TISSUS MULTIPLES

Il s’agit bien là du développement simultané de tissus différents et non de l’action d’un tissu sur l’autre, encore moins de la substitution d’un tissu à l’autre.

Tandis que les épithéliomes constatés dans la mamelle, le testieule et le rein sont presque constamment cylindriques, cubiques ou caliciformes, on peut, en outre, trouver dans la parotide des épithéliomes pavimenteux avec formation de globes épidermiques.

Les tumeurs à tissus multiples peuvent persister pendant une période assez longue sans que l’agencement des différentes parties soit sensiblement modifié. Cependant, lorsque l’accroissement de ces néoplasmes s’accentue et que la généralisation est imminente, l’un des tissus conjonctif, épithélial ou cartilagineux prend seul part à l’invasion des organes. La tumeur primitive conserve son aspect. Il est vrai de dire que souvent, dès le début, un des tissus composants est plus développé que les autres.

Mais, dans ces tumeurs, où l’attention se disperse sur de nombreuses variétés de tissus, que l’on fixe plus particulièrement l’un d’entre eux, et d’on verra que les épithéliums limitent des cavités plus ou moins régulières et sont portés par des axes fibro-vasculaires comme dans les fibromes végétants de la mamelle, tantôt forment des cavités nettement circulaires analogues aux acini des glandes, ou bien s’insL nuent en amas plus ou moins considérables entre les faisceaux connectifs, disposition rappelant le carcinome.

En somme, dans ces tumeurs, pas plus que dans les tumeurs simples, les épithéliums n’ont de stroma propre. Les noyaux sarcomateux ou myxomateux contiennent, au contraire, des vaisseaux nettement différenciés.

Les variétés les plus rares de sarcome peuvent se trouver associées aux. épithéliomes pour constituer des groupes particulièrement curieux. Ainsi peut-on voir juxtaposés dans la même tumeur le sarcome angioplastique et l’épithéliome représenté par des tubes tapissés d’une seule rangée de cellules cylindriques ou par des masses épithéliales pleines.

lien était ainsi dans une tumeur du testicule qui fut opérée et récidiva plusieurs mois après sous la forme de sarcome angioplastique. Le foie était rempli de tumeurs secondaires, dont l’aspect était celui de gros caillots sanguins. Au seul examen des coupes de la tumeur testiculaire, on aurait pu considérer le néoplasme comme un épithéliome et les formations angiomateuses comme de simples ectasies vasculaires

DES TUMEURS

provoquées par sa présence dans le testicule. L’évolution ultérieure de cette tumeur complexe fit voir que ces deux parties en apparence étroitement unies étaient absolument indépendantes (obs. Carnot et Marie).

En somme, dans une tumeur à tissus multiples, chaque partie correspondant à un type histologique défini se comporte comme si elle était isolée et conserve dans les développements ultérieurs son indépendance absolument comme peuvent le faire les différentes parties d’une glande composée ou d’une muqueuse. Néanmoins, il existe de nombreuses circonstances où, dans une tumeur à tissus multiples, les tissus composants se retrouvent à peu près au même degré d’évolution dans les différentes parties. Les épithéliums disséminés au sein des tissus de la série conjonctive présentent sur les coupes une disposition si caractéristique que, très rapidement, on reconnaît les tumeurs de la parotide, celles de la mamelle, du rein ou du testicule.

Et là encore se manifeste cette influence locale ou régionale, sur laquelle nous avons à plusieurs reprises insisté et qui se traduit pour les tumeurs, si on les compare à des produits végétaux, par une flore caractéristique.

La notion de région est donc aussi importante que celle de l’organe, comme on peut en juger par l’analogie que présentent les tumeurs de la parotide et de la région parotidienne avec celles des territoires les plus voisins, y compris l’arrière-pharynx.

On voit par cette indication que la répartition des tissus dans les tumeurs complexes n’est pas livrée au hasard et que, s’il n’est pas actuellement possible de trouver l’origine de tous les tissus composants qui entrent dans la constitution de chacune d’elles, cette recherche est possible au moins dans quelques circonstances.

