XV. — HÉPATITES ALCOOLIQUES

L’alcoolisme chronique ne détermine pas toujours des lésions scléreuses du foie réalisant le type classique de la cirrhose. Il se peut ■même qu’on n’observe aucune réaction conjonctive et que les lésions cellulaires existent seules. Nous avons déjà parlé, à propos de la dégé-

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nérescence graisseuse, de la stéatose latente des alcooliques. Il est vraisemblable qu’on peut rencontrer, chez l’homme, à l’état isolé ou combiné, d’autres' types lésionnels cellulaires de même ordre.

L’étude expérimentale du foie alcoolique a donné les résultats les plus disparates. Lallemand, Perrin et Duroy ne mentionnent aucune lésion hépatique à l’autopsie de chiens intoxiqués avec de l’alcool. Kremiansky a noté, sans y insister, des lésions légères du foie; d’autre part, Magnan, Ruge ont vu, avec le vin et l’alcool, un certain degré de dégénérescence graisseuse chez les animaux en expérience. Tous ces auteurs ne parlent qu’incidemment du foie; car ils étudiaient l’intoxication alcoolique dans un tout autre but que celui d’observer ses effets sur la glande hépatique. Pupier, au contraire, s’est attaché particulièrement à cette recherche. Il a produit également de la dégénérescence graisseuse avec le vin et l’alcool; puis, avec l’absinthe alcoolée et l’alcool absolu, il aurait provoqué de l’hépatite interstitielle. De son côté, Sabourin n’a obtenu chez des cobayes alcoolisés pendant quatre et six semaines, avec des solutions titrées de plus en plus fortes, que de la stéatose sus-hépatique avec phlébite capillaire de la même région. Les expériences de Dujardin-Beaumetz et Audigé sont plus importantes par leur nombre et leur durée : chez dix porcs intoxiqués pendant trois ans avec diverses espèces d’alcool dont ils absor-, baient chaque jour environ 200 grammes, ils ne constatèrent, à l’autopsie, aucune trace de sclérose. Le parenchyme hépatique était seulement friable et congestionné.

Straus et Blocq furent les premiers auteurs qui pensèrent avoir réalisé la production d’une cirrhose hépatique. Mais il est difficile de voir dans leurs résultats des faits qui puissent être identifiés à la cirrhose éthylique commune. Les lésions hépatiques de leurs animaux ne dépassaient pas, suivant leurs propres expressions, « la phase initiale, embryonnaire de la cirrhose » : il n’y avait en aucun point d’organisation fibreuse. De plus, le foie, à l’œil nu, n’était pas modifié ; sa surface était lisse, sans épaississement de la capsule. Son volume n’était pas augmenté. Néanmoins, il existait dans quelques cas des lésions d’hépatite non douteuse.

Mairet et Combemale, Strassmann, qui, du reste, avaient principalement en vue 1 influence de l’alcoolisme sur le système nerveux, n ont trouvé, comme lésion hépatique, que de la dégénérescence graisseuse. De Grandmaison, intoxiquant des cobayes par injection intra-péritonéale d alcool absolu dédoublé, a signalé diverses lésions

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cellulaires (atrophie, dégénérescence granuleuse, nécrose) et de la sclérose embryonnaire disséminée par petits nodules au niveau des zones cellulaires altérées. Les recherches de Laffitte ont porté sur 20 lapins auxquels il a fait absorber des liquides alcooliques variables comme nature et comme quantité, pendant un temps assez long (8, 10, 15 mois). Dans ces conditions, cet expérimentateur a produit des lésions qui n’ont rien de comparable à la cirrhose commune. Le foie était augmenté de volume, plus ou moins congestionné, non induré : sa surface était lisse. Au microscope, on ne trouvait ni phlébite, ni artérite. La lésion primitive était uniquement une lésion cellulaire. Au début, la cellule perd ses angles, s’allonge, pendant que les capillaires s’élargissent, mais ses limites restent nettes et le noyau se colore bien. Dans une deuxième période, les cellules forment des boyaux aplatis parallèlement à la direction des capillaires : les contours des cellules sont effacés et leur individualité n’est reconnaissable qu’à la persistance du noyau plus ou moins atrophié. Plus tard enfin, les cellules ont disparu presque complètement et ne sont plus représentées què par des filaments protoplasmiques mal colorés et disposés en réseaux entre les capillaires dilatés. Le noyau n’est plus apparent. Cette lésion, qui marque le dernier stade, évolue par îlots et se montre comme des taches incolores disséminées sur la coupe. La trame conjonctive était habituellement intacte. Exceptionnellement, l’auteur décrit une infiltration embryonnaire légère qu’il considère comme une lésion d’ordre infectieux et qu’il rapporte aux altérations profondes de la muqueuse gastrique constatées dans ces eas.

Afanassiew n’a obtenu aussi que des lésions cellulaires chez le lapin, sous forme de dégénérescence graisseuse péri-portale. Von Kahlden n’a trouvé de môme que cette variété d’altération cellulaire, chez les divers animaux sur lesquels il a expérimenté, chien, lapin, poule, pigeon, canard.

De Reehter, plus affirmatif, déclare avoir sclérosé un foie de lapin après six mois d’intoxication. Mertens, procédant par inhalation, a provoqué, chez le lapin, la dégénérescence graisseuse dans le cas de mort rapide, et l’apparition de travées conjonctives lorsque l’intoxication avait été prolongée. Klopstock, Ramond, Baumgarten n’ont, comme tant d’autres, trouvé que des lésions cellulaires, et d’autre part, Gh. Aubertin et P. Hébert n’ont constaté, dans leurs résultats, qu’une surcharge glycogénique avec hypertrophie considérable du foie. Enfin Fiessinger, dans les intoxications lentes, a obtenu de la dégénérescence granuleuse, puis graisseuse, de façon prédomi-

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nante au centre du lobule, et quelques prolongements fibreux tendant à enkyster les cellules péri-portales ; mais il déclare n’avoir jamais « pu produire de véritables anneaux de sclérose ».

Bien qu’aucun de ces faits ne soit démonstratif, on remarquera que la plupart des auteurs ont relevé des lésions cellulaires assez importantes, et si aucun d’eux n’a constaté d'altérations conjonctives comparables aux scléroses.bumaines, la première raison en est peutêtre dans la trop faible durée des expériences, car la clinique nous démontre que l’évolution de la cirrhose chez l’homme se mesure par de nombreuses années. Peut-être aussi lé foie de l’homme est-il beaucoup plus sensible à l’intoxication alcoolique que celui des animaux.

Hépatites alcooliques chroniques.

Décrivons tout d’abord le type le plus caractéristique : la cirrhose atrophique.

