donc par un processus exactement semblable à celui de l’ossification physiologique. Puis se développent les trabécules osseuses dans lesquelles les ostéoblastes deviennent de véritables corpuscules osseux. Au début de ce processus, les cartilages sont plus friables qu’à l’état normal, parce qu’ils contiennent des cavités médullaires et que les travées osseuses y sont encore minces. Ils acquièrent ensuite la solidité des os spongieux et même des os compacts.
Les mêmes phénomènes d’ossifièation s’observent également dans les cerceaux cartilagineux de la trachée.
Dans les cartilages costaux, l’ossification, qui se produit aussi chez les vieillards, est beaucoup plus lente. Elle est entravée par la transformation muqueuse. Les espaces kystiques qui se forment alors dans les cartilages costaux ossifiés sont remplis de matière muqueuse et de débris de cellules incapables d’organisation. Pour que du tissu osseux se produise, un processus plus actif est nécessaire.
Des hypertrophies osseuses naissent ‘dans les jointures atteintes de rhumatisme chronique aux dépens des cartilages diarthrodiaux FlGmSbus7u 5v°eauSde nnsher- et des franges synoviales; mais ces productions tion deitoïdienne (figure nouvelles appartiennent à l’étude de l’arthrite
empruntée a la Pathologie
chirurgicale de Néiaton). sèche et des tumeurs blanches ; elles seront exposées en détail à propos de ces maladies. Dés renflements osseux se développent aussi dans les tendons. Ils débutent par l’extrémité la plus rapprochée de l’os, s’y prolongent sous forme de longues aiguilles ou stalactites et atteignent parfois les muscles correspondants. Le développement des tumeurs osseuses des tendons n’a pas été suivi, ce qui tient en réalité à ce que cette étude est impossible sur des ostéomes qui, depuis longtemps, ont achevé leur développement.
OSTÉOMES
Dans le tissu conjonctif de la dure-mère, de l'arachnoïde ou de la pie-mère, on observe souvent de petites plaques composées, soit de tissu conjonctif incrusté de sels calcaires, soit de véritable tissu osseux.
La choroïde, chez des sujets qui, depuis longtemps, ont perdu la vue, peut être transformée en une coque osseuse constituée par des corpuscules osseux et des lamelles osseuses.
On peut observer du tissu osseux dans la paroi d’un kyste ancien du foie (Cornil et Ranvier).
On trouve quelquefois des os au milieu des muscles ; c’est ainsi que Rokitansky a décrit un ostéome assez fréquent du biceps chez les fantassins, des adducteurs de la cuisse chez les cavaliers de l’armée autrichienne.
On a trouvé des plaques véritablement osseuses dans le péricarde et même dans le tissu musculaire du cœur. Mais cependant la plupart de ces faits se rapportent à des fibromes lamellaires incrustés de sels calcaires.
Quant aux plaques calcaires des vaisseaux atteints d’endartérite chronique, quoique Virchow les ait considérées comme de nature osseuse, nous pouvons affirmer qu’elles ne possèdent jamais ni lamelles osseuses, ni moelle, ni véritables corpuscules osseux. Les fentes irrégulières et les petites cavités qu’on y rencontre n’ont jamais la forme ni les canalicules des corpuscules osseux vrais.
Dans la peau, des noyaux osseux se développent parfois autour des glandes. Virchow signale ce fait, que nous avons pu observer une fois.
Au sommet induré du poumon des tuberculeux se montrent assez souvent des productions osseuses sous forme d’aiguilles et de masses rayonnantes qui ont été décrites par divers auteurs. On a attribué leur origine aux cartilages des bronches. Cornil et Ranvier ont pu redresser cette erreur en suivant le développement qui se fait aux dépens du tissu conjonctif nouveau de la pneumonie interstitielle. Les trabécules osseuses circonscrivent des espaces irréguliers qui se développent en forme de tubes. Ces derniers pourraient, au premier abord, être pris pour de petites bronches dont les parois se seraient ossifiées; mais, en les étudiant sur des coupes faites après décalcification par l’acide chromique, on reconnaît que le canal central est rempli de moelle qui souvent même est adipeuse. Ce sont là de véritables os longs en miniature.
En outre des ostéomes de l’arachnoïde et de la pie-mère le système
CORNIL ET RANVIER. — I. * 27
DES TUMEURS
nerveux central peut être le siège de tumeurs de même nature développées dans la masse nerveuse elle-même, au centre du cerveau et du cervelet. Nous en avons vu un cas dans ce dernier organe.
A côté des ostéomes, nous devons parler ici des odontomes ou tumeurs formées par l’un des tissus dentaires. Sous cette dénomination d’odontome, donnée par Virchow, on n’a pas fait rentrer seulement les tumeurs venues des dents, mais aussi celles des parties voisines. On a décrit sous ce nom :
1° Des exostoses causées par une inflammation du périoste alvéolo-
Les dents sont constituées, comme on le sait, par leur pulpe centrale, par l’ivoire ou dentine, recouvert à la surface libre de la dent par l’émail et dans la racine par le cément. Le cément, véritable tissu osseux, est en rapport immédiat avec le périoste de l’alvéole. Sous l’influence de l’inflammation du périoste, il se fait de nouvelles couches de cément, c’està-dire de nouvelles couches osseuses ;
2° Des productions nouvelles d’émail et d’ivoire, soit au collet de la dent, soit sur le cément. Ces petites tumeurs ressemblent à des gouttes de cire qui se seraient figées à la surface de la dent ;
3° Une tumeur particulière du maxillaire, constituée par une ou plusieurs dents normales ou déformées, quelquefois soudées, groupées sous l’influence d’une déviation formative congénitale ou d’un vice de formation.
Le nom d’odontome comprend donc, comme on le voit, bien des choses différentes. Il faut encore ajouter à ce groupe, suivant Virchow, les dents implantées sur des plaques osseuses, comme on èn rencontre dans les kystes dermoïdes (kystes dermoïdes de la troisième variété de Lebert), sur lesquels nous reviendrons bientôt.
Les odontomes ne sont jamais des tumeurs volumineuses, ni graves et leur importance en pathologie n’est pas grande.
Fig. 187.— Exostose dentaire (figure empruntée à la Pathologie des tumeurs de Virchow) : a, surface ; b, section de la dent.
MYOMES
6° Tumeurs constituées par du tissu musculair e. — Myomes.
La définition des myomes ou tumeurs constituées par du tissu musculaire est subordonnée entièrement à celle des muscles euxmêmes. '
Les muscles de l’économie se divisent en trois groupes :
1° Les muscles striés de la vie animale ;
2° Le muscle cardiaque ;
3° Les muscles lisses de la vie organique.
La présence des muscles de la seconde espèce n’a pas été notée dans les tumeurs, mais les deux autres espèces de muscles entrent pour une part inégale, il est vrai, dans la constitution des myomes. On doit donc distinguer deux genres de myomes :
1° Les tumeurs contenant des fibres musculaires striées : Zenker leur a donné le nom de rabdomyomes , qui nous semble avantageusement remplacé par le nom de myomes à fibres striées ;
2° Les tumeurs formées de fibres musculaires lisses, léiomyomes de Zenker, que nous appellerons myomes à fibres lisses.
Premier genre. — Myomes à fibres striées.
Lès myomes à fibres striées sont souvent des tumeurs congénitales; il n’en existe qu’un petit nombre de cas dans la science. La première observation publiée appartient à Rokitansky; elle est relative à une tumeur congénitale du testicule ayant le volume d’un œuf de pigeon ; elle était, en majeure partie, formée de fibres striées. Billroth a publié depuis un fait analogue.
Virchow et Recklinghausen ont vu dans le muscle cardiaque d’enfants nouveau-nés des tumeurs qüi renfermaient des fibres striées et en ont fait des myomes. Mais, comme ces enfants étaient syphilitiques, Virchow est revenu plus tard sur cette première interprétation, et les considéra comme des gommes.
Dans les kystes dermoïdes de la troisième variété de Lebert on rencontre souvent des faisceaux de muscles striés.
Dans une tumeur sarcomateuse du testicule, Talavera a trouvé un nombre notable de faisceaux musculaires striés en voie de déve-
DES TUMEURS
loppement. Quelques-uns de cés faisceaux, constitués à leur centre par un cylindre protoplasmique muni de noyaux, possédaient à leur périphérie une mince couche striée, offrant par suite la plus grande analogie avec les faisceaux musculaires d’un embryon humain de trois à quatre mois.
Les fibres musculaires striées s’observent encore dans certaines tumeurs solides dont l’origine remonte probablement aux premières périodes du développement fœtal et que nous décrirons bientôt. Mais ces masses morbides ne doivent pas être considérées comme des myomes, car il entre dans leur constitution un grand nombre de tissus et dès lors elles méritent une mention spéciale. Leur constitution est trop complexe pour qu’on puisse en faire de simples myomes.
Deuxième genre. — Myomes à fibres lisses.
Les myomes à fibres lisses se présentent tantôt sous la forme de masses irrégulières, diffuses, mal circonscrites, tantôt ils constituent des tumeurs bien limitées. Leur aspect est charnu ou fibreux.
Les cellules musculaires offrent dans les myomes les mêmes caractères qu’à l’état physiologique. Dans les tumeurs, elles peuvent, comme à l’état normal, se montrer groupées en faisceaux ou en membranes, quelquefois elles sont isolées au milieu du tissu fibreux.
Les faisceaux sont séparés par du tissu conjonctif lâche dans lequel cheminent des vaisseaux sanguins; ces vaisseaux ne pénètrent jamais les faisceaux musculaires eux-mêmes.
Pour étudier ces tumeurs et s’assurer qu’elles sont bîen composées d’éléments musculaires, il convient d’en faire macérer des lambeaux dans une solution d’acide azotique à 20 pour 100 ou dans la potasse caustique à 40 pour 100.
Les fibres conjonctives sont alors dissoutes, les cellules musculaires restent isolées. On les reconnaît à leur forme allongée en fuseau (fig. 188, A). Pour mettre en évidence leurs noyaux caractéristiques, on doit faire durcir la tumeur par les procédés ordinaires, y pratiquer des coupes que l’on colore au carmin et que l’on traite ensuite par l’acide acétique. Comme cet acide gonfle la substance musculaire, les faisceaux sont mal indiqués ; mais on reconnaît très bien les éléments musculaires à leurs noyaux allongés en bâtonnets et serpentins.
MYOMES
Les deux figures suivantes ont été dessinées, la première (A) d’après une préparation d’un myome utérin obtenu par dissociation après l’action de l’acide azotique, la seconde (B) d’après une coupe du même myome durci par l’alcool, coloré au carmin et traité par l’acide acétique.
