C. ÉPITHÉLIOMES D’ORIGINE GLANDULAIRE

Les deux catégories d’épithéliomes, précédemment décrites, comprennent un assez grand nombre de tumeurs nettement caractérisées, développées aux dépens des épithélium^dA surface et de revêtement; mais elles laissent de côté une quantité notable d’épithéliomes prenant naissance dans les Qrganes'profonds.

Il existe, d’ailleurs, des tumeurs de transition. Ainsi, à côté des épi— théliomes pavimenteux stratifiés donnant lieu à la production de globes épidermiques ou de travées épithfjliales^pmp^sées de cellules intimement unies par des filaments dpnion, s’en rencontrent d’autres où cette disposition manque. Tels sopt, par exemple, certains épithé-' liomes, nés au niveau des dermo-Amqueuses et,. à plus forte raison, ceux qui prennent naissance à la siirface de la vessie, de l’uretère et

DES TUMEURS

du bassinet. Les cellules sont simplement unies par un ciment amorphe sans fibrilles. Les tumeurs primitives débutent, souvent, par de simples hypertrophies papillaires, puis les épithéliums gagnent la profondeur. Peu à peu ils s’insinuent entre les faisceaux musculaires et, au lieu de former des globes épidermiques, ou des travées largement anastomosées, comme dans les exemples cités plus haut, se disposent en petits amas, dissocient les faisceaux du tissu conjonctif et présentent assez souvent la disposition carcinomateuse, sur la signification de laquelle nous reviendrons.

De même, pour les épithéliomes cylindriques, le type de la tumeur reste assez pur lorsqu’on n’envisage que ceux dont l’origine se retrouve au niveau des épithéliums cylindriques de revêtement, ceux qui tapissent les muqueuses, les conduits excréteurs de certaines glandes. Et encore convient-il de distinguer. Car il est rare de voir les épithéliomes, nés dans la profondeur des glandes utérines, ressembler à ceux que l’on observe sur toute la longueur du tube digestif. On peut faire une remarque analogue à propos des tumeurs à épithélium cylindrique développées dans l’épaisseur de la mamelle.

L’enroulement et l’inflexion des tubes, la morphologie générale des franges dont les cavités sont parfois sillonnées, varient en effet d’un organe à l’autre. Cependant toutes ces variétés peuvent être reconnues par un histologiste rompu à ce genre de recherches, avec la même facilité que peuvent être distinguées par un botaniste des plantes en apparence très voisines les unes des autres.

Cette remarque ne saurait mieux s’appliquer qu’à la troisième catégorie de tumeurs que nous désignons, faute d’un meilleur terme, sous l’appellation d’épithéliomes d’origine glandulaire.

Aucune description ne peut donner une idée satisfaisante des formes si diverses qu’affectent les épithéliomes développés dans la profondeur des -glandes. Les multiples aspects sous lesquels se présentent ces tumeurs ne peuvent être exactement appréciés qu’à la suite d’une étude longtemps poursuivie. ‘

Pour comprendre la justesse de cette observation, il convient de faire l’examen comparatif des tumeurs de l’estomac dont le type correspond à l’épithéliome cylindrique et de celles qui prennent naissance dans la partie la plus reculée des culs-de-sac glandulaires aux dépens des épithéliums sombres.

Il faut comparer aussi les capcers du pancréas développés en pleine glande et ceux des canaux excréteurs. Les différences d’aspect s’accentuent encore, si l’on compare entre eux les épithéliomes issus

ÉPITHÉLIOMES GLANDULAIRES 497

des glandes les plus complexes. 11 existe, à ce point de vue, une série de types de cancers particuliers au foie, au rein (fîg. 228), aux capsules surrénales, à la glande thyroïde, au testicule, à l’ovaire, au sein, aux glandes salivaires.

Fig. 228. — Épithélioma du rein (Brault).

