LES ENTÉRITES DU NOURRISSON

Malgré les nombreuses relations histologiques qui ont été publiées sur les entérites du nourrisson, nous n’avons pas encore de travaux complets sur la question. Les recherches sont en effet remplies de difficultés matérielles, et souvent, d’autre part, on observe des troubles fonctionnels importants que n’expliquent pas nettement les lésions parfois minimes constatées à l’autopsie. L’entérite n’est d’ailleurs jamais isolée; le foie, les poumons, les reins, sont toujours plus ou moins touchés. Dans ces derniers temps, beaucoup d’auteurs se sont attachés à suivre plus spécialement les modifications des épithéliums et glandes de la surface de l’intestin, donnant à celles-ci une importance prédominante. A défaut de grosses lésions, on a pensé trouver dans une cytologie anormale le substratum des troubles entériques du nourrisson.

Les altérations sont très souvent étendues à une grande portion de l’intestin; mais dans bon nombre de cas, elles apparaissent segmentaires et frappent avec une intensité extraordinaire certaines régions dont la spécialisation physiologique commence à être soupçonnée. Leur intensité est des plus variables, comme dans les autres entérites, le degré des lésions est proportionné à la plus ou moins grande nocivité de l’agent pathogène. La classification la plus simple des entérites du nourrisson distinguera les entérites suraiguës, aiguës, subaiguës et prolongées. La congestion violente, les eccnymoses, les hémorragies sont les points saillants de Y entérite suraiguë.

Les anses intestinales sont rouges, remplies de matières ponctuées dé tachés noires, ou d’un liquide hémorragique. La muqueuse est le siège d’une con-esiion diffuse qui est surtout marquée au niveau du duodénum et des premières portions de l’intestin grêle. Histologiquement, on trouve des manifestations hémorragiques et inflammatoires,, celles-ci pouvant faire défaut. Les premières sont caractérisées par la dilatation des vaisseaux et des capillaires, par les ruptures vasculaires, l’irruption du sang entre les fibres musculaires ou entre les glandes, et plus tard des dépôts hématiques. Tels sont les traits essentiels de lallection décrite sous le nom d’entérite hémorragique (Souhet). L’infection jouerait un rôle considérable dans sa production. Klebs, Gàrtnej, Mnkelstein ont pu, par l’inoculation des microbes isolés chez les malades, déterminer d’importantes hémorragies.

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Escherich a noté une influence épidémique et contagieuse. Généralement ces entérites s’observent cbez des enfants de une à quatre semaines, débiles, souvent hérédo-syphilitiques.

Dans ce groupe d’entérites, il y aurait à distinguer les 'infections hémorragi pares, et celles qui créent des lésions hémorragiques uniquement en raison de leur virulence spéciale. Le melæna neonatorum est un syndrome justiciable de causes diverses. Parmi les toxi-infections en cause, l’une des plus fréquemment rencontrées est la syphilis. Les infections agissent en déterminant à la surface de l’intestin soit une exsudation en nappe, soit des ulcérations. Billiard, Rilliet et Barthez, Vogel, Hecker et Buhl ont décrit des érosions et ulcérations de la muqueuse des nouveau-nés. Celles-ci ont été également vues par un très grand nombre d’auteurs. Landau en 1874 soutenait d’une façon trop exclusive l’origine ulcéreuse du mélæna des nouveaunés.

A l’autopsie, on trouve l’hyperémie de tout ou partie de l’intestin, surtout du duodénum, des ecchymoses, des érosions hémorragiques, des escarres, de l’exulcération, ou une ulcération profonde, d’emblée perforante. Cliniquement, l’évolution est suraiguë puisque ces lésions sont réalisées dans les premières vingt-quatre heures (Gandy). Les caractères histologiques sont ceux de la nécrose hémorragique déjà décrite. La toxi-infection est souvent latente; qu’elle soit maternelle, expliquant ainsi les lésions que l’on observe chez le fœtus, qu’elle date, de la naissance ou qu’elle soit postérieure à l’accouchement et alors transmise par la mère' ou l’entourage.

Dans les formes aiguës la muqueuse est grisâtre. Parfois en certains points, surtout au niveau des valvules, existe un petit pointillé rose vif, et en d’autres endroits des placards érythémateux, parfois même des ecchymoses dont la présence indique des formes de passage entre les lésions aiguës et suraiguës. Superficiellement, la muqueuse est fréquemment recouverte d’un exsudât pseudo-membraneux d’aspect; elle-même est quelquefois épaissie et œdématiée. On y rencontre souvent la tuméfaction des follicules clos et des plaques de Peyer (entérite folliculaire). Celles-ci prennent quelquefois des caractères congestifs. Les plaques et les follicules peuvent s’ulcérer. Mais les ulcérations ne se forment pas nécessairement à leurs dépens. Rilliet et Barthez décrivent une forme d’entérite ulcéreuse caractérisée au début par la présence d’érosions qui dans la suite progressent et deviennent des pertes de substances à allure serpigineuse, dont l’aspect rappelle tout à fait la description des ulcérations dysentériques.