Ce qui frappe tout d’abord, dans cette forme d’hépatite chronique, c’est la diminution de volume du foie. Il est petit, caché derrière les fausses côtes, souvent réduit à une sorte de moignon à peine reconnaissable. Son poids peut être abaissé jusqu’à 900, 800 grammes et moins encore. Pour la plupart des auteurs, le poids spécifique de l’organe serait accru. Contrairement à cette opinion, Gilbert et Garnier ont trouvé, dans tous les cas qu’ils ont observés, une densité un peu inférieure à celle du foie normal.

La forme de l’organe est souvent assez bien conservée, sauf l’aspect du bord antérieur qui est devenu mousse et qui, fréquemment, est échancré par des brides fibreuses. Dans certains cas, l’atrophie porte d’une façon bien plus marquée sur un lobe : dans l’ouvrage de Frerichs, on voit le dessin d’un foie dont le lobe gauche n’est plus représenté que par quelques nodosités rudimentaires. Il faut évidemment tenir compte des altérations et des atrophies congénitales.

La consistance du foie est considérablement augmentée. Il est ferme, dur, élastique. Il résiste très nettement à l’ongle qui cherche à l’entamer et il crie sous le couteau. Dans certains cas de date très ancienne, il offre la résistance d’un tissu chondroïde et même pourrait s’infiltrer exceptionnellement de carbonate et de phosphate de chaux.

Sa coloration extérieure est très variable, tantôt jaune, cuir fauve ou brune, tantôt vert jaunâtre, parfois grise ou blanchâtre. Ces différences dépendent du degré d’infiltration biliaire, de l’état plus ou moins graisseux du parenchyme et de l’épaisseur des fausses mem-

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branes péritonéales. Lorsque le foie est fortement cirrhosé, on voit sur la coupe, à l’œil nu, « de larges travées et îlots d’un tissu fibreux semi-transparent, comparable au tissu fibreux cornéen (Cornil et Ranvier) ».

La surface du foie est inégale et présente une multitude de saillies et de dépressions qui lui donnent un aspect granuleux, mamelonné. Ces granulations ont un volume qui varie de celui d’une tête d’épingle ou d’un grain de mil à celui d’une lentille ou d’une noisette. Elles peuvent être excessivement fines. Le plus souvent, ces saillies, de dimensions variables, sont réparties irrégulièrement. D’autres fois, elles sont à peu près égales comme volume, soit qu’il n’y ait que de petites granulations (cirrhose à petits grains), soit qu’au contraire elles se montrent presque toutes volumineuses (cirrhose à gros grains). Lorsque ce sont ces dernières qui prédominent, le foie est désigné sous le nom de foie clouté (hobnailed liver). Dans certains faits exceptionnels, les granulations font saillie sous forme de tumeurs pédiculées ou sessiles, en choux-fleurs (cirrhose énucléante). Enfin, l’organe peut être divisé en lobes par des tractus fibreux : c’est le foie lobé (Dîeulafoy).

Habituellement, il y a de la périhépatite et l’on voit, outre les couches de néomembranes qui recouvrent le foie, des adhérences fibreuses, denses ou lâches, qui unissent sa face supérieure à la concavité du diaphragme et à la paroi abdominale. La capsule de Glisson est aussi fibroïde et comme opalescente. Elle est plus manifestement épaissie encore dans les sillons qui séparent les granulations. Souvent elle présente de petites végétations villeuses qui lui donnent l’aspect de la peau de chagrin (Cornil et Ranvier). Quand on la détache, on enlève avec elle des débris de tissu hépatique adhérent.

Sur la coupe, on retrouve les mêmes granulations que superficiellement, mais moins saillantes et avec tendance moins marquée à l’énucléation. La surface de section est caractéristique. On y voit : 1° d’une part, une trame assez ferme, quelquefois rouge ou rosée, plus souvent grise et semi-transparente, se continuant avec les dépressions de la capsule de Glisson, et qui représente le tissu de sclérose disposé sous forme d’anneaux, de nappes ou de trâctus plus ou moins épais; 2° d’autre part, des îlots de parenchyme hépatique circonscrits par la sclérose et offrant une teinte tantôt d’un jaune rougeâtre, tantôt d un jaune chamois, d’autres fois verdâtre ou vert foncé.

Les voies biliaires et la vésicule sont intactes. La bile conserve assez souvent son apparence à peu près normale, mais elle peut être

CORNIL ET RANVIER. — IV. 60

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abondante, aqueuse et décolorée (acholie), soit au contraire visqueuse, dense, brune ou noire.

La rate est souvent augmentée de volume, mais non d’une façon constante. L’hypertrophie de la glande n’existe, fi’après Frerichs, que dans la moitié des cas (18 fois sur 36). Le poids peut être de 500, 800, 1,200 grammes. Dans d’autres cas, c’est une véritable atrophie splénique que l’on constate. La capsule est habituellement épaissie ou même de consistance fibro-cartilagineuse. On a émis plusieurs hypothèses pour expliquer ces états si variables de la rate.

Le tronc et les branches de la veine porte sont habituellement dilatés. On a pu y constater quelquefois un double processus d’endophiébite et de périphlébite, exceptionnellement la thrombose oblitérante qui appartient à l’histoire du paludisme et de la syphilis.

La gêne circulatoire intra-hépatique entraîne l’ectasie des branches de la grande et. de la petite mésaraïque et le développement d’une circulation collatérale par les veines portes accessoires qui communiquent avee la circulation générale. Les veines hémorroïdales et. les veines œsophagiennes sont distendues et variqueuses.

La veine cave n’est ordinairement pas atteinte. Pourtant, dans un cas de R. Lyons, ce vaisseau paraissait enserré et considérablement diminué de calibre.

Les lésions hépatiques que nous venons de décrire correspondent au type d’hépatite chronique alcoolique communément désigné sous le nom de cirrhose de Laennec. Mais l’alcool peut créer d’autres variétés morphologiques de scléroses du foie, macroscopiquement dissemblables.

Dans la forme connue sur le nom de cirrhose alcoolique hypertrophique deHanot et Gilbert, le foie est volumineux: il pèse 2 kilogrammes, 2 kilog. 500, 3 kilogrammes. Ses bords sont mousses et sa coloration est d’un gris jaunâtre ou d’un jaune rosé. Sa surface présente des granulations, parfois assez saillantes, ordinairement petites, dont le volume varie de celui d’un grain de mil a celui d’un pois. Cet état granuleux est surtout marqué au niveau du bord postérieur et du lobe gauche: il est, d’une façon générale, beaucoup moins accusé que dans la cirrhose atrophique. La consistance du parenr chyme est ferme, il crie sous le scalpel. Sur la surface de section, on voit aussi des anneaux fibreux rosés, entourant des îlots jaunâtres.

Nous ne saurions trop répéter que les deux formes, atrophique ou hypertrophique, de 1 hépatite alcoolique chronique, ne sont, au point de vue nosographique, que des états différents relevant d’un même

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processus et reliés par une série de cas intermédiaires. Le volume du foie n’est, dans Fespèce, qu’un earactère accessoire, etees deux modalités ne sont pas plus différentes « que l’ictère grave avec gros foie n’est d’autre essenee que l’ictère grave avee foie petit » (ïïanot et Gilbert).