Les tubes épithéliaux sont limités par des contours très nets, p, rappelant cèux des tubes du rein normal. En général, les celluies épithéliales forment un revêtement disposé sur une seule couche, quelques tubes sont cependant complètement remplis. Quelques-uns contiennent des cellules altérées et graisseuses, g ; d’autres, du sang, s. Toutes les cellules sont transparentes, cylindroïdes plutôt que cylindriques, leur extrémité libre ne sé terminant pas par un plateau, mais par une ligne arrondie. Détail curieux, le noyau est presque toujours situé vers l’extrémité libre de la cellule. Il existe assez souvent aux points de rencontre des trois tubes un espace triangulaire occupé par un capillaire, c.. Plusieurs autres sont représentés sur la figure sous forme de lacunes non teintées.

Aucune de ces tumeurs ne correspond aux types déjà signalés des épithéliomes pavimenteux et des épithéliomes cylindriques. Elles ne sauraient davantage être confondues dans un même genre, aussi ne sont-elles réunies que pour montrer en quoi elles s’écartent des divisions précédentes.

On trouvera plus loin, dans les chapitres qui concernent les

CORNIL ET RANVIER. — I. 32

DES TUMEURS

organes en particulier, l’indication des traits distinctifs qui appartiennent à la physionomie de chacune d’elles.

De ces considérations, il résulte que, si l’on n’avait crainte d’allonger démesurément les descriptions ou de faire double emploi, on

Fig. 229. — Épithélioma du rein (Brault). — Grossissement de 60 diamètres.

Les cavités sont de dimensions très variables. Quelques-unes présentent un diamètre à peine supérieur aux tubes normaux du rein, t. D’autres sont plus considérables et très irrégulières de contours, t’. Sur leurs parois se dressent des végétations papillaires, v, v, qui modifient encore l’aspect de la tumeur. Le tissu conjonctif, s, s, atteint parfois une grande épaisseur. Tous les épithéliums sont cylindroïdes, terminés du côté libre par des extrémités larges en massue. Ils sont très sonîbres, grenus et se colorent vivement. Dans certains tubes les cellules sont polymorphes et contiennent plusieurs noyaux arborescents.

devrait décrire, à la suite des épithéliomaspavimenteux ou des épithéliomes à cellules cylindriques, les épithéliomes du type hépatique, du type rénal, du type thyroïdien (fig. 230). Car, si les épithéliomes pavimenteux ou cylindriques présentent entre eux et dans leurs diverses variétés de grandes analogies, c’est qu’ils proviennent de revêtements

ÉPITHÉLIOMES GLANDULAIRES

stratifiés ou à épitfiélium cylindrique dont la constitution histologique et le fonctionnement sont comparables. Les tumeurs appartenant au foie, au rein, à la parotide sont non moins nettement caractérisées, or elles diffèrent des précédentes et elles diffèrent entre elles.

Fig. 230. — Épithélioma du corps thyroïde (Brault). — Grossissement de 55 diamètres.

Les cavités closes du corps thyroïde sont agrandies et déformées. Beaucoup d’entre elles présentent des proliférations épithéliales sur plusieurs points de leur circonférence, comme en m. L’épithélioma est constitué dans les masses ep isolées dans le' tissu conjonctif. La figure montre plusieurs de ces groupes beaucoup plus colorés que le resté du tissu. On distingue dans les masses épithéliales des zones plus claires sur lesquelles le picro-carminate d’ammoniaque produit une coloration jaune intense. Cette réaction est celle de la substance colloïde.

Logiquement, leur description devrait suivre celle des deux ordres principaux de tumeurs acceptés par les histologistes.

Le fait que ces tumeurs sont étudiées à propos de la pathologie des organes en particulier ne justifie pas que, dans la plupart des traités, elles soient exclues de la description générale des épithéliomes. On devrait aussi bien renvoyer l’étude des épithéliomes pavi-

menteux aux chapitres concernant la peau et les dermo-muqueuses qui la continuent à l’intérieur, et celle des épithéliomes cylindriques aux chapitres réservés à la pathologie des divers segments du tube digestif et des organes à la constitution desquels ils participent. A tout bien considérer, il ne convient pas, dàns un exposé général,

Fig. 231. — Épithélioma du testicule (Brault).