Les coupes des myomes seront également bien étudiées après coloration par le picro-carminate d’ammoniaque ou par la purpurine. Le premier de ces réactifs colore la fibre musculaire en jaune, tandis que les cellules du tissu conjonctif sont d’un rose très pâle. La purpurine ne colore pas le tissu conjonctif : le corps des cellules mus-
Fio. 188. — Cellules musculaires provenant d’un myome. — A, cellules isolées par l’action de l’acide azotique au cinquième ; B, préparation obtenue sur une pièce durcie, colorée par le carmin et traitée par l’acide acétique : m, coupe longitudinale ; n, coupe transversale des vaisseaux musculaires; t, cellules de tissu conjonctif.
culaires est coloré en rose et leurs noyaux en rouge plus ou moins foncé.
Tous les réactifs faisant élection sur les noyaux donnent des images analogues, en particulier l’hématoxyline et l’hématéine. Ceux des fibres musculaires lisses se montrent toujours sous la même forme et se distinguent facilement des noyaux ovoïdes des cellules connectives, dont la nucléine n’est jamais ramassée sous forme d’un bâtonnet étroit, mais disposée sous l’apparence d’un réticulum chromatique extrêmement fin.
Les myomes sont formés de faisceaux dirigés tous dans le même sens ou entre-croisés dans différentes directions, de telle sorte que, sur une même section, on voit des faisceaux coupés en long, d’autres en travers. Les premiers faisceaux montrent les cellules contractiles suivant leur longueur, les seconds offrent à considérer les sections transversales des cellules, chacune d’elles étant représentée par deux cercles concentriques, dont l’interne, fortement coloré en rouge,
DES TUMEURS
correspond à la coupe du noyau (voyez fig. 488, B, n ). Mais, comme les noyaux n’occupent, dans les cellules musculaires, qu’une partie limitée de leur longueur, et comme, dans un faisceau musculaire, ces cellules ne sont pas simplement disposées les. unes à côté des autres, mais diversement étagées, il en résulte que, sur une coupe transversale de ces faisceaux, les cellules étant coupées tantôt en deçà, tantôt au delà du noyau, leur section ne présente pas toujours de masse nucléaire à leur centre. C’est là un caractère important qui permet de reconnaître un faisceau musculaire coupé en travers d’un faisceau de tubes nerveux ou d’un îlot de petites cellules.
Dans le tissu conjonctif qui sépare les faisceaux musculaires, on trouve des cellules connectives plus ou moins abondantes et des vaisseaux, artères, veines et capillaires.
. Une propriété intéressante des myomes consiste dans leur contractilité. Virchow y revient plusieurs fois dans le chapitre qu’il leur consacre et rapporte qu’ils ont une consistance très différente suivant le moment où on les examine pendant la vie; tantôt ils sont mous, en relâchement, tantôt durs, en contraction. C’est sur les myomes vulgairement appelés corps fibreux de l’utérus que ce fait a été constaté.
Le développement des myomes a été méconnu pendant longtemps, parce que ces tumeurs ont en général une marche lente. Lorsqu’il existe un grand nombre de petits myomes logés dans les parois de l’utérus, l’autopsie peut être faite à un moment où ils sont stationnaires, ce qui rend l’étude de leur développement impossible.
Cependant, il est incontestable que le tissu musculaire contenu dans les myomes utérins est de formation nouvelle, puisque certains d’entre eux contiennent plus d’éléments contractiles que l’utérus entier.
Sur les pièces provenant d’opérations, on peut surprendre quelquesunes de ces tumeurs en pleine activité. Les cellules musculaires qui les composent contiennent une grande quantité de granulations de glycogène, surtout dans la zone périphérique du fibro-myome, celle qui confine immédiatement au tissu utérin normal. Celui-ci ne présente aucune modification (Brault). Dans un utérus infiltré de nombreux fibro-myomes, la très grande majorité n’offre pas la réaction caractéristique par l’iode.
^ Le tissu des myomes résulte toujours d’une néoformation de cellules musculaires et non de l’hyperplasie des cellules musculaires préexistantes.
MYOMES
Il n’y a pas lieu de distinguer dans ces tumeurs d’espèces distinctes, mais seulement des variétés qui sont les suivantes :
1° Les myomes formés d’une masse charnue homogène, non lobulée. Ils sont mous, possèdent des cellules musculaires volumineuses, et leurs faisceaux ont habituellement une seule et même direction;
2° Les myomes lobulés. Ils ont quelquefois des vaisseaux volumineux, béants comme les sinus utérins et les veines sus-hépatiques. C’est cette apparence à l’œil nu des vaisseaux qui avait fait croire à Cruveilhier qu’il n’y avait là que des veines.
Dans certains faits, très rares du reste, la dilatation des vaisseaux peut être poussée assez loin pour s’accompagner d’hémorragies ; on dit alors que le myome est érectile.
3° La transformation calcaire est fréquente dans ces tumeurs ; elle commence au centre des lobules. Il y a tantôt seulement infiltration calcaire de la substance unissante, tantôt pétrification complète de cette substance et des éléments musculaires, au centre des lobules ou dans toute leur masse. Cette dégénérescence est très fréquente, surtout dans les corps fibreux de l’utérus saillants dans la cavité péritonéale.
4° La transformation graisseuse des cellules des myomes s’observe quelquefois à côté des infiltrations calcaires.
5° La transformation muqueuse s’associe parfois à la dilatation des vaisseaux dans les myomes. Elle amène la destruction d’un certain nombre d’éléments et la formation de cavités ou kystes muqueux décrits par Cruveilhier dans ces tumeurs sous le nom de géodes. Ces kystes, qu’on rencontre dans les myomes de l’utérus, présentent dans leur intérieur un liquide muqueux, des débris d’éléments et quelquefois du sang provenant de la rupture des vaisseaux qui occupent la paroi du kyste.
Si nous considérons maintenant le siège des myomes à fibres lisses1, nous verrons qu’ils se forment toujours dans des régions où il existe du tissu musculaire de la vie organique.
Ils se rencontrent le plus souvent dans l’utérus. Ils soit comme des tumeurs interstitielles, lobulées, enkystées au milieu du tissu utérin et énucléables, soit comme des polypes saillants à la surface du péritoine ou dans la cavité utérine. Les productions étaient, tout au début, intêrstitiellés ; mais, en s’avançant dü côté du péritoine ou de la cavité utérine, elles se sont recouvertes de la séreuse péri-
DES TUMEURS
tonéale, ou de la membrane muqueuse de l’utérus. Les myomes utérins sont formés tantôt de tissu musculaire presque pur, tantôt et le plus souvent de tissu musculaire intimement uni à du tissu conjonctif. Lorsque les éléments du tissu musculaire sont peu abondants et que ceux du tissu conjonctif prédominent, on doit leur donner l’appellation très usuelle aujourd’hui de fibro-mvomes. Les deux tissus prennent une part à peu près égale à la néoformation. Toutefois, l’élément musculaire l’emporte en général.
Par exception, le tissu conjonctif acquiert un très grand développement et peut être à son tour le point de départ de formations secondaires dont quelques-unes présentent une réelle gravité, puisqu’il y a production de sarcome.
La production du sarcome aux dépens des myomes est exceptionnelle. Le sarcome de l’utérus est déjà rare, il est plus souvent primitif que secondaire, c’est-à-dire qu’il prend naissance dans le tissu fibreux de l’utérus. La trame des corps fibreux peut, aussi bien que le tissu conjonctif normal, donner lieu à la production de tumeurs connectives; on a dit alors qu’il y avait transformation sarcomateuse des flbro-my ornes.
Gette manière d’envisager le phénomène ne paraît pas conforme à l’observation. En ce sens que le tissu conjonctif est le seul élément qui prenne part au développement de la tumeur. De même, si dans un papillome l’élément connectif devient ultérieurement l’origine d’un sarcome simple ou d’un sarcome mélanique, on ne devra pas dire qu’il y a transformation d’un papillome en sarcome. La tumeur nouvelle est exclusivement de nature conjonctive.
Ainsi, le tissu musculaire paraît hors de cause dans l’évolution des sarcomes consécutifs aux corps fibreux.
Depuis quelques années, cependant, une nouvelle théorie s’est opposée à cette manière de voir. Gouilloud et Mollard, Condamin, Paviot et Bérard, Gangolphe et Duplant, ont décrit, sous le nom de cancer musculaire lisse, de tumeurs malignes à fibres musculaires lisses, de myomes malins à fibres lisses, des tumeurs issues des organes contenant à l’état normal les éléments musculaires de la vie végétative, tels que l’estomac, l’intestin et surtout l’utérus. Ces tumeurs pourraient donner lieu à les métastases (Gouilloud et Mollard, Brodowski, Klebs, Krische, Langerhans).
Nous ne pouvons que signaler cette théorie sans la discuter, parce que les histologistes français qui admettent l’existence des tumeurs malignes à fibres lisses n’acceptent pas la conception du sarcome telle
MYOMES
que nous l’avons présentée précédemment. Et que, de plus, ils accordent aux fibres-cellules complètement développées ainsi qu’à leurs formes jeunes et élémentaires, des attributs histologiques contestables. En sorte que, sans nier l’existence des mvomes envahissants, nous croyons que la démonstration n’en a pas été apportée. L’idée est théoriquement très soutenable, puisque des tissus plus fixes en apparence que le tissu musculaire peuvent engendrer des tumeurs à généralisation rapide, tels les chondromes étudiés plus haut.
Chez l’homme âgé, la prostate est souvent le siège d’une formation nouvelle de fibres lisses, qui donne lieu soit à une hypertrophie totale ou partielle de l’organe, soit à des tumeurs circonscrites.
Il existe aussi des myomes du scrotum (Virchow, Fôrster), de la vessie (Albarran, Clado).
Corail et Ranvier ont eu l’ocaasion d’étudier un myome charnu de la grande lèvre enlevé par Demarquay.
Balzer a publié une observation très nette de myomes multiples de la peau.
Les voies digestives présentent parfois, à la partie inférieure de l’œsophage, dans l’estomac, dans l’intestin grêle et dans le gros intestin, des myomes polypiforrnes (Rokitansky). Ces myomes, comme ceux de l’utérus, sont d’abord interstitiels; mais, au bout d’un temps variable, ils se pédiculisént et font saillie, soit dans la cavité viscérale, à la surface de la muqueuse, soit dans la cavité péritonéale. Certains de ces myomes, gros comme un pois ou une amande, siègent au milieu des parois de l’estomac. On peut les y rencontrer en très grand nombre. En les isolant, ojq reconnaît qu’ils se sont développés aux dépens d’un faisceau musculaire avec lequel ils se continuent par leurs deux extrémités.