Pour comprendre la façon dont s’associent dans une tumeur composée les tissus conjonctifs et épithéliaux d’une région, il n’existe, nous venons de le voir, aucune difficulté, puisque, d’après ce qui précède, la répartition des épithéliums dans les tumeurs varie d’une glande à l’autre. Ce n’est pas là une hypothèse sans fondement; elle peut être chaque jour confirmée sur les adéno-épithéliomes avec stroma plus ou moins végétant de la mamelle, de la parotide, de l’ovaire, du testicule, du foie, du rein et même des muqueuses comme celles de l’utérus et du sinus maxillaire. Une description ne peut donner une idée exacte de ces différences d’aspect; l’examen des préparations permet seul d’apprécier les nombreuses variétés que présentent les tumeurs à tissus multiples.

L’adjonction aux tumeurs précédentes du tissu cartilagineux modifie

CYLINDROME

peu le plan d’ensemble ; mais en tout cas, comme ce tissu est étranger aux glandes dont nous avons donné l’énumération, on doit en rechercher l’origine. Cette question se pose d’une façon plus impérieuse lorsque les tumeurs contiennent des épithéliums qui leur sont totalement étrangers, des fibres musculaires lisses ou striées, des éléments nerveux, des kystes dermoïdes, des fragments ossiformes.

A ce degré doit-on conclure à l’existence de tératomes et d’inclusion^ fœtales? Nous discuterons cette question plus loin.

Cylindrome.

Dans le groupe des tumeurs à tissus multiples, le cylindrome se distingue par des caractères très particuliers. Tout au début, la néoformation est constituée par des amas de cellules cylindriques ou cubiques limitant des fentes ou des cavités régulières.

A mesure que la tumeur évolue, les épithéliums paraissent s’amincir et s’atrophier pour laisser la place à des bourgeons de tissu conjonctif translucide, considéré par plusieurs histologistes comme identique au tissu muqueux. Sans cette modification, le cylindrome offrirait les plus grandes analogies avec un grand nombre d’épithéliomeslobulés ou tubulés 5 mais, lorsque le refoulement des épithéliums est effectué et que les bourgeons translucides sont assez nombreux, la tumeur prend l’apparence caractéristique du cylindrome.

Cette expression, consacrée par l’usage, est de Billroth. Ainsi que Malassez le fait remarquer, elle n’est pas beaucoup plus exacte que celles de syphonome due à Henle, de tumeur hétéradénique à corps oviformes proposée anciennement par Robin. Elle a toutefois cet avantage de ne préjuger en rien la nature de la tumeur. En revanche, les dénominations de tumeur à cartilage tubulé (H. Meckel), de sarcome à tuyaux (Freidreich), de chondrome muqueux prolifère (Bœttcher), de myxo-sarcome (Rocher, Czerny), d’angiome muqueux prolifère (Birsch-Hirschfeld), d’ an gio- sarcome plexiforme (Waldeyer), de sarcome carcinomateux (Sattler) paraissent inexactes.

Tommasi l’appelait plus justement cancer à tuyaux , et Fôrster, cancroïde muqueux.

Malassez, acceptant la dénomination de Billroth qui est de toutes la plus répandue, donne à son mémoire comme sous-titre : « Épithéliome alvéolaire avec envahissement myxomateux. »

Toute réserve faite sur la nature du tissu, son développement paraît

DES TUMEURS

bien secondaire aux formations épithéliales, ainsi qu’il résulte de la description que Malassez en donne dans son mémoire.

Si l’on veut bien, en effet, étudier la tumeur dans ses parties périphériques, on voit qu’elle est constituée par des fentes ou des cavités

Fig. 278. — Cylindrome (Brault). — Grossissement de 100 diamètres.

La figure comprend : 1° des tubes épithéliaux ep semblables à ceux que l’on observe dans un grand nombre de tumeurs, ils sont ici colorés en bleu intense ; 2° une membrane périphérique a translucide d’aspect quand elle n’est pas soumise aux réactifs, colorée en rouge violet par la thionine. Elle donne l’apparence d’une membrane basale très développée; 3° un tissu conjonctif assez dense que la thionine colore à peine, parsemé de cellules plates du tissu conjonctif en assez grand nombre. Cette disposition ne se distingue de celles des épithéliomes ordinaires que par l’aspect si particulier du tissu conjonctif immédiatement en contact avec les épithéliums. Dans les régions tout à fait caractéristiques du cylindrome, la répartition du tissu conjonctif change.

tapissées d’une seule couche de cellules épithéliales cylindriques ou cubiques. En d’autres endroits, les amas cellulaires sont pleins, sans cavité ni fente centrale.