Cela est si vrai, que le foie peut, dans les mêmes conditions étiologiques et avec les mêmes lésions fondamentales, être de volume normal, ou bien encore présenter, avee un lobe atrophié, une hypertrophie de l’autre lobe plus ou moins considérable, pouvant même donner la sensation de tumeur (forme atropho-hyperirophique de Kahn). Enfin, on a vu l’atrophie de l’organe succéder à son hypertrophie manifeste {forme atrophique post-hypertrophique).

La disposition du tissu de sclérose est la même dans toutes ces variétés ou, plus exactement, il n’y a dans aucune d’elles d’arrangement spécial de ce tissu. Les néo formations conjonctives, se développent ici, comme dans tous les faits de même ordre du reste, sans règle absolue, au hasard des actions morbifiques in tra-lobulaires. Non s nous sommes suffisamment expliqués sur ce point.

Examinons la structure des travées scléreuses et les modifications qu’ont subies les divers éléments qui entrent dans la composition du foie. (Se reporter, pour cette étude*, auc figures du chapitre precedent et à celle qui se trouve au chapitre du paludisme.)

a. Les travées scléreuses sont constituées par des fibrilles entre lesquelles on voit, dans les cirrhoses qui ont été le siège de poussées inflammatoires récentes, une assez grande quantité de polynucléaires, de lymphocytes et d’éléments fusiformes. Lorsque le tissu conjonctif a évolué, les fibrilles se sont épaissies et forment de véritables faisceaux semi-transparents, homogènes, hyalins, parsemé de cellules aplaties, lamellaires, comme dans tout tissu conjonctif adulte, et contenant une grande quantité de fibres élastiques,; ces placards fibreux renferment en outre des vaisseaux sanguins de dimensions assez larges, à parois formées uniquement par le tissu conjonctif adjacent et revêtues d’une couche de cellules endothéliales. Ces vaisseaux peuvent être considérablement dilatés et assez nombreux pour constituer de grandes lacunes irrégulières et même un véritable tissu caverneux d’apparence angiomateuse.

L’endophlébite porte est rare. Mais la tunique externe du vaisseau fait corps avec la gangue fibroïde de l’espace porto-biliaire. Les artères hépatiques sont aussi peu souvent atteintes au niveau de i’endartère. Les veines sus-hépatiques, contenues dans les plaeards .fibreux, montrent parfois les divers degrés de l’endophlébite, et même de la phlé-

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bite oblitérante. Tantôt, l’oblitération définitive de la veine étant réalisée, on ne voit plus, sur les coupes transversales, qu’un amas arrondi de tissu fibreux, et, sur les coupes longitudinales, qu’un faisceau allongé de ce même tissu sous forme de ligne cicatricielle. Tantôt, consécutivement à une phlébite qui a porté sur toutes les tuniques de la veine et plus particulièrement sur la membrane interne, il s’est fait un thrombus qui s’est organisé et qui plus tard se trouve irrigué par un réseau de capillaires et de lacunes dans lesquels se rétablit une circulation forcément incomplète. Les coupes transversales de ces veines montrent à leur périphérie un cercle plus ou moins régulier, froncé, ondulé, dans lequel on distingue des faisceaux fibreux et des muscles lisses. En dedans de ce cercle, on voit un tissu fibrillaire parsemé de cellules de tissu conjonctif, au milieu duquel se trouvent des lacunes bordées de cellules endothéliales et contenant des globules sanguins. Quelquefois, autour de ces veines ainsi modifiées, on rencontre de grands sinus remplis de sang, creusés au milieu du tissu fibreux. Dans d’autres points, le calibre des veines sus-hépatiques est réduit à un orifice étroit à peine visible au centre d’un tissu scléreux qui a pris la place de la tunique interne.

La gêne circulatoire dont le foie est le siège, et qui a pour conséquence l’établissement de voies de dérivation collatérale du sang et la production de l’ascite, s’explique aisément avec de telles lésions du système vasculaire intra-hépatique. Déjà, à l’état normal, la pression est faible dans la veine porte; lorsqu’il y a cirrhose, les causes de la stase sanguine se trouvent singulièrement augmentées. Ces causes sont les suivantes : 1° le défaut de contractilité et d’élasticité des parois veineuses du système porte comprises dans le tissu cirrhosé; 2° l’oblitération d’un grand nombre de capillaires intra-lobulaires; 3° le rétrécissement ou l’oblitération des veines sus-hépatiques; 4° exceptionnellement la thrombose plus ou moins étendue de la veine porte.

Les canaux biliaires apparaissent, dans les espaces portes agrandis par la production nouvelle de tissu scléreux, bien conservés, avec leur membrane propre, leur épithélium cubique, et leur lumière centrale.

Dans les plaques de sclérose, on voit des réseaux plus ou moins abondants de néo-canalicules ou pseudo-canalicules biliaires. Ces canalicules rectilignes ou onduleux forment, par leurs anastomoses, des mailles allongées ou polygonales plus ou moins régulières. On ne constate pas ces néoformations canaliculaires aux périodes initiales de la cirrhose, dans les travées fibreuses qui avoisinent les espaces portes : mais, si la cirrhose est ancienne, on peut observer ces

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réseaux de pseudo-canalicules au sein de toutes les travées fibreuses, aussi bien dans celles qui se sont développées le long des veines sus-hépatiques que dans celles qui accompagnent les veines portes.

Cornil avait pensé tout d’abord que ces canaux biliaires si particuliers d’aspect représentaient simplement les canalicules intralobulaires normaux qui étaient devenus apparents par suite de l’atrophie du parenchyme et qui s’étaient laissés pénétrer par l’épithélium proliféré des conduits biliaires interlobulaires. Charcot, Waldeyer, Friedlânder, Ziegler, Orth admettaient, pour expliquer ces néoformations, une sorte de bourgeonnement et de multiplication des canaux biliaires interlobulaires. L’interprétation généralement acceptée aujourd’hui est tout autre. Ces canalicules possèdent un revêtement complet de petites cellules, qui sont tantôt cubiques, tantôt un peu allongées et aplaties dans le sens de la longueur du canal. Ils sont unis les uns aux autres par des branches très minces, qui souvent ne possèdent qu’une seule rangée de cellules disposées bout à bout. Ces cellules contiennent un noyau ovoïde très dense et remplissent complètement la cavité du canal dans lequel elles sont moulées. A voir ces canalicules très fins, de 5 à 10 [a, occupés soit par deux rangées de cellules allongées, soit par une seule rangée des mêmes éléments, on pourrait hésiter sur leur nature et les prendre pour des vaisseaux capillaires pleins de globules blancs. Mais en examinant ceux qui existent à la limite des travées fibreuses et des îlots de sclérose, on peut s’assurer de leur provenance. Ils se continuent directement avec les travées des cellules hépatiques dont ils représentent simplement la transformation. Kelsch et Kiener, Sabourin ont bien démontré cette continuité des pseudocanalicules avec les trabécules hépatiques, non seulement par l’étude directe des travées cirrhotiques, mais aussi par là comparaison de ces lésions avec celles que l’on rencontre dans l’adénome. Les trabécules hépatiques des formations adénomateuses montrent en effet souvent, dans leur intérieur, la lumière dilatée des canalicules intralobulaires, renfermant de petites concrétions jaunes,. ou jaune verdâtre, formées par du pigment biliaire accumulé. Les cellules hépatiques formant la paroi de ces canalicules ectasiés s’aplatissent au niveau des concrétions biliaires, et se transforment en cellules cubiques ou plus ou moins aplaties. La lumière de ces canalicules peut du reste être libre. Une travée de cellules hépatiques s’est ainsi transformée en une sorte de canalicule biliaire où les cellules modifiées du foie représentent l’épithélium de revêtement. Par la comparaison de ces faits avec ce qui se passe dans la cirrhose, on est ainsi amené à