Tous les tubes du testicule sont encore reconnaissables à leur forme. Sur quelques-uns, t, t, t, une partie du revêtement est encore intacte, dans d’autres portions du tube la prolifération epithéliale est très avancée. En m, la transformation est plus complète. Les tubes t’, t'. sont distendus à l’excès. Jusqu’alors la prolifération est intra-canaliculaire. Un degré de plus, le tube se rompt, l’épithélioma devient envahissant; s, tissu conjonctif très développé par places, aspect: sarcomateux; v, vaisseau.

d’accorder plus de valeur aux épithéliomes développés dans l’appareil tégumentaire, formant un ensemble complet, qu’aux tumeurs issues des glandes aussi importantes que le pancréas, la mamelle, l’ovaire ou le testicule.

L’usage ne l’a pas voulu et c’est à tort, car il est impossible de se faire une idée exacte de l’histogénèse des tumeurs si l’on en restreint la description aux seuls épithéliomes pavimenteux stratifiés et aux épithéliomes cylindriques. Les types fondamentaux pouvant servir de

ÉPITHÉLIOMES GLANDULAIRES

base à la constitution histologique des tumeurs et à une classification se trouvent par suite plus nombreux qu’on ne l’aurait cru tout d’abord. La grande variété de ces types consacre la doctrine de l’indépendance et de l’autonomie de ces proliférations cellulaires dont les travaux modernes cherchent en vain à rapprocher les réaetions provoquées par les parasites.

C’est dans les épithéliomes développés dans les glandes que l’on trouve la plupart des tumeurs qui reproduisent la disposition anciennement décrite sous le nom de carcinome alvéolaire. Elle est rare, au contraire, dans les épithéliomes pavimenteux et les épithéliomes à cellules cylindriques.

Pour les épithéliomas pavimenteux, l’évolution habituelle est, ^oit le globe épidermique, soit la travée épithéliale, formant avec les travées voisines un large réseau anastomosé. Si l’épithéliome prend naissance au niveau des glandes sébacées, les épithéliums, disposés circonférentiellement sur plusieurs couches, ménagent au centre de figure une cavité entièrement libre où s’accumulent des déchets épi— théliauxu^^^^^,^^^^' rtac^

Dans toutes ces circo&n stances, lescelMes restent unies les unes aux autres et paraissent/ au premier aspect, complètement indépendantes du tissu fibreux c|ui les entoure. Ajoutons que, dans ces trois séries de faits, l’agencerjaent des épithéliums n’èst, malgré certaines variantes, que la répétition des groupements cellulaires observés à l’état normal dans la peau] les glandes sébacées, les glandes sudoripares. f

Pour les épithélio/mes à cellules cylindriques, 1® tendance au groupement régulier, su/vant un cercle ou une figurf plus ou moins régulièrement arrondi^, correspond, comme pour lesl tumeurs précédentes, à une évolution?/pour ainsi dire, tracée d’avance? fiui ne rappelle en rien les figur^ des alvéoles carcinomateux.

Toutefois, cette remarque n’est juste que po”r les parties centrales des tumeurs dans les points où les cellule^onFtêrminé leur évolution. A la périphérie, l’aspect change. On voit les cel^l^es s’engager comme à la filière en séries peu nombreuses, et souv^jsur une seule ligne dans l’écartement des faisceaux fibreux (voir n et fig. 225). L’image est la même, plus démonstrative encore lorsque les cellules dissocient des fibres musculaires. L’étude des épithéliomes de la langue, de la vessie, pour les épithéliomes pavimenteux; ceux de l’estomac et de l’utérus, pour les épithéliomas

cylindriques, peut servir d’exemple. Cette apparence, avons-nous dit, n’est souvent que temporaire, elle se modifie à mesure que la tumeur évolue.

Elle est fréquemment observée, au contraire, dans les épithéliomes des glandes où l’on voit les acini et les trabécules glandulaires entrer en jeu.

Dans cette nouvelle série de tumeurs, les épithéliums forment des groupements de dimensions plus restreintes, comme on le voit dans un grand nombre de tumeurs nées dans le pancréas, le foie, la parotide, les culs-de-sac des glandes de l’estomac et surtout la mamelle.

