DES TUMEURS

trouve une cavité dans laquelle les cellules sont beaucoup plus nombreuses.

A quelque distance de là et dans la même tumeur, on peutobserver une répartition différente des cellules épithéliales dans le tissu con-

Fig. 241. — Épithéliomâ du sein (Brault). — Grossissement de 20 diamètres.

On reconnaît encore la disposition lobulée de la glande mammaire. Le lobule situé à droite et en bas de la figure l est normal, c’est le seul. Tous les autres, le, sont le siège de proliférations épithéliales abondantes. La plus volumineuse est représentée en m. On remarque aussi la coupe longitudinale de canaux juxtalobulaires complètement obstrués par des végétations de leurs épithéliums/ Dans cette observation le cancer s’était développé simultanément sur un grand nombre de lobules à la fois. Le point de départ des végétations épithéliales était constamment intraacineux Ou intra-tubulaire.

jonctif, les groupements de ces cellules ayant beaucoup plus de ressemblance avec les culs-de-sac normaux de la glande.

Il y a longtemps que la genèse des carcinomes aux dépens des épithéliums glandulaires et des épithéliums de revêtement a été comprise ainsi. Pour les épithéliomes pavimenteux, Thiersch (1865), pré- X cédé par Hannover, Lebert, Robin, montra d’une façon définitive la

ÉPITHÉLIOMES GLANDULAIRES

SU

filiation généalogique qui unissait les cellules des cancroïdes aux épithéliums de revêtement.

Pour les glandes et les viscères, Robin et Corail furent les véritables initiateurs: Robin, en 1853, par ses publications sur les tumeurs bétéradéniques et les hétéradénomes ; Corail (1865), en étudiant les tumeurs épithéliales du corps de l’utérus, celles du sein, de l’estomac, de l’intestin, et des glandes sudoripares.

Waldeyer (1867-1872) étudia pareillement le développement des cancers dans la mamelle, le foie, les reins, l’ovaire et la peau, et put conclure à la nature épithéliale du carcinome, n’ayant jamais observé le début d’un épithéliome dans une altération du tissu conjonctif.

Rindfleisch(1873), Lancereaux (1875), Malassez (1876), Hermann et Tourneux (1876), Deffaux (1877), Desfosses (1881), Heurtaux (1884), acceptent successivement la théorie épithéliale. Deffaux a particulièrement en vue le carcinome du sein, qui sert toujours dé point de comparaison. Il montre les modifications successives des épithéliums, des culs-de-sac glandulaires, proliférant d’abord sur place, remplissant les acini, détruisant leurs parois et, après s’être répandus dans, les interstices du tissu conjonctif, constituant les cellules des alvéoles du carcinome.

Desfosses, élève de Robin, développe la même idée dans sa thèse sur l’étude anatomique et critique de la théorie épithéliale du cancer, montrant que les tumeurs les plus typiques peuvent infester les ganglions et d’autres organes. Telles sont les tumeurs du corps thyroïde, dont l’hypertrophie s’accompagne souvent de la production d’une multitude.de noyaux secondaires dans le poumon. Ces nodules offrent quant à leur structure une ressemblance frappante avec le corps thyroïde normal. Desfosses cite également ces épithéliomes mammaires qui envahissent les ganglions sous une forme si proche de celle de la glande normale qu’on a décrit ces cas comme des hétérotopies ganglionnaires, suites d’adénomes du sein.

La théorie épithéliale du cancer se trouve ainsi confirmée par tout un ensemble de travaux, qui, bien qu’entrepris avec des méthodes différentes, ont abouti aux mêmes résultats. Et de fait nous ne croyons pas qu’il existe aujourd’hui la moindre difficulté d’interprétation, lorsque dans un organe quelconque on est en présence de la disposition carcinomateuse des tumeurs. On retrouve dans les 'cellules aberrantes les attributs morphologiques des cellules de la tumeur primitive, ainsi que leurs modes spéciaux de groupement.

DES TUMEURS

Il est donc bien entendu que la cavité appelée alvéole dans le cancer n’est que l’espace limité par les fibres du tissu conjonctif plus ou moins disjointes par les cellules épithéliales.