admettre que les pseudo-canalicules biliaires des travées fibreuses représentent des trabécules hépatiques dissociées et transformées. Les recherches de Letulie et de Nattan-Larrier confirment pleinement eette manière de voir. Corail a figuré, dans un mémoire sur la rétention biliaire, ce mode de continuité des éléments trabéculaires avec les pseudo-canalicules qui se forment dans le tissu sclérosé autour des îlots de cellules hépatiques. Ces colonnettes cellulaires ne sont donc pas, a proprement parler, des néo-canalicules. On ne saurait voir là des conduits excréteurs de la bile, puisqu’il s’agit de fragments de trabécules hépatiques isolés au milieu du tissu fibreux.

b. Les trabécules hépatiques ont perdu, le plus souvent, leur disposition rayonnante autour des veines sus-hépatiques. Elles se juxtaposent sans ordination reconnaissable, par suite du morcellement irrégulier du parenchyme hépatique.

Les lésions cellulaires avaient tout d’abord peu retenu l’attention des observateurs. Du reste, il n’est pas rare de voir de larges zones de cellules hépatiques à peu près normales, même dans des cas anciens de sclérose très prononcée. Pourtant, nous l’avons montré, les modifications cellulaires ont un rôle primordial dans la marche du processus. Leur étude, mieux poursuivie, a permis d’en préciser certains caractères.

Les altérations les plus fréquentes sont l’atrophie pigmentaire, l’atrophie ou la condensation granuleuse, et la dégénérescence graisseuse.

L’atrophie pigmentaire et l’atrophie granuleuse laissent parfois à l’élément sa forme normale, au moins au début, avec coloration nette du noyau : seules, ses dimensions primitives sont amoindries. Mais le plus souvent, les cellules sont rétractées, déformées, leur noyau est en pycnose, rarement en karvolyse, et les trabécules qu’elles forment peuvent être, à la périphérie del’îlot, transformées en boyaux allongés.

Les cellules atteintes de dégénérescence graisseuse contiennent de fines gouttelettes ou une grosse goutte unique de graisse, et le noyau fréquemment conservé se trouve rejeté à la périphérie. La dégénérescence graisseuse au début s’accompagne presque toujours d’une condensation granuleuse du cytoplasma.

On observe encore des altérations dégénératives variées : cytoplasme éosinophile, dégénérescence vitreuse, nécrose de coagulation, etc., etc. Les cellules sont en outre infiltrées ou non de pigment biliaire, de pigment sanguin, de pigment ocre, d’où les colorations variées des granulations cirrhotiques.

HÉPATITES ALCOOLIQUES

Les noyaux cellulaires dont nous avons déjà signalé l’état pycnotique, la karyolyse, peuvent présenter la dégénérescence pseudohypertrophique (Fiessinger), la dégénérescence vacuolaire (Chantemesse et Podwyssotsky), la dégénérescence nucléolaire (nucléole acidophile).

Le processus d'atrophie cellulaire, qui est la lésion la plus fréquente, et l’inflammation chronique qui l’accompagne, sous forme d’hyperplasie vasculo-conjonctive de plus en plus étendue à mesure que l’élément parenchymateux disparaît, semblent représenter les deux faits anatomiques les plus importants de la cirrhose.

Brault a montré que les cellules hépatiques, contenant ou non de la graisse-, isolées dans les travées fibreuses ou ayant conservé leurs connexions avec les lobules eux-mêmes, peuvent renfermer de véritables réserves de glycogène. Il pourrait même y avoir une véritable exaltation de la fonction glycogénique, fait d’autant plus intéressant que cette fonction est fréquemment abolie dans un grand nombre d’infections et d’intoxications, ainsi que dans les dernières phases des maladies caehectisantes. Cette persistance du glycogène indique à quel point la cellule peut résister aux processus de destruction, idée contraire à celle de Lacassagne, d’après qui la conservation du glycogène ne peut jamais être observée chez des malades ayant succombé à des affections chroniques.

L’ensemble des lésions que nous venons d’exposer, tant au point de vue de la disposition du tissu fibreux qu’à celui des détails histologiques concernant les divers éléments constitutifs du foie, supplique à la généralité des cirrhoses alcooliques, àtrophiques ou hypertrophiques. Nous avons vu, du reste, que le volume de l’organe n’était qu’un caractère d’ordre très secondaire. Cependant, depuis ïïanot et Gilbert, certaines particularités histologiques semblent pouvoir être assignées à la cirrhose alcoolique hypertrophique : elles consistent en une vitalité remarquable des cellules hépatiques qui présentent de nombreux noyaux.en karyokinèse, s’hypertrophient et forment souvent des cordons volumineux dont l’orientation concentrique indique une évolution vers l’hépatite nodulaire. Ces figures ont été interprétées par Hanot et Kahn comme un processus de régénération et d’hypertrophie compensatrice. D est aisé de concevoir que ces hyperplasies parenchymateuses puissent expliquer en partie l’augmentation de volume de l’organe. On les rencontre aussi du reste, mais en moins grande abondance, cela va de soi, dans des foies cirrhosés et plus ou moins atrophiés.

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On a signalé comme faits dignes de remarque certains dispositifs spéciaux du tissu de sclérose.

Jaccoud et Brissaud ont vu, dans un foie pesant 2 kilogrammes, une sclérose exclusivement périportale développée sous forme insulaire, avec intégrité du système sus-hépatique.

Sabourin a décrit et représenté, dans une sorte d’anomalie inverse, des cirrhoses sus-hépatiques pures, sans participation des espaces porto-biliaires, dans des foies atrophiques.

Gilbert et Garnier, Gilbert et Castaigne ont désigné, sous le nom de cirrhoses hypertrophiques diffuses, des cas où des fibrilles de tissu conjonctif émanées, sous forme de chevelu, des îlots ou des travées épaisses, s’insinuent entre les cellules qui apparaissent comme contenues dans les mailles d’un grillage fibreux. D’après nous, cette disposition est assez fréquente.

