CANCER DU FOIE

Le cancer du foie est primitif ou secondaire. Le cancer secondaire serait, d’après Hanot et Gilbert, huit fois plus fréquent environ que le, cancer primitif. Il succède le plus habituellement à la carcinose primitive d’un organe dont la circulation est reliée aux radicules de la veine porte, l’estomac, l’intestin, le pancréas, les voies biliaires, etc.; mais il peut aussi avoir pour point de départ un cancer siégeant dans un organe quelconque, les organes génito-urinaires, futérus, le testicule, 1 ovaire, le sein, etc. Si la veine porte est la voie ordinaire de propagation du cancer se généralisant au foie, les voies artérielles et lymphatiques peuvent être aussi empruntées.

A. Macroscopiquement , les cancers du foie se présentent sous deux formes : la forme massive et la forme nodulaire.

a. Cancer massif. — La forme massive (Gilbert) appartient en propre au cancer primitif. Le foie est augmenté de volume soit dans son ensemble, soit plutôt dans un de ses lobes seulement, surtout le droit. L’hypertrophie est telle que l’organe peut peser 10, 16 et même 19 livres.

(1) Nous ne faisons que signaler :

cilié (Eberth, Friedreich, Girode) qu’ embryonnaires.

1° les kystes dermoïdes; 2° les ou a attribués à la distension

kystes à épithélium de canaux biliaires

TUMEURS DU FOIE

Sa surface est lisse : elle ne présente ni déformations, ni bosselures, et sa coloration est normale ou jaunâtre par places. Il n’y a pas de périhépatite.

Ce n’est qu’après section du foie qu’on peut se rendre compte de l’énormité de la lésion. La substance hépatique apparaît alors transformée, dans une étendue considérable, en une masse blanchâtre, gris jaunâtre ou marbrée, de consistance molle ou lardacée, dont le centre n’est que rarement plus ramolli que la périphérie. Généralement les limites du néoplasme sont très nettes, et tranchent sur' le parenchyme voisin. Tantôt la tumeur arrive jusqu’à la capsule de Glisson sous laquelle elle se révèle par quelques marbrures jaunâtres; tantôt elle en reste séparée, sur tout son pourtour, par une bande mince de tissu hépatique sain, formant une sorte d’enveloppe (cancer en amande de Gilbert). Outre la masse néoplasique principale, on peut trouver dans le reste du foie des noyaux aberrants secondaires. La vésicule biliaire contient souvent une bile incolore.

Les ganglions du hile et ceux des chaînes voisines présentent la transformation cancéreuse. Les gros troncs veineux et artériels extrahépatiques sont rarement atteints. Les noyaux de généralisation sont assez peu fréquents : on en a cependant constaté dans les voies biliaires, le rein droit, le péritoine, etc. Dans un cas de Gilbert et Claude, la masse néoplasique avait, par une véritable effraction, pénétré dans les canaux biliaires intra-hépatiques et envoyé jusque dans le cholédoque un énorme bourgeon dont l’extrémité, disposée en tête de serpent, descendait au voisinage de l’ampoule de Vater. Le cancer massif ne saurait être simulé que par certains cancers propagés au foie par contiguïté, ceux de la vésicule biliaire par exemple qui peuvent envahir de proche en proche le tissu hépatique èt, s'infiltrant en nappe, déterminer la formation d’une masse considérable pouvant en imposer pour un cancer hépatique primitif. L’erreur serait possible surtout dans les faits où, malgré le développement du noyau hépatique secondaire, la lésion vésiculaire initiale resterait minime.

b. Cancer nodulaire. — Cette forme s’observe dans le cancer primitif et dans le cancer secondaire. L’examen macroscopique de la tumeur est insuffisant pour décider de sa nature primitive ou non. Il faut examiner tous les viscères avec le plus grand soin et ce n’est qu après constatation rigoureuse de leur intégrité qu’on pourra poser le diagnostic de cancer primitif. Souvent la question ne peut être tranchée que par l’examen histologique.

