LÉSIONS DÜ FOIE DANS LE PALUDISME CHRONIQDE

€n Aient de voir la part importante qui revient, dans l’étude anatomopathologique du paludisme aigu, au pigment mélanique et au pigment

FOIE PALUSTRE

ocre. Pendant tout le cours de l’infection palustre, la formation de ees deux pigments se poursuit en même temps que se précisent certains modes réactionnels du foie; mais, à mesure que la maladie devient plus ancienne, on voit diminuer de quantité le pigment mélanique, qui est intimement lié à la vie de l’hématozoaire dans le globule, tandis qu’augmente sans cesse le pigment ocre, substance banale, s’observant lors de toute destruction globulaire, quelle qu’en soit la cause. Cette dissociation estdignè de remarque.

Nous étudierons successivement : 1° les lésions de congestion et d’hépatite dont l’ensemble est décrit par Kelsch et Kiener sous le nom d’hyperémie phlegmasique; 2° l’hépatite parenchymateuse diffuse; 3° l’hépatite nodulaire; 4° les cirrhoses.

1° Congestion et stade initial d’hépatite. — Le foie est hypertrophié; il pèse de 2 à 3 kilogrammes et davantage. Sous la capsule tendue, le parenchyme présente une teinte qui varie du rouge au noir. Il est de consistance ferme, parfois un peu pâteuse, lorsque la congestion l’emporte sur les lésions irritatives. La périhépatite n’est pas rare.

Les trabécules sont une fois et demie ou deux fois plus épaisses que normalement. Il y a hypertrophie et hyperplasie cellulaire. En général, les capillaires et les trabécules, uniformément élargis, conservent leur rapports réciproques. Dans certains territoires cependant leurs dispositions respectives peuvent être modifiées. Tantôt l’hypertrophie trabéculaire est telle que la coupe montre des nappes épithéliales sillonnées seulement par des fentes linéaires, qui représentent les capillaires effacés par compression. Tantôt, au contraire, la dilatation extrême des réseaux capillaires détermine un amoindrissement proportionnel des trabécules hépatiques.

Les cellules sont en état de tuméfaction trouble. Les noyaux sont en division karyokinétique ; quelques-uns, ordinairement isolés dans les cellules, présentent des dimensions deux ou trois fois plus considérables que normalement et contiennent un ou deux gros nucléoles. Des granulations pigmentaires, noircissant par le sulfhydrate d’ammoniaque, sont dispersées dans le protoplasma cellulaire ou réunies en amas autour du noyau. Ce pigment se rencontre plutôt dans les cellules situées au voisinage des espaces portes. Il n’existe du reste toujours que d’une façon très discrète et il peut même manquer.

Les capillaires contiennent, outre les globules rouges, un grand nombre de leucocytes et de grandes eellules polymorphes, imprégnées d’une fine poussière ocre, avec ou sans pigment noir. Ces éléments

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peuvent être accumulés dans certaines régions au point d’obstruer la lumière des vaisseaux. Parfois une lymphe transparente, renfermant souvent quelques leucocytes, s’interpose entre la paroi capillaire et la trabécule. Dans certains cas, surtout quand l’ectasie capillaire s’accompagne de l’atrophie des cellules, des épaississement fibreux apparaissent le long des capillaires correspondants.

Le tissu conjonctif des gaines de Glisson est œdémateux et infiltré de leucocytes répartis également partout ou accumulés de préférence au voisinage des veines. On y voit des grains pigmentaires ocres plus ou moins nombreux.

On peut relever, dans cet ensemble, deux ordres de lésions, qui sont en quelque sorte les ébauches des divers processus que nous allons avoir à étudier : 1° l’hypertrophie et l’hyperplasie trabéculaire sont en effet des altérations élémentaires communes à l’hépatite parenchymateuse diffuse et à l’hépatite nodulaire; 2° l’organisation de travées fibreuses est le prélude ou la première ébauche de Dévolution cirrhotique.

Pour peu que ces deux variétés de lésions s’accentuent, le foie offre des modifications notables à l’œil nu.

Au lieu d’être lisse, il est parsemé, à la surface et sur la coupe, de saillies mamelonnées qui révèlent l’hépatite parenchymateuse ayant déjà notablement évolué sur certains points. Quelquefois, l’organe est nettement induré : il est encore hypertrophié et hyperémié, mais il présente déjà un léger degré de cirrhose (Kelsch et Kiener).