Le tissu conjonctif, situé au contact de ces cellules, présente parfois une réfringence et une translucidité particulières, mais le fait est inconstant.

CYLINDROME

Cependant, bientôt les tubes et les masses épithéliales se laissent pénétrer par des bourgeons de tissu conjonctif translucide qui déterminent des encoches sur l’un des côtés des tubes épithéliaux et s’insinuent peu à peu dans les fentes ou les cavités, en repoussant les épithéliums obligés à se mouler sur eux en s’amincissant.

Le tissu conjonctif paraît appartenir à la région où le cylindrome se développe, comme semble. le démontrer la technique suivante que nous recommandons et qui consiste à traiter les coupes par la thionine. On remarque alors :

1° Que les tubes épithéliaux sont isolés dans un tissu conjonctif assez dense (disposition dite carcinomateuse) et présentent des épithéliums colorés en bleu foncé. Immédiatement en dehors d’eux se voit une bague de tissu conjonctif dessinant exactement le contour de la masse épithéliale; son épaisseur est à peine égale à la hauteur des cellules (fig. 278). La thionine lui communique une coloration rouge vineux caractéristique, rappelant la teinte que prend, sous l’action du violet de Paris, la substance amyloïde. Plus en dehors, le tissu conjonctif apparaît avec une teinte bleu pâle uniforme, en large étendue. Dans les régions où l’envahissement des tubes par le tissu conjonctif modifié s’effectue, les bourgeons qui dépriment et repoussent les tubes épithéliaux, ainsi que les prolongements qui dissocient jusqu’au centre les travées épithéliales, présentent la même coloration rouge vineux. Ces prolongements et ces bourgeons sont d’ailleurs reliés aux bagues et aux anneaux des tractus conjonctifs, dont la teinte est identique. Cette disposition démontre l’origine de ces prolongements.

2° Lorsque la tumeur est entièrement constituée et semble parvenue à son maximum de développement, les blocs translucides sphériques ou ovoïdes sur lesquels se moulent les cellules épithéliales présentent, sous l’influence de la thionine, la même réaction chimique que les prolongements et les bagues dont il a été question précédemment, c’est-à-dire qu’elles se colorent en rose ou rouge lie de vin. Les cellules épithéliales repoussées et aplaties forment à leur surface un vernis protoplasmique, semé de noyaux uniformément colorés en bleu.

En prenant peu à peu de l’accroissement, les bourgeons conjonctifs arrivent à se toucher et à se déformer par pression réciproque. La tumeur n’est plus alors constituée par des blocs ovoïdes, mais par des masses polyédriques à contours irréguliers. Les cellules épithéliales sont à peine visibles, tellement elles sont atrophiées ; la tumeur pré-

DES TUMEURS

sente à l’œil nu l’aspect colloïde. Parmi les altérations que subissent ces tumeurs, il faut signaler le ramollissement et la fonte avec formation de cavités secondaires.

11 ressort de cette description que le tissu conjonctif subit des métamorphoses tout à fait spéciales très différentes de celles que l’on rencontre dans les tumeurs à tissus multiples ou dans l’évolution des épithéliomes et des sarcomes. La raison de l’envahissement des

Fig. 279. — Cylindrome, région parotidienne (Brault). — Grossissement de 100 Le cylindrome complètement développé se présente sous forme de gros amas mucoïdes dans un tissu conjonctif assez dense. La figure représente l’extrémité d’un de les blocs de substance mucoïde my colorés en violet rouge sont très nombreux, ils disparaissent. Les cellules épithéliales régulièrement polygonales sont colorées Sur la partie gauche les épithéliums offrent très nettement l’aspect de tubes t comme dans les épithéliomes vulgaires. Tous les tubes sont d’ailleurs entourés par un anneau mucoïde dont les réactions histo-chimiques sont les mêmes que celles des blocs situés à droite. Le tissu conjonctif périphérique présente une teinte bleue très atténuée.

masses"' épithéliales par des végétations connectives est totalement inconnue.