Il serait excessif (nous y avons antérieurement insisté), de considérer ces caractères topographiques du tissu scléreux comme individualisant autant de formes de cirrhose. Il ne s’agit là que de détails lésionnels, d’importance très accessoire, traduisant simplement la répartition, particulière dans certains cas, mais toujours accidentelle, de l’action toxique. Au surplus, ces divers types de distribution du tissu scléreux se retrouvent un peu dans tous les faits, mais en proportions très variables.

Bien autrement intéressantes sont les diverses altérations cellulaires qui peuvent venir compliquer Dévolution d’une cirrhose. Elles . spécifient un certain nombre de variétés de faits, soit qu’elles se rapportent à une marche spéciale de la maladie, soit qu’elles offrent un cachet anatomique nettement différencié.

La dégénérescence graisseuse généralisée, ou presque généralisée, des cellules, représente la caractéristique des cirrhoses, graisseuses. Les exemples classiques sont la cirrhose atrophique à marche rapide de Hanot, les cirrhoses flaccides observées chez des alcooliques paludéens (Galvagni, Mazotti), la cirrhose hypertrophique graisseuse de Hutinel et Sabourin, qui relève souvent de l’association de la tuberculose et de l’alcoolisme et que nous avons étudiée avec la tuberculose hépatique.

Les cellules peuvent montrer une accumulation de granulations pigmentaires dans leur protoplasma, d’où la cirrhose alcoolique hypertrophique pigmentaire (Letulle, Brault, Gilbert et Grenel). Le foie présente une couleur rouille tout à fait spéciale : on observe toutes les lésions de l’infiltration pigmentaire.

L hyperplasie nodulaire , dont nous avons déjà vu l’esquisse, ou

CIRRHOSES BILIAIRES

même la réalisation complète sur certains points, dans les foies •cirrhosés communs, peut se constituer à titre de lésion prenant une importance considérable et modifiant l’aspect général de l’organe. Les nodules d’hyperplasie qui, lorsqu’ils sont petits, mesurent quelques centièmes de millimètre, peuvent en effet atteindre les dimensions de 3 et 4 centimètres. Ils se distinguent par leur teinte claire, gris jaunâtre, franchement jaune ou jaune rouge. Les travées hépatiques sont formées, au centre du nodule, de cellules hypertrophiées, plus granuleuses que normalement, multinucléées, et se groupant concentriquement au pourtour d’un espace porto-biliaire, tandis que les travées périphériques, aplaties par compression, s’imbriquent à la manière de bulbes d’oignon. Les travées sont pleines ou se montrent •canaliculées, avec ou sans concrétions biliaires.

La cirrhose avec adénome qui correspond à une évolution parti- ■culière de la trabécule hépatique sera étudiée ultérieurement.

XYI. — CIRRHOSES BILIAIRES

On désigne communément sous ce nom les cirrhoses avec ictère •chronique dont le point de départ est attribué à une inflammation des voies biliaires, et deux groupes de faits doivent être immédiatement •distingués. Tantôt il existe une obstruction calculeuse qui a déterminé de l’angiocholite, et l’interprétation du processus de péri-angiocholite qui représente l’amorce de l’hépatite scléreuse n’offre ici aucune difficulté. D’autres fois, les voies biliaires sont libres et le mécanisme de l’angiocholite initiale ne peut être rétabli. Nous laissons de côté, pour le moment, les cirrhoses d’origine calculeuse, et nous étudions le second groupe, celui des cirrhoses biliaires dites spontanées, dont la cirrhose hypertrophique biliaire de Hanot, ou maladie de Hanot, comprise par cet auteur et par tous les classiques comme une sclérose hépatique subordonnée à une angiocholite chronique des petits canaux, est restée jusqu’ici le type exclusif.

Nous discuterons ultérieurement cette conception pathogénique, mais voyons d’abord comment, dans ces faits, se présentent les lésions macroscopiques et microscopiques du foie.

L’organe est augmenté de volume. Le poids minimum, dans les •observations de Hanot, est de 2,200 grammes, le poids maximum de 4 kilogrammes. L’hypertrophie est générale, et l’ensemble du viscère -a conservé sa forme habituelle : parfois un des deux lobes, surtout le

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gauche, montre un état hypertrophique prédominant. L aspect extérieur est le plus souvent modifié par la présence des fausses membranes qui l’entourent. Celles-ci aussitôt enlevées, la surface du foie apparaît quelquefois lisse, assez souvent chagrinée, semée de granulations plus ou moins fines, ou même de mamelons assez volumineux. Les auteurs insistent sur l’existence de granulations moins marquées que dans les cirrhoses éthyliques à petit foie. La consistance de l’organe est accrue, sans atteindre pourtant, est-il encore spécifié, le degré de résistance, à l’ongle ou au couteau, observé dans les cirrhoses communes. L’état moins granuleux et la moindre dureté sont, du reste, des caractères appartenant à toutes les cirrhoses hypertrophiques.

La coloration générale varie "du jaune au verWou aujbrun. Sur la

Fig. 252 et 253. — Deux fragments de cirrhose biliaire représentés en grandeur naturelle. (Brault.)

Ces fragments ont été fixés par le formol-Müller, puis plongés dans l’eau pour être dessinés. A première vue, il est difficile de distinguer- ces images de celles fournies parla cirrhose commune. En tout cas, une chose apparaît : c’est la grande irrégularité des placards fibreux. Les portions conservées ou détruites de la glande sont également de dimensions très différentes. Cet aspect n’est pas celui que donnerait une lésion systématisée, mais plutôt celui d’une inflammation glandulaire chronique à répartition très inégale.

surface de section, on voit une mosaïque formée par de larges bandes scléreuses, d’un gris rosé, irrégulières et renflées par places (fig. 252 et253), dans lesquelles s’emboîtent les territoires hépatiques, irréguliers aussi, et de couleur jaunâtre, verdâtre, vert épinard ou vert olive.

Dans le hile, les vaisseaux n’offrent rien d’anormal et les gros canaux biliaires sont indemnes. Il en est de même de la vésicule biliaire- Mais les ganglions sont le plus souvent hypertrophiés, et par-

CIRRHOSES BILIAIRES

fois de façon très- notable : on les a trouvés du volume d’un testicule normal (Gilbert), d’un œuf de poule (Pitres), d’un rein de mouton (Boinet). Cette adénomégalie hilaire peut s’accompagner de tuméfactions ganglionnaires dans d’autres régions, mais à un moindre degré, dans le mésentère, à l’aine, dans l’aisselle, dans le médiastin. Ges adénopathies multiples ont été invoquées comme un argument en faveur de la nature infectieuse de la maladie.