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L’ulcération perforante est beaucoup plus rare. Les auteurs précités décrivent encore « une sorte d’inflammation pustuleuse » très rare, et qui dans leurs observations coïncidait toujours avec l’administration de l’émétique. Elle n’est plus guère rencontrée maintenant.

Suivant les cas, on observe 'la prédominance des lésions épithéliales ou folliculaires (Baginsky). Les lésions interstitielles sont constantes.

Ces différences d’aspect ne sont pas en rapport avec une espèce particulière d’agent pathogène; elles sont réglées simplement par sa virulence plus ou moins marquée. D’après Marfan, l’ entérite à prédominance épithéliale répond aux gastro-entérites communes (gastroentérites catarrhales) ; l’entérite folliculaire aux formes typhoïdes ou dysentériques. Les formes de passage sont communes.

L’épithélium est plus ou moins altéré. Marfan et Bernard décrivent un état spécial de ses cellules qu’ils désignent sous le nom d’état mucoïde. Ils l’ont rencontré dans les entérites catarrhales aiguës ou chroniques, légères ou graves, mais toujours plus marqué dans le choléra infantile. Il consiste dans l’apparition entre les cellules de l’épithélium de revêtement, surtout entre les cellules des glandes de Lieberkühn de corps arrondis, réfringents, d’aspect vitreux ou hyalin ressemblant au mucus, mais en différant par leur réaction colorante spéciale (1). On les trouve encore incluses dans les cellules glandulaires ou libres dans la lumière glandulaire.

Les globes réfringents s’accumulent de préférence à l’orifice des glandes. Disséminées sur toute l’étendue de l’intestin, ils sont plus nombreux à la lin de l’iléon et sur. le côlon. Ils n’existent pas dans toutes les glandes : certaines d’entre elles n’en contiennent pas. Ils manquent dans les glandes de Brunner. D’après leurs réactions- chimiques, ils paraissent constitués, non par du mucus normal, mais par une substance mucoïde pathologique.

D’autre part, Baginsky a signalé la dégénérescence-muqueusé des cellules de l’intestin. Heubner a fait la même^constalation, mais il a décrit en plus, surtout dans le choléra infantile, une dégénérescence

(1) Voici, après fixation par le sublimé acétique, les différences de coloration notées par les auteurs, entre les sécrétions des cellules caliciformes et les globes réfringents :

Globes réfringents.

lilas clair b;eu

rouge vineux

Cellules caliciformes.

Avec l’hématéine et le carmin picriqué. .... violet

Avec le carmin et la méthode de Gram. ... violet

Avec la rubine S et le bleu Victoria. ... ’ bleu

Avec la safranïne el le mélange de vert-lumière bleu ou

et de violet acide. . ; . incolores

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vitreuse des éléments épithéliaux caractérisée par l’état opaque des protoplasmas et la non-colorabilité des noyaux. C’est surtout à la fin de l’iléon que l’on rencontre ces modifications.

Avec ces lésions épithéliales, on trouve d’importantes modifications du tissu interstitiel; elles sont caractérisées par l’hyperémie et la tuméfaction des endothéliums vasculaires, la diapédèse leucocytaire et la prolifération des éléments fixes. Dans certaines circonstances, encore mal connues, on voit en assez grand nombre des éosinophiles et des plasmazellen. Les organes lymphoïdes prolifèrent : on y constate cette importante prolifération des grands mononucléaires, cette réaction macrophagique si accentuée dans la dolhiénentérie éberthienne. L’hyperplasie folliculaire est surtout représentée par la multiplication des cellules rondes à noyau très coloré et à mince couronne de protoplasma. La réaction lymphatique est quelquefois très marquée; elle se complique de nécrose dans les cas qui répondent au type dysentériforme.

Dans les entérites subaiguës et chroniques, l’appréciation des lésions est assez délicate. Ces entérites évoluent généralement avec des poussées aiguës, et ce que l’on voit ce sont surtout les manifestations du processus aigu terminal qui masquent les caractères de l’altération chronique.

Marfan a insisté sur l’augmentation de longueur de l’intestin. Certains enfants dyspeptiques ont un abdomen gros etmétéorisé. L’intestin est en même temps distendu et allongé- La distension peut ne porter què sur l’intestin grêle; dans d’autres cas, elle semble se localiser surtout sur le gros intestin, le côlon transverse en particulier, le côlon ascendant à un moindre degré, le côlon descendant restant rétracté (Lesage, et Augerant).