Celles-ci rappelleront les cellules de la mamelle, du pancréas, du foie, du rein, des capsules surrénales, des culs-de-sac glandulaires ou des conduits excréteurs. Elles seront donc tantôt polyédriques et sombres, tantôt simplement grenues, parfois claires et transparentes, cubiques ou cylindroïdes.

L’aspect carcinomateux peut se rencontrer d’ailleurs dans tous lés organes contenant une charpente connective et dans tous les tissus conjonctifs, quels qu’ils soient. Cela découle naturellement de la description précédente, puisque les cellules épithéliales néoformées déterminent cet aspect histologique en dissociant les systèmes connectifs des organes.

Le meilleur argument que l’on puisse donner en faveur du rôle que jouent les cellules cancéreuses dans la conformation de l’alvéole carcinomateux est le suivant : les cellules épithéliales, en se greffant sur les séreuses ou les membranes connectives, comme l’épiploon, transforment ces parties au point que la tumeur secondaire rappelle la tumeur primitive, non seulement par la forme des cellules, mais aussi par la distribution des faisceaux connectifs. Les cellules épithéliales déplacées obligent donc en quelque sorte le tissu conjonctif à se modeler sur elles. Cette disposition n’est caractéristique que dans le cas où les tumeurs épithéliales se développent régulièrement. >

La répartition en parties proportionnelles des épithéliums et du tissu conjonctif communique aux tumeurs transplantées une telle ressemblance avec la tumeur initiale, qu’elles ont reçu autrefois avec juste raison la dénomination d’hétérotopies glandulaires. Mais, si la végétation épithéliale est trop rapide ou si elle rencontre une trop vive résistance de la part des tissus conjonctifs, la morphologie générale de la tumeur en est complètement modifiée.

Dans le premier cas, le tissu conjonctif est à peine apparent, les faisceaux fibreux qui traversent la tumeur sont grêles, les amas épithéliaux considérables. A l’œil nu, la tumeur est molle, blanchâtre, à peine rosée, riche en suc, d’aspect encéphaloïde. Dans le second, le tissu conjonctif et le tissu élastique sont abondants, très denses, serrés, les groupes de cellules épithéliales rares, disséminés; à l’œil nu, la tumeur est dure, d’apparence cicatricielle, donnant peu de suc au raclage, elle est squirrheuse.

La mollesse, et la dureté correspondant à l’apparence encépha-

ÉPITHÉLIOMES GLANDULAIRES

loïde et squirrheuse n’appartiennent pas qu’aux épiLhéliomes. Comme la raison de ces apparences se trouve dans la proportion relative du stroma et des éléments cellulaires, on les retrouve dans les sarcomes et les lvmphadénomes. Toutefois, l’aspect encéphaloïde y est beaucoup plus fréquemment observé que le. squirrheux. Le squirrhe est une des formes les plus habituelles des épithéliomes, tandis que les lymphadénomes fibreux sont assez rares. Quant aux fibro-sarcomes, ils se distinguent toujours des

formes dures des épithéliomes par leur richesse en vaisseaux visibles à la loupe.

La transformation squirrheuse des épithéliomes est une des modifications les plus intéressantes à suivre.

Elle correspond en effet à un véritable processus de guérison, et le tissu fibreux qu’on y rencontre est à juste titre comparé à celui des cicatrices. L’étude des cancers durs, celle des cancers du sein en particulier, est absolument démonstrative à cet égard. On voit sur une coupe comprenant tous les tissus, depuis

Fig. 242. — Épithélioma de la parotide (Brault). — Grossissement de 200 diamètres.

La distribution des cellules dans le tissu conjonctif- ne présente rien de spécial. C’est la disposition dite carcinomateuse. Cette préparation se différencie par l’abondance des fibrilles élastiques formant autour de chaque amas épithélial des faisceaux très denses uniformément répartis sur une grande surface. Les tumeurs à stroma élastique ne sont pas exceptionnelles dans la parotide, aussi bien les tumeurs exclusivement épithéliales que les tumeurs à tissus multiples. D’hàbitüde, l’hyperplasie des fibrilles élastiques s’observe autour des canaux excréteurs, des artères et des veines.

la peau jusqu’aux parties les plus reculées de la tumeur, une zone entièrement indurée, contenant un très petit nombre d’interstices

remplis de cellules.

