TUMEURS COMPOSÉES

Les tumeurs précédemment décrites' sont, en général, formées par une seule espèce de cellules. Elles contiennent ou non des vaisseaux; tandis que les néoformations épithéliales en sont dépourvues, les néoplasmes de la série conjonctive en renferment presque constamment, soit annexés à leur charpente, comme les fibromes, les lipomes, les myxomes, soit incorporés aux masses cellulaires, comme dans les sarcomes.

Les tumeurs composées diffèrent des précédentes en ce que les parties néoformées comprennent plusieurs . tissus différents, si bien que ces tumeurs sont à la fois conjonctives et épithéliales. Les unes méritent à peine le nom de tumeurs : ce sont plutôt des hypertrophies, souvent d’origine inflammatoire, qui, après avoir acquis un certain volume, s’arrêtent dans leur accroissement; tels sont les papillomes et les polypes glandulaires. D’autres présentent une évolution beaucoup plus longue et peuvent acquérir de grandes dimensions : telscertains adénomes et certains kystes. Il existe des tumeurs composées plus complexes encore; elles peuvent être rangées dans une troisième catégorie et comprennent: 1° les tumeurs à tissus multiples ; 2° les tumeurs téraioïdes ou tératomes.

1° Papillomes.

Les papillomes n’ont pas toujours été considérés comme formant un groupe de productions parfaitement défini. Les histologistes décri-

DES TUMEURS

valent autrefois, sous ce nom, les tumeurs présentant l’aspect frangé ou papillaire, disposition très fréquente, on le sait, lorsqu’elles se développent librement en surface, du côté de la peau ou des muqueuses.

Pour préciser la signification du terme, Rokitansky le réservait aux ‘ TT le même temps, Fôrster assimilait les papillomes aux angiomes, s’appuyant sur ce qu’ils possèdent toujours comme partie essentielle des vaisseaux de nouvelle formation. Avec Gornil et Ranvier, les papillomes ne sont plus rapprochés des tumeurs conjonctives (Rokitansky), ou vasculaires (Fôrster), mais envisagés comme des modifications portant sur l’ensemble des papilles, telles que l’histonous les montre à normal. Or on sait que les papilles sont constituées par des axes conjonctivovasculaires avec des anses capillaires terminales, le tout surmonté par un revêtement épithélial dont la nature et l’agencement varient suivant les régions.

C’est ainsi que nous comprenons également les papillomes, rejetant la manière de voir de Fabre-Domergue, qui les décrit sous le nom d’««théliomes et en fait le premier degré d’une série de ‘déviations épithéliales, conduisant aux carcinomes, en passant par les épithéliomes, ou celle de Bard, les considérant comme des épithéliomes adultes.

Les axes conjonctivo-vàsculaires des papillomes sont tantôt recouverts de couches stratifiées d’épithélium pavimenteux et corné, tantôt tapissés d’un épithélium semblable à celui des muqueuses.

Cès deux types normaux nous serviront à établir deux espèces de papillomes : les papillomes cornés et les papillomes muqueux.

Papillome corné de la lèvre inférieure. — a, corné; b, stratum granulosum; c, corps muqueux de Malpighi; d, vaisseaux des papilles; e, tissu conjonctif. — Grossissement de 100 diamètres.

PAPILLOMES

Pour qu’une tumeur soit appelée papillome, il faut que le corps des papilles soit formé de tissu conjonctif et que les couches épithéliales de revêtement soient -disposées comme sur les papilles normales. Il faut en outre que le tissu des papilles ne soit pas constitué par une des tumeurs décrites précédemment. Il est essentiel, en effet, de ne pas confondre avec les papillomes les sarcomes, les fibromes, les épithéliomes, etc., présentant à leur surface des bourgeons papilliformes ; la tumeur, dans ce dernier cas, doit simplement prendre la qualification de papillaire.

On voit par cette indication que les papillomes sont des néoformàtions à la fois conjonctives, épithéliales et vasculaires. En général, elles sont tellement disposées que chacun des éléments composants entre pour une part à peu près égale dans la constitution de la tumeur. Ce sont donc, en général, des hypertrophies en masse des papilles.

On pourrait refuser à ces productions le nom de tùmeurs. Elles diffèrent, en tout cas, des vrais néoplasmes; car, après avoir acquis un certain développement, elles ont peu de tendance à s’accroître. De plus, certains papillomes reconnaissent nettement une irritation préalable, traumatique ou inflammatoire.

Néanmoins ils semblent aussi se développer spontanément, soit au moment de la naissance, soit aux différents âges de la vie, et présentent les plus grandes analogies avec les polypes glandulaires et les adénomes.

Les analogies signalées ici apparaîtront plus nettement au cours de la description.

Nous décrirons successivement :

1° Les papillomes cornés ;

2° Les papillomes muqueux.

Première espèce : papillomes cornés. — Ils constituent une série de tumeurs nombreuses.

La plupart des auteurs y font rentrer les cors ( clavi ), les verrues et les cornes.

Les cors, qui siègent aux orteils, viennent à la suite de pressions répétées ou à la suite d’une irritation. Ils débutent par une hypertrophie des papilles. Les couches cornées de l’épiderme exercent bientôt une pression sur ces papilles, de façon à les déprimer et à les effacer plus ou .moins complètement. Le derme s’atrophie, le tissu adipeux disparaît dans le point comprimé, et il se forme même parfois au-

CORNIL ET RANVIER. — I. 34

DES füMEURS

dessous une bourse muqueuse. Les papilles, hypertrophiées d’abord à la base du cor, ne tardent donc pas à être déprimées, au lieu de faire une saillie en forme de tumeur.

Les verrues rentrent plus nettement dans les papillomes; les papilles s’hypertrophient et donnent même naissance à des papilles secondaires. Le revêtement, composé de cellules semblables à celles du corps muqueux de l’épiderme, enveloppe toute la masse papillaire nouvelle d’une couche commune, ou bien un certain nombre de papilles seulement ont un revêtement épidermique commun. Il en résulte que la petite tumeur est inégale, fendillée; on la désigne alors du nom de poireau. Le tissu conjonctif qui entoure les vaisseaux est d’autant moins abondant qu’on le suit de la base de la tumeur sur les papilles secondaires superficielles. Sur une section transversale, chacune des papilles de la tumeur montre à son centre un ou plusieurs vaisseaux coupés en travers. Autour de ceux-ci, il existe une faible quantité de tissu conjonctif limité en dehors par des couches épidermiques.

Les cornes peuvent être considérées comme des verrues dont les cellules épidermiques sont soudées intimement de la même façon que dans les ongles. On les observe à différentes régions de. la peau, mais surtout à la face. On les a aussi rencontrées dans les kystes dermoïdes. Les cellules épidermiques qui constituent les cornes se conservent toutes, se superposent sans cesse, et il en résulte des appendices durs, plus ou moins longs, formés de couches d’épiderme imbriquées.

Certains nævi sont aussi des papillomes cornés. Ils sont formés de papilles simples ou composées. Vus de face, ils présentent les sommets d’un grand nombre de papilles toutes recouvertes de couches, sèches d’épiderme; en écartant ces papilles, on en voit entre elles et à leur base de plus petites, qui sont comprimées et recouvertes par les premières. Ces tumeurs congénitales sont quelquefois très fortement pigmentées:

Deuxième espèce : papillomes muqueux. — Dans ces papillomes, les papilles sont simples ou composées. On observe aussi des papillomes villeux dans lesquels les papilles se rapprochent par leur longueur et leur ténuité des villosités des muqueuses.