Le diagnostic anatomique de ces tumeurs est impossible sans le secours du microscope. Les tumeurs utérines, si longtemps appelées corps fibreux, en sont la preuve. Au microscope, quel que soit le mode de préparation employé, leur détermination est généralement facile. Dans les cas douteux, on aurait recours à la dissociation des cellules musculaires par l’acide azotique.
Leur pronostic est sans gravité, à moins que, par leur vnlume et leur siège, ils ne déterminent des lésions de voisinage ou un obstacle aux fonctions d’organes importants. C’est ainsi que certains myomes de l’utérus compriment la vessie ou le rectum, et donnent
DES TUMEURS
lieu à des congestions et à des hémorragies de la muqueuse utérine. C’est ainsi que les myomes pédiculés des intestins ont pu déterminer des symptômes d’étranglement intestinal.
7° Tumeurs constituées par du tissu nerveux. — Névromes.
Les névromes sont des tumeurs constituées par du tissu nerveux de nouvelle formation. Or, à l’état normal, le tissu nerveux se présente sous deux aspects différents : 1° à l’état de tissu ganglionnaire, dans les centres gris de l’encéphale, de la moelle et du grand sympathique, où il contient des cellules nerveuses; 2° à l’état de tissu nerveux fascicülé, dont le type se trouve dans les nerfs périphériques ; ceux-ci sont composés de tubes contenant de la moelle, tubes nerveux à myéline, et de fibres nerveuses sans moelle, fibres de Remak.
Ces deux aspects sous lesquels nous pouvons distinguer actuellement le tissu nerveux permettent de décrire deux genres de névromes : 1° les névromes médullaires ou ganglionnaires ; 2° les névromes fasciculés.
Premier genre. — Névromes médullaires ou ganglionnaires.
Les névromes médullaires ou ganglionnaires sont très rares et peu importants en clinique. Virchow les a décrits dans l’encéphale et dans la moelle comme des tumeurs faisant une légère saillie à la surface de ces deux organes. Il ne faudrait pas les confondre avec les hernies de la moelle qui se montrent lorsque, dans l’ablation de cet organe, on a éraillé la pie-mère. Ces tumeurs, de la couleur de la substance grise, présentent comme celle-ci, dans leur structure, des cellules nerveuses et des vaisseaux. Elles peuvent exister aussi dans les corps striés et à la surface des ventricules. Sangalli a décrit dans les encéphalocèles congénitales des tumeurs formées par de la substance grise.
Dans les kystes dermoïdes de la troisième variété de Lebert, on trouve aussi des amas de substance nerveuse grise, contenant des cellules nerveuses. Nous y reviendrons à propos de ces kystes.
NÉVROMES
Deuxième genre. — Névromes fasciculés.
Au commencement du siècle, Odier (de Genève) a décrit sous le nom de névromes toutes les tumeurs siégeant le long des nerfs. C’étaient le plus souvent des myxomes, comme on s’en est assuré depuis. Bien que le nom de névromes soit encore souvent appliqué par les chirurgiens à toutes les tumeurs qui siègent le long des nerfs, de quelque nature qu’elles soient, cependant, dans la terminologie adoptée aujourd’hui par les anatomo-pathologistes, on doit uniquement réserver ce nom aux tumeurs formées d’éléments nerveux. Les névromes fasciculés seront donc simplement pour nous des tumeurs constituées par des fibres nerveuses de formation nouvelle.
Le nom de névromes douloureux a été donné aussi à de petites tumeurs sous-cutanées, en raison précisément des vives douleurs qu’elles causent. Dupuvtren les appelait fibromes douloureux. Elles contiennent probablement des nerfs englobés et comprimés dans du tissu conjonctif nouveau. Elles sont formées, d’après Àxmann, par des couches emboîtées de tissu fibreux qu’il a comparées aux capsules des corpuscules de Pacini. La manière de voir d’ Axmann n’a pas été vérifiée depuis. Virchow propose de leur donner le nom de névromatie. Nous ne voyons pas l’utilité de ce mot nouveau, d’autant plus que ces tumeurs sont très bien désignées par celui de fibromes douloureux.
Verneuil a décrit sous le nom de névromes cylindriques plexif ormes une variété très intéressante de névromes développés sur le trajet des nerfs périphériques, caractérisés par une néoformation abondante de tissu fibreux entre les tubes d’un ou de plusieurs cordons nerveux, de telle sorte que ces cordons nerveux ont augmenté considérablement de volume en conservant leur, forme cylindrique. On ne sait pas encore si, dans ces cas, il y a une formation nouvelle de fibres de Remak. Si ces tumeurs ne sont pas accompagnées d’une véritable néoformation d’éléments nerveux, elles ne sauraient constituer des névromes.
Les véritables névromes fasciculés sont très rares. Ils siègent toujours sur le trajet d’un nerf, et ce sont, par conséquent, dans tous les cas, des tumeurs développées dans un tissu analogue à elles-mêmes. Ils sont généralement pelits et formés d’un seul lobe. Sur une surface de section, leur tissu paraît fibreux. Il est sec, et, quand on examine au microscope les débris qu’on obtient en le raclant avec un scalpel, on peut y observer des gouttelettes de myéline. Par la dissociation, on
DES TUMEURS
parvient à isoler quelques tubes nerveux. Mais si, après avoir fait durcir la tumeur dans une solution d’acide chromique, on y pratique des coupes, celles-ci, colorées au carmin, traitées par l’alcool absolu et examinées dans l’essence de térébenthine, laissent voir des tubes nerveux en grand nombre, diversement entre-croisés et séparés les uns des autres par du tissu conjonctif plus ou moins riche en éléments cellulaires.
Suivant que les névromes contiennent des tubes nerveux à double contour ou des fibres de Remak, Virchow en a fait deux espèces distinctes : il a désigné les premiers sous le nom de névromes myéliniques et les seconds sous le nom de névromes amyéliniques. Les éléments nerveux des premiers ne diffèrent pas des tubes des nerfs périphériques, c’est-à-dire qu’ils possèdent une membrane de Schwann, de la myéline et un cylindre d’axe. Les seconds n’ont pas de myéline et se montrent sous la forme de fibres de Remak. Il peut y avoir des névromes amyéliniques purs, mais les névromes dits myéliniques contiennent toujours en proportion variée des fibres de Remak.
Le siège des névromes est très variable.
L’une des variétés les plus intéressantes de ces tumeurs est celle qu’on observe dans les moignons d’amputés. L’extrémité des nerfs coupés devient le point de départ de petites tumeurs globuleuses qui pourraient être considérées, au premier abord, comme produites par une simple néoformation de tissu fibreux. Valentin et Lebert y ont trouvé une grande quantité de tubes nerveux à myéline. Par la dissection, on constate que chacun des faisceaux du nerf se termine par un petit renflement. Si l’on dissocie l’un de ces derniers, on reconnaît au microscope qu’il est formé par des tubes nerveux enlacés, sinueux et souvent repliés en anses. Il est difficile de s’assurer que ces tubes enroulés du nodule se continuent avec ceux du nerf coupé, mais cela est très probable. Le tissu fibreux très dense qui les sépare entrave la dissociation et s’oppose à l’isolement des tubes nerveux. D’un autre côté, sur des coupes obtenues sur le tissu durci, convenablement préparées, il est impossible de suivre une fibre nerveuse dans une longueur suffisante pour qu’on puisse établir ses relations. Néanmoins, * les expériences faites sur les animaux ont appris que les tubes nerveux du segment central d’un neri sectionné peuvent donner naissance à un très grand nombre de fibres nerveuses de nouvelle formation dont la disposition est parfois bizarre et le
NÉVROMES
trajet quelquefois très compliqué (voir le chapitre copsacré au tissu nerveux). Il est par conséquent très probable que les tubes nerveux enroulés qu’on trouve dans les nodules terminaux des nerfs dans les moignons d’amputés résultent d’une néoformation de tubes nerveux émanant des anciens tubes et se continuant directement avec eux.
Les névromes se forment aussi en dehors de tout traumatisme sur le trajet des nerfs. Ils sont alors compris dans la gaine connective des
Fig. 189. — Terminaisons renflées en massue des faisceaux nerveux d’un moignon d’amputé.
nerfs et constituent de petites nodosités dans l’intérieur desquelles les tubes nerveux sont enroulés comme dans les névromes terminaux des nerfs sectionnés. Au lieu d’être uniques, ces tumeurs sont parfois très nombreuses tout le long d’un nerf et de ses divisions, ou sur tout un plexus, ou sur tous les nerfs d’une partie considérable du corps : tels sont les névromes en chapelet de Lebert.
Les phénomènes qu’ils déterminent sont en rapport avec la fonction du nerf où ils siègent. C’est ainsi que des névromes observés sur le nerf auditif ont amené l’abolition de l’audition. Certaines tumeurs du nerf optique connues sous le nom de névromes et qui avaient déterminé la cécité, étaient, suivant Yirchow, constituées par du tissu muqueux (myxomes).
Les névromes développés le long d’un nerf peuvent acquérir un volume considérable et occuper une grande étendue suivant la direc-
DES TUMEURS
tion de ce nerf. 'Les tumeurs de cette variété, prises d’abord par Virchow pour des fibromes, ont été ensuite décrites par lui comme des névromes amyéliniques. Cette variété de névromes n’est pas facile à étudier et à déterminer; en effet, il est difficile de dissocier les fibres de Remak quand elles sont mélangées à du tissu fibreux résistant. Cependant il est nécessaire qu’elles soient isolées pour en constater l’existence, car, sur des préparations obtenues par coupes, on peut les confondre avec d’autres éléments.
Ile 'diagnostic anatomique des névromes est difficile pour les raisons qui viennent d’être déduites, lorsqu’il s’agit de tumeurs contenant des fibres nerveuses sans myéline ; il est simple, dans le cas où ils possèdent des fibres à myéline. Pour qu’une tumeur mérite le nom de névrome, il ne suffit pas qu’elle contienne des tubes nerveux; il faut encore que le nombre plus ou moins considérable de ces derniers laisse suppose^ qu’il s’agit d’une néoformation d’éléments nerveux.
Les névromes ne sont généralement graves que par leur siège, par les douleurs qu’ils occasionnent, ou, ce qui arrive quelquefois, par leur multiplicité; mais ce ne sont jamais des tumeurs susceptibles de se généraliser dans divers tissus de l’économie.
8° Tumeurs constituées par du tissu lymphatique.
Lymphadénomes.
