FISSURE A L’ANUS

C’est une petite ulcération superficielle siégeant au fond d’un des sillons que forment les plis radiés de l’anus et se caractérisant clini- ' quement par des douleurs intenses et une contracture du sphincter (Quénu et Hartmann),

En réalité, ce n’est pas une entité morbide : syndrome clinique dû à des lésions différentes, la fissure à l’anus appartient de préférence aux ulcères intra-sphinctériens. Il en est de syphilitiques, chancreuses, hémorroïdaires, traumatiques. Nous étudierons surtout les fissures hémorroïdaires, parce que ce sont les plus importantes.

Quénu et Hartmann en ont fait l’examen histologique; leur forme fissuraire n’est qu’une apparence, généralement elles sont rondes. )

Sur les coupes, on trouve, en partant de la surface de l’ulcère, une couche de cellules rondes d’épaisseur inégale, une couche de faisceaux fibreux mêlée de tissu de granulation et parcourue par des vaisseaux bosselés, parallèles à la surface, des fibres musculaires lisses avec des vaisseaux et des nerfs. Les nerfs sont atteints de névrite interstitielle péri et intra-fasciculaire. Il n’y a pâs de nerfs dénudés au fond ou sur les bords de l’ulcère, et par conséquent pas de simples irritations portant sur les terminaisons et les ramuscules des nerfs, mais il y a participation de ces ramuscules au processus inflammatoire. Aux fissures dites intolérantes répondent très vraisemblablement ces cas où l’on trouve des lésions de névrite. Ainsi s’expliquent ces douleurs persistant après la cicatrisation de la fissure, et peut-être aussi ces névralgies dites essentielles qui ne sont autre chose que des névrites survivant à la fissure qui, elle, s’est cicatrisée et a disparu (Quénu et Hartmann).

ULCÉRATIONS SIMPLES ET ULCÈRES SIMPLES DE L’INTESTIN

L’épithète « simple » ajoutée aux mots ulcération, ulcère signifie que la perte de substance s’est produite en apparence spontanément. Le mot « ulcère » désigne une lésion chronique où se forme du tissu cicatriciel, et dont l’existence est par conséquent plus ou moins ancienne. Au contraire, une perte de substance presque toujours perforante qui se révèle le plus souvent en clinique par l’apparition d’une péritonite, dont les bords taillés à l’emporte-pièce restent minces et souples, où l’on retrouve des débris escarrifiés et, à son voisinage, des ecchymoses, des érosions et des exulcérations récentes, est une ulcération. Par son évolution elle mérite le qualificatif d’aiguë. Ron nombre d’auteurs l’ont étudiée sous le nom d’ulcère aigu, d’ulcère perforant. C’est ulcération simple aiguë, dénomination employée par Letulle, qu’il faut entendre chaque fois que l’on se sert du terme contradictoire d’ulcère aigu (Gandy).

ULCÉRATIONS SIMPLES ET ULCÈRES SIMPLES DE L’iNTESTIN GRÊLE *

Les ulcérations simples aiguës sont connues depuis aussi longtemps que les ulcères simples chroniques. Cruveilhier avait noté l’évolution aiguë de certains ulcères de l’estomac, et à propos de l’ulcère simple de l’intestin, il distingue la forme aiguë et la forme chronique.

Anatomiquement, les deux lésions doivent être distinguées.

Mais il semblerait que l’on puisse saisir tous les stades intermédiaires entre les ulcérations à marche aiguë et l’ulcère simple chronique (Gandy). Les lésions ulcéreuses aiguës à l’origine nécrotiques et hémorragiques sont suivies d’un processus de réaction inflammatoire qui, sous l’influence de certains facteurs, passe à la chronicité et fait de l’ulcération un ulcère, au sens que nous avons attaché à ce mot. D’autre part, il n’v a pas entre l’ulcération simple et les ulcérations d’origine infectieuse des . différences anatomiques essentielles, de sorte qu’il existe une sorte de parenté entre toutes ces lésions.

L’ulcère simple et l’ulcération simple exposent aux mêmes complications : hémorragies, perforations. Les statistiques qui englobent l’un et l’autre donnent une proportion considérable de perforations, puis-

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que, au duodénum, celles-ci apparaissent dans 69 p. 100 des cas (Collin). Mais la cicatrisation n’est pas impossible : 8, 7 p. 100 dans la stai tistique de Collin; elle est constituée par des cicatrices lisses superficielles, ou étoilées, saillantes, déterminant des sténoses, que le volume d’un ulcère en voie de guérison peut produire à lui tout seul.

Le plus fréquemment la perte de substance se rencontre au duodénum, plus rarement au jéjunum et à l’iléon, plus rarement encore au gros intestin, de sorte qu’il semble que la fréquence des ulcérations diminue progressivement du pylore à l’anus. Au duodénum, l’im-

Fig. 209. — Ulcère fibreux du duodénum en voie de guérison. (Lecène.)