Les papilles présentent à étudier deux parties : le corps papillaire

PAPILLOMES

et le revêtement épithélial. Le corps papillaire a la forme de bourgeons plus ou moins volumineux donnant naissance à un nombre plus ou moins considérable de bourgeons secondaires et tertiaires. Sa forme est subordonnée à la distribution des vaisseaux. Il est constitué par du tissu conjonctif dont la quantité est quelquefois si faible que le revêtement épithélial semble reposer directement sur les vaisseaux. Dans les papillomes récents et à développement rapide, par exemple dans certains choux-fleurs des organes génitaux, le corps des papilles est formé de tissu conjonctif infiltré de cellules lymphatiques.

Les vaisseaux des papillomes sont des artères, des capillaires et des veines qui possèdent leur structure habituelle. Les capillaires sont souvent dilatés régulièrement ou en ampoules, et leur rupture donne lieu à des hémorragies ; le sang s’écoule au dehors ou reste emprisonné dans le corps de la papille et s’y transforme en pigment. Les vaisseaux des papilles peuvent présenter des bourgeons et subir la dégénérescence calcaire.

Les papilles villeuses sont généralement simples; quelquefois elles atteignent une longueur considérable, surtout lorsqu’elles sont comprimées latéralement les unes contre les autres.

Le revêtement épithélial des papilles est différent, suivant qu’il est formé de cellules pavimenteuses ou cylindriques. Dans le premier cas, on observe un très grand nombre de couches de cellules subissant une évolution identique à celle du corps muqueux de Malpighi ou de la couche épithéliale de la muqueuse buccale. Ces cellules sont très manifestement dentelées ; elles sont aplaties dans les couches superficielles. Les papillomes possèdent quelquefois un revêtement de cellules pavimenteuses, alors même que la muqueuse d’où ils naissent est tapissée de cellules cylindriques. Cela n’est vrai cependant que pour les régions où les muqueuses à épithélium cylindrique font suite aux muqueuses à épithélium pavimenteux (fosses nasales, larynx, rectum). Lorsque le corps papillaire est tapissé de cellules cylindriques, elles sont disposées sur une ou plusieurs couches. Cette dernière disposition s’observe en particulier sur la pituitaire et la muqueuse laryngo-broncbique. Les cellules de revêtement des papillomes sont souvent vésiculeuses et en dégénérescence colloïde.

Le développement des papillomes muqueux a généralement lieu aux dépens des villosités ou papilles de la muqueuse où ils sont nés; mais cependant ces papillomes peuvent se développer sur des parties qui n’ont pas de papilles, par exemple dans les ventricules du larynx.

DES TUMEURS

sur l’estomac et la muqueuse des fosses nasales. Les phénomènes intimes de ces hypertrophies et de ces néoformations n’ont pas été suivis d’assez près dans les papillomes eux-mêmes ; mais l’analogie de leur structure avec celle des hypertrophies inflammatoires autorise à penser que leur mode de formation est analogue. L’inflammation chronique est souvent la cause du développement des papillomes, comme cela' s’observe, par exemple, autour des ulcères calleux de la peau et dans l’éléphantiasis ; cependant on ne peut pas non plus assi-

Fig. 252. — Polype papillaire des fosses nasales : a, cellules épithéliales pavimenteuses dont les plus profondes, d, sont cylindriques et implantées sur les papilles b. Celles-ci possèdent des vaisseaux v. — Grossissement de 80 diamètres.

miler les papillomes aux bourgeons charnus ; car ceux-ci tendent à la guérison par l’organisation de leurs éléments en tissu conjonctif cicatriciel, tandis qu’en général les papillomes tendent à persister indéfiniment comme des tumeurs ; leur fin est différente, bien qu’ils aient de nombreux points de contact à leur origine. Cependant il est des papillomes, comme les choux-fleurs des organes génitaux, qui guérissent spontanément ou sous l’influence d’un traitement topique. Ils servent en quelque sorte de transition entre les tumeurs proprement dites et les productions inflammatoires.

On trouve les papillomes muqueux sur les bords de la langue, sur la luette, sur la muqueuse du larynx (fig. 253) où ils sont assez fréquents, soit dans le ventricule, soit sur les cordes vocales. Ce sont

PAPILLOMES

généralement des papillomes simples, non compliqués d’adénome. Ils sont assez fréquents aussi sur la muqueuse gastro-intestinale (voir

Fig. 253. — Papillome du larynx : h, base des papilles composées; e, revêtement épithélial des papilles; g, glandes normales de la muqueuse; f, une glande atrophiée en partie à la base di: papillome. — Grossissement de 20 diamètres.

pour plus de détails les articles Larynx et Estomac ) où ils se combinent fréquemment avec des hypértrophies glandulaires.

Sur la muqueuse de la vessie se développent des papillomes constitués par de longues papilles villeuses très minces, très vascularisées, qui bourgeonnent au bas-fond de la vessie et à l’ouverture urétérale. A la partie antérieure de l’urèthre, les papillomes sont, au contraire surbaissés FlG- 254- — PaPillome développé à l’orifice de l’urèthre : a.couch

’ ’ cornée; 6, corps muqueux; c, tissu conjonctif dans lequel ser

ainsi que l’indique pentent de très nombreux vaisseaux artériels v, ou capillaires

la f g,- , Ces vaisseaux ^sont tout particulièrement sinueux dans les papille

id. ligure 254. et ^ ieur hase. — Grossissement de 60 diamètres.

DES TUMEURS

Aux organes génitaux externes de l’homme et de la femme naissent, probablement par contagion, des papillomes connus sous les noms de choux-fleurs ou de végétations, tantôt très petits, tantôt atteignant un volume assez considérable. On est habituellement obligé de les extirper, encore arrive-t-il souvent que l’irritation consécutive à l’opération les fait pulluler de nouveau.

Des modifications analogues s’observent aussi surles séreuses, et en particulier sur les séreuses articulaires, qui à l’état normal possèdent des villosités ; celles-ci peuvent s’hypertrophier pour former de véritables tumeurs (voir Arthrites chroniques).

Cornil et Ranvier ont vu, dans les ventricules cérébraux, des néoformations papillaires prenant leur point de départ sur la paroi des ventricules, formées de papilles énormes, toutes recouvertes de cellules pavimenteuses stratifiées et dentelées. L’une de ces tumeurs, considérable, provenant du service de Lorain, était formée de gros bourgeons ou papilles composées, présentant un très riche réseau capillaire. Beaucoup de ces papilles montraient des globes calcaires et une infiltration graisseuse. Les cellules pavimenteuses qui recouvraient ces bourgeons, en partie désagrégées par le ramollissement cadavérique, formaient un suc blanchâtre, de telle sorte qu’on aurait pu confondre cette tumeur avec un carcinome encéphaloïde. Le type de cette singulière production pathologique se retrouve à l’état physiologique dans le plexus choroïde composé de vaisseaux et de bourgeons vasculaires qui s’infiltrent de sels calcaires; ces bourgeons sont aussi recouverts dans le plexus choroïde par un épithélium à cellules cuboïdes ou cylindriques basses.