Les lymphadénomes sont constitués par des néoformations correspondant au tissu adénoïde de His ou tissu conjonctif réticulé.
Cette disposition suffit pour les définir, car aucune autre tumeur ne la présente. Les termes de lympho-sarcome et de lympho-carcinome doivent être rejetés comme inutiles et capables d’entretenir la confusion. Quant aux sarcomes divers nés dans les ganglions ou propagés à eux, on les appellera simplement sarcomes ganglionnaires, ils n’appartiennent pas à la classe des productions adénoïdes ou réticulées.
Les lymphadénomes, quel qu’en soit le point de départ, rate, ganglions, appareils lymphoïdes du tube digestif (amygdales, follicules clos de l’intestin, etc.), cellules de la moelle des os, etc., présentent aussi des relations assez étroites avec les modifications du sang connues sous les termes de leucémie et de leucocythémie. Ces relations
LYMPHADÉNOMES
furent longues à établir, les différents termes de cette série ayant été connus successivement et isolément étudiés.
Hodgkin (1832), le premier, signala l’existence d’une maladie à marche progressive, caractérisée par une hypertrophie de la rate et des ganglions lymphatiques. Quelques années après (1839), Barth et Donné observaient un cas parfaitement net d’hypertrophie de la rate et du foie avec production de concrétions sanguines dans lesquelles le microscope révélait une quantité considérable de globules blancs. Cette observation ne fut publiée qu’en 1856, bien après la découverte de Bennett et de Virchow. Donné (1844), dans so'ircours de microscopie, indiquait nettement un certain nombre de circonstances où le sang renfermait des globules blancs en excès et insistait sur ce point qu’ils devaient être distingués des globules de pus.
Les deux observations publiées en 1845 par Bennett, dont l’une empruntée à Craigie, étaient considérées comme des affections de la rate où la mort avait été causée par la production de matière purulente. La même année, mais un peu après, Virchow faisait connaître un premier fait de maladie caractérisée par une modification particulière du sang à laquelle il donna le nom de « sang blanc ». L’auteur insiste sur le rôle de la rate dans la production exagérée des globules blancs. Comme Donné dont il connaît d’ailleurs les travaux, il sait différencier les globules blancs des éléments du pus et refuse toute analogie entre la nouvelle affection qu’il reconnut nettement le premier et l’infection purulente admise par Bennett. Il revient sur ce sujet dans un travail intitulé : Sang blanc et tumeurs de la rate (1846-4847) et prononce, enfin le mot de leukæmie (leucémie) en distinguant les variétés splénique et lymphatique.
Ce n’est qu’en 4850 et 1851 que Bennett proposa à son tour le terme de leucocythémie, comme plus exact et mieux formé, après avoir définitivement renoncé à considérer les globules trouvés dans le sang comme assimilables à ceux du vrai pus.
La question fît bientôt un nouveau pas. Dès 1851, Bennett montre que la rate peut être hypertrophiée, sans qu’il y ait en même temps leucocythémie. Isambert et Robin (1855) établissent que la leucémie et l’hypertrophie ganglionnaire peuvent exister l’une sans l’autre; Bonflls (1856) réunit plusieurs observations d’augmentation de volume des ganglions sans leucocytose, faits considérés par Wunderlich comme des exemples de pseudo-leucémie.
Trousseau fit, de cette forme, une espèce particulière, qu’il décrivit sous le nom d ’ adénie.
DES TUMEURS
Lorsque l’adénie est complètement isolée, c’est-à-dire évolue sans que ni la rate, ni le foie entrent en action, sans que d’autre partie sang présente aucune augmentation numérique des globules blancs, elle peut être confondue avec de simples hypertrophies ganglionnaires d’origine infectieuse.
Il est en effet certain que les infections peuvent occasionner, du côté des ganglions, des poussées successives d’adénite se traduisant à la longue par une très notable augmentation de volume. D’ailleurs, les maladies infectieuses capables de se manifester cliniquement par le syndrome adénie sont encore aujourd’hui mal déterminées.
11 faut en excepter la tuberculose qui, se localisant sur les ganglions, a maintes fois été confondue avec l’adénie pure ou la lymphadénie à début ganglionnaire. En cas de doute, on devra pratiquer l’examen microscopique d’une des tumeurs.
Le rôle des bactéries vulgaires, streptocoque, pneumocoque, celui des différents bacilles décrits par Kelsch et Vaillard, Pawlowski, Delbet, est encore indéterminé.
Au point de vue pratique, la question se résume à deux séries de faits :
1° Il existe, d’une part, tout un groupe d’observations dans lesquelles l’altération initiale étant dans la rate, les ganglions, les amygdales, les follicules clos de l’appareil digestif et certains organes, comme le testicule, la peau ou la moelle osseuse, il se produit ultérieurement des néoformations réticulées dans le foie, les reins, le poumon, etc., avec ou sans leucocythémie concomitante;
2° Dans un autre groupe, nous assistons à l’envahissement de chaînes ganglionnaires, sans qu’il y ait leucémie ou production de nodules lymphadénoïdes dans les organes. Dans ce dernier cas, toutes les hypothèses ayant trait à l’origine infectieuse de la maladie sont autorisées.
Dans le premier groupe, au contraire, que les formes soient isolées ou associées, il s’agit de . lymph adénie véritable, puisqu’il existe des productions réticulées dans divers organes. Ce sont des tumeurs reproduisant la structure du tissu adénoïde de His. Ce sont les seules dont nous nous occuperons ici.
Pour ce qui concerne la leucémie, l’anémie pseudo-leucémique, l’érythrocytose, voir plus loin Sang.
Les lymphadénomes étant définis par le tissu des ganglions lymphatiques, c’est par la description succincte de ce tissu que nous commencerons leur histoire.
LYMPHADÉNOMES
Le tissu adénoïde normal des follicules des ganglions lymphatiques, des corpuscules de la rate et des organes analogues, tels que * les follicules clos de l’intestin, est caractérisé par un tissu conjonctif réticulé (voir fig. 190), dont les mailles sont remplies de cellules lymphatiques. Des capillaires le parcourent en tous sens ; la paroi de ces capillaires est elle-même entourée par une couche condensée de ce tissu, et c’est de cette couche que partent les fibrilles dû réticulum. Sur les points d’entre-croisement des fibrilles et sur les fibrilles elles-mêmes sont appliquées des cellules endothéliales dont on ne distingue habituellement que les noyaux sur des coupes traitées par le pinceau et dont a pu chasser les cellules lymphatiques.
Description. — Les lymphadénomes sont des tumeurs d’un volume variable, depuis celui d’une granulation miliaire jusqu’à celui d’une tête de fœtus. Ils sont presque toujours mal limités, en particulier dans les tissus lymphoïdes, mais très appréciables dans les organes. Dans les ganglions lymphatiques, ils semblent
. . . Fig. 190. — Tissu réticulé d’un follicule lympha-
être Une Simple hypertrophie du tique de l’intestin, d’après Frey : a, vaisseau
tissu lymphoïde. Cependant,
lorsque plusieurs ganglions voi- lymphatiques.
sins sont envahis, on les voit se fondre en une masse commune.
Les lymphadénomes ont souvent l’aspect encéphaloïde. Ils sont mous,
grisâtres, avec des points et des îlots rouges correspondant à des
dilatations vasculaires et à des foyers hémorragiques. Ils présentent
quelquefois des parties opaques, caséeuses, lardacées.
D’après l’énoncé de ces caractères macroscopiques, on voit combien il existe d’analogies entre les lymphadénomes et les sarcomes. Cela tient à la disposition particulière des vaisseaux qui font, dans ces deux ordres de néoformations, partie intégrante de la tumeur. La présence d’ectâsies vasculaires nombreuses permet d’affirmer que l’on n’est pas en présence d’un épithéliome; mais, pour différencier le lymphadénome du sarcome, il faut avoir recours à l’examen histologique.
Malgré tout, ces deux groupes de néoformations sont dans la série connective assez voisins l’un de l’autre.
CORNIL
RANVIER. —
DES TUMEURS'
Les lymphadénomes donnent, par le raclage, un sut laiteux très abondant, exactement comme les épithéliomas diffluents.
Ce suc est constitué par des cellules rondes, petites, ayant en moyenne 10 p. et contenant un seul noyau. Il renferme aussi des cellules plus considérables, mesurant 20 p et contenant plusieurs noyaux. Quelques-unes de ces cellules sont plus volumineuses encore et en tout semblables à des cellules géantes. Dans les points d’un rouge brun ou jaunes de la tumeur, ces cellules contiennent des globules rouges du sang ou du pigment sanguin, comme celui qu’on
trouve dans la pulpe splénique. On voit ausssi, dans ce suc, des cellules d’apparence fusiforme, mais en réalité aplaties, qui contiennent des noyaux ovalaires et qui proviennent dé l’endothélium des vaisseaux ou du stroma réticulé. En outre, on y rencontre des globules rouges et des noyaux libres de différents diamètres, ces derniers résultant de la déchirure des cellules qui les conte-
Fig. 191. — Tissu d’un ganglion lymphatique dans l’adénie : . i
a, noyaux; s, stroma réticulé; c, vaisseau capillaire; Ïlcli61lt. C<6S QlVGrS 616ÏÏl6ntS, métrer caPUlaires— Grossissement de 500 dia- obtenus par je raclage, ne
donnent que des notions insuffisantes sur la nature de la tumeur, mais permettent déjà de les différencier des sarcomes qui, soumis aux mêmes procédés d’examen, montrent, dans le champ de la préparation, des cellules fusiformes polyédriques, fusiformes ou autres, absolument caractéristiques.
Pour définir exactement les lymphadénomes, il faut en faire des sections minces après durcissement par l’alcool, puis chasser avec le pinceau les éléments cellulaires libres. Le stroma réticulé, qui forme la véritable caractéristique de ces tumeurs, est alors mis en évidence. Cependant il est difficile et long de chasser avec le pinceau toutes les cellules libres contenues dans le tissu réticulé après durcissement par l’alcool fortà 90 ou 95 degrés. Pour rendre cette opération plus facile, il faut avoir recours au procédé suivant : un fragment de la tumeur que 1 on soupçonne appartenir à un lymphadénome est placé d’abord pen-
L YM l’ HA DÉNOMES
dant vingt-quatre heures dans l’alcool au tiers, puis dans une solution de gomme légèrement sirupeuse pendant vingt-quatre heures, et ensuite dans l’alcool fort pour obtenir un durcissement complet. Il est alors aisé d’y pratiquer des coupes et, après les avoir mises dans l’eau, de dégager avec le pinceau le stroma des éléments cellulaires qui l’encombrent.