La perte de substance est des plus nettes, interrompant brusquement la muqueuse et la couehe dés glandes de Brunner. Le fond de l’ulcère est constitué par un tissu fibreux très dense, où superficiellement se voient des vertiges glandulaires.

mense majorité des ulcérations se localisent dans sa première portion, surtout sur sa paroi antérieure. Elles sont généralement uniques, quelquefois multiples, et appartenant alors au premier segment du duodénum. La forme est arrondie, quelquefois annulaire, le diamètre variant de 2 à 35 millimètres-. Ces ulcérations ont un aspect conique; les bords taillés à pic, souvent ecchymotiques, quelquefois tuméfiés par la congestion; le fond lisse, granuleux, constitué par l’une des tuniques de l’intestin est souvent masqué par une escarre ou des fragments d’escarre restés en place. L’ulcère a des bords plus épais, plus durs, même lardacés ou fibreux. Les vaisseaux sont souvent intéressés, surtout ies artérioles ou veinules; plus rarement quand l’ulcération

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creuse profondément, on trouve une lésion d’une grosse artère, la pancréatieo-duodénale, par exemple, ou d’une veine.

Sur le reste de l’intestin, les altérations ulcéreuses ont un aspect analogue, ainsi qu’il ressort des faits réunis par Combes. La statistique de cet auteur montre que 7 fois le jéjunum a été intéressé, l’iléon 12 fois, le cæcum 5, le côlon 6, l’S iliaque 3, le rectum 3.

Il n’v a pas grande différence histologique entre les ulcérations simples de l’intestin et celles de l’estomac. La muqueuse est abrasée; sur les bords, à côté des glandes détruites, on voit quelques culs-de-

Sur les bords, l’épithélium plus différencié dessine des ébauches glandulaires.

sac dilatés. Au duodénum, les glandes de Brunner participent au processus de destruction ou présentent des acini remplis d’amas mucoïdes incolores. Souvent un foyer hémorragique est bien visible; les infiltrats sanguins envahissant la muqueuse ou la sous-muqueuse. La réaction inflammatoire qui peut se produire est caractérisée par la congestion, l’irritation des parois vasculaires, la diapédèse et la présence d’amas leucocytaires. La nécrose se manifeste parla dégénérescence fîbrinoïde ou hyaline des éléments histologiques. Enfin, on peut rencontrer, dans le voisinage, des lésions de duodénite érosive ou ecchymotique.

Lorsque la réaction inflammatoire diffuse et tend à prendre une

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marche subaiguë, on note très loin de la perte de substance l’apparition d’îlots lymphatiques embryonnaires; sur ses bords les cellules lymphatiques et conjonctives tendent à s’organiser et à former un tissu fibroïde partiellement nécrosé. Dans le voisinage, les glandes de Lieberkühn s’allongent; les noyaux des cellules glandulaires sont très colorés ou très pâles; à une certaine distance, les glandes de Brunner restent intactes, mais c’est autour d’elles que s’accumulent les îlots lymphatiques. Dans un cas observé par Rouville, l’ulcération perforante s’était produite sur un polyadénome brunnérien. Les vaisseaux sont atteints d’endo-périartérite et d’endo-périphlébite.

Dans quelques cas, on a signalé la dégénérescence cancéreuse de l’ulcère. Ainsi la lésion tend à devenir chronique et former un ulcère au vrai sens du mot. La description plus complète qui a été faite à propos de ce type d’altération, au chapitre des ulcères simples de l’estomac, nous permet d’être assez brefs sur le détail histologique des pertes de substance semblables dé l’intestin. On retrouve encore ici les particularités microscopiques susceptibles d’expliquer le passage à la chronicité de l’ulcération simple. Les lésions aiguës s’organisent et les cellules connectives constituent un tissu cicatriciel infiltré de pigments. Mais les modifications antérieures ou concomitantes de la muqueuse atteinte par la lésion, la persistance d’un très minime travail de nécrose moléculaire progressive dépendant de la toxémie originelle, assurent la chronicité de l’ulcération et la formation de l’ulcère (Gandy). ,

Nous ne parlons pas d’un processus de digestion qui, pour beaucoup d’auteurs, expliquerait la pathogénie des ulcères. On conçoit mal l’influence des sucs peptiques sur la formation d’ulcères siégeant à la fin de l’iléon, ou sur le gros intestin. Cependant, on a décrit des ulcérations peptiques du jéjunum consécutives à l’opération de la gastroentérostomie. Signalées par Ziegel, Braun, Mayo Robson, Quénu..., ces ulcérations peuvent apparaître longtemps après l’opération. Elles sont assez fréquentes : en 1906, Gosset en a réuni 31 cas.

Gandy n’attache aucune importance dans la production d’un ulcère aux lésions vasculaires qui seraient non pas primitives, mais secondaires. Cette opinion n’est pas partagée par tous les auteurs : Dévie et Cbarvet insistent sur le rôle de l’endo-périartérite dans la formation des ulcérations urémiques. On retrouve également ces altérations vasculaires dans la description des ulcères simples du gros intestin.

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