Les lésions de la rate sont extrêmement importantes. Dans la forme typique de la maladie de ïïanot, son poids peut atteindre 500, 1,000, 1,200 grammes et au delà. La périsplénite est le plus souvent très marquée, comme lâ périhépatite, et l’on peut constater à la surface de l’organe des plaques de consistance cartilagineuse. Le parenchyme est ferme, scléreux, ou ramolli et diffluent. Le plus souvent, d’après Gilbert et LerebouIIet, l’aspect d’ensemble ne diffère guère de celui d’une rate congestive.

Étude microscopique. — L’examen à un faible grossissement permet de se rendre compte immédiatement de la topographie du tissu cirrhotique. On voit les bandes de -tissu scléreux de dimensions irrégulières, déjà signalées à l’œil nu, et qui forment des colonnes, ou se coudent sur certains points, pour s’unira d’autres bandes fibreuses et constituer de larges mailles dans lesquelles sont comprises les aires de tissu hépatique. Souvent celui-ci est échancré, pénétré par de petits prolongements fibreux, parfois renflés en tête de serpent; ou bien ces ramifications conjonctives parcourent en certain nombre un territoire hépatique, arrivent plus ou moins près d’une veine centrale, ordinairement sans l’atteindre, se recourbent, s’anastomosent et délimitent ainsi un fragment de lobule.

Il est aisé de constater que les parties étalées, formant îlots, des bandes conjonctives, correspondent aux espaces portes. C’est en raison de la présence de ces îlots,, de ces colonnes de sclérose et des encoches lobulaires, que Charcot et Gombault avaient parlé de cirrhose insulaire, à la fois extra et intralobulaire. Dans les cas anciens, le tissu scléreux affecte la disposition de mailles réticulées, commé dans les cirrhoses alcooliques.

Étudions, avec un plus fort grossissement, les détails histologiques.

Le tissu conjonctif qui circonscrit les territoires parenchymateux est plus ou moins serré. Il est composé de gros faisceaux de fibrilles, accidentées par place d’amas nucléaires, surtout aux confins du tissu hépatique et dans les espaces portes.

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Dans les bandes fibreuses qui sillonnent la coupe, les faisceaux fibrillaires s’ouvrent en certains points, laissant voir ainsi, une sorte de petite fente lymphatique. La sclérose paraît plus ancienne dans les espaces portes : la transformation fîbrillaire y est presque complète et les faisceaux sont très épais. Dans ces plaques d’hyperplasie conjonctive, se détachent les canaux biliaires entourés, spécifient les auteurs, d’un anneau fibreux formant comme un manchon épais. Hanot et, après lui, Schachmann ont longuement insistésur l’importance de ces anneaux péri-canaliculaires, qu’ils considéraient comme « un des éléments principaux du processus anatomique de la cirrhose hypertrophique ».

Hanot attribuait aussi, dans le même sens, une valeur démonstrative de premier ordre aux lésions catarrhales qu’il avait observées dans quelques canaux biliaires : l’épithélium y était desquamé, et mêlé de cellules leucocytiques et d’amas pigmentaires. L’angiocholite catarrhale pourrait même aboutir, par prolifération très active de la gaine fibreuse dans la lumière des canaux de petit volume, à l’oblitération plus ou moins complète (angiocholite oblitérante de Gilbert et Fournier, Lereboullet). Plus exceptionnellement encore, les lésions inflammatoires détermineraient de petits abcès biliaires (Sabourin, Lereboullet) intra-canaliculaires, ou même de lapéri-angiocholite, avec disparition de l’épithélium biliaire et production de petites collections limitées par le parenchyme hépatique même. Il s’agit ici sans doute d’un processus surajouté.

Constante est la présence, dans le tissu conjonctif hy perplasié, de très nombreux pseudo-canalicules biliaires sinueux qui se dichotomisent, se ramifient, s’anastomosent et forment des mailles plus ou moins larges et des plexus plus ou moins riches. Nous avons déjà décrit ces canalicules dans les autres formes de cirrhoses, mais leur abondance serait particulièrement grande dans la cirrhose hypertrophique biliaire, d’après nombre d’auteurs. Ils n’oni ici aucun caractère distinctif (fig. 254). Parfois les rangées de petites cellules cubiques à noyau vivement coloré qui les constituent s’écartent, la lumière se dilate : il en résulte alors une série de cavités tapissées d’épithélium cubique (angiomes caverneux biliaires de Sabourin). Dans un cas de Lereboullet, ces cavités allaient presque jusqu’à former un angiome biliaire kystique.

Les veines portes sont comme enchâssées dans le tissu conjonctif de l’espace. Il n’y a pas d’endophlébite. Mais il est impossible de préciser l’état des parois veineuses puisqu’elles font corps avec le tissu

CIRRHOSES RILIAIRES

scléreux avoisinant; leur contour est plus ou moins dessiné par des anneaux fibreux périphériques. On peut en dire autant des artères hépatiques qui ne semblent pas modifiées : pourtant Kiener a noté leur calibre agrandi, leurs flexuosités, l’augmentation de volume de leurs cellules musculaires et endothéliales. Les veines sus-hépatiques, normales, sont comprises dans les zones de tissu hépatique non en-

Fig. 254. — Cirrhose hypertrophique biliaire. Modifications des travées au voisinage d’une plaque de sclérose. (D’après V. Hanot et M. Schachmann.) — Grossissement obj. 8, oc. 1.

Sur cette figure, on voit les travées hépatiques se métamorphoser en pseudo-canalicules contenant des blocs de pigment biliaire. Le tissu conjonctif situé autour de ces canalîcules était considéré par les auteurs comme le résultat d’un processus de péri-angiocholite. Mais de semblables figures s observent dans le cours de cirrhoses d’ordres divers.

C’est dans les altérations plus fines de la trabécule hépatique, c’est-à-dire delà glande, qu’il faut chercher l’explication dé révolution clinique si spéciale de cette cirrhose.

vahies par la sclérose. Ce n’est que rarement qu’on observe du tissu conjonctif autour d’elles. Ackermann a constaté qu’une injection de bleu de Prusse, poussée dans le tronc de la veine porte, pénétrait ses ramifications et arrivait aux veines sus-hépatiques. Les communications entre les deux systèmes veineux ne sont donc pas interrompues.

On trouve souvent dans le tissu de sclérose des capillaires dilatés.

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caverneux, au point que certaines de ees cirrhoses ont pu mériter le nom de télangiectasiques <Kiener).

Pour étudier avec fruit les lésions cellulaires, il faut laisser de côté les faits où le malade a succombé à l’ictère grave secondaire, terminaison du reste habituelle de la cirrhose hypertrophique biliaire : les diverses lésions dégénératives, la nécrose, marquent en effet seulement l’étape ultime du processus. Il convient de s’adresser à des cas où l’affection a été subitement interrompue dans son évolution par une complication de courte durée et peu susceptible de modifier dans leur ensemble les trabécules hépatiques de façon très notable.