Le diagnostic des papillomes est facile dans la plupart des cas, mais d’autres fois il est très difficile et ne peut être fait qu’à la suite d’un examen minutieux. Il faut, pour prononcer le mot papillome, ne trouver à la base des papilles, ni infiltrations épithéliales, ni traînées glandulaires. Or, des sections perpendiculaires à la surface d’un papillome durci montrent les espaces interpapillaires à un niveau très varié. Il ne faut pas prendre les cellules épithéliales situées entre les ^ papilles pour des lobules d’épithéliome; la distinction en est facile, car ces derniers s’enfoncent dans le derme ou dans le chorion muqueux, tandis que les plus profonds des espaces interpapillaires du papillome sont à peu près sur le même niveau que les papilles normales. D un autre côté, lorsque la section faite à travers un papillome est un peu oblique, les espaces interpapillaires coupés obliquement à leur

PAPILLOMES

base ressemblent à s’y méprendre à des lobules d’épithéliome. Il suffit d’être prévenu de la possibilité d’une pareille erreur pour l’éviter en faisant de bonnes préparations. Le diagnostic n’est possible qu’à cette condition.

Le pronostic des papillomes est généralement sans gravité ; cependant ils peuvent par leur siège entraver certaines fonctions importantes (papillomes du col de la vessie). En outre, dans des cas heureusement très rares, ils deviennent le point de départ d’épitbéliomes.

Suivant quelle fréquence les papillomes deviennent-ils le point de départ d’épithéliomes? A la solution de cette question s’attache un double intérêt théorique et pratique.

Rappelons qu’il a été dit plus haut que les papillomes sont de simples hypertrophies en masse des appareils papillaires dans lesquels les trois éléments principaux, conjonctif, vasculaire et épithélial, entrent dans une proportion sensiblement égale. II existe toutefois des faits assez nombreux où l’on peut constater une certaine disproportion entre le développement de ces différentes parties. Ainsi les axes et les bourgeons conjonctivo-vasculaires peuvent être relativement plus développés que le revêtement épithélial, lorsque, par exemple, les papilles sont d’assez fortes dimensions et peu ramifiées. Les papillomes se rapprochent beaucoup alors par leur aspect dés fibromes mous pédiculés ou des polypes muqueux à stroma fibreux et myxomateux. A vrai dire, toutes ces néoformations présentent entre elles une assez étroite parenté.

Par contre, on ne voit pas l’élément épithélial prendre un développement plus accusé que les axes conjonctifs sous-jacents. Il en suit exactement les contours et les inflexions, il ne fait que les recouvrir à la manière d’un simple revêtement dont la disposition est rigoureusement déterminée par les saillies et les vallonnements qui forment la charpente même des papilles.

On peut examiner au hasard l’une des ramifications d’un papillome et toujours on constatera cette exacte adaptation du vernis épithélial aux prolongements fibro-vasculaires qui forment les digitations des papilles. Le revêtement épithélial n’empiète jamais sur les papilles, c èst la condition essentielle de leur existence.

Ainsi constitués, les papillomes peuvent durer indéfiniment. C’est par milliers que*l’on peut citer ceux qui n’ont jamais présenté la moindre modification dans le sens d’une évolution épithéliomateuse.

Cependant le revêtement épithélial des villosités papillaires peut,

DES TUMEURS

ainsi que tout épithélium de revêtement, donner lieu à des productions épithéliales envahissantes. On reconnaît cette transformation aux caractères déjà indiqués à propos des épithéliomes de la peau et des muqueuses. La couche épithéliale pénètre dans le derme et s’y ramifie ; dès son origine la tumeur est facilement reconnaissable.

L’observation ne démontre pas que la transformation épithéliale des papillômes, pas plus que celle des polypes, soit fréquente. Elle établit en outre que la plupart des cancroïdes et épithéliomes issus de Via peau et des muqueuses, accessibles à la vue, se manifestent sans avoir été précédés par une hypertrophie papillaire ou frangiforme.

Dans l’état actuel de nos connaissances, on peut en conclure, croyons nous: — 1° que les papillômes sont rarement suivis d’une transformation épithéliale; — 2° que par suite ils n’en représentent pas le premier stade ; — 3° qu’enfin ils constituent un genre de productions absolument distinct des épithéliomes.

2° Adénomes.

Les adénomes correspondent aux hypertrophies glandulaires décrites par Lebert; on les a confondus avec beaucoup d’autres tumeurs sous la dénomination de tumeurs adénoïdes, polyadénomes, hétéradénomes, etc.

Les adénomes sont pour nous des tumeurs qui offrent la même structure que les glandes.

On a vu précédemment que les glandes proprement dites se divisent ainsi: 1° glandes en grappe; 2° glandes en tube, lesquelles peuvent, à leur tour, être distinguées en celles qui sont tapissées d’épilhéliuni pavimenteux et celles qui contiennent un épithélium cylindrique; 3° glandes composées.

Nous aurons parallèlement des adénomes que nous diviserons en trois espèces :

1° Adénomes acineux ;

2° Adénomes tubulés contenant un épithélium cylindrique;

3° Adénomes complexes.

Nous allons étudier successivement chacun d’eux.

Plusieurs auteurs français ont aussi décrit des adénomes constitués par des glandes en tube contenant un épithélium pavimenteux. Mais l’existence de cette espèce ne nous paraît pas suffisamment établie pour être admise d’une façon définitive avant que de nouveaux faits bien étudiés la mettent hors de doute.

ADÉNOMES

Première espèce : adénomes acineux. — Cruveilhier avait remarqué que, dans le sein, toutes les tumeurs ne sont pas des squirrhes, des cancers encéphaloïdes ou colloïdes, et il avait reconnu un groupe de tumeurs dures ou un peu molles, ne donnant pas de suc, souvent enkystées, qu’il avait appelées corps fibreux de la mamelle. Velpeau, supposant que ces tumeurs provenaient de coups ou de chutes sur le sein, étiologie banale à laquelle toutes les malades font remonter leurs tumeurs, et pensant qu’elles reconnaissaient pour origine des épanchements sanguins subissant une organisation ultérieure, leur donna le nom de tumeurs fibrineuses. Ce n’est que plus tard, lorsque Lebert eut reconnu dans ces tumeurs des culs-de-sac glandulaires, que Velpeau les appela tumeurs adénoïdes, nom qui ne signifiait pas franchement que ces tumeurs étaient formées par des glandes, mais seulement par un tissu ayant l’apparence glandulaire.

Lebert les décrit dans son Traité d’anatomie pathologique sous le nom d’hypertrophies de la mamelle.

Pour Broca (art. Adénome du Diction, encyclop .), tout ce que Cruveilhier appelait corps fibreux du sein, tout ce que Velpeau nommait tumeurs adénoïdes, rentre dans les adénomes. Or la vérité n’est pas aussi simple. Cornil et Ranvier ont souvent, en effet, examiné dés tumeurs diagnostiquées adénoïdes par Velpeau, et ont trouvé, tantôt des fibromes du sein en masse ou papillaires, tantôt des sarcomes et des myxomes simples ou associés à des végétations intracanaliculaires, tantôt enfin des adénomes vrais, ces derniers en minorité infime.

Nous avons déjà insisté, à propos des fibromes, des myxomes et des sarcomes, sur les particularités qu’ils présentent dans le sein, sur les végétations qu’ils déterminent dans les canaux galactophores et les acini, et sur les kystes arrondis ou lacunaires dont ils sont creusés.

* Les adénomes sont petits et se confondent généralement avec la masse de la mamelle, tandis que les tumeurs circonscrites, isolées de la glande, sont généralement des fibromes, des myxomes ou des sarcomes. Leur grosseur est variable entre celle d’une noisette et d’une noix, rarement plus. Ils ne renferment pas de kystes lacunaires, en sorte que la présence de ceux-ci, loin de caractériser l’adénome, l’élimine complètement.

Ils sont composés par des culs-de-sac disposés les uns auprès des autres, séparés par une faible quantité de tissu fibreux. Ces culs-desac, limités par une membrane bien nette, présentent à leur intérieur un épithélium très régulier.