2° Hépatite parenchymateuse diffuse. — Elle représente un stade plus avancé de l’hyperplasie dellulaire que précédemment. L’inégalité de volume et l’irrégularité de distribution des noyaux dans les cellules hépatiques sont frappantes. A côté de noyaux de volume moyen, on en trouve de géants, atteignant les dimensions d’une cellule hépatique normale et munis d’un ou de deux nucléoles gros comme des noyaux ordinaires : en d’autres points, les noyaux plus petits sont réunis par groupes de quatre à cinq. A cette prolifération des noyaux correspond une multiplication des cellules, dont les unes sont plus petites que normalement, et d’autres considérablement augmentées de volume. Suivant les cas, c’est l’hyperplasie ou l’hypertrophie qui prédomine. Les altérations des réseaux capillaires et des gaines de Glisson sont les mêmes qu’au stade de congestion et d’hépatite commençante. Les trabécules sont ainsi élargies, bosselées, comme variqueuses.

Kelsch et Kiener, auxquels nous empruntons cette description,

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insistent sur le caractère accessoire de cette lésion. Elle n’existe pas comme processus chronique isolé ou de premier plan; elle est toujours associée à la cirrhose. Dans les faits de date récente où elle se montre souvent assez étendue, les néoformations fibreuses l’accompagnent déjà.

L’hépatite parenchymateuse diffuse n’a pas seulement la cirrhose comme aboutissant. Elle peut se terminer par dégénérescence graisseuse, même dans les cas où l’alcoolisme paraît hors de cause.

» Cette hépatite est appelée diffuse (Kelsch et Kiener) parce qu’elle ne se concentre pas en foyers d’intense prolifération cellulaire et ne donne pas lieu à des lésions reconnaissables à l’œil nu comme les foyers de l’hépatite nodulaire. On trouve cependant quelquefois, comme dans cette dernière, des trabécules élargies, qui laissent voir une lumière centrale, et, d’autre part, si d’une façon générale la disposition rayonnée du réseau trabéculaire est conservée, on peut constater, en certains points, l’esquisse d’une évolution nodulaire encore imparfaite.

Il se dégage de cet exposé qu’il existe des formes de transition entre les lésions trabéculaires du stade initial et celles de l’hépatite parenchymateuse d’une part, entre l’ordination rayonnante de la trabécule dans l’hépatite parenchymateuse diffuse pure et son imbrication spéciale dans l’hépatite parenchymateuse nodulaire. Cette série lésionnelle pourrait se poursuivre, d’après certains auteurs, jusqu’à des formes anatomiques plus nettement différenciées, l’adénome par exemple. On verra que notre conception de l’adénome ne cadre nullement avec cette interprétation des faits.

3° Hépatite parenchymateuse nodulaire. — Cette lésion, déjà signalée et diversement interprétée par Rokitansky, Klob, Friedreich, Griesinger, Rindfïeisch et Eberth, Lancereaux, Fœrster, Waldeyer, Thierfelder, Lewitski et Rrodowsky, n’est en réalité bien connue, dans ses détails d’anatomie macroscopique et microscopique, que depuis les travaux de Kelsch et Kiener sur le paludisme. Elle a été retrouvée depuis par Sabourin, Hanot et Gilbert, Lauth, Chauffard, Dallemagne, etc., dans d’autres affections, principalement dans la tuberculose hépatique.

L hépatite nodulaire se rencontre dans les cas compliqués ou non de cirrhose.