Des altérations cellulaires variées et plus ou moins étendues, peuvent encore se rencontrer, même dans ces conditions. Ainsi, Schachmann mentionne, dans son observation, le bouleversement d’îlots lobulaires envahis par la sclérose et ne contenant plus que quelques cellules hépatiques fragmentées, allongées, aplaties, infiltrées de pigment. Dans leur intervalle, se voyaient des amas biliaires. Enfin l’espace porte correspondant montrait, dans les canaux biliaires, des concrétions indiquant d’après lui que la destruction du lobule relevait de la stagnation de la bile en amont.

Mais, en dehors de ces faits, ce qui frappe avant tout, en se servant de grossissements assez forts, c’est la conservation des caractères généraux des trabécules hépatiques. Leur ordination est demeurée régulière et les cellules ont gardé leur forme polyédrique ; leur protoplasma est finement granuleux, les contours sont nets, le noyau se colore bien.

Seules, les cellules qui sont au contact du tissu fibreux se montrent atrophiées, déformées, avec des noyaux pyenotiques; elles se dissocient et finissent par disparaître. Parallèlement à ces lésions cellulaires, le tissu conjonctif proliférant enlace les éléments et prend progressivement leur place. Ici, souvent, ce tissu eonjonetif est jeune et très fourni en éléments leucocvtiques. Notons aussi, en plein paren— chyme, 1 élargissement des espaces intertrabéculaires, qui tient évidemment à la dilatation des capillicules, car on trouve des amas biliaires, par places, dans ces lacunes.

Hanot a beaucoup attiré l’attention sur la persistance des caractères morphologiques des cellules et il avait noté que déjà, dans les observations antérieures, il était dit que les cellules avaient leur volume, leur aspect normal et ne présentaient ni dégénérés cencé graisseuse, ni infiltration pigmentaire. Avec Schachmann, il a montré de plus que fréquemment les dimensions des cellules sont accrues :

CIRRHOSES RILIAÏRES

le volume du protoplasma n’est pas seul augmenté,, les noyaux sont aussi hypertrophiés. Kiener a vu des trabécules trois ou quatre fois plus larges que normalement, parfois « tabulées, mais ne présentant aucune tendance à l’évolution nodulaire ». Il a remarqué aussi la multiplication très active des éléments cellulaires et la fréquence des figures karyokinétiques, faits retrouvés par Hanot. Les modifications peuvent aller plus loin, et dans un cas de Lereboullet, il y avait manifestement hyperplasie parenchymateuse avec perte de l’ordination régulière des travées : on observait par places, dit cet auteur, des figures très nettes d’hyperplasie nodulaire. Les noyaux des cellules endothéliales des capillaires intralobulaires sont aussi fréquemment en- mitose.

La recherche du glycogène confirme les notions établies par Brault sur les réserves glycogéniques du foie dans la cirrhose. Dans les. faits où les malades avaient succombé à une cachexie progressive, Lereboullet n’a pu déceler d’infiltration glycogénique appréciable. Dans d’autres, au contraire, il a remarqué la richesse très grande du foie en glycogène, du moins en certains points : il en était ainsi notamment dans un cas où une hémorragie intestinale profuse avait été la cause de la mort.

Nous avons signalé, chemin faisant, les lésions histologiques sur lesquelles on a crû pouvoir fonder l’autonomie de la cirrhose hypertrophique biliaire. Tout d’abord Hanot interpréta leur filiation en plaçant le point de départ du processus anatomique dans le catarrhe des petits canaux biliaires interlobulaires. Envisageant « les lésions si considérables, si importantes » de ces petits canaux, « la subordination apparente sur plus d’une eoupe de l’hyperplasie conjonctive » à leur trajet, « la précocité et la permanence de l’ictère », il tend à croire que « la lésion primitive, capitale, déterminante » réside dans ces modifications canaliculaires mêmes. Plus tard, il attribua le rôle primordial à l’hypertrophie des cellules et Schachmann résumait ainsi les étapes de 1’évolution morbide : « Trouble fonctionnel primitif des cellules hépatiques qui détermine l’augmentation de volume de ces cellules et l’hypersécrétion biliaire. Dilatation consécutive des canalicules intralobulaires, catarrhe des petits canaux extrâlobulaires à cause de leur insuffisance à charrier la plus grande quantité de bile qui stagne, cirrhose autour de ces petits canaux : hypermégalie hépatique permanente résultant de l’hypertrophie cellulaire, de la stagnation biliaire et de l’afflux sanguin considérable ».

Enfin, en 1893, Hanot, revenant sur la question, discute tous les arguments qui plaident en faveur delà nature infectieuse delà cirrhose

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hypertrophique biliaire, et conclut, de même que Kiener, que « ie problème est actuellement d’ordre bactériologique ». Chauffard, vers la même époque, expose cette opinion que l’infection intervient certainement à un moment donné sous forme d’infection biliaire ascendante, mais qu’elle n’est peut-être pas la cause initiale, la première en date.

La doctrine intégrale de l’infection hépatique par angiocholite a toujours été admise et l’est encore aujourd’hui par Gilbert. Lereboullet écrivait récemment : « Les cirrhoses biliaires apparaissent donc actuellement comme une maladie infectieuse, à porte d’entrée biliaire, se développant sur un terrain prédisposé. Tantôt il y a hétéroinfection, c’est le cas, par exemple, des cirrhoses biliaires éberthiennes; tantôt il y a auto-infection, ce sont les faits les plus fréquents. La présence des germes dans les voies biliaires extra-hépatiques rend plus vraisemblable encore le rôle de l’auto-infection biliaire dans la genèse de ces cirrhoses. »

La tendance à dissocier les faits s’accuse depuis peu.

Nous ne voulons pas parler des distinctions basées uniquement, par l’anatomie pathologique macroscopique, sur le volume respectif du foie et de la rate : Gilbert et d’autres histologistes ont décrit ainsi, en regard de la maladie de Hanot proprement dite, où le foie et la rate sont simultanément très hypertrophiés et qu’ils appellent, pour cette raison, cirrhose biliaire hépato-splénomégalique, plusieurs autres formes : la cirrhose biliaire hypersplénomégalique (l’hypertrophie hépatique étant peu marquée et la splénomégalie considérable), la cirrhose biliaire microsplénique (il y a hépatomégalie et la rate est de volume normal ou même atrophiée), la cirrhose atrophique biliaire (le foie est atrophié et la splénomégalie peut être très accentuée ou faire défaut). Dans cette classification, la question de pathogémie n’intervient en rien; Tangiocholite est toujours le point de départ du processus et la splénopathie reste subordonnée à la maladie hépatique.

Chauffard admet au contraire la « précession. » assez fréquente de la splénopathie, l’infection causale portant d’abord sur la rate, et il lui semble qu’on devrait séparer deux groupes de faits : \° les cirrhoses biliaires proprement dites, d’origine angiocholitique avec splénomégalie secondaire et relativement modérée; 2° les cirrhoses porto-biliaires d’origine splénique avec splénomégalie primitive et prédominante.