Sur ces dernières préparations, le tissu cellulaire réticulé partant des capillaires (voir fig. 191) se voit à l’état parfaitement pur. Dans le cas d’adénie, si les préparations ont été faites au moyen de l’alcool seul, les vaisseaux sanguins paraissent vides ou remplis de globules rouges qui ne se colorent pas par le carmin. Dans la leucocythémie, au contraire, les capillaires dilatés contiennent un grand nombre de globules blancs qui se colorent facilement.
Des capillaires pleins de globules blancs se retrouvent alors dans tous les organes, même ailleurs que dans les tumeurs lymphatiques, de telle sorte qu’on peut, par ce seul caractère, arriver à reconnaître après la mort l’existence d’une leucocythémie parfois méconnue pendant la vie, ainsi que cela nous est arrivé plusieurs fois.
Dans certains lymphadénomes, les cellules endothéliales et les cellules plates du tissu conjonctif sont en assez grand nombre.
On les rencontrerait spécialement dans les formes irrégulières dites métatypiques (Bezançon et Griffon). Ges formes sont pour nous de simples variétés. Elles résultent de la proportion relative des différentes cellules contenues dans la tumeur et de l’importance du stroma. Outre les lymphocytes, on trouve parfois en quantité des leucocytes mononucléaires, quelques leucocytes polynucléaires, des cellules éosinophiles, peu nombreuses d’ailleurs, des cellules plates ou endothéliales, à deux, trois ou plusieurs noyaux.
Le tissu conjonctif et les capillaires font partie intégrante de la tumeur. Les cellules plates peuvent -donc se multiplier en se mêlant aux cellules lymphatiques ou en restant appuyées sur les travées fibreuses. Une tumeur où semblables modifications se produisent ne devra pas être appelée lympho-sarcome, mais lymphadénome fibreux. Cette variété de lymphadénome est assez répandue; elle peut se retrouver dans la tumeur entière ou se trouver limitée à une seule région, les autres parties offrant la disposition du lymphadénome simple.
Siège. — Les lymphadénomes développés dansles ganglions lymphatiques déterminent une augmentation considérable de volume des
DES TUMEURS
follicules, qui sont alors comprimés et modifiés dans leur forme. Le tissu conjonctif de la partie médullaire des ganglions semble avoir disparu pour faire place à la substance corticale hypertrophiée, et l’on ne voit plus, sur la surface de section dont l’aspect est encéphaloïde ou splénique, que des fentes correspondant aux sinus lymphatiques enveloppant les follicules. Lorsque, après avoir fait durcir légèrement ces ganglions dans l’alcool faible ou l’acide chromique, on en fait des coupes minces que l’on traite par le pinceau pour en chasser les cellules lymphatiques, on voit le réticulum uni aux vaisseaux capillaires. Ces derniers sont remplis de globules blancs dans la leucocythémie et de globules rouges dans l’adénie. Les fibrilles du réseau sont deux ou trois fois plus épaisses qu’à l’état normal et mesurent 2 à 3 a. Partout le ganglion présente cette même structure ; il est entièrement formé par de la substance corticale modifiée.
Le thymus, même à l’âge où il a subi une atrophie presque complète, peut, sous ’influence de la leucocythémie ou de l’adénie, reprendre sa forme et acquérir un volume considérable. Dans plusieurs faits observés par Cornil et Ranvier, le thymus présentait au microscope la structure du tissu adénoïde. , Il s’agissait d’une néoformation réticulée indiscutable, et non pas de ganglions péritrachéaux hypertrophiés, car le tissu morbide contenait les globes particuliers appartenant à cet organe.
La rate est souvent altérée au même titre que les ganglions lymphatiques. Les corpuscules de Malpighi, qui, dans cet organe, représentent les follicules des ganglions lymphatiques, sont démesurément hypertrophiés ; on peut les voir atteindre, en effet, le volume d’une noisette ou d’une noix. Le tissu réticulé présente presque partout un épaississement de ses trabécules. Les capillaires sont remplis et distendus par des globules blancs lorsqu’il y a coïncidence de leucocythémie.
ht foie présente plusieurs altérations distinctes. L’une d’elles, qui est spéciale à la leucocythémie, consiste dans une apoplexie diffuse de globules blancs <011ivier ei Ranvier, Soc. de biol., 1866). Des îlots blanchâtres qui, dans le foie, ont été regardés par tous les auteurs comme causés par une hyperplasie du tissu conjonctif, résultent, dans la leucocythémie, d’une accumulation de leucocytes. Les capillaires laissent sortir, avec ou sans déchirures de leur paroi, une grande quantité de globules blancs qui se répandent entre les cellules
LYMPHADÉNOMES
hépatiques. Celles-ci subissent la transformation granulo-graisseuse ou la résorption simple et ne tardent pas à être détruites. On a affaire alors, non à une production de tissu adénoïde, mais à une véritable apoplexie de globules blancs.
Outre les petits amas présentant cette origine apoplectique, il y a fréquemment dans le foie de véritables néoformations de tissu adénoïde réticulé. Il est probable que les globules blancs épanchés hors des vaisseaux sont le point de départ du nouveau tissu, puisque l’on n’observe pour ainsi dire jamais d’amas de cellules lymphatiques sans constater en même temps la disposition caractéristique du réticulum.
Dans l’adénie, on rencontre constamment une hypertrophie nptable du foie liée à une congestion avee dilatation des vaisseaux. Ceux-ci, ainsi qu’on le voit dans la figure ci-dessus, sont remplis de globules rouges au milieu desquels on distingue quelques globules blancs (voir Foie).
Les reins présentent deux ordres de lésions en tous points semblables à celles du foie. Il peut s’y produire des hémorragies de globules blancs et des accumula- FlGm-93‘ 7 c,oup.® du rein dans la leucocythé" tions de ces éléments dans tous
mie : lumière d’un canalicule urinaire
dont les cellules épithéliales se sont échap- les capillaires, telles que 1 organe
Pées ; 2, canalicule dont la lumière est ■ , . , . ,, , ,
remplie de cellules épithéliales granuleuses; paraisse tout entier mfaltre comme
par du pus 193>> ou bien 11
versale d’un capillaire; 5, amas de globules s’v développe de Véritables tu-
blancs provenant de la rupture des capil- . , ... , .
laires. - Grossissement de 350 diamètres. meurs adénoïdes (VOU* Rein).
Les lymphadénomes sont fréquents dans la muqueuse de l 'estomac et dans la muqueuse intestinale. Leur nature peut déjà être soupçon-
Fig. 192. — Coupe du foie hypertrophié dans l’adénie v, v, vaisseaux remplis de globules sanguins ; c, cellules hépatiques; r, globules rouges; 6, globules blanos.
DES TUMEURS
née à l’œil nu. Ils se présentent, en effet, comme des tumeurs bosselées, grisâtres, uniformément colorées ou tachetées d’ecchymoses molles, boursouflées en forme de circonvolutions et ulcérées à leur centre. À leur voisinage, la muqueuse est épaissie. Étudiées au microscope, sur une section perpendiculaire à la surface de la muqueuse, ces tumeurs montrent des glandes en tube renfermant un contenu granulo-graisseux ; entre elles et au-dessous d’elles, un tissu réticulé de nouvelle formation se caractérise par de larges mailles et des tra¬
bécules épaisses. Bœttcher prétend que le contenu des glandes en régression possède les réactions de la matière amyloïde; mais, dans les cas que nous avons examinés à cet effet, nous n’avons rencontré que la dégénérescence grânulo-graisseuse.
Ces glandes ne tardent pas à disparaître complètement, et l’on ne trouve plus alors à leur niveau que du tissu adénoïde.
Les tumeurs de l’estomac sont souvent très étendues en surface et assez épaisses pour mesurer 3 à 4 centimètres. Ces lymphadénomes volumineux po urraient être pris pour des tumeurs d’une autre espèce.
Leur mollesse, leur tendance aux
fères. Tout le tissu appartenant à la paroi de ces tubes et le tissu conjonctif propre
ulcérations, le suc qu’ils donnent,
du testicule sont transformés en un tissu réticulé, ainsi que le montre bien nettement la figure 195, dessinée à un plus fort grossissement. — Grossissement de 40 diamètres.
les feraient aisément confondre avec des carcinomes eneéphaloïdes ou avec des épithéliomes à cellules
cylindriques, si l’on n’en faisait pas l’examen microscopique.
. Les lymphadénomes de l’intestin grêle et du gros intestin offrent la plus grande analogie avec ceux de l’estomac. Les plus volumineux n’en diffèrent pas à l’œil nu; mais on trouve aussi dans l’intestin de
petites tumeurs acuminées ressemblant beaucoup aux follicules hyper¬
trophiés de la fièvre typhoïde, légèrement ulcérées à leur centre qui
présente alors un point déprimé. On pourrait croire qu’il s’agit là simplement de l’hypertrophie d’un follicule isolé; mais il n’en est rien. Sur des coupes, on voit, au microscope, dans ces petites tumeurs, les glandes de Lieberkühn séparées par un tissu réticulé de nouvelle for-
LYMPRADÉNOMES
mation, et, au-dessous d’elles, le même tissu qui remplace le chorion de la muqueuse.
Boettcher a décrit des tumeurs adénoïdes dans le poumon; mais il ne donne pas de renseignements bien précis sur la structure du tissu nouveau, cependant, si nous tenons compte des faits observés depuis son travail, nous pouvons affirmer qu’il s’agit dans beaucoup de cas,
Eig. 195. — Coupe d’un lymphadénome du testicule, passant à travers un tube séminifère : n, coupe du tube séminifère dont la paroi très épaissie est transformée en tissu adénoïde et dont la lumière très étroite présente quelques cellules libres ; e, fibres du tissu réticulé ; n, cellules lymphatiques; v, capillaire sanguin (d’après une préparation de M. Malassez). — Grossissement de 300 diamètres.
non d’une apoplexie de globules blancs ou de noyaux de pneumonie catarrhale, mais d’une production nouvelle de tissu adénoïde. On conçoit néanmoins qu’il puisse se produire de simples hémorragies leucocvtiques sans tissu réticulé.
Dans la moelle des os, les lymphadénomes sont caractérisés par un tissu réticulé bien développé dont les mailles sont remplies d éléments lymphatiques (voirfig. 197).
DES TUMEURS
Les lymphadénomes sont communs dans les divers organes que nous venons de passer en revue, maison peut en rencontrer aussi dans d’autres parties de l’organisme, le testicule (voir fig. 194), la peau, le tissu conjonctif souscutané ou intermusculaire , etc.