La plus grande partie de la tumeur est formée par un tissu conjonctif notablement épaissi et, de plus, extrêmement dur. De nombreuses fibres élastiques le parcourent en tous sens (flg. 242). Si la coupe a passé par un point rapproché du mamelon, on rencontrera sur la section un grand nombre de canaux galactophores complètement oblitérés. A la périphérie de ces canaux le système élastique forme une enveloppe d’une épaisseur vraimerît extraordinaire. Les artères et les veines sont pareillement oblitérées, les nerfs complètement fibreux.

cornil et ranvier. i. 33

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Les alvéoles cancéreux sont très réduits, les fentes interfasciculaires sont étroites, les, cellules épithéliales peu nombreuses et de petit volume. Dans certaines régions même, des amas assez importants de cellules ont disparu. La résorption des éléments néoformés est donc un phénomène possible. Pareilles modifications peuvent se produire sur des ganglions envahis depuis une longue période de temps.

Rarement l’apparence squirrheuse d’un cancer du sein peut donner le change, on ne la confondra pas avec une autre transformation. Les prolongements indurés de la tumeur dans le tissu adipeux périmammaire affectent une disposition caractéristique. Mais dans d’autres conditions il est difficile d’éviter une erreur. Il existe en effet des indurations avec sténose du pylore qu’il est impossible à première vue de rattacher soit au cancer, soit à l’ulcère cicatrisé. Pour trancher la question, le microscope doit intervenir.

Les squirrhes sont en résumé des cancers ayant une tendance à la guérison et dans toute tumeur en train d’évoluer on peut rencontrer des modifications semblables. La plupart du temps, les parties indurées d’un cancer contiennent des cellules au repos. Aussi, quand on assiste au réveil d’une tumeur, à l’envahissement des organes et à une véritable généralisation, c’est souvent par la suractivité de masses épithéliales assez distantes de la tumeur primitive. La durée des périodes de répit varie dans chaque cas, elle est donc absolument indéterminée.

Dire d’une tumeur qu’elle est squirrheuse ne donne aucune idée sur son genre ou sa variété. La seule notion que renferme cette désinence est particulière à son évolution. Tout organe peut donner naissance à des tumeurs dont le développement se fait avec lenteur et les cancers durs appartiennent aussi bien aux épithéliomas de la tête du pancréas qu’à ceux du pylore ou du sein.

Variétés anatomiques. — Que le stroma d’une tumeur soit fin ou très épais (question contingente, nous venons de le voir), les cellules contenues dans les espaces ménagés entre les faisceaux du tissu conjonctif présentent toujours des caractères qui les font reconnaître. Il s’agit, bien entendu, de les examiner sur coupes après fixation et durcissement convenables des pièces. Le simple raclage pratiqué sur une tumeur fraîchement extirpée ou sur un fragment fixé pendant vingtquatre heures dans l’alcool au tiers ou les bichromates faibles ne donne pas constamment de résultats démonstratifs. Il y faut une certaine habitude. Mais il arrive souvent au contraire que des lambeaux d’épi-

ÉPITHÉLIOMES GLANDULAIRES

thélium cubique, cylindrique, caliciforme permettent de reconnaître immédiatement la nature de la tumeur.

Dans beaucoup de cas, les cellules présentent une incroyable variété de formes et de dimensions. Les unes sont rondes, petites et ne mesurent que 9 p. à 10 {a; d’autres, également sphériques, sont plus volumineuses et atteignent 20 [/., 40 [/. et même davantage. Souvent elles sont polygonales, à angles mousses ou à angles extrêmement aigus : telles sont les cellules à queue ou en raquette, dont une extrémité est effilée, tandis que l’autre est renflée. Rien de plus varié et de plus inattendu que ces formes. Certaines cellules, aplaties quand elles se présentent de face, paraissent minces quand on les voit de profil, ce dont on juge très bien pendant qu’elles roulent dans le champ microscopique sous les yeux de l’observateur. Elles peuvent être allongées en fuseau à leurs deux extrémités, comme les cellules du sarcome fasciculé. Une polymorphie analogue, quoique moins prononcée, peut aussi, comme nous l’avons vu, se rencontrer dans le sarcome.