Prenons les cas ordinaires. On verra, par exemple, de petits amas de cellules écarter faiblement les faisceaux contigus du tissu fibreux et se creuser une sorte de logette. Toute réserve faite sur la forme des cellules qui variera avec chacun des organes mis en cause, la figure déterminée par l’agglomération d’un petit groupe d’éléments épithéliaux dans les mailles du tissu connectif sera sensiblement comparable. Elle a reçu le nom d’alvéole carcinomateux.

Sur une coupe de tumeup^fanim^ ^P^vlamï^^îâf^ement, on constatera la répartition assez régulière d’ai^ias de cellules d’importance à peu près égale ^ans les interstices de^ faisceaux du tissu conjonctif. Pourquoi cette apparence, sinon paèce que les cellules ont conservé dans leurs déplacements la propriété! de se disposer en petits groupes, rappelant .lei acini ou les trabécules glandulaires d’où elles proviennent. \

Il semble que, cettg édification à peu près réalisée en un point, la prolifération cellulaire, prenne fin d’elle-même et ctaTune nouvelle fédération cellulaire ne pui^se se développer avec énergie qu’à une certaine distance. \

En somme, l’écartement des faisceaux du tissu conjonctif est d’autant plus accusé que lesrjellules he la tumeur sont appelées à une évolution plus ^^jlante ; telle est la raison pour laquelle .les proliférations épithéliales des globes épidermiques donnent lieu à un écartement /des faisceaux connectifs beaucoup plus considérable, é'es^à-dire à un alvéole carcinomateux de grande dimension.

A cette règle, dont on reconnaîtra l’exactitude dans le développement des cancers du foie, du pancréas et de la mamelle, il y a, sans doute, des exceptions, mais elles ne peuvent être signalées qu’à propos de l’étude des tumeurs considérées dans les organes en particulier.

Él'ITHÉLIOMES GLANDULAIRES

Les'variétés de tumeurs qui en résultent sont tantôt exubérantes au point que les parois des alvéoles ne sont plus visibles, tantôt assez réduites pour que les cellules néoplasiques soient groupées deux par deux ou même complètement isolées. Mais, en général, on voit les proliférations cellulaires marcher d’un pas égal, de sorte que dans

Fie. 232. — Épithélioma du sein. — - Envahissement des muscles (Brault). — Coupe transversale du biceps. — Même observation que figures 233 et 235. — Grossissement de 100 diamètres.

Vue d’ensemble de faisceaux musculaires complètement envahis par l’épithélioma. Ceux-ci occupent presque toute la partie inférieure de la figure. En haut et à gauche, on voit deux faisceaux musculaires m et m normaux. En haut et à 'droite le faisceau musculaire est transformé. En bas et au centre toutes les gaines sont remplies de cellules épithéliales. La disposition générale du muscle est conservée, les fibres sont remplacées par des amas épithéliaux n.c; n.c; le tissu conjonctif est épaissi. Lorsque la répartition des épithéliums dans les gaines est régulière, la coupe transversale des muscles donne l’aspect d’une glande.

certaines régions il y a pour ainsi dire substitution de la tumeur au tissu normal.

Rappelons l’envahissement des muscles par un cancer du sein et l’infiltration des cellules dans les gaines sarcolemmiques sans destruction de celles-ci. ‘Jamais un épithéliome à globes épidermiques ou un épithéliome à cellules cylindriques ne présentera semblable disposition.

La configuration de l’alvéole carcinomateux dépend donc uniquement de la distribution des amas cellulaires. Cette configuration varie, ainsi que nous le savons, dans chaque variété de tumeur, suivant son origine.