Le volume du foie dans l’hépatite nodulaire sans cirrhose macroscopiquement appréciable est considérablement augmenté. Dans sept

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cas de ce genre examinés par Kelsch et Kiener, le poids variait entre 2,000 et 3,830 grammes. Dans les observations où l’hépatite nodulaire se complique de cirrhose, le volume et le poids de 1 organe sont plutôt au-dessous des chiffres normaux : Kelsch et Kiener ont noté les chiffres de 1,680, 1,573, 1,300 grammes. La capsule est soulevée par de petits nodules que l’on retrouve sur la coupe et dont la coloration tranche sur le fond rosé, rouge vif ou brunâtre du parenchyme. Ces nodules sont souvent de teinte opaline ou rosée et de consistance égale à celle du tissu hépatique : ils peuvent être aussi ramollis, et dé couleur plus ou moins grise, jaune d’or ou vert bouteille, ou encore brunâtre, suivant le degré de dégénérescence graisseuse et d’infiltration biliaire ou sanguine. Parfois les granulations sont toutes égales et ne dépassent pas les dimensions d’un grain de mil; d’autres fois, elles sont inégales et s’agglomèrent çà et là en nodosités du volume d’un pois et même d’une noisette. Ces formes conglomérées appartiennent aux cas déjà anciens à évolution scléreuse commençante ou confirmée. On peut presque toujours distinguer à l’œil nu ces nodules des granulations cirrhotiques ordinaires; car il est généralement aisé de reconnaître à leur centre une sorte de hile, montrant un ou plusieurs orifices et qui correspond à un espace, porto-biliaire.

A l’examen histologique,. on voit des territoires plus ou moins étendus dans lesquels on constate les lésions de l’hépatite parenchymateuse diffuse : état bosselé des trabécules élargies, réplétion des capillaires par les hématies et des éléments Cellulaires pigmentés, infiltration leucocytique des gaines de Glisson. Un certain degré de sclérose s’ajoute nu non à ces altérations.

Les grains de l’hépatite nodulaire se rencontrent soit à côté de ces territoires, soit enclavés dans leur étendue. Ils se distinguent immédiatement par la perte de l’ordination trabéculaire radiée. Les trabécules qui les composent sont d’inégales dimensions et contournées sur elles-mêmes en rangées concentriques. Les plus épaisses occupent le centre de la figure : celles de la périphérie, refoulées, tassées, sont aplaties en bulbes d’oignons, suivant la comparaison classique. Des nodules élémentaires peuvent se développer en un point quelconque d’un lobule : la veine centrale et le reste du lobule sont alors rejetés à leur périphérie. Les nodules plus complexes se forment aux dépens de fractions juxtaposées dans des lobules contigus, et se composent d’un nombre variable de centres d’évolution nodulaire. La figure est alors centrée par un espace porto-biliaire; les veines sus-hépatiques

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étant toujours' en dehors des zones périphériques d’atrophie trabéculaire.

Les cellules sont très inégales de volume et d’aspect. Les cellules centrales très hypertrophiées, avec un protoplasma granuleux et trouble, renferment souvent de trois à quatre noyaux ou un seul noyau très augmenté de volume et pourvu de deux ou trois nucléoles; d’autres, plus petites que les cellules normales, avec un noyau unique et une mince couche de protoplasma, semblent être des éléments jeunes en voie de multiplication. Ici encore l’hypertrophie ou l’hyperplasie cellulaire prédomine suivant, les cas. « Chaque nodule peut donc être considéré, disent Kelsch et Kiener, comme un foyer de proliféralion épithéliale, débutant dans un petit groupe de trabécules, gagnant de proche en proche les trabécules avoisinantes, et refoulant, dans son extension centrifuge, le parenchyme environnant. »

Les foyers d’hépatite nodulaire peuvent s’agminer entre eux et former, par leur coalescence, des noyaux arborescents ordonnés autour des espaces porto-biliaires et présentant un aspect folié sur les coupes.

Fréquemment les nodules sont le siège. d’une stase biliaire plus ou moins marquée, qu’explique la difficulté du cours de la bile dans le territoire nodulaire plus ou moins isolé des parties voisines, auxquelles il ne se rattache que par des trabécules amincies, quelquefois filiformes. Le pigment biliaire est déposé dans quelques cellules sous forme de gouttes jaune d’or, ou bien il est interposé entre les cellules, sous forme de moules ramifiés (Kelsch et Kiener).

La circulation sanguine du nodule n’est pas moins entravée. Son réseau capillaire, diminué du fait de rélargissement des trabécules, est encombré de leucocytes. A son pourtour, il y à stase Collatérale, les vaisseaux sont dilatés. et les trabécules peuvent être réduites à une minceur linéaire ou même se rompre. —

Les nodules d’hépatite subissent assez fréquemment des altérations régressives : . néerose, dégénérescence granulo-graisseuse et même véritable fonte graisseuse, aspect, colloïde, etc.