Le foie, toujours hypertrophié, peut acquérir des dimensions con-

FOIE

sidérables : on l’a vu atteindre 17 livres (Crivelli, Brault), 48 livres (Aussflloux), 20 livres (Frerichs) et même 24 livres (Gardon). Il déborde plus ou moins les fausses côtes droites et l’on peut aisément, par la palpation de la paroi abdominale sur le cadavre, percevoir les inégalités de sa surface convexe^ et de son bord inférieur, donnant bien l’impression des marrons cancéreux constatés pendant la vie.

A la surface et sur une section de l’organe, on voit les îlots cancéreux disséminés, de forme à peu près sphérique et de couleur blanc jaunâtre sur laquelle se dessinent souvent des striations vasculaires. Leur nombre est variable : tantôt il n’v a que quelques rares noyaux cancéreux épars, tantôt ils se présentent comme une sorte d’éruption confluente. Leur volume varie en moyenne de celui d’un pois à celui d’une noix. Assez souvent cependant, il existe des nodosités beaucoup plus grosses, atteignant les dimensions d’une orange et même davantage. Souvent, dans les cancers secondaires, il v a une disproportion frappante entre le développement considérable des masses cancé-. reuses hépatiques et les dimensions restreintes du néoplasme qui en est le point de départ : ainsi le foie peut être infiltré de noyaux exubérants dont le poids global dépasse B et 4 kilogrammes et même beaucoup plus, alors que la tumeur primitive siégeant à l’estomac, par exemple, consiste en un encéphaloïde à peine large comme le creux de la main.

Les nodosités développées à la périphérie du parenchyme forment des saillies mamelonnées débordant la capsule de Glisson. Le centre de ces parties en relief est généralement affaissé, déprimé en cupule. Cette dépression est le résultat de la déliquescence et de la résorption progressive des éléments cellulaires situés au centre du nodule. Les tumeurs cancéreuses, habituellement fermes au toucher, peuvent même, par suite des progrès de cette transformation dégénérative, être très ramollies et comme fluctuantes; dans certains cas,

, on y voit des épanchements sanguins et des pseudo-kystes.

Au niveau des nodosités superficielles, il existe assez souvent un degré plus ou moins prononcé de périhépatite qui permet d’expliquer l’ascite. Dans d’autres cas, l’ascite résulte de l’obstruction des vaisseaux jmrtes par des thrombus néoplasiques. L’endo phlébite cancéreuse du tronc de la veine porte et de ses branches peut précéder toute localisation parenchymateuse et être la première manifestation embolique d’un cancer hépatique secondaire; elle peut être aussi la conséquence de la diffusion de noyaux cancéreux hépatiques. Fréquemment encore, le néoplasme se propage aux autres vaisseaux sanguins, aux ganglions lymphatiques, aux voies biliaires, etc., etc.