Les figures 232 et 233 indiquent nettement ce que deviennent les

Fig. 233. <— Épithélioma du sein. Envahissement des muscles (Brault). — Coupe transversale dubiceps. Même observation que figures 232 et 235. — Grossissement de 115 diamètres. L’envahissement du muscle est en cette région assez irrégulier. Le faisceau musculaire de gauche est intact, celui squi occupe le centre de la figure présente un grand nombre de fibres normales. D’autres à côté «ont remplacées par des amas épithéliaux, cp. Le faisceau musculaire situé en haut et à droite de la figure: est légèrement atteint. Les espaces conjonctifs périfasciculaires sont épaissis. •

muscles en pareil cas. Dans les exemples les plus favorables, il semble que de véritables acini se soient substitués aux fibres musculaires ainsi que le représente avec plus de régularité encore la figure 234.

Le mécanisme de cette substitution peut être suivi sur la figure 235, où l’on voit les cellules épithéliales se disposer par -petits groupes en repoussant la substance musculaireà la périphérie contre la gaine sarcolemmique.

É'PITHÉLIOMES GLANDULAIRES

Fig, 234. — Cancer du grand pectoral secondaire à un cancer du sein (préparation de Durante).

Grossissement de 150 diamètres.

, fibre striée envahie latéralement par les cellules cancéreuses; b, couronne dé cellules cancéreuses entourant un cylindre, plein strié ; c, envahissement d’une fibre le long d’une vacuole centrale : cylindre plein épithélial entouré d’une couronne de substance striée ; d, fibre musculaire avec hyperplasie des noyaux; e, fibre musculaire normale.

Fig. 235. — Épithélioma du sein. Noyau secondaire dans-les muscles (biceps) (Brault).

Même observation que les figures 232 et 233. — Grossissement de 300 diamètres, i voit les cellules épithéliales se substituer aux fibres musculaires sans provoquer de'réaction bien vive. Les cellules de la tumeur occupent la partie centrale de la loge musculaire ; le [muscle très aminci' réduit a l’état de bandelettes et de croissants paraît nettement strié. Quelques fibres musculaires m sont intactes. Le tissu fibreux est épaissi, le capillaire v coupé obliquement, légèrement enflammé. Sur la partie droite et inférieure de la figure les cellules de la tumeur sont disposées dans la gaine sarcolemmique comme dans un cul-de-sac glandulaire.

DES TUMEURS

Les fibres se trouvent ainsi réduites à l’état de croissants de plus plus minces et finissent par disparaître. L’alvéole cancéreux se trouve limité par la substance musculaire avant de l’être par le tissu conjonctif.

Ces explications nous éloignent quelque peu de l’ancienne définition du carcinome dont Virchow affirma si catégoriquement l’origine conjonctive.

Acceptant cette doctrine, Corail et Ranvier le définissaient ainsi :

« Le carcinome est une tumeur composée d’un stroma fibreux limitant des alvéoles qui forment, par leur communication, un système caverneux; ces alvéoles sont remplis de cellules libres les unes par rapport aux autres , dans un liquidé plus ou moins abondant. »

Cette définition supposait que les modifications du tissu conjonctif imprimaient à la tumeur sa disposition caractéristique, et le carcinome fut considéré comme un

Fig. 236. — Stroma du carcinome dont on a chassé les 0ÏÏ16 <Xlvêol(liT6.

cellules à l’aide du pinceau. - Grossissement de Ce pojnt d’histogénèse

300 diamètres (Cornil et Ranvier). r 3

paraît aujourd’hui définitivement jugé. La plupart des cancers du sein présentent l’apparence de la figure 237, beaucoup plus fréquemment que celle indiquée dans le mémoire rappelé plus haut.

On y remarque que les cellules restent fréquemment unies et ne sont pas en suspension dans un liquide. L’explication de la figure est la Suivante :

Des cellules polyédriques issues des acini glandulaires de la mamelle s’insinuent entre les interstices du tissu conjonctif. Suivant leur nombre, ellesse disposent enfile et sur une seule rangée, comme le représente la partie inférieure de la figure, ou sur plusieurs rangs, comme on le voit dans le haut.

La configuration de la cavité dite alvéolaire peut ainsi varier à l’infini, depuis celle d’une fente allongée jusqu’à celle d’une cavité

ÉPITHÉLIOMES GLANDULAIRES 507

de dimension assez considérable, à contours arrondis, sinueux ou frangés.