Toutes ces cellules renferment un ou plusieurs noyaux; ils y sont parfois au nombre de quinze ou vingt dans une seule cellule. Ces noyaux sont ovalaires ou sphériques; ils contiennent un ou plusieurs nucléoles, habituellement bien développés. Les noyaux ont un diamètre considérable, de 9 à 20 ou 30 [a. Les nucléoles mesurent parfois jusqu’à 5 y. et même S [a. Lorsqu’ils sont volumineux, ils apparaissent comme des vésicules. Les noyaux présentent un double contour comme s’ils possédaient

Fig. 243. — Cellules du sue carcinomateux : a, cellules en raquette ; b, sphériques; c, prismatiques; d, cellules en fuseau ; e, une cellule étranglée en sablier; f, h, cellules en dégénérescence muqueuse (cellules physaliphores de Virchow).

une membrane propre.

Les- cellules sont sujettes à diverses modifications nutritives. Par-* fois elles se gonflent et se rapprochent de la forme Sphérique comme si elles étaient imbibées d’un liquidé séreux. Souvent alors leur nucléole s’agrandit et s’avance jusqu’à la limite du noyau. Cette hyper-

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trophie’du nucléole peut être assez considérable pour que le noyau soit transformé en une vésicule. Ce sont là des variétés des cellules physaliphores de Virchow (voir h, fig. 243). Des vésicules analogues se développent, non plus par une dilatation du nucléole et du noyau, mais au milieu du protoplasma lui-même, par un mécanisme analogue à celui qui a été décrit par Dujardin dans le sarcode lorsque celui-ci se creuse de petites cavités, sous l’influence de l’eau par exemple. Dans ces vésicules sarcodiques, qu’il conviendrait mieux de désigner sous le nom de vacuoles, il existe parfois des granulations libres.

Les cavités contenues dans les cellules reconnaissent en général

un autre mécanisme et doivent être considérées comme des utricules intracellulaires remplis d’un liquide de sécrétion. Aussi les rencontre-t-on surtout dans les cellules des épithéliomes développés au niveau des glandes et des muqueuses dont la sécrétion est normalement très active.

On voit par cela que la sécrétion observée

Fig. 244. — Corps granuleux et granulations graisseuses libres tels qu’on les observe dans le carcinome aussi bien que dans le ramollissement cérébral et dans la plupart des dégénérescences graisseuses. — Grossissement de 300 diamètres.

dans les cellules épithéliomateuses ne diffère de la sécrétion normale que parce qu’elle reste intracellulaire ; mais il ne s’agit pas, à proprement parler, d’une dégénérescence muqueuse. Le liquide de sécrétion se présente comme le produit d’une élaboration véritable,

d’un mucus non altéré en apparence. La substance incluse dans les cavités donne en effet les réactions de la’

mucine.

Depuis longtemps on semblait fixé sur le mode de formation de ces cavités intracellulaires, et nous aurions omis d’en parler si longuement si elles n’avaient pas reçu dans ces derniers temps une nouvelle interprétation. Certains auteurs ont en effet voulu reconnaître dans ces blocs translucides, susceptibles de se colorer d’une façon intense par certains réactifs, des parasites de la classe des coccidies.

Des recherches plus récentes, contradictoires des premières, ont confirmé l’ancienne doctrine en mettant hors de conteste l’origine cellulaire de la substance contenue dans les cavités.

Elle apparaît amorphe, translucide, quelquefois légèrement granuleuse^ mais n’a jamais la cohésion d’un protoplasma. Même granuleuse, elle reste monochrome, sur un fond uniformément teinté : elle peut, à la rigueur, présenter des grains plus foncés, mais elle ne contient ni noyau, ni nucléole, ni débris de nucléine.