L’accroissement de ces tumeurs est très lent ; elles ne se généralisent jamais. On a posé la question de leur transformation en carcinome. Bien que la démonstration n’en ait pas été faite, il est possible que les épithéliums d’un adénome du sein soient l’origine d’un épithélioma, comme ceux des acini à l’état normal.

Les adénomes peuvent se développer dans d’autres glandes acineuses : telles sont certaines tumeurs de la glande parotide, telle est l’hypertrophie de la glande lacrymale dont Lebert a rapporté une observation.

Le voile du palais, le plancher de la bouche et le pharynx sont aussi le siège de tumeurs causées par une hypertrophie considérable des glandes acineuses qu’ils contiennent. Ces tumeurs sont tantôt limitées et saillantes, tantôt elles sont diffuses et déterminent un épaississement général, uniforme, de la muqueuse. Cornil et Ranvier ont observé un très bel exemple de cette forme sur une pièce recueillie dans le service de Desnos : l’épaisseur du voile du palais ne mesurait pas moins de 1 centimètre, et les glandes, parfaitement nettes, qui constituaient à elles seules cette augmentation d’épaisseur, montraient leurs culs-de-sac normaux venant s’ouvrir par l’intermédiaire de leurs conduits à la surface de la muqueuse, comme à l’état physiologique. Les cellules d’épithélium des culs-de-sac présentaient, dans ce cas, leurs caractères physiologiques.

Pour faire le diagnostic des adénomes acineux, on doit savoir que tous lés néoplasmes qui se développent dans les glandes déterminent une prolifération de l’épithélium de leurs culs-de-sac. C’est là une altération très commune, qu’il faut bien se garder de confondre avec l’adénome.

Ainsi, dans les laryngites aiguës ou chroniques, on observe, en même temps que l’épaississement inflammatoire du tissu conjonctif de la muqueuse, une augmentation de volume des culs-de-sac glandulaires telle qu’ils atteignent le double et le triple de leur volume normal. Ils sont remplis de cellules épithéliales, les unes disposées régulièrement autour de leur paroi, les autres libres dans la lumière de l’acinus et ayant subi la dégénérescence graisseuse ou colloïde. Des altérations analogues se rencontrent dans d’autres muqueuses : les glandes de Lieberkühn, par exemple, sont toujours très hypertrophiées au niveau des plaques non encore ulcérées de la fièvre typhoïde, dans les entérites, la dysenterie chronique; de même

ADÉNOMES

les glandes utérines dans la plupart des métrites ou à la suite du développement des corps fibreux. Il est évident que ce sont là des conséquences de l’irritation inflammatoire des glandes et non des adénomes.

Dans les tumeurs que nous avons décrites jusqu’ici, nous avons yu que toute néoformation portant sur le stroma d’une glande s’accompagne à un moment donné d’une multiplication des cellules épithéliales de ses culs-de-sac et de ses tubes excréteurs, suivie d’une dilatation des acini et de modifications ultérieures variées du contenu glandulaire. Par exemple, tout chondrome de la parotide détermine une prolifération de l’épithélium glandulaire, et cependant on ne doit pas songer à ranger les chondromes parmi les adénomes ou les épithéliomes. Ils contiennent aussi du tissu conjonctif et du tissu muqueux; cependant ce ne sont ni des fibromes ni des myxomes, et c’est parce que l’on tient compte de leur caractère anatomique essentiel qu’il est possible de leur conserver le nom de chondrome. Ces remarques ne doivent pas faire oublier qu’il existe dans la parotide des tumeurs composées où le chondrome est associé à d’autres tissus.

Mais, si les glandes s’hypertrophient au début et dans la période d’état de la néoformation des tumeurs, elles ne tardent pas à subir des modifications variées, telles que la dégénérescence graisseuse et colloïde de leurs cellules épithéliales, altérations qui conduisent à la formation de pseudo-kystes ou à des atrophies des culs-de-sac.

De plus, lorsqu’une tumeur contenant beaucoup d’acini glandulaires hypertrophiés, un sarcome du sein par exemple, a été enlevée et qu’elle récidive, la nouvelle tumeur ne contient plus de 'glandes : preuve évidente qu’il s’agissait bien là d’un sarcome et non d’un adénome, et que l’hypertrophie des glandes dans la tumeur primitive était un fait accessoire. Si la tumeur primitive eût été un adénome, elle aurait en effet récidivé sur place avec la structure de l’adénome. Nous avons observé plusieurs fois des faits de cette nature où la tumeur primitive contenait tellement de culs-de-sac glandulaires hypertrophiés qu’on aurait pu la prendre pour un adénome si l’on n’avait tenu un compte exact de la nature du stroma. La tumeur enlevée et récidivant sur place ou se généralisant, les productions secondaires ne contenaient plus traces de glandes. 11 faut signaler de nombreuses exceptions, puisque les tumeurs complexes peuvent offrir un développement parallèle des tissus de substance conjonctive et des épithéliums. On saura toujours distinguer ces nodules d’épithéliomas des simples hypertrophies glandulaires dont nous venons de parler.

DES TUMEURS

L’intérêt pratique de cette distinction est plus grand encore puisque les tumeurs complexes peuvent se généraliser par l’un quelconque de leurs éléments constitutifs. C’est ce qui a lieu, par exemple, dans les tumeurs du testicule désignées sous le nom de cysto-sarcomes, tumeur kystique, etc. Lorsqu’elles se généralisent, les productions secondaires des ganglions lymphatiques, du péritoine, du poumon, répondent simplement à la structure de l’un des tissus composants, sarcome simple, sarcome angioplastique, épithéliome.

On doit séparer tous ces faits des adénomes : c’est par leur connaissance exacte, et par un examen attentif de chaque tumeur, qu’on arrivera à reconnaître un adénome vrai. Le diagnostic de celui-ci sera établi d’après la nature et la disposition des culs-de-sac entièrement semblables à ceux de la glande atteinte, d’après la délimitation des acini, et enfin d’après la nature du tissu interacineux.

Nous devons ajouter, du reste, qu’aucune tumeur n’est plus rare que l’adénome acineux vrai.

Deuxième espèce : adénomes tubulés à cellules cylindriques. — On les rencontre fréquemment dans les muqueuses qui possèdent des glandes en tube. Ils sont le résultat d’une hypertrophie générale et d’un bourgeonnement de ces glandes, et cette hypertrophie détermine un épaississement de la muqueuse et souvent même une saillie frangiforme. La tumeur est molle, généralement peu vasculaire, légèrement translucide. La surface de ces productions a la même couleur que la muqueuse; sur une section elles ne donnent pas du suc lactescent, mais bien un liquide muqueux dans lequel on découvre au microscope des cellules cylindriques, isolées ou réunies en lambeaux, des cellules rondes et des cellules caliciformes. Après avoir fait durcir la pièce dans l’alcool ou dans l’acide chromique, les coupes obtenues présentent des aspects différents selon que les tubes sont vus suivant leur longueur ou suivant leur section. Les coupes longitudinales montrent les tubes glandulaires dans toute leur longueur, présentant souvent des bourgeons latéraux ou de véritables bifurcations, s’ouvrant à la surface de la muqueuse et se terminant par des culs-de-sac situés à des hauteurs différentes. Ges tubes sont d’habitude si rapprochés les uns des autres qu’il semble qu’il n’y ait pas de stroma fibreux. Dans d’autres cas, ce dernier est assez épais. Les tubes sont très souvent dilatés par places. L’épithélium qui les revêt est très* nettement cylindrique. Les cellules qui le forment sont deux ou trois fois plus longues qu’à l’état normal dans les mêmes glandes; elles se présentent

habituellement avec tous les caractères des cellules caliciformes, c’est-à-dire qu’elles sont remplies de mucus. C’est au niveau des dilatations des glandes qu’on observe „

les cellules caliciformes les plus

Les tubes coupés transversale- o

ment se présentent comme des 11

cercles avec une bordure de cellules

cylindriques caliciformes très régu- WmIIISh

Hères et une lumière centrale. l'J™ \

Les dilatations des tubes glan- ' 1

Fig. 255. — Œuf de Naboth de la portion dulaireS constituent la première vaginale du col utérin : O, dilatation

phase de formation des kystes rem- SÆ'-ÏSiS

plis de substance colloïde qui sont sissement de 20 diamètres si communs dans ces tumeurs. Le type presque physiologique de

ces kystes existe dans les œufs deNaboth (fig. 255) résultant des modi Bcations des glandes en tube de la muqueuse du col de l’utérus.