L’aspect ovalaire ou ovoïde, régulièrement circulaire ou très irrégulier, peut donc se rencontrer indifféremment. Il est manifeste que les faisceaux connectifs restent appliqués sur les amas cellulaires en suivant exactement leurs contours et que la conformation de l’alvéole est déterminée par l’agencement des cellules épithéliales..

Fig. 237. — Développement du carcinome dans un petit nodule récent situé dans une travée fibreuse voisine d’une tumeur primitive de la mamelle : s, faisceaux de tissu fibreux montrant entre eux des cellules connectives; a, cellule^ du carcinome, disposées en longs boyaux ou dans des alvéoles entre les faisceaux fibreux. — Grossissement de 200 diamètres..

Lorsqu’on prend le soin de colorer les préparations avec l’hématoxyline et l’éosine, on limite d’ailleurs, sur les parois des alvéoles, des éléments à protoplasma très mince et à noyau ovoïde, saillant dans la cavité : ce sont les cellules plates du tissu conjonctif, très distinctes des éléments contenus dans la cavité alvéolaire.

Les cancers du sein, avant de présenter l’aspect de la figure 237, ont souvent passé par différentes phases rappelant plus exactement leur origine au niveau des culs-de-sac terminaux de la glande.

DES TUMEURS

La figure 238 reproduit la configuration d’un lobule normal.

La figure 239, un îlot glandulaire d’une mamelle en lactation. Quelques culs-de-sac sont remplis de cellules cubiques, plus volumineuses que les cellules normales.

Si tous les acini étaient pareillement remplis, la figure, dans son ensemble, serait presque identique aux figures 232, 233 et 234, se rapportant aux épithéliomas secondaires des muscles. Mais on voit, au contraire, que la plupart des cavités sont libres et l’on conçoit que des culs-de-sac-ainsi modifiés ou que des conduits glandulaires terminaux puissent donner naissance à des épithéliomes cylindriques.

Lorsque l’évolution épithéliale doit aboutir au carcinome proprement dit représenté dans les muscles par les exemples donnés plus haut, et dans le tissu conjonctif par des tumeurs semblables à celles de la figure 237, les modifications initiales des acini sont différentes.

Fig. 239. — Une partie d’un îlot glandulaire de la mamelle en lactation (femme). — a. a, culsde-sac coupés en travers, agrandis et remplis de lait. Les cellules épithéliales sont volumineuses ; 6, conduit glandulaire étroit; t, tissu conjonctif contenant des ceîlules assez volumineuses et quelques globules blancs. — Même grossissement (Cornil et Schwartz).

Les lobules deviennent de plus un plus apparents par suite de la prolifération des épithéliums. Les cavités glandulaires sont remplies de cellules, puis distendues à l’excès (ni, fig. 240 et 241).

6, conduit glandulaire étroit terminé par des culs-de-sac; t, tissu conjonctif. — Grossissement Zeiss, objectif 80mm, ouverture 0,65, ocul. long. 4, tube levé (Cornil et Schwartz).

ÉPITHÉLIOMES GLANDULAIRES

La paroi acineuse cède bientôt et les cellules libres s’insinuent entre les faisceaux conjonctifs, passant comme à la filière entre les fibres les plus denses.

Fig. 240. — Épithélioma du sein. Début par les lobules de la glande (Brault), Grossissement de 20 diamètres.

Dans la partie inférieure on voit toute une série de lobules mammaires presque normaux. Ceux représentés en haut de la figure et à droite présentent déjà certaines modifications. Les lobules situés dans la partie supérieure et à gauche, m, tout en ayant conservé leur aspect général, ont subi une transformation épithéliale complète. Tous les acini sont remplis de grosses cellules à plusieurs noyaux. Les canaux situés au voisinage, t, t, sont également le siège d’une prolifération épithéliale très abondante.

La disposition de la figure 237 est permanente ou temporaire; elle est permanente lorsque l’épithélioma devient squirrheux, elle est temporaire si l’une des colonies cellulaires vient à proliférer. La configuration de l’alvéole carcinomateux change alors, au lieu d’une fente on