ÉP1THÉLI0MES COLLOÏDES

C’est là, du moins, l’aspect le plus fréquent; car ces cavités peuvent être envahies par des globules blancs ou des détritus cellulaires (fig. 244).

Ces renseignements sont à peu près les seuls que puisse fournir un simple raclage ou une dissociation extemporanée de la tumeur. Pour mieux apprécier la forme des cellules, ainsi que leurs rapports réciproques, il convient de les examiner en place sur des coupes. Dans une tumeur, il faut en effet le répéter sans cesse, l’agencement des cellules est tout; les détails de structure étudiés sur un élément isolé sont, au contraire, de moindre importance.

Suivant le nombre des cellules et l’abondance du stroma, nous avons déjà distingué deux variétés importantes : le squirrhe, épithéliome fibreux, et l’encéphaloïde ou médullaire à stroma délié.

La répartition spéciale des cellules ainsi que les modifications subies par elle caractérisent une troisième variété non moins importante d’épithéliomes : l’épithéliome muqueux ou colloïde.

Épithéliome muqueux ou coiloïde.

La transformation muqueuse ou colloïde des cellules dans les épithéliomes est fréquente. Vues à l’œil nu, les tumeurs présentent un aspect gélatiniforme ou lardacé des plus caractéristiques.

Cette disposition est on ne peut plus fréquente dans l’estomac, l’intestin, le rectum, l’ovaire et dans beaucoup de glandes où les épithéliums cylindriques et caliciformes prennent part à la constitution de la tumeur.

Les épithéliomes colloïdes forment à la surface des muqueuses des tumeurs végétantes largement mamelonnées ou, au contraire, des infiltrations serrées dissociant les couches musculeuses de l’estomac et de l’intestin. Les parois offrent alors une certaine augmentation de volume, mais assez uniforme, si bien que, au premier abord, elles pourraient paraître - simplement épaissies. Mais elles présentent en plus une grande rigidité et une certaine transparence qui font reconnaître immédiatement la nature du néoplasme.

Cette dernière apparence était autrefois décrite comme spéciale aux carcinomes muqueux ou colloïdes ; mais, pour nous, c’est tout un, puisque la disposition dite carcinome et l’alvéole carcinomateux ne sont que des modes particuliers de répartition des cellules dans l’épi— théliome.

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Sur une section récemment faite à travers une tumeur de ce genre, la substance colloïde paraît adhérente et ne se laisse pas facilement dissocier; on l’écrase sans la rompre. Lorsque les blocs colloïdes

acquièrent degrandes dimensions, la substance fait souvent une légère hernie à la surface de la section.

Sur un épithéliome de l’estomac, de l’intestin, du rectum, de l’utérus, de Povaire ou 'de toute autre glande, il est facile de suivre la série des transformations que subissent les cellules épithéliales avant de présenter l’aspect colloïde.

On trouvera presque constamment sur certaines régions de la tumeur des fentes conjonctives tapissées par une seule rangée de cellules cylindriques ou caliciformes. En d’autres points, les cellules caliciformes ne seront plusexactementfixées sur les travées fibreuses limitant la cavité alvéolaire : elles en seront séparées par une couche plus ou moins épaisse de mucus, si bien qu’elles auront l’apparence d’épithéliums suspendus dans un liquide plus ou moins consistant.

FIG. 245. — Épithéliomaà cellules cylindriques du rectum (Brault).

Transformation colloïde. Grossissement de 20 diamètres.

A l’œil nu, la paroi rectale avait l’aspect lardacé. La coupe représente une vue d’ensemble de la paroi depuis la couche glandulaire jusqu’à la première couche musculaire profonde m. Le culs-de-sac d’un grand nombre de glandes étaient dilatés e contenaient des blocs colloïdes, la musculeuse sous-muqueuse était rompue sur un grand nombre de points. Immédiatement au-dessous les cavités remplies de substance colloïde ca s’élargissaient et comblaient tout l’espace compris entre les glandes gl et la couche musculaire. Sur la figure les cavités remplies de mucus apparaissent en clair. Les petites taches noires correspondent à de petits lambeaux d’épithéliums disséminés dans la substance.