On rencontre assez fréquemment des hypertrophies des glandes de la muqueuse gastro-intestinale. Dans l’estomac, les glandes hypertrophiées se transforment par la rétention de leur produit de sécrétion en de petits kystes semblables aux œufs de Naboth.

Le mécanisme de leur formation est du reste exactement le même. Le mucus concret obture l’orifice rétréci de la glande; le plus souvent même le tube glandulaire est sectionné en plusieurs tronçons par une inflammation antérieure ; quelques-uns évoluent sous forme de cavités kystiques complètement fermées ; la muqueuse est alors parsemée, soit irrégulièrement, soit dans des points bien limités, de vésicules plus ou moins grosses, qui ont pris la place des glandes en tube (fig. 256). Les glandes, hypertrophiées et les vésicules kystiques forment de petites tumeurs qui souvent se pédiculisent et constituent ainsi des polypes.

Dans l’utérus, des polypes muqueux peuvent venir faire saillie dans le vagin jusqu’à la vulve, et, comme dans l’estomac (voir Polypes muqueux de ces organes ), ces hypertrophies des glandes s’unissent souvent à des néoformations papillaires (fig. 257), pour constituer des tumeurs composées, villeuses à leur surface, kystiques et glandulaires dans le reste de leur étendue.

Des tumeurs analogues se développent dans le rectum et dans l’intestin grêle-. Sur ces tumeurs, on peut suivre des bourgeons glandulaires partant de l’extrémité terminale simple des glandes et donnant naissance à de nouveaux culs-de-sac, de telle sorte que les glandes en tube simples, à l’origine, sont transformées en glandes composées (fig. 259). Il est facile de voir que ces glandes ne sont pas déviées de leur fonction primitive et qu’elles continuent à s’ouvrir à la surface de la muqueuse où elles versent leurs produits de sécrétion (fig. 260). Elles peuvent néanmoins, comme dans les cas précédents, donner

Fig. 258. — Adénomes à c.ellules cylindriques de l’estomac avec état villeux de la surface de la tumeur. — Grossissement

de 20 diamètres.

Fig. 257. — Papilles de nouvelle formation développées sur la muqueuse stomacale et présentant la forme villeuse. — Grossissement de 60 diamètres.

ADÉNOMES

naissance à de petits kystes. Le stroma de la tumeur est fibreux dans les parties complètement développées ; il est plus riche en cellules conjonctives jeunes dans les points où la glande bourgeonne.

Si la tumeur développée dans le rectum vient, après s’être pédiculisée, faire saillie à l’anus, les couches de revêtement changent de nature, et les cellules cylindriques se transforment en cellules pavimenteuses qui peuvent même subir à la surface la transformation cornée. Dans la partie saillante, en contact avec l’air, les dépressions glandulaires sont comblées par des cellules pavimenteuses stratifiées ; les saillies interglandulaires

Fig. 259. — Section à travers un petit adénome polypeux de l’intestin grêle. — Grossissement de 20 diamètres.

Fig. 260. — Coupe d’un polype muqueux de l’intestin : &, surface libre du polype ; m, épithélium cylindrique des tubes glandulaires et des cavités ; a, tissu conjonctif épaissira la base du polype; d, travées fibreuses qui séparent les tubes glandulaires ; v, vaisseau. — Grossissement de 20 diamètres.

représentent dès lors des papilles, en sorte qu’on voit une couche de glandes en tube se transformer en une couche de papilles enfouies sous de l’épithélium pavimenteux.

DES TUMEURS

Dans l’utérus, outre les transformations vésiculeuses des glandes que nous avons indiquées, on observe des productions glandulaires caractérisées principalement par l’hypertrophie des glandes du col. Ces tumeurs sont petites et enfermées dans la cavité du col, ou bien elles font saillie à travers le museau de tanche dans le vagin. Ces dernières, décrites sous les noms de polypes muqueux ou utéro-vésiculaires(Huguier), se présentent sous la forme d’une masse rouge, molle, parsemée de vésicules transparentes dont la dimension varie entre celle d’un grain de mil et celle d’une graine de raisin, ou sous forme d’appendices charnus, parfois aplatis. Ceux-ci montrent à leur surface des saillies et des dépressions qui, par leur disposition, rappellent l’arbre de vie. Ils présentent dans leur structure une analogie frappante avec la muqueuse du col utérin; seulement toutes ses parties ont subi une hypertrophie considérable. Les plis tapissés d’épithélium cylindrique qui s’observent à l’état normal à la surface du col y sont plus nombreux, plus profonds et plus ramifiés. Les surfaces cylindriques qui les tapissent sont plus longues ; les glandes qui partent de la profondeur de ces plis sont dilatées et ramifiées. Dans quelques cas, les culs-de-sac ne sont pas distendus en kystes, et alors le nom de polypes utéro-vésiculaires ne saurait leur convenir. Le plus souvent toutefois, ces glandes offrent de nombreuses dilatations kystiques dans toute l’épaisseur de la masse morbide. Le stroma de ces tumeurs est habituellement formé d’un tissu fibreux imprégné de sucs ; il est parcouru par des vaisseaux nombreux et dilatés. On y rencontre aussi parfois des éléments musculaires lisses.

Ces polypes de l’utérus, qui sont recouverts d’épithélium cylindrique dans le col, possèdent dans le vagin un épithélium pavimenteux et un épithélium corné, lorsqu’ils font saillie à l’extérieur, ce qui est rare. Mais ces mutations de forme de l’épithélium superficiel ne s’étendent pas aux cellules qui revêtent les conduits glandulaires des glandes en tube, ni même les dépressions;analogues aux enfoncements et aux plis de l’arbre de vie que montrent quelquefois ces polypes.

On rencontre aussi des polypes des fosses nasales qui sont formés de papilles arborisées noyées dans un revêtement commun d’épithélium pavimenteux stratifié (voir fig. 252).

Parmi les polypes des fosses nasales, il en est qui ressemblent aux adénomes kystiques de l’utérus. On peut les en distinguer histologiquement à la forme des cavités glandulaires et à la disposition des épithéliums caliciformes beaucoup plus longs et plus grêles dans les glandes utérines que dans toutes les glandes similaires.

ADÉNOMES

Les polypes les plus communs des fosses nasales sont constitués, ainsi que nous l’avons indiqué, par du tissu muqueux, et rentrent dans les myxomes, même lorsqu’ils contiennent des glandes quelquefois hypertrophiées et kystiques.