D’autre part, la théorie de l’infection générale, mise en avant par Kiener, adoptée en dernier lieu par Hanot, défendue aussi par Hayem, puis par Ascoli, si elle implique l’atteinte primitive de la cellule hépa-

CIRRHOSES BILIAIRES

tique, n’en comporte pas moins la variabilité du facteur étiologique, -du germe à incriminer, contrairement à l’opinion de Lancereaux qui assimile les cirrhoses biliaires aux cirrhoses paludéennes, et à celle de Kiener qui croit à un agent hautement spécifique « comme les bacilles typhiques, charbonneux ou morveux ».

Mais, en matière d’infection biliaire, il est aisé de démontrer, dans nombre de cas, expérimentalement ou sur l’homme, que la propagation microbienne s’est effectuée de dehors en dedans, à travers les parois des canaux biliaires. Nous avons exposé longuement, dans le chapitre de la tuberculose hépatique, ce processus d’envahissement, ■et il y a lieu de rappeler ici les recherches expérimentales de Chauffard et Castaigne, qui, après inoculation bacillaire strictement splénique et, par conséquent, transport des germes par l’intermédiaire de la veine splénique, ont assisté à « l’évolution histologique de tubercules hépatiques jeunes nettement péribiliaires ». La systématisation apparente des lésions peut donc n’avoir aucune signification touchant le •chemin parcouru par l’agent nocif. N’admet-on pas de plus en plus, maintenant, que lés angiocholites peuvent se développer en plein -parenchyme et suivre la voie descendante (Abrami).

Enfin, fait plus -troublant encore, l’absence assez fréquente de lésions des fins canaux biliaires a été mentionnée, par Kirikow, Janowsky, Erlanger, Géraudel. Et ce dernier auteur émet cette opinion curieuse que l’ictère . dans les cirrhoses est un ictère par oblitération extrinsèque, dans ; certaines régions, des voies biliaires. Il s’agirait d’obturation par. aplatissement de ces voies comprimées sous l’influence de « la poussée des masses parenchymateuses néoformées se logeant de force au sein du tissu hépatique altéré... ».

Le problème paraîtrait susceptible de devenir plus complexe encore avec les récents travaux de Chauffard et de Widal sur les ictères hémolytiques. Dans ces faits, si l’on excepte ceux auxquels serait applicable la théorie purement hématogène de Widal, c’est le foie qui ’cômihande en dernier .ressort, par la sécrétion des pigments biliaires en excès, le .mécanisme de production de l’ictère, ictère pléiochromique k la base duquel se trouve la destruction exagérée des globules sanguins. La pensée que la présence de cette bile épaisse, surchargée de pigments, ■dans les conduits biliaires pourrait bien à la longue modifier l’état anatomique des parois n’était pas à rejeter a priori. Cette hypothèse semblait même fortifiée par les recherches de Ribadeau-Dumas et de Gauckler. Ces auteurs ont établi que la rate, dans les cirrhoses biliaires, présente les lésions caractéristiques de la rate hémolytique, et Gauekler

. CORNIL ET RANVIER. — IV. 61

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signale expressément, dans une observation, la sclérose hypertrophique pulpaire, sans sclérose atrophique, avec hyperplasie folliculaire. Ses résultats expérimentaux sont plus suggestifs encore si on les étend à la question qui nous occupe. Il a pu, en effet, chez des animaux intoxiqués chroniquement par la toluylènediamine, provoquer, outre l’adultération sanguine et la lésion splénique, une réaction péri-angiocholitique avec début d’organisation conjonctive. Pourtant, Ribadeau-Dumas dit, au cours dé ses expériences portant sur les conséquences de l’hémolyse, n’avoir jamais constaté de cirrhose hépatique et, en pathologie humaine' l’examen du foie n’a apporté jusqu’ici aucun fait confirmatif. Dans les rares autopsies qui ont pu être pratiquées sur des malades ayant succombé au cours d’ictères hémolytiques (observations de Minkowski, de Vaquez et Giroux, d’Œttinger, de Gandy et Brulé, de Widal et Joltrain, de Roque, Chalier et Nové-Josserand), le foie a toujours paru à peu près normal : la surcharge pigmentaire était plus ou moins marquée, mais les voies biliaires intra-hépatiques n’étaient pas altérées, et il n’y avait ni cirrhose, ni dégénérescence cellulaire. L’organe était simplement congestionné.

Dans ces diverses conceptions pathogéniques de la cirrhose hypertrophique biliaire, les auteurs semblent avoir surtout cédé à des considérations a priori ou s’être appuyés sur des constatations d’ordre accessoire.

Nous n’avons jamais, pour notre part, observé d’angiocholite véritable dans nos faits personnels, ni même dans les préparations de Hanot. Sans doute il existe bien des cercles fibreux autour dés canaux biliaires, mais ce ne sont que des épaississements, comme on en voit aussi automnes veines et des artères, dans tout espace porte sclérosé. Il n’y a pas plus angiocholite et péri-angiocholite marquant le stade initial delacirrhosebiliaire, qu’il n’existe, dans les cirrhoses éthyliques, d endophlébite et de périphlébite primitives avec rayonnement ultérieur du tissu scléreux. Dans l’un comme dans l’autre cas, l’espace porte est élargi, épaissi, par suite de l’action [irritative qui s’exerce simultanément sur lui et sur les cellules hépatiques voisines, et, si les canaux biliaires ou veineux qu’il contient [présentent des encerclements assez denses, cette disposition n’est qu’un fait secondaire à l’hypertrophie conjonctive de l’espace et n’est nullement en rapport avec une angiocholite ou une phlébite portale antécédente. H en est de même des quelques amas leucocytiques qui peuvent ponctuer l’espace porte, comme les travées fibreuses. Le hasard des irritations, infectieuses ou toxiques, qui en déterminent l’apparition, peut

CIRRHOSES BILIAIRES

les situer au pourtour d’un canal biliaire ou d’une veine, sans qu’ils correspondent à une propagation excentrique de lésions canaliculaires voisines, que l’histologie du reste ne permet pas de déceler.

En résumé, dans la cirrhose hypertrophique biliaire, la lésion primordiale est parenchymateuse, elle est essentiellement représentée par l’existence d’hypertrophies trabéculaires et d’hypersécrétion de bile. On a bien l’impression qu’il s’agit d’une irritation chronique intralobulaire vis-à-vis d’un agent infectieux toujours présent, ainsi qu’en témoignent les phénomènes karyokinétiques observés. La caractéristique du processus réside surtout dans le fait de la rétention biliaire avec poussées ictériques successives. La résorption de la bile se fait dans les parties atteintes du lobule, l’excrétion pouvant continuer à se faire normalement dans d’autres régions. Ainsi s’expliquent cliniquement la persistance de la coloration des matières coexistant avec l’ictère, et, pour une part, à l’autopsie, les différences de coloration quelquefois si frappantes des diverses parties de la glande, pourtant imprégnée de bile dans sa totalité.

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