Une forme singulière de lymphadénie est celle qui débute dans la peau et qui peut y rester parfaitement limitée. C’est la lymphadénie cutanée appelée longtemps mycosis fongoïde. Cette affection est caractérisée par des tumeurs de volume très variable, dont quelques-unes subissent à un moment donné une régression complète, tandis que d’autres restent stationnaires ou qu’il s’en développe de nouvelles. Ces tumeurs sont constituées par une néoformation de lymphatique complet situé dans l’épaisseur du derme; le nouveau tissu se développe entre les faisceaux préexistants du tissu connectif qu’il écarte pour fig. 196).
dès lors que, si le néodisparaît, les éléments du derme simplement à leur structure î sans qu’il se forme de cicatrice, tumeur isolée de lymphadénie cutanée n’a donc pas toujours de tendance absolue à persister et à s’accroî tre. Dès lors elle paraît ne pas rentrer dans la définition fig 196. — coupe de ia [peau atteinte ^es humeurs en général telle que nous
de lymphadénie cutanee : e} m, ° ^
couches épidermiques présentant l’avons formulée ; mais ce n’est là qu’une
au-dessous d’elles des papilles tumé- . , , .
fiées. Dans le tissu du derme et dans exception apparente, car la neoplasie con-
le tissu cellülo-adipeux, [il existe un tissu adénoïde a, n, dans lequel on reconnaît encore les éléments de la peau, les glandes sudoripares, s, et les vaisseaux, v. L’épaisseur du derme est considérable. — ^Grossissement de 20 diamètres.
sidérée dans son ensemble persiste, et même elle a une tendance marquée à s’étendre. Les tumeurs les plus torpides en apparence sont sujettes à récidive.
Le développement des lymphadénomes ne peut être bien suivi que
LYMPHADÉNOMES
dans les organes où le tissu adénoïde n’existe pas à l’état physiologique, dans le foie, les reins, les testicules, la peau et les os, par exemple.
La première phase de ce développement consiste dans la production d’amas leucocytaires déposés dans la trame conjonctive des organes.
Mais bientôt on voit se produire les trabécules du tissu lymphatique dans les mailles duquel les cellules restent emprisonnées. Telle est au moins l’interprétation la plus naturelle des faits qu’il est donné d’observer dans les tissus dont la structure est simple, dans la moelle des os par exemple (flg. 197).
Les lymphadénomes sont sujets à diverses modifications de leur tissu.
On y observe fréquemment des hémorragies diffuses. Cellesci se montrent seulement dans les lymphadénomes, ou bien elles existent en même temps dans ces tumeurs et dans les organes qui n’en contiennent pas. C’est ce qui arrive surtout dans laleucocythémie. Les apoplexies s’expliquent alors parla rupture des capillaires à la suite d’une accumulation de globules blancs dans leur intérieur. En effet, les globules blancs jouissent d’un pouvoir adhésif très marqué, et si leur nombre devient considérable (dans certains cas, il est plus grand que celui des globules rouges), on conçoit que la circulation puisse être entravée, et que la tension sanguine devienne assez grande pour déterminer la rupture des vaissaux. Le sang épanché subit alors ses modifications régressives habituelles.
Quelquefois aussi la stagnation du sang dans les vaisseaux en amène la coagulation, et il se forme alors des infarctus (voir les altérations du système vasculaire). Ces infarctus sont communs dans la leucocytbémie ; nous ne savons pas s’ils existent dans l’adénie. Ils se caractérisent par des îlots blanchâtres, opaques, caséeux, dans" lesquels on retrouve encore la structure du tissu adénoïde; mais celui-ci a éprouvé des modifications atrophiques portant à la fois sur son stroma et sur les cellules lymphatiques.
Fig. 197. — Tissu adénoïde développé dans l’os iliaque : a, cellules plates appliquées sur les travées; b, fibrilles du stroma naissant; c, quelques-unes des cellules contenues dans les mailles du réticulum. — Grossissement de 500 diamètres.
DES TUMEURS
Les vaisseaux sont alors transformés en traînées granulo-graisseuses, opaques à la lumière transmise.
Le diagnostic des lymphadénomes ne peut être fait que sur des ■coupes pratiquées après durcissement et traitées au pinceau ; l’existence du stroma réticulé est véritablement caractéristique.
On pourrait demander s’il est toujours possible de distinguer les lymphadénomes au début des accumulations de leucocytes provoqués par les infections diverses. Nous pouvons répondre par l’affirmative, pour la très grande majorité des cas, alors même que le tissu réticulé n’est pas apparent. Voici àquels caractères on reconnaîtra le lymphadénome. Les cellules lymphatiques, dans les foyers récents, présentent une très grande — |^Ml netteté de contour. Elles s’insinuent entre
.JÊËÊÊÊÊÈIb — ~'a/' les cellules du foie, du rein, entre les fibres
■ ‘ , musculaires du cœur, sans que les cellules
. épithéliales ou les fibres musculaires offrent,
/ * pendant longtemps du moins, la moindre
trace de réaction inflammatoire ou de dégéfig. 198. — Tissu adénoïde d’un nérescence. Il paraît y avoir, en résumé,"
lymphadénome des os en ré- , . . ,
gression caséeuse : a, filaments substitution d un tissu a un autre, cette cuief' î“mVhSqîÏLô,dé°génl: substitution se produisant avec une apparescence caséeuse (corpuscules rence de régularité. Tousles leucocvtes, sur
tuberculeux de Lebert).— Gros- “ , 1
sissement de 500 diamètres. de vastes étendues, semblent dans un état d’intégrité complet. Ce genre de substitution d’un tissu à l’autre ne s’observe, nous l’avons dit, que dans les tumeurs.
Tout autre est la disposition des infiltrations leucocytaires dues
aux maladies infectieuses. On trouve constamment, soit dans les amas de cellules lymphatiques, soit dans les tissus aux confins de la zone inflammatoire, des traces nombreuses de désintégration, de nécrose ou ■d’inflammation. Ces notions seront précisées à propos de l’histologie pathologique des organes pris en particulier.
Le pronostic ne nous arrêtera pas; la leucémie, l’adénie et la lymphadénie, dans leurs divers modes, sont presque toujours mortelles, et les progrès de la maladie parfois excessivement rapides.
9° Tumeurs formées par des vaisseaux sanguins. — Angiomes. Les angiomes sont des tumeurs dont le type se retrouve dans le
ANGIOMES
système vasculaire. Ils ont été désignés sous le nom de tumeurs érectiles par Dupuytren, d ’angioses, à’ecchymoma, par Alibert. Pour qu’ils méritent le nom de tumeurs, il faut que les vaisseaux qui les corn posent soient de formation nouvelle. Une seaux anciens ne doit pas
anévrysmes ne doivent pas rentrer dans leur étude. Il ne faut pas non plus confondre avec les angiomes les foyers hémorragiques, quels que soient leur siège et leur étendue. Les varices ou dilatations des veines avec hypertrophie de leurs parois doivent également en être distinguées.
Les dilatations des petites artères ou varices artérielles de Breschet sont décrites avec les angiomes par Virchow, sous le. nom d 'angioma racemosum; mais ce ne sont pas là, à proprement parler, des angiomes,
Fig'. 199. — Angiome sous-cutané. Paume de la main (Brault).
Immédiatement au-dessous de l’épiderme, on aperçoit de vastes cavités remplies de sang et de fibrine. Elles s’étendent très loin en profondeur. Entre les cavités les plus grandes sont disséminées des ectasies vasculaires beaucoup plus petites, à peine visibles au grossissement employé pour dessiner cette figure. Sur la partie droite le derme se retrouve avec la structure normale. L’ensemble donne l’impression d’un système caverneux. — Grossissement de 18 dia-, mètres.
DES TUMEURS
car il n’y a pas de formation nouvelle d’artères, mais simplement dilatation de ces vaisseaux.
Il est juste de remarquer avec Quénu que les angiomes ont bien plus d’analogies avec les malformations congénitales qu’avec les tumeurs. Un grand nombre s’arrêtent ou rétrogradent au lieu de s’accroître. Quelquefois ils provoquent l’apparition des varices artérielles (anévrysmes cisoïdes). Leur description pourrait donc être présentée ailleurs. L’habitude a prévalu de les ranger parmi les néoplasmes. Quelques-uns semblent y confiner.
Nous distinguerons deux espèces d’angiomes :
1° Les angiomes simples, dans lesquels les vaisseaux de nouvelle formation qui constituent la tumeur sont semblables aux vaisseaux normaux, aux artères, aux veines et aux capillaires ;
2° Les angiomes caverneux, dans lesquels le sang circule dans un système lacunaire analogue au système caverneux des organes érectiles.
Première espèce. — L’ angiome simple (nævus congénital, tumeur érectile, télangiectasie) se montre sous forme de tumeurs plates, légèrement saillantes ou polvpeuses, tantôt affaissées, tantôt gonflées. Elles sont rouges ou violacées et siègent habituellement à la face, à l’orbite, au troiic, aux membres, au cou, à la main (fig. 199). L’angiome simple consiste essentiellement dans des capillaires de formation nouvelle présentant des dilatations régulières, ampullaires ou cirsoïdes. Ces vaisseaux y sont généralement disposés en tire-bouchon et très flexueux. Sur une section delà tumeur, on observe que leurs parois sont très riches en cellules, et qu’elles ont 1 ou 2 centièmes de millimètre d’épaisseur, tout en conservant la structure simple de la tunique des capillaires (fig. 200). Ces vaisseaux sont habituellement compris dans un stroma fibreux ou cellulo-adipeux, car les angiomes siègent le plus souvent dans le derme et dans le tissu adipeux sous-cutané.
Les angiomes congénitaux sont très communs. Ainsi, d’après des observations déjà anciennes de Depaul, le tiers des enfants nés à la Clinique viennent au monde avec des nævi congénitaux qui disparaissent spontanément, pour la plupart, dans les premiers mois de la vie.
En examinant attentivement les figures 199 et 200, on voit quelles affinités existent -entre certains angiomes et les sarcomes dont nous avons parlé antérieurement. Il suffirait d’une multiplication un peu
ANGIOMES
Ordinairement, les angiomes sont plus simples ; une des variétés les plus curieuses, observée par nous plusieurs fois, a été reproduite par Quénu.
Vus à un faible grossissement, ces angiomes apparaissent alors comme décomposés en lobules, en îlots distincts formés exclusivement de vaisseaux capillaires et séparés les uns des autres par des espaces de tissu conjonctif. Les espaces se trouvent à l’intersection de trois ou quatre îlots et contiennent, des artérioles et des veinules. Les ramifications des artérioles dilatées pénètrent dans les îlots comme les rameaux de la veine porté dans les lobules du foie. Contrairement à ce que l’on observe dans les angiomes les plus simples, °u les vaisseaux ont une paroi mince (angiomes des muqueuses, Robin, Foucher, Arragon), les parois des capillaires sont ici hyalines
Fig. 200.