Ils s’accompagnent souvent aussi de cirrhose. Les granulations s’enkystent dans des zones d’induration scléreuse brunâtre qui correspondent à la stase sanguine périnodulaire antécédente. Le tissu fibreux sîÿ installe ultérieurement.

Enfin l’hépatite nodulaire pourrait se compliquer d’adénome. Les productions adénomateuses së distinguent des nodules qui viennent d. être décrits par- leur structure tubulée que caractérise l’existence 1 55*

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d’une lumière centrale dans les trabécules, et par le développement très précoce du tissu fibreux à leur pourtour.

4° Cirrhoses . — Si les faits que nous avons envisagés jusqu’ici consistent surtout en réactions du parenchyme sous forme d’hépatite parenchymateuse, on a pu voir aussi qu’ils comportent toujours une

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Fig. 239. — Hépatite paludéenne. Fragment provenant d’une biopsie. (Brault.) — Grossissement de

200 diamètres. Fixation par le mélange formol-Muller, coloration à l’éosine et l’hématéine.

Hypertrophie trabéculaire avec altérations cellulaires de divers ordres. Sur le bord supérieur de la figure, vers le milieu, cellule à 7 noyaux légèrement pycnotiques ; un peu plus bas cellules à 4 noyaux dont 2 complètement vacuolaires, 1 en voie de transformation, et un autre presque normal.

Sur le bord droit de la figure, cellule hépatique éosinophile contenant 2 noyaux atrophiés. Les cellules éosinophiles ainsi que celles contenant de 3 à 6 noyaux se retrouvent en différents points de la préparation. Enfin, vers le bord gauche les cellules hépatiques sont infiltrées de pigment biliaire.

Les cellules de Kuptfer sont visibles sur les bords de presque toutes les travées.

A distance et le long des espaces portes, les travées fibreuses sillonnaient la périphérie des lobules, il y avait une cirrhose manifeste ; le dessin a été pris à distance du tissu de sclérose et en plein lobule hyperplasié.

atteinte plus ou moins marquée de la trame conjonctivo-vasculaire de la glande- Les lésions développées dans le foie par le paludisme chronique sont donc essentiellement diffuses. Dans certains cas surtout dans ceux qui ont une évolution lente, l’élément glandulaire s’altère progressivement et le tissu conjonctif réagit fortement sous l’in-

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fluence du poison palustre : ainsi naissent les cirrhoses paludéennes.

Kelsch et Kiener distinguent les groupes de faits suivants : 1° la cirrhose insulaire avec hépatite nodulaire; 2° la cirrhose insulaire avec hépatite parenchymateuse diffuse ; 3° la cirrhose annulaire avec hépatite parenchymateuse soit diffuse, soit nodulaire.

Les foies de la première catégorie seraient habituellement hypertrophiés : leur poids dépasse 2 kilogrammes. Ils sont granuleux : leur dureté n’est pas extrême. Ceux de la seconde catégorie ont des poids égaux ou inférieurs à la normale : de 1,760 à 900 grammes, d’après les pesées de Kelsch et Kiener. Dans le troisième groupe de faits, l’organe est atrophié, d’un tiers ou de moitié, d’après les mêmes auteurs. Les granulations seraient de volume plus variable et de consistance plus molle que dans la cirrhose atrophique alcoolique, bien que l’aspect général du foie soit le même. ,

Au point de vue histologique, on voit, outre les lésions parenchymateuses (hypertrophie trabéculaire, lésions dégénératives diverses) (fig. 239), le tissu de sclérose souvent infiltré de leucocytes et de grains de pigment. Il est sillonné par des capillaires. De nombreux néocanalicules biliaires s’y rencontrent fréquemment.

D’après Lancereaux, les troncs lymphatiques sont ectasiés dans la cirrhose paludéenne, et les ganglions du hile, ainsi que d’autres groupes ganglionnaires abdominaux, sont augmentés de volume et pigmentés. Mais cet auteur range la cirrhose hypertrophique avec ictère chronique ou maladie de Hanot parmi les cirrhoses palustres, et il y a là matière à discussion. Nous reviendrons sur ce point en étudiant les cirrhoses biliaires.