A mesure que s’accentue cette dernière disposition, on constatera

ÉPITHÉLIOMES COLLOÏDES

l’augmentation du mucus exsudé, mais aussi une très grande irrégularité dans la répartition des épithéliums à la surface de la cavité alvéolaire (flg. 246). Le revêtement épithélial est discontinu, formé d’éléments creusés de grandes cavités remplies de mucus. La sub-

Fig. 246. — Épithélioma colloïde du rectum (Brault). Détail de la tumeur représentée figure'245. Grossissement de 100 diamètres.

Deux grandes cavités ca, remplies de substance colloïde où l’on aperçoit de nombreux lambeaux d’épithélium. Dans la travée fibreuse qui sépare les deux cavités, se voient des amas épithéliaux qui n’ont pas subi la transformation colloïde. Dans les tumeurs où la transformation colloïde est le plus avancée, les épithéliums ont presque entièrement disparu, les cellules noyées dans la substance sont à peine reconnaissables. Sur certains points de la cavité on retrouve souvent des cellules cylindriques au nombre de cinq ou six, disposées en palissade, insérées perpendiculairement à la paroi.

stance épanchée dans les mailles du tissu conjonctif tient en suspension un grand nombre de cellules presque méconnaissables. Quelquesunes présentent encore l’aspect d’épitliéliums cylindriques ; mais un grand nombre sont rompues, vidées de leur contenu ou devenues complètement rondes ou ovoïdes, semblables à de gros blocs homogènes de mucine sans noyau.

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Quelquefois les éléments cellulaires sont tellement fondus dans la masse qu’on n’y peut plus distinguer de cellules ni même de débris cellulaires.

Dans cette vaste étendue de substance colloïde, on aperçoit de très fines fibrilles de tissu conjonctif complètement séparées des faisceaux auxquels elles appartenaient. Lors d’un examen rapide, une pareille transformation semble ne pas provenir d’une altération des cellules épithéliales néoformées. Mais si l’on

tveut suivre avec attention le pourtour d’un alvéole en longeant les faisceaux fibreux qui le circonscrivent, on ne tarde pas à apercevoir insérés sur lui des groupes de cellules cylindriques ou cubiques presque toujours caliciformes, vestiges de l’ancien revêtement, fr- Dans les tumeurs les plus altérées, jamais cette recherche ne donne d’insuccès.

Il est donc certain, d’après tout ce qui précède, que les tumeurs colloïdes doivent être rattachées x aux épithéliomes cylindriques, cu-

■m' biques et caliciformes.

Fig. 247. — Carcinome colloïde : m, travées L’aspect Colloïde 6St dû à la fibreuses épaisses ; n, travées plus minces r

contenant des cellules en dégénérescence sécrétion d’un mUCUS qui, dès le muqueuse et limitant des alvéoles remplis , ,, . , , , .... -, -

de cellules également en dégénérescence début, pOSSede des propriétés Cfll-

mètqreesuse' ~~ Grossissement de 300 dia~ miques ' spéciales ou qui, à peine épanché, se transforme au point de donner lieu à une matière très concrète et peu altérable. Celle-ci. s’infiltre entre les systèmes lamellaires du tissu conjonctif, les dissocie et produit au loin des inondations assez étendues.

Jamais on ne peut donner la preuve de cette métamorphose, acceptée par certains auteurs, de la transformation colloïde des fibrilles conjonctives. A notre avis, cette interprétation repose sur une simple apparence.

Dans les grands lacs d’inondation colloïde, on trouve au contraire assez fréquemment des groupes de cellules épithéliales transformées, disposées en cercles, mais difficiles à reconnaître à cause de la pâleur de leurs protoplasmas (fîg. 248). . On trouve parfois' jusqu’à sept à

muqueuse el limitant des alvéoles remplis de cellules également en dégénérescence muqueuse. — Grossissement de 300 diamètres.