Histologiquement, l’épithélium présente des modifications tout à fait semblables à celles que nous avons décrites dans les entérites aiguës. Les glandes de Lieberkühn repoussées par le chorion enflammé, altérées elles-mêmes, se présentent comme des conduits remplis de mucus, tapissés en d’autres points par des cellules vitreuses, en voie d’abrasion. Elles tendent à disparaître. Lorsque la maladie a duré longtemps, elles se dilatent en entonnoir, s’hypertrophient et envoient dans le chorion des culs-de-sac bourgeonnants dont quelques-uns subissent la transformation kystique, se recouvrent par places d’un épithélium clair et se remplissent d’une masse réfringente provenant des produits de désintégration des éléments épithéliaux. Ces aspects signalés par Baginsky ont été retrouvés dans la moi-

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tié des cas par Tugendreich. Bloch dans l’atrophie infantile décrit des modifications des cellules de Paneth consistant dans l’allongement de ces éléments et la disparition des granulations caractéristiques. Comme Tugendreich nous n’avons pas retrouvé ces détails, et au contraire nous avons noté comme très particulière la persistance des cellules à grains de Paneth dont les réactions cytologiques nous ont paru normales.

Du côté du chorion, lorsque l’évolution morbide a été de longue durée, les éléments lymphatiques deviennent rares, les follicules s’appauvrissent; et on voit apparaître des cellules fusiformes et des vaisseaux néoformés. Les plexus d’Auerbach dégénèrent et les fibres musculaires s’atrophient.

C’est surtout l’atrophie qui caractérise la cachexie gastro-intestinale, Vathrepsie de Parrot. L’intestin paraît pâle, mince et lisse. Quelquefois on relève la présence d’une légère saillie des plaques de Peyer et des follicules, de zones hyperémiques et même ecchymotiques. Rilliet et Barthez décrivent des altérations inflammatoires des plaques et des follicules. Avec grand soin, Parrot distingue des altérations ulcéreuses et des altérations diphtériques caractérisées par des lésions glandulaires et des phénomènes congestifs. Baginsky, Ashby, Wright, cités par Fede, insistent davantage sur des modifications destructives des glandes et des villosités avec amoindrissement des parois gastro-intestinales. Les recherches de Fede lui ont montré que dans l’atrophie primitive infantile il y avait hypoplasie des tuniques, mais pas d’ulcérations, dans la muqueuse et la sous-muqueuse infiltration de cellules rondes, atrophie des glandes et villosités, mais sans phé- . nomènes destructifs, et sans diminution du nombre de ces éléments (1).

(1) Au niveau de la muqueuse des nourrissons atteints de gastro-entérite, Marfan et L. Bernard signalent Ta présence non cadavérique des microbes, dans les deux tiers des cas environ. Pour ces auteurs, il n’y a pas de relation entre la présence ou l’absence des microorganismes et la forme anatomique ou clinique de la maladie, pas de relation non plus entre la forme anatomique et la présence d’espèces microbiennes spéciales. On voit surtout des bâtonnets (B. col i) et des cocci, quelquefois dans le mucus des espèces qui restent superficielles (streptocoques). L’envahissement de la muqueuse malade est plus marquée sur les dernières portions de l’intestin, mais tandis que dans les segments supérieurs dominent les bâtonnets, les formes rondes sont plus nombreuses à l’iléon inférieur et au gros intestin. Les microbes se trouvent dans la lumière des glandes, les espaces interglandulaires et les follicules solitaires. Jamais ils n envahissent les vaisseaux, jamais ils ne dépassent la musculaire muqueuse. Les lésions constatées ne sont pas en rapport avec la présence des microbes.

Il semble, en résumé, que l’envahissement de la paroi digestive par ceux-ci soit un fait pathologique, mais un fait, secondaire et non pas primitif. C'est un phénomène conséquence, et non un phénomène cause, mais qui pourra devenir l’origine d’une septicémie.

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DÉGÉNÉRESCENCE AMYLOÏDE DE L’iNTESTIN

La dégénérescence amyloïde frappe très souvent l’intestin, c’est même l’une de ses plus fréquentes localisations. Elle peut s’étendre sur tout l’intestin, mais elle siège de préférence sur l’iléon, se limitant exceptionnellement au côlon (Kvber).

L’intestin amyloïde est pâle, d’aspect anémique, généralement tuméfié; il présente assez souvent des ulcérations en rapport avec la dégénérescence dont il est atteint.

L’histologie de ses altérations a été étudiée par Virchow, Friedreich, Neumann, Hayem, Kvber, à l’aide de réactifs convenables. Elle montre leur localisation habituelle sur les vaisseaux : artérioles et capillaires, les périmysiums musculaires. D’abord muqueuse, la dégénérescence envahit la sous-muqueuse, la paroi tout entière jusqu’à la séreuse inclusivement. Les vaisseaux, les muscles sont souvent pris isolément. La réaction est rarement positive sur les éléments épithéliaux et glandulaires, sur les plaques de Peyer : Hayem signale cependant chez les enfants l’atteinte presque exclusive des follicules lymphatiques.

Askanazy, chez une femme atteinte de lésions viscérales multiples, a trouvé dans le jéjunum de petits nodules gros* oomme des têtes d’épingles, disséminés dans la musculature de l’intestin, surtout dans la couche annulaire, et qui donnait la réaction amyloïde.