Les seules tumeurs avec lesquels on pourrait confondre les adénomes à cellules cylindriques sont les épithéliomes à cellules cylindriques. Dans l’immense -majorité des cas, le diagnostic est facile : la régularité des glandes, leur ouverture à la surface des muqueuses, la présence de petits kystes régulièrement limités l’établissent avec certitude. Les épithéliomes à cellules cylindriques montrent en outre des aberrations de forme qui les éloignent du type normal. De plus ils envahissent les tissus profonds, alors que les adénomes, toujours bien limités et superficiels, ont de la tendance à prendre la forme de polypes.

Tandis que le pronostic des épithéliomes à cellules cylindriques est des plus graves, celui des adénomes est toujours très bénin. Ils ne se généralisent jamais et ne récidivent que s’ils ont été incomplètement enlevés.

Troisième espèce : Adénomes complexes. — A côté des adénomes acineux et des adénomes tubulés à cellules cylindriques, on doit décrire sommairement les adénomes plus complexes dont l’importance s’est beaucoup accrue dans ces derniers temps.

Toutes les glandes peuvent, en effet, être le siège de formations adénomateuses. Le foie, le pancréas, le rein, les capsules surrénales, la prostate n’échappent pas à cette loi.

Nous avons dit précédemment que, pour qu’il y eût adénome dans une glande acineuse comme la mamelle, ou dans les glandes tubulées, comme celles de l’estomac, de l’intestin, du rectum, il ne suffisait pas qu’il se produisît une augmentation dans les dimensions de la glande. La simple dilatation ne suffit pas davantage à caractériser cette modification, il doit y avoir en plus néoformation glandulaire.

Il en est ainsi dans les organes dont il nous reste à parler. Pour le foie, par exemple, la seule hypertrophie des cellules hépatiques, l’inflexion ou l’enroulement des trabécules peuvent se rencontrer dans beaucoup d’hépatites sans que l’adénome soit constitué.

Quand l’adénome se produit, il y a néoformation trabéculaire partielle dans une région déterminée d’un lobule hépatique. Les cellules néoformées se distinguent dés cellules hépatiques normales par leurs dimensions insolites et leur affinité pour les matières colorantes. Elles

eORNIL ET RANVIER.— i. 35

DES TUMEURS

apparaissent plus sombres sur les coupes, et l’ensemble de l’adénome à un faible grossissement forme une tache très distincte. Au début la partie néoformée peut n’occuper que le quart ou le cinquième du lobule hépatique, mais souvent l’adénome grandit au point d’égaler et même de dépasser notablement comme volume celui du lobule aux dépens duquel il s’est formé.

Dans ce dernier cas, la portion restante du lobule hépatique normal se trouve refoulée par la partie adénomateuse sous forme d’un croissant à concavité tournée du côté de la région la plus saillante de l’adénome. Les cellules hépatiques sont aplaties, quelquefois à peine reconnaissables.

Même à ce degré l’adénome ne constitue pas une tumeur, il s’isole presque toujours et tend à s’encapsuler. La paroi fibreuse qui l’entoure lui sert d’enveloppe. On l’a considérée comme équivalente à un anneau de cirrhose secondaire.

Les adénomes du foie se rencontrent assez fréquemment à titre de productions accidentelles au cours des cirrhoses. Sabourin, dans sa thèse, a beaucoup insisté sur cette évolution trabéculaire. La description qu’il' en donne est d’ailleurs d’une exactitude parfaite. Mais tout foie atteint de cirrhose n’en contient pas, et des foies non cirrhotiques en présentent parfois de nettement développés.

Il en est de même pour le rein, le pancréas, les capsules surrénales, etc. Des adénomes peuvent s’y développer sans que le tissu ait été modifié par un travail de sclérose antérieure.

Dans le rein comme dans le foie, les adénomes constituent en général des tumeurs accidentelles, qui presque toutes s’enkystent. Les cellules se chargent de graisse paraissant s’immobiliser pour longtemps.

Il est impossible malgré tout de comparer les adénomes aux papillomes, ils ne représentent pas comme ceux-ci des hypertrophies en masse où presque tous les éléments de l’organe ou de la région sont représentés. On les voit aussi différents des polypes glandulaires comme ceux de l’utérus contenant des vaisseaux, des glandes, du tissu musculaire. D’ailleurs, les papillomes et les polypes ne cherchent pas à s’isoler des parties voisines ; ils ne s’enkystent pas.

Les adénomes procèdent donc surtout des tissus épithéliaux et, bien qu’ils présentent en général un stroma, il est impossible de les mettre sur le même rang au point de vue du pronostic.

Ce fait que, dans la plupart des glandes dont il vient d’être question, les adénomes s’isolent et s’enkystant démontra, que les cellules qui

ADÉNOMES

Fig. 261. — Adénome du foie. Vue d’ensemble (Brault). — Très faible grossissement. m, m, trois grosses masses adénomateuses formées par la juxtaposition de trabécules, ainsi que le représentent les figures 262 et 263. Les cellules qui les constituent ont un protoplasma sombre et granuleux très avide de substances colorantes. Aussi les masses font sur le tissu du foi e f, f un relief très marqué. Les "cellules hépatiques restent beaucoup plus pâles. Ces trois masses sont séparées par du tissu conjonctif où l’on trouve des veines envahies par la prolifé-

Fig. 262. — Aspect le plus habituel des adénomes du foie au centre des masses (Brault). a, a, trabécules formées de cellules polyédriques grenues; e, e, espaces parcourus par i fibrilles connectives très déliées. Les masses épithéliales ne sont pas toujours pleines, ftuelqu unes offrent l’aspect de tubes ouverts t à lumière nettement visible, les cellules étant rang très régulièrement en cercle. Les travées hépatiques affectent cette disposition dans les cas rétention biliaire. Dans les adénomes, ces cavités renferment une matière grenue amorphe, peu de mucus, rarement des matières colorantes ou de blocs biliaires.

DES TUMEURS

entrent dans leur constitution sont déjà déviées de leur type normal. Elles ne conservent pas avec les parties fibreuses et vasculaires qui les entourent les mêmes connexions.

Aussi observe-t-on des adénomes hépatiques du même type que ceux décrits plus hauts, mais dont le volume s’accroît indéfiniment (figr261). La tumeur en se développant rencontre sur son passage des vaisseaux qu’elle envahit; l’adéno-épithéliome est constitué.

Fig. 263. — Adénome du foie (Brault). Partie examinée en.pleine masse adénomateuse.

On voit à ce grossissement que la tumeur affecte la disposition trabéculaire. Les cellules a, a, vues avec de forts objectifs, apparaissent polygonales, un peu plus grosses, mais surtout plus compactes que les cellules hépatiques elles-mêmes. Chaque travée cellulaire est séparée de la voisine par un léger espace e, e, parcouru par des fibrilles connectives très ténues. De distance en distance, on observe la coupe de vaisseaux coupés soit en long, soit en travers, soit obliquement comme celui delà figure v.sh. On saisit l’analogie de cette disposition avec celle des veines sus-bépatiques normales dans le foie. Tous ces vaisseaux sont de nouvelle formation.

11 est curieux de voir combien ces tumeurs peuvent conserver l’aspect de simples adénomes alors qu’elles prennent déjà l’allure envahissante (fig. 262).

Les cellules des adénomes hépatiques comme celles des adénomes du rein sont reconnaissables à leurs réactions micro-chimiques. Elles sont généralement disposées par groupes formant des tubes vfdes ou des tubes pleins disséminés dans un tissu conjonctif assez grêle, mais où les vaisseaux sont fort apparents (fig. 263).