Détail de la figure précédente. — La figure représente les plus petites cavités à peine distinctes au grossissement de 18 diamètres. — Tantôt les lacunes angiomateuses sont tapissées par une seule couche de cellules (partie » gauche de la figure), tantôt par des cellules disposées sur plusieurs couches etformant une véritable paroi endothéliale, p. Ces cellules isolées ne pourraient être distinguées de cellules épithéliales de petite dimension. Leur agencement et leurs rapports avec les vaisseaux déterminent exactement leur nature et leur fonction. — Grossissement de 150 diamètres.
plus abondante des cellules de la paroi pour qu’il existât des nappes cellulaires ininterrompues d’un capillaire à l’autre. Il est donc permis de supposer que certains angiomes peuvent se transformer en sarcomes et l’on saisit tout de suite en quoi cette notion se distingue de celle qui nous a été donnée par la description des endothéliomes.
L’angio-sarcome est, en effet, une néoformation double où l’on voit s’édifier simultanément des cavités vasculaires et des cordons de cellules dont les plus internes, différenciées fonctionnellement, forment l’endothélium des cavités, tandis que celles qui sont situées à la périphérie constituent la paroi des cavités et la masse même de la tumeur.
DÛS TUMEURS
et très épaisses. Elles sont tapissées intérieurement d’une seule rangée de cellules endothéliales.
Les capillaires sont parfois tellement serrés qu’ils se touchent, ou bien ils sont séparés par un tissu conjonctif plus ou moins abondant. En se développant, ces angiomes envahissent , le derme, entourent les follicules pileux et les glandes sébacées qu’ils isolent, dissocient les glandes sudoripares et dissèquent les lobules adipeux.
D’autres observations démontrent que les muscles (Parker), les glandes, la parotide (Darier) peuvent être ainsi morcelés par des angiomes en évolution.
Le développement des angiomes est particulièrement facile à étudier dans les lobules adipeux où l’on rencontre assez fréquemment la disposition si caractéristique représentée par Rindfleisch. On observe plusieurs lobules contigus, dans lesquels l’évolution de l’angiome se montre à différents stades, depuis la dilatation simple jusqu’à la transformation caverneuse admise autrefois par Broca.
.Quant à savoir si les angiomes augmentent par bourgeonnement des anses vasculaires, par pointes d’accroissement ou par tout autre procédé, cela est impossible à dire aujourd’hui.
Deuxième espèce. — Les angiomes caverneux {naevus cavernosus de Plinck, tumeurs érectiles de Dupuytren, fongus hématode de la plupart des auteurs) sont constitués par un tissu érectile dont les cavités sont remplies de sang. Le sang circule dans ce système caverneux qui tient lieu de système capillaire, situé qu’il est entre les artères et les veines. La circulation y est active, ce dont nous avons la preuve par l’observation clinique des variations si brusques du volume de ces tumeurs ; l’histologie confirme cette donnée, ainsi que nous le verrons bientôt. Nous avons à étudier dans les angiomes :
1° Les cloisons qui circonscrivent les cavités. Elles sont formées de tissu fibreux dense dans lequel on ne distingue pas, au premier abord, d’éléments cellulaires sur des coupes faites après durcisserment par l’alcool. 11 faut, pour les voir, colorer la préparation avec les substances faisant une élection forte sur les noyaux (hématéine, safranine, thionine). Les travées des alvéoles peuvent aussi contenir, soit des cellules musculaires de la vie organique, soit même des fibres musculaires striées, lorsque la tumeur s’est développée dans un muscle des membres. On rencontre quelquefois aussi des vésicules adipeuses dans les cloisons.
Enfin, ces cloisons possèdent parfois des vaisseaux qui leur tiennent
ANGIOMES
lieu de vasa vasorum; Esmareh a pu y poursuivre une fois des filetsnerveux;
2° L’endothéiium qui tapisse les cavités caverneuses. Il consiste dans des cellules endothéliales aplaties, d’apparence fusiforme, lorsqu’elles sont vues de profil ou lorsqu’elles sont isolées. Elles paraissent identiques aux cellules endothéliales des veines ;
3° Le sang contenu dans les espaces caverneux. Il est tout à fait normal et semblable à celui qui circule dans tout le reste du système vasculaire. Lorsque, après avoir enlevé une tumeur de cette espèce, on l’incise, comme on le fait généralement, le sang s’écoule tout entier, et il ne reste plus qu’une sorte d’éponge qui s’affaisse sur ellemême. Qu’on ouvre une de ces tumeurs siégeant à la surface du foie, de saillante; et dure qu’elle était, elle devient molle, flasque, et paraît convertie en un lacis irrégulier à mailles vides.
Si, au contraire, le . sang est coagulé en masse, ce qui se produit lorsqu’on a mis la pièce entière
dans 1 âlCOOl absolu, on a une ma- Fig. 201. — Angiome caverneux du foie (coupe-
gnifique injection naturelle de
l’angiome caverneux (voir fig. 201). fibreuses limitant les espaces caverneux. — „ v ' Grossissement de 130 diamètres.
Un peut, sur des sections de la
tumeur ainsi préparée et durcie, étudier le sang tel qu’il existait au
moment. même de la mort, et savoir par là quel était l’état de la circulation. A un grossissement de 200 diamètres, on voit les travées, les alvéoles et leur contenu qui consiste en globules rouges. Ceux-ci revêtent, comme cela a lieu constamment sous l’influence du durcissement par l’alcool, une forme polygonale très régulière; Il y
a peu de globules blancs ; lorsqu’on a coloré la préparation par le carmin qui se fixe sur eux et non sur les globules rouges, on peut
constater qu’ils sont très peu nombreux et qu’ils n’occupent pas de préférence la face interne des cloisons. Ces deux conditions, le petit
nombre des globules blancs et leur défaut d’adhérence aux parois
vasculaires, indiquent que la circulation est active dans ces tumeurs; car, en vertu de la propriété adhésive que possèdent les globules
DES TUMEURS
blancs, il faut une impulsion forte du sang pour qu’ils ne s’attachent pas aux parois du vaisseau.
Cette facilité de la circulation dans les angiomes caverneux est démontrée, du reste, parleur observation pendant la vie. Ils sont en effet érectiles, et cette distension par afflux du sang se produit sous l’influence de la moindre émotion, de l’exercice, etc. Pendant que la tumeur est gonflée par le sang, elle présente des pulsations bien nettes, tous phénomènes qui se rencontrent dans les tissus érectiles. Le nom de tumeurs érectiles que leur a donné Dupuytren semble donc bien leur convenir. Mais tous les angiomes caverneux ne sont pas érectiles, et, de plus, une tumeur qui a été érectile pendant un certain temps peut cesser de l’être. Aussi le nom d’angiome caverneux qui exprime un état anatomique constant leur convient mieux que la dénomination de tumeurs érectiles désignant un état physiologique passager.
En ce qui touche leur développement, Rokitansky admettait que le tissu aréolaire se développait d’abord en dehors du système sanguin et ne communiquait avec les vaisseaux que dans une phase ultérieure. Il comparait le tissu alvéolaire initial de ces tumeurs à celui du carcinome, et pensait que les angiomes caverneux ont un développement analogue. A la même époque, Luschka, ayant observé des kystes sanguins le long des vaisseaux du cerveau, sans communication avec ces derniers, venait ainsi apporter de nouveaux faits à l’appui de l’opinion de Rokitansky sur l’origine de ces tumeurs. Mais nous savons aujourd’hui que les kystes sanguins décrits par Luschka ne sont autre chose que des dilatations des gaines périvasculaires.
Dans le développement actif des angiomes, il se produit des capillaires nouveaux qui présentent d’abord des dilatations simples. Mais bientôt les capillaires dilatés arrivent au contact les uns des autres, de larges communications s’établissent entre eux; il en résulte un système capillaire à grandes dilatations caverneuses.
Les angiomes caverneux sont sujets à diverses altérations nutritives.
La paroi des vaisseaux qui entrent dans leur constitution peut devenir le siège de concrétions calcaires analogues à celles que nous avons déjà mentionnées à propos des vaisseaux de la toile choroïdienne et des sarcomes angiolithiques.
Des kystes remplis d’un liquide séreux ont été observés par Holmes
ANGIOMES
Coote dans les angiomes. Cette lésion s’explique par l’isolement d’un bourgeon vasculaire, et par les métamorphoses que subit le sang contenu dans son intérieur.
Ces tumeurs peuvent-elles devenir des sarcomes? J.Müller a rapporté des observations d’angiome caverneux malin avec tendance à l’accroissement, ayant même déterminé des productions secondaires. Mais il est probable qu’il s’agissait dans ce cas de sarcomes avec vaisseaux dilatés. Bien des tumeurs pulsatiles considérées autrefois par les chirurgiens comme des tumeurs érectiles, des anévrysmes des os, etc., ne sont autre chose, en effet, que des sarcomes ou mieux encore des sarcomes angioplastiques dont les vaisseaux sont très dilatés. Lebert n’a pas non plus -toujours évité l’erreur.
Dans les angiomes, la tumeur est tantôt diffuse, non séparée des tissus voisins par une limite tranchée, tantôt très nettement circonscrite et même entourée par une véritable capsule : on l’appelle alors angiome capsulé.
Suivant leur siège, on divise les angiomes caverneux en externes et internes.
Les angiomes externes siègent à la peau, dans le derme ou dans le tissu cellulo-adipeux et sous-cutané. Virchow leur donne le nom de lipogènes, quand ils naissent dans le tissu adipeux; il les nomme phlébogènes lorsqu’ils se développent aux dépens des vasa vasorum des veines. Ils peuvent se propager dans le tissu cellulaire inter et intra-musculaire et même dans les os.
Les angiomes des orifices muqueux, des lèvres, par exemple, sont appelés fissuraux par le même auteur.
Les angiomes caverneux internes ont été observés dans le foie, les reins et la rate.