TÜMEÜRS DU FOIE

Corail et Ranvier ont insisté sur le mode d’envahissement par le cancer des branches afférentes, du tronc et des divisions de la veine porte. Ils ont pu suivre, dans plusieurs cas de cancer hématode ou télangiectasique de l’estomac, la formation, à l’intérieur de la veine porte, du tissu de même nature, facile à reconnaître à l’œil nu grâce aux réseaux de capillaires ectasiés et aux dilatations anévrysmales qui s’y produisent et qui se montrent sous forme de lignes sinueuses ou de points rouges isolés. Dans ces faits, la tumeur stomacale ulcérée, siégeant près du pylore, présentait à sa surface péri onéale des cordons sinueux ayant la grosseur de plumes de corbeau ou de plumes d’oie, cordons pleins qui n’étaient autres que des branches afférentes de la veine porte se continuant nettement jusqu’au tronc de celle-ci. Incisées, les veines se montraient remplies d’un tissu cancéreux mou, comme la tumeur primitive, et, dans ce tissu demi-liquide et blanchâtre, on voyait des capillaires dilatés semblables à ceux de la tumeur stomacale. Ces vaisseaux capillaires bourgeonnaient de la surface interne de la cavité des veines et paraissaient souvent très longs, couchés' dans le sens du courant sanguin. La paroi de la veine encore reconnaissable du côté de la surface péritonéale de l’estomac, bien qu’infiltrée par les éléments nouveaux, se confondait du côté de l’ulcération gastrique avec le tissu cancéreux, et cette paroi était totalement transformée en alvéoles remplis de cellules. L’altération ne se bornait pas là : le tronc de la veine porte et toutes ses branches hépatiques étaient remplies des mêmes éléments, tissu cancéreux et vaisseaux dilatés nés de la paroi altérée des veines ou venus d’un point inférieur et végétant dans la cavité des vaisseaux situés au-dessus, comme le font certaines racines dans des conduits de drainage. Il résultait de cette disposition que, sur une coupe du foie, on voyait, autour des îlots hépatiques, la section des veines portes remplies de tissu eancéreux qu’on en faisait sortir par la pression. Cette description déjà ancienne correspond bien à la réalité des faits, car l’envahissement des origines de la veine porte, ainsi que la thrombose totale de celle-ci par des bourgeons cancéreux, est loin d’être rare (Brault), quel que soit d’ailleurs le point de départ de la néoformation et ses rapports plus ou moins médiats avec les vaisseaux.

B. Étude microscopique. — - L’histologie permet de différencier de façon précise le cancer primitif et le cancer secondaire.

Cancer primitif. — L’histogénèse du cancer primitif a été très discutée. On l’a considéré successivement comme prenant naissance

FOIE

dans le tissu conjonctif (Wagner et Weber), dans l'épithélium des conduits biliaires (Naunyn, Waldeyer, Brissaud, Bouveret), dans les cellules hépatiques elles-mêmes (Laneereaux, Schüppel, Rindfïeisch, Letulle, Laveran). Les travaux de Hanot et Gilbert ont définitivement confirmé que, le plus habituellement, la cellule cancéreuse naît bien delà cellule hépatique. Quand on étudie la zone frontière d’un nodule, on peut constater, dans la continuité de certaines travées, les modifications successives des cellules hépatiques, les unes normales, les antres présentant des noyaux hypertrophiés ou segmentés, les autres enfin

Fig. 260. — Épithéliome trabéculaire. Coupe pratiquée à la bordure de la néoplasie. (D’après V. Hanot et A. Gilbert.) — Grossissement de 300 diamètres.

Les travées néoplasiques pleines sont formées de petits éléments polyédriques dont le protoplasma peu abondant et faiblement granuleux est à peine teinté par le carmin.

La transformation des travées hépatiques en tissu cancéreux se fait brusquement et comme à plein canal.

nettement épithéliomateuses. Ce qui caractérise essentiellement donc le cancer primitif, massif ou nodulaire, c’est qu’il résulte de la transformation épithéliomaleuse directe, surplace, de la trabécule hépatique. 11 peut se présenter sous plusieurs aspects. l°Dans certains cas, les travées cancéreuses, appuyées sur l’espace porte, ont conservé l’aspect radié, et l’on suit aisément la progression de la transformation trabéculaire. Les cellules qui les composent, plus grosses que normalement, ou plus petites (comme dans la fig. 260), s’éloignent quelquefois assez peu du type des cellules hépatiques : le protoplasma est fortement granuleux, au moins dans les éléments récemment développés, mais les noyaux, de taille très inégale, petits,

TUMEURS DU FOIE

volumineux ou multipliés, sont colorés de façon intense. Les parois des capillaires, plus ou moins épaissies, forment le stroma très mince du lissu néoplasique. Le centre du lobule peut être graisseux ou en voie de désintégration (flg. 261), altérations qui s’observent sur des étendues plus ou moins considérables, les cancers envahissant assez faci-

Fig. 261. — Épithéliome trabéculaire radié, coupe pratiquée au centre du néoplasme. (D’après