Plusieurs de ces tumeurs, celles du foie et du rein, forment en particulier à l’intérieur des gros vaisseaux qu’elles envahissent des bourgeons à extrémités mousses et arrondies n’adhérant pas aux parois. Dans les veines de gros calibre (veine porte, veines sus-hépatiques,

ADÉNOMES

veines rénales), les masses néoformées ont alors la disposition de battants de cloche.

Quand on examine les bourgeons intraveineux, on voit que non seulement ils contiennent des cellules épithéliales groupées d’une façon caractéristique, mais aussi du tissu conjonctif et des vaisseaux. L’adénome et l’adéno-épithéliome ne sont donc pas des tumeurs uniquement épithéliales. Malgré cela, et constituées ainsi que nous venons de le dire, elles présentent la propriété de perforer les veines et d’envahir les tissus.

Fig.'2(U. — Fibrome végétant de la mamelle : d, bourgeon saillant dans un conduit galactophore ; a, revêtement épithélial de ce conduit ; b, tissu conjonctif.

La présence de tissu conjonctif et de vaisseaux propres permet de distinguer toujours les ,adéno-épithéliomes des épithéliomes proprement dits, ceux-ci n’ayant de stroma et de vaisseaux que le stroma et les vaisseaux de l’organe dans lequel ils se développent.

Ultérieurement les adéno-épithéliomes sont sujets à se modifier, les cellules embolisées ne reproduisant plus l’adénome vrai, mais se disposant en amas comme dans le carcinome. Dans le foie, l’adénome et le cancer coïncident assez fréquemment.

Les adénomes, quoique bénins dans bien des circonstances, comportent donc un pronostic plus sévère quelespapillomes et les polypes. Dans les glandes, les néoformations qui se rapprochent le plus des papillomes et des polypes sont les tumeurs végétantes, à la fois conjonctives (fig. 264) et épithéliales comme les fibromes ou les myxomes végétants de la mamelle.

DES TUMEURS

Fig. 265. — Fibro-adénome péri-acineux de la mamelle : a, a, coupe transversale de culs-de-sac b, conduit étroit très agrandi terminé par deux culs-de-sac ; c, les cellules épithéliales pavimenteüses ou légèrement cylindriques, sont formées en grande abondance ; t, tissu conjonctif très épaissi enveloppant les glandes èt les conduits (Cornil et Schwartz, Revue de Chirurgie, 1899)

ADÉNOMES

Les masses fibreuses ou myxomateuses, coupées dans différents sens, limitent des espaces ou des fentes simples, ^ triangulaires (flg. 266), quadrangulaires, ou plus compliquées encore, tapissées en général

Fig. 267. — Adéno-fibrome végétant du sein (Brault). — ' Gfossissêment de 20 diamètres.

Le stroma est formé par un tissu conjonctif assez dense t, f. Il y a pénétration réciproque des épithéliums et du tissu conjonctif. Par. places, c’est le tissu conjonctif qui est le;plus développé, l’épithélium ne faisant que le recouvrir ; en d’autres points, ce sont les digitations épithéliales qui pénètrent plus ou moins profondément dans le stroma, mais en restant toujours en communication àvec les épithéliums de surface. Les franges papillaires limitent souvent des cavités an fractueuses où s’accumule du mucus. La ligne sombre festonnée, correspond au revêtement épithélial tantôt cubique, quelquefois régulièrement cylindrique.

par une seule couche d’épithélium cylindrique. Ces tumeurs, appelées autrefois, par erreur, adénomes, récidivent rarement, et, même lorsqu’elles récidivent, ne sont presque jamais suivies de la production de sarcomes ou d’épithéliomes proprement dits (fig. 267). Ce sont là les vraies tumeurs bénignes du sein.

UES TUMEURS

3° Des kystes.

Le mot de kystes, sanctionné par l’usage, est préférable à celui de cystomes.

Les kystes ont jusqu’à un certain point leurs analogues dans les glandes constituées uniquement par des vésicules closes, comme le corps thyroïde et l’ovaire. Les vésicules de ces glandes sont tapissées d’un épithélium et contiennent dans leur intérieur un liquide ou de la matière colloïde.

Les kystes sont de même constitués par une membrane de nature connective, un revêtement épithélial interne et un contenu liquide, muqueux, colloïde ou sébacé.

Ils doivent être soigneusement distingués des cavités pseudokystiques que l’on peut observer dans un grand nombre de tumeurs d’origine conjonctive et qui résultent d’une véritable dilacération des éléments par une masse de liquide épanché. Deux causes principales semblent favoriser ces épanchements; ce sont : 1° des altérations régressives des cellules; 2° des modifications de pression dans le territoire où se produit l’irruption de sérosité.

Les cavités qui en résultent ne sont jamais limitées par une membrane propre et ne possèdent aucun revêtement épithélial à leur intérieur.

L’analogie des kystes avec les glandes est appuyée sur ce fait que, bien souvent, les kystes ne sont autres que des portions de tubes excréteurs ou de culs-de-sac de glandes dont l’orifice est oblitéré; cependant Corail et Ranvier faisaient déjà la remarque que les kystes dits de rétention ne reconnaissent pas uniquement pour cause l’accumulation du produit de sécrétion consécutif à l’oblitération d’un conduit glandulaire. Le phénomème n’est pas en effet aussi simple, si bien qu’en liant le conduit d’une glande, loin d’obtenir sa dilatation kystique, on peut déterminer son atrophie.

C’est là un fait général. Toute oblitération expérimentale (aseptique) d’un conduit aboutit à la rétrodilatation des canaux et des culs-de-sac glandulaires et non pas à la formation de kystes. A quelque distance que se produise la compression, le résultat est le même et l’ensemble des phénomènes consécutifs à l’oblitération du canal de Wharton, du canal cholédoque, de l’uretère, du canal de Wirsung, sont à peu près comparables. La rétro-dilatation aboutit à l’état moni-

KYSTES SÉBACÉS

liforme des conduits, mais pas à la formation de kystes, souvent même à l’atrophie partielle ou totale des glandes.

Inversement, lorsque des kystes se développent dans le foie ou le rein, ce n’est pas par le mécanisme de la rétro-dilatation.

Pour que les kystes se forment, il faut que les culs-de-sac ou les fragments de canaux glandulaires soient indépendants des conduits excréteurs.

L’isolement de segments épithéliaux paraît se faire spontanément dans les dégénérescences kystiques d’organe. D’autre part, il est certain que cet isolement est favorisé par les inflammations qui détruisent la continuité des conduits secondaires et des culs-de-sâc glandulaires avec les canaux d’un plus fort calibre.

A partir du moment où l’épithélium glandulaire est isolé, il devient indépendant et peut se disposer sous la forme d’un kyste plus ou moins volumineux. La sécrétion se fait alors en cavité close, et la tumeur prend la disposition régulièrement sphérique.

La structure, le mode de développement et les variétés des kystes sont très différents dans leurs diverses espèces.

Il suffit de rappeler que tous les organes glandulaires peuvent offrir cette transformation. Aussi, pour en avoir une idée exacte, convient-il de les étudier dans chaque glande en particulier. Dans une description générale, on ne peut guère les différencier que par leur contenu en deùx groupes principaux :

1° Les kystes sébacés ;

2° Les kystes glandulaires.

1° Kystes sébacés.

Les kystes sébacés se distinguent en kystes sébacés simples et kystes dermoides.