La disposition du: tissu conjonctif dans ces singulières tumeurs s’apprécie mieux encore sur les dissociations. On voit alors que la substance hyaline forme des cylindres, des tiges arborescentes, des massues ou des boules complètement hyalines, quelquefois granuleuses, contenant aussi des cellules à plusieurs prolongements et même des vaisseaux.

Les pédicules qui réunissent les prolongements oviformes et le

CYLINDROMK

bourgeons en massue aux axes principaux peuvent se rompre; aussi est-il possible d’isoler ces différentes parties comme s’il s’agissait d’autant de formations indépendantes, les cellules polygonales restant d’ailleurs adhérentes à leur surface.

Bien que la pathogénie de ces tumeurs reste obscure, il est utile d’indiquer pour les recherches ultérieures les conditions qui paraissent favoriser leur développement. Malassez fait observer, à ce propos, que le siège presque exclusif des cylindromes, y compris les deux observations qu’il rapporte, est à la face. On trouve par ordre de fréquence : le maxillaire supérieur, l’orbite, le maxillaire inférieur, les. lèvres et les joues, la région parotidienne et palatine, le front, la duremère, etc.

Cependant l’observation, de Lücke se rapporterait à une tumeur du bord cubital du cinquième métacarpien. La fréquence relative de ces tumeurs à la face serait peut-être due à la quantité des glandes qu’on y observe, à la persistance de débris épithéliaux remontant à la période embryonnaire* à la fréquence des néoformations à la fois épithéliales et myxomateuses. Rappelons qu’à l’état normal le corps vitré (bourgeon muqueux) sépare deux organes nettement épithéliaux à leur origine, *la rétine et le cristallin. De même, à l’époque où apparaissent les organes adamantins, les pulpes d’apparence myxomateuse sont si intimement unies aux feuillets épithéliaux qu’on les a considérées comme de nature épithéliale. « On pourrait donc dire que les néoformations épithéliales pathologiques de la face ont, à l’exemple des productions normales, une tendance à se compliquer de productions myxomateuses ; les cylindromes ne seraient alors qu’une des manifestations de cette tendance régionale. » (Malassez.)

Marche et pronostic du cylindrome. — - La conception du cylindrome, admise telle qu’elle vient d’être exposée, conduit à penser que toute tumeur présentant cette constitution doit marcher lentement et comporter un pronostic assez bénin.

En effet, au tissu épithélial se substitue par envahissement progressif un tissu conjonctif translucide, très pauvre en cellules et en vaisseaux, très éloigné, par conséquent, de la structure des sarcomes.

D’autre part, en parcourant les observations, on remarque que les cylindromes sont fréquemment enkystés, qu’ils s’accroissent plus dans leur masse que par leur périphérie, qu’ils sont presque toujours lobulés et de petit volume.

kes récidives sont loin d’être communes ; cependant l’observation

DES TUMEURS

de Busch concerne un cylindrome de l’orbite qui, plusieurs fois o ' récidiva huit fois en six ans. Malassez note que les récidives 6165 été constatées dans un cinquième des cas. Parmi les noyaux secoiT daires, il faut citer ceux de l’atlas et du poumon (Fôrster); ceux des ganglions, de la dure-mère, de la plèvre, du poumon, du foie des reins, de l’ovaire et du péritoine (Tommasi).

La peau peut être ulcérée (Pagenstecher). Dans l’observation de Barozzi et Lesné, la tumeur avait débuté par la région sous-maxillaire La tumeur fut opérée six fois : à la sixième récidive, le développement fut extrêmement rapide : elle avait envahi toute la moitié gauche de la face, sauf l’œil et le nez, ainsi que la partie correspondante du cou L’os maxillaire inférieur était infiltré dans toute son épaisseur, ainsi que la face interne de la joue et la partie adjacente du plancher buccal. A l’autopsie, on trouva les ganglions cervicaux et trachéaux envahis, ainsi que plusieurs noyaux cancéreux dans les poumons.

Ces dernières observations démontrent que la marche du cylindrome est variable, mais qu’il ne peut être considéré comme une tumeur bénigne. Son développement excentrique peut être, très rapide, les masses épithéliales se reproduisant avec une grande energie.