Les angiomes du foie sont les plus communs. Leur volume varie depuis celui d’une noisette jusqu’à la moitié de l’organe hépatique; mais, bien qu’ils fassent saillie à la surface du foie, ils n’augmentent généralement pas son volume, parce qu’ils se développent à ses dépens. La tumeur est parfois considérable sans que le foie soit notablement plus gros qu’à l’état normal. Lorsqu’ils sont entourés d’une capsule, celle-ci est percée d’ouvertures vasculaires. Autour d’eux, le parenchyme hépatique est normal, mais séparé delà tumeur même par une zone de tissu conjonctif en prolifération. On voit, lorsque la tumeur est en accroissement, des vaisseaux à parois nouvelles subir des dilatations, s’ouvrir les uns dans les .autres, former, en un mot,
cornil et ranvier. i. 29
DES TUMEURS
une zone de tissu caverneux qui communique avec la première et qui ■s’y annexe. Certains auteurs contestent la nature des angiomes du foie, les regardant comme de simples angiectasies (Journiac, Cher- Yinskv, Hanot et Gilbert). Nous reviendrons sur ce sujet (voir Foie). On a observé la rupture de ces angiomes dans le péritoine et consécutivement une péritonite. Ces tumeurs reviennent quelquefois sur elles-mêmes après la coagulation spontanée du sang qu’elles contiennent et donnent ainsi naissance à une cicatrice.
Rayer paraît avoir observé dans le rein des tumeurs de cette nature.
On les a vues aussi dans la rate.
Schuh a publié une observation d’angiome du poumon qui est incomplète et qui est restée isolée.
Ces tumeurs n’ont pas une gravité autre que celle qui résulte de leur siège et de leur volume; elles peuvent très bien passer inaperçues. Nous avons observé un angiome du cerveau de la grosseur d’une petite noisette et qui, développé à la partie inférieure de la frontale ascendante en pleine substance nerveuse, avait déterminé des attaques subintrantes d’épilepsie et la mort en très peu de temps.
Le diagnostic anatomique des angiomes est facile lorsque les vaisseaux et les alvéoles de la tumeur sont encore remplis de sang ; mais, si la tumeur a été sectionnée avant d’être soumise à l’examen, le sang s’est écoulé, et il ne reste alors qu’une masse spongieuse revenue sur elle-même. En étirant alors le tissu de l’angiome avec des pinces, on met en évidence un système de cloisons résistantes et élastiques, ce ■qui, pour un observateur éclairé, est suffisamment démonstratif.
On doit encore se demander, en face d’une tumeur contenant des ■vaisseaux dilatés, si l’on a affaire à un carcinome, à un sarcome érectiles, ou à un angiome simple, et, par conséquent, il convient de rechercher si, dans la masse morbide ou à son pourtour, il existe un ■tissu possédant les caractères de ces différentes variétés de tumeurs. D’ailleurs, au voisinage d’un angiome et dans son intérieur on ne trouve que des tissus normaux toujours reconnaissables et quelques cellules lymphatiques.
Il sera parfois difficile de différencier l’angiome d’un myome à fibres lisses parcouru par des vaisseaux dilatés; mais là encore l’existence d’un très grand nombre de cellules musculaires permettra 4’affirmer le diagnostic.
LYMPHANGIOMES
10° Tumeurs formées par des vaisseaux lymphatiques.
Lymphangiomes.
Les tumeurs constituées par des vaisseaux lymphatiques de nouvelle formation ont été confondues avec les simples dilatations des vaisseaux préexistants. L’existence des lymphangiomes., en tant que tumeurs constituées par des vaisseaux lymphatiques de formation nouvelle, est d’ailleurs contestable.
Fig. 202. — Vue d’ensemble d’un adéno-lymphocèle. Partie interne et supérieure de la cuisse
(d’après une préparation de Decloux).
9, g, ganglion lymphatique creusé de lacunes arrondies J, l, qui ne sontautres que des élargissements des sinus et cordons lymphatiques; L, L, L, troncules lymphatiques formant un système de vaisseaux dilatés dans la partie profonde du derme. Le tissu conjonctif est épaissi.
Il est vrai que Fetzer a décrit des tumeurs érectiles lymphatiques siégeant dans la paroi abdominale et au pli de l’aine. Quelques auteurs, en particulier Demarquay, Michel et Thilesen, ont observé des tumeurs semblables développées chez des sujets qui avaient habité les pays où règne l’éléphantiasis. Mais rien ne démontre qu’il ne s agisse pas là de simples dilatations des vaisseaux préexistants.-
DES TUMEURS
Il faut aussi rattacher aux lymphangiomes les tumeurs décrites sous le nom d ’adéno-lymphocèles par Nélaton, Trélat et Th. Anger, tumeurs dans lesquelles les dilatations se poursuivent jusque dans les ganglions lymphatiques. Elles sont la conséquence des lymphangites à répétition.
Dans l’éléphantiasis des Arabes, on trouve en effet, au sein du tissu conjonctif riche en suc qui forme la masse de la tumeur, des lames irrégulières pleines d’un liquide analogue à la lymphe. Or on sait que le développement de l’éléphanliasis est précédé d’une série d’angioleucites. C’est à ces dernières qu’il convient de rattacher la formation
des dilatations lymphatiques.
Les lymphangiectasies proviennent soit d’un trouble mécanique apporté à la circulation delà lymphe, soit de lésions inflammatoires entretenues par des bactéries (érysipèle à répétition), ou des parasites
Fig. 203. — Vaisseaux lymphatiques dilatés dans un cas d’éléphantiasis de la peau de la verge : a, vaisseau lymphatique; 6, endothélium de ces vaisseaux; e', amas de cellules lymphatiques. — Grossissement de 200 diamètres.
d’ordre plus élevé (filaire).
L’histoire de l’éléphantiasis des Arabes se confond avec celle de la filariose.
Le lymphangiome inguinal, si fréquent dans cette maladie de
même que lelympho-scrotum, peuvent s’accompagner de dilatation des troncs lymphatiques lombo-aortiques jusqu’au diaphragme (Amussat, Petters, Trélat), parfois même jusqu’au canal thoracique (Chipault).
Quant aux lymphangiomes proprement dits, ils ne méritent pas, à proprement parler, le nom de tumeurs. D’après Quénu, ce sont probablement des malformations du système lymphatique, comme les angiomes en général ne sont que des malformations du système vasculaire sanguin.
On peut donc aujourd’hui décrire, avec Quénu, Delbet, les lyd" phangiomes comme des productions circonscrites congénitales et de nature manifestement lymphatiques, puisqu’il est démontré que les formes les plus compliquées, telles que les lymphangiomes kystiques, conservent des connexions intimes avec les ganglions (Yirchow, Lannelongue).
LYMPHANGIOMES
Wegner, le premier (1877), a divisé les lymphangiomes en lymphangiomes simples, caverneux et kystiques.
Les lymphangiomes simples correspondent aux dilatations, les lymphangiomes caverneux aux ectasies excessives amenant les cavités lymphatiques presque au contact, les lymphangiomes kystiques, d’une structure plus complexe, correspondent aux kystes séreux multiloculaires congénitaux.
Wegner et Middeldorpf ont montré que les kystes séreux congénitaux appartiennent aux lymphangiomes.
On les observe surtout au cou, à l’épaule, aux membres supérieurs, au périnée, etc., le plus souvent seuls, mais associés parfois à d’autres kystes à épithélium cylindrique et- aux kystes dermoïdes.
Les kystes séreux congénitaux (lymphangiomes kystiques) ont l’apparence de grappes ou de kystes multiloculaires cloisonnés. Les cloisons contiennent du tissu fibreux, du tissu musculaire lisse ou strié, quelquefois des nodules cartilagineux. Seraient-ce des vestiges des fibro-chondromes branchiaux de Lannelongue? On y trouve aussi des tubes nerveux (Lannelongue et Achard).
Si le siège des lymphangiomes était toujours en rapport avec celui des fentes branchiales, ce qui expliquerait la variabilité des éléments contenus dans le stroma, on devrait leur donner le nom de lymphangiomes fissuraires (Delbet).
La description précédente n’a pas la prétention d’établir définitivement que les lymphangiomes sont tous d’origine inflammatoire, ou constituent de simples malformations, mais démontrer que l’étude des lymphangiomes est beaucoup moins précise que celle des angiomes. L’observation publiée par Baraban est une de celles qui semblent le plus favorables à l’opinion des histologistes, qui assimilent les lymphangiomes aux néoplasmes. En effet, la tumeur siégeant à l’avantbras droit, présentait à l’œil nu la disposition d’un kyste multiloculaire à cavités isolées par des travées conjonctives d'épaisseur variable. La cavité la plus volumineuse était grosse comme une noisette, son contenu limpide et incolore contenait de rares globules blancs, ses parois lisses, blanchâtres, d’aspect séreux, étaient déformées par les saillies arrondies des cavités voisines.
Cette disposition nettement spongieuse de cavités séparées par de minces cloisons, autorise à rapprocher de pareils lymphangiomes des angiomes caverneux et à leur reconnaître un mécanisme de formation
comparable.
DES TUMEtJRS
Les observations de Middeldorpf, Reichel, Monod, déposeraient dans le même sens.
Les lymphangiomes sont des tumeurs molles, fluctuantes, dépressibles, adhérentes ou non à la peau. Elles seraient constituées par des lacis de lymphatiques communiquant parfois les uns avec les autres comme dans un tissu caverneux, pouvant même s’ouvrir à l’extérieur et laisser écouler la lymphe. L’histologie de ces tumeurs n’a pas été faite complètement. Th. Anger a constaté que les vaisseaux lymphatiques dilatés présentent une hypertrophie de leurs tuniques causée par une augmentation du nombre des fibres musculaires lisses. Anger n’a pas pu constater de revêtement sur la membrane interne de ces vaisseaux.
Virchow a de la tendance à rapprocher des lymphangiomes les hypertrophies congénitales de la langue (macroglossie) et des lèvres (macrochilie). Dans ces hypertrophies de la langue et des lèvres, on trouve, en effet, des vaisseaux lymphatiques dilatés, contenant un liquide analogue à la lymphe et siégeant au milieu du tissu connectif épaissi.
Les muscles peuvent être hypertrophiés, le revêtement épithélial augmenté de volume, mais ainsi que l’a indiqué Wegner, fait qu’il nous a été possible de vérifier plusieurs fois, les altérations du système lymphatique l’emportent sur celles des autres parties.
La macroglossie peut coïncider avec des kystes séreux.
Nous ne pouvons entrer dans plus de détails à propos des lymphangiomes, parce que les auteurs qui en ont publié des observations n’en ont pas fait un examen suffisant; on sait en particulier depuis les recherches de Lannelongue et Achard, que les kystes sont revêtus par une couche endothéliale régulière. Les cellules sont unies les unes aux autres par des bords droits et non festonnés, malgré leur origine lymphatique indéniable. On ne sait comment les lymphangiomes s’accroissent; il est permis de supposer que c’est autant par dilatation que par bourgeonnement. Ils pourraient au contraire rétrocéder en se laissant envahir par le tissu adipeux.
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