Les premiers consistent dans l’accumulation des cellules sébacées dans la cavité d’une glande qui a perdu tout rapport avec son conduit excréteur.

a. On peut comprendre la genèse des kystes sébacés en examinant tout d’abord ces petits grains blanchâtres, saillants à la* peau de la face, surtout à la limite externe des paupières et à la joue, et qu’on appelle grains de mil ou milium palpébral (Gruveilhier). Ils proviennent de l’accumulation de cellules épidermiques dans les follicules

DES TUMEURS

des poils follets. On ne voit pas l’orifice du follicule pileux qui est' généralement obstrué ; ce n’est qu’en incisant le petit grain qu’on fait sortir un globe d’épiderme formé de cellules cornées, qui souvent se dissocient au centre, tandis qu’elles sont disposées en couches solides à la surface. . Ces petites tumeurs constituent un véritable kyste de rétention des follicules pileux. Elles sont extrêmement communes.

b. Les comédons , petites saillies formées par la rétention du sébum dans les follicules pileux : l’orifice reste ouvert de telle sorte que, par la pression, on en fait sortir le contenu; dans ce liquide sébacé on trouve quelquefois le demodex folliculorum. Souvent l’accumulation du sébum détermine une inflammation du follicule; des globules de pus sont alors mélangés aux cellules épithéliales et aux gouttelettes huileuses qui constituent le sébum. C’est ainsi que se forme une pustule d'acné.

c. Les loupes , si fréquentes au cuir chevelu, et qui consistent aussi dans l’accumulation des masses épidermiques et sébacées dans les follicules pileux, atteignent un volume beaucoup plus considérable; elles sont habituellement aplaties et lenticulaires; leur grosseur atteint celle d’une noisette ou d’un œuf de pigeon.

Suivant que leur contenu est fluide ou solide, on dit qu’il est mélicérique ou stéatomateux. Le contenu mélicérique est une bouillie fluide analogue au miel, constituée par une grande quantité de graisse libre et de cellules épidermiques dissociées. Les loupes stéatomateuses présentent dans leur contenu plus solide les mêmes éléments, mais il y a moins de graisse libre et plus de cellules épidermiques. Dans les loupes, la graisse subit les transformations qu’elle éprouve lorsqu’elle n’est plus soumise aux échanges nutritifs, et donne naissance à des cristaux d’acide stéarique, de margarine et de cholestérine qui s’y rencontrent constamment en plus ou moins grande quantité.

Souvent on observe à la surface de la loupe un point noir déprimé qui est l’orifice du follicule pileux distendu; mais cet indice manque souvent et la distension de la poche est telle que le pertuis est absolument infranchissable. Le kyste est situé dans le tissu sous-cutané. Le derme qui le recouvre est aminci; ses papilles sont aplaties, ou même elles ont disparu; la surface de la loupe est par conséquent lisse. On observe sur la peau qui recouvre le kyste, ou à sa limite, des glandes sébacées plus ou moins atrophiées; enfin j la couche de tissu

adipeux sous-cutané a disparu au-dessous du kyste. La paroi de celui-ci est formée de tissu conjonctif à cellules aplaties («, fig. 268) et à lames fondamentales parallèles, tissu comparable à la tunique interne des artères et aux fibromes à cellules aplaties. Cette disposition est causée par la pression que subit la paroi sous l’influenee de l’accumulation incessante des produits de sécrétion dans l’intérieur du kyste. Il n’y a pas, dans cette membrane, de fibres élastiques, mais on en observe dans le tissu voisin. Les transformations graisseuses, athéromateuses et calcaires sont très communes dans la couche de tissu conjonctif à cellules

aplaties, ce qui complète l’analogie , .

de cette membrane avec la tunique « 1 I |\

interne des artères et avec les- ' i r fibromes précédemment indiqués. |f A 1 V

À sa face interne il existe un revê- rj) r \ g 1.

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dans les glandes sébacées. \ #1 1 M ; "

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d’une faible quantité de proto- ] V r T> &

plasma (b, fig. 268) ; c’est probablement dans ce point que se forment F,G- 268-- a’ Paroi-fibreuse du kyste composée

A ^ de cellules plasmatiques aplaties; e, fibres

incessamment les cellules nou- élastiques; b, cellules épithéliales; c, cel-

• i , , . , Iules cornées; d, cellules sébacées. —

velles. Puis les cellules S agran- Grossissement de 300 diamètres.

dissent et deviennent franchement

pavimenteuses ; bientôt elles perdent leur noyau qui disparaît par atrophie (c, fig. 268); elles se remplissent alors de gouttelettes graisseuses ( d , fig. 268). Dans certains cas, cette transformation graisseuse est très tardive, et la couche de cellules privées de noyaux est épaisse; elle se détache de la paroi du kyste et forme une coque constituée par un tissu blanchâtre, légèrement translucide, presque cartilaginiforme. C’est à l’intérieur de cette coque que se trouve le contenu mélicérique ou stéatomateux.

ig. 268. — a, paroi.fibreuse du kyste composé de cellules plasmatiques aplaties; e, fibre élastiques; b, cellules épithéliales; c, cel Iules cornées ; d, cellules sébacées. - Grossissement de 300 diamètres.

Les kystes dermoides qui contiennent, comme les précédents, une matière mélicérique ou stéatomateuse se développent en dehors des glandes et sont caractérisés par une paroi dont la structure est

DES TUMEURS

.'5r.fi

analogue à celle de la peau ; on peut, avec Lebert, reconnaître à ces kystes trois variétés.

1° La première variété de kystes dermoïdes présente avec les loupes la plus grande similitude : même structure de l’enveloppe, même couche épithéliale, même disposition du contenu. La seule différence est relative à leur siège, ces kystes, qui ne présentent jamais d’orifice, se développant dans4outes les régions, même dans celles où il n’existe pas de glandes sébacées.

2° Dans une seconde variété, la membrane kystique, analogue au derme par ses papilles, possède en outre des glandes sébacées et des follicules pileux. Ces follicules donnent naissance à des poils ou à de véritables cheveux; dans l’intérieur de ces kystes, on trouve habituellement des touffes de poils enroulés ou des paquets de cheveux au milieu de la matière sébacée. Dans des faits où Cruveilhier. a cru remarquer qu’il n’existait dans la paroi du kyste qu’un seul follicule pileux, il y avait de ces touffes de. poils ou de cheveux produits successivement par un seul follicule.

Les papilles de la paroi kystique peuvent donner naissance à des verrues, à des condylomes (Baerensprung) et à des cornes (Fôrster). Ces dernières, se développant en un point de la face profonde du kyste dermoïde et s’accroissant, peuvent venir faire saillie au dehors ; elles sorri alors entourées à leur base par la membrane kystique comme par une sorte de calice.

3° La troisième variété de kystes dermoïdes admise par Lebert est plus compliquée. Beaucoup de tissus différents et même des organes, comme des dents, se montrent dans la paroi du kyste dont le contenu est constitué, ainsi que dans les variétés précédentes, par du sébum. Les dents se trouvent dans un follicule dentaire au milieu du tissu fibreux, ou bien elles sont implantées sur un os de forme variée. Leur disposition est très irrégulière; leur développement, d’après Kohlrausch, ne diffère pas de ce qu’il est à l’état normal. Ces dents ont les caractères de la première et de la seconde dentition : ce sont des canines, des molaires ou des incisives. Il peut y avoir une seule dent ou plusieurs; dans certains cas, leur nombre est considérable : Reil et Autenrieth en ont compté jusqu’à trois cents. Cette observation infirme l’hypothèse faite par plusieurs auteurs sur l’origine de ces kystes par inclusion fœtale ; car, s’il y avait simple inclusion fœtale,