CYLINDRES HÉMATIQUES. ET CYLINDRES FIBRINEUX CYLINDRES D’HÉMOGLOBINE

Au cours de certains processus hémorragiques ou de congestions intense, on peut trouver des cylindres, composés presque uniquement , d’hématies tassées les unes contre les autres et assez bien conservées.-

Beaueoup plus souvent ces hématies gonflées, déformées, en voiede destruction, sont englobées dans un réseau filamenteux de fibrine. Il est d’autres cas dans lesquels les cylindres paraissent presque exclusivement composés de fibrine et tous les intermédiaires existent entreces diverses variétés. La méthode de Weigert met particulièrement bien en évidence de pareils cylindres. Ceux-ci, épais, compacts, contournés, assez sombres à l’examen direct, montrent souvent, accoléessur leurs faces, des hématies ou des cristaux d’hématoïdine.

Les cylindres d'hémoglobine sont habituellement des cylindres composés dont l’axe est constitué par un cylindre granuleux dans lequel sont fondues et mêlées des matières pigmentaires (hémoglobine et sesdérivés). Le cylindre pigmentaire pur , est un pseudo-cylindre et sedésagrège en amas granuleux, en poussières ou blocs plus ou moinsconsidérables. On trouve les cylindres d’hémoglobine composés dans le dépôt toujours abondant des urines au moment d’une crise d’hémoglobinurie. Ils ont un aspect brunâtre et grenu (Harley) dû à la présence de cristaux et concrétions irrégulières, dont la couleur varie du jaunerougeâtre au brun foncé, cristaux d’hématine (Gull), d’hématoidine (Neale), ou cristaux bleuâtres ou noirâtres mal définis, mélangés à des urates et des oxalates. — Ces matières pigmentaires, mêlées à des débris épithéliaux et leucocytaires, sont inclues au sein d’un magma granuleuxqui assure leur cohésion.

Origine des cylindres.

L’origine des cylindres est une question qui a provoqué d’innombrables travaux; en faire l’historique nous est impossible, nous devons nous contenter d’exposer les idées actuelles. Celles-ci, d’ail-

leurs, dérivent toutes à un degré variable des hypothèses et théories successivement émises. Ajoutons que les précisions auxquelles on parvient maintenant tiennent surtout aux progrès de la technique histologique qui permet de mieux apprécier les résultats nécropsiques humains et expérimentaux.

Cylindres granuleux. — On admet, sans contestation, que lus cylindres dits granuleux purs, granule-graisseux. graisseux et granuleux mixtes sont constitués par les cellules rénales. C’est l’opinion déjà soutenue, par Bartels, qui voyait dans ces cylindres le produit aggloméré des détritus cellulaires; par Litten, Langhans, Weigert, qui admettaient que leur formation est toujours précédée de la nécrose partielle ou totale des cellules.

Actuellement, l’étude expérimentale faite par de nombreux auteurs, Wallerstein, Smith, Christian, Emerson, Rathery, Mouriquand et Poli— eard permet de poser les conclusions suivantes :

1° Les cylindres granuleux se forment dans les tubes contournés. On peut voir, en effet, dans la lumière de ces conduits, des amas granuleux, souvent agglomérés, qui coïncident avec l’altération plus ou moins profonde de l’épithélium tubulaire à bordure striée. Rathery, par l’emploi de colorations délicates et très électives, a pu démontrer que les granulations rencontrées dans les cylindres granuleux avaient les mêmes propriétés tinctoriales que les grains protoplasmiques des tubes contournés.

2° Le mécanisme intime de leur formation est encore discuté. Pour Mouriquand et Policard, les granulations dérivées du protoplasma cellulaire peuvent passer par transsudation et sans modification apparente de la bordure en brosse. Quelquefois cependant, il peut Y avoir rupture de la bordure en brosse, mais cette éventualité n’est pas nécessaire. Les substances éliminées ainsi dans la\avité tubulaire ont un aspect hyalin ou très finement granuleux; ellesv subissent des transformations d’ordre autolytique sur placé et dans le trajet que le cylindre fait à travers les canalicules urinaires, — affinité acidophile plus marquée des granulations qui s’enrobent dans une substance amorphe ayant les mêmes propriétés tinctoriales, transformation graisseuse de certains particules protéiques. —

Rathery pense plutôt que, dans la plupart des cas, les granulations protoplasmiques s’échappent de la cellule parce que, sous l’influenee de la cause toxique qui a lésé l’épithéhum rénal, la bordure en brosse, membrane protectrice, est dilacérée ou rompue. Ces granulations

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peuvent subir dans leur trajet des modifications ; mais leurs propriétés tinctoriales restent sensiblement les mêmes au moins dans un grand nombre de cylindres.

3° Les matières qui constituent le cylindre granuleux sont semiliquides dans la plus grande partie de leur trajet et l’agglomération en un bloc compact ne se fait qu’au niveau des anses ascendantes de Henle et principalement au niveau des tubes droits. Sur cet axe granuleux central viennent se surajouter, surtout au niveau des tubes collecteurs, des éléments cellulaires desquamés, des hématies, des leucocytes, des cristaux de diverse nature.

La valeur des cylindres granuleux est donc importante et indique toujours un processus dégénératif intéressant les épithéliums des tubes contournés. Toutefois, suivant Mouriquand et Policard, ils peuvent se constituer sans qu’il y ait lésion grave de la cellule.

Cylindres homogènes. — L’origine de cés,, cylindres dits encore hyalins, cireux et colloïdes, s’explique par deux théories principales.

I. La première, qui a réuni le plus de suffrages et compte encore de nombreux partisans, admet que les cylindres hyalins sont dus à une transsudation du plasma sanguin qui filtre à travers les parois tubulaires éTpeut-être aussi glomérulaires et se coagule ensuite sous l’influence de ferments sécrétés par les cellules. C’ est la théorie des cylindres de transsudation rendue classique par les travaux de Klebs, Rindfleisch, Burkart, Weisgerber, et Péris, Voorhœve, Possner, Litlen, Bartels, Lépine, Bizzozero, Firket, Cornil, Brault, Germont.

La substance transsudée n'est pis de la fibrine, ainsi que le pènsait Henle, et si dans quelques cas, comme nous le verrons* les cylindres fibrineux existent réellement, ils sont peu nombreux-, se rencontrent dans des circonstances assez rares comparativement aux cylindres hyalins. Amato a constaté toutefois certains cylindres homogènes et ayant l’aspect du cylindre hyalin' qui se coloraient par la méthode de Weigert. Dans leur trajet, avant d’être éliminés par l’urine, les cylindres subissent des modifications et perdent peu à peu leur affinité basique et tendent à devenir acidophiles. Il n’est pas rare de rencontrer des cylindres qui se colorent nettement en leur centre par le Weigert et dont la périphérie se teinte en rouge par la fuchsine. Cette opinion de la transformation de certains cylindres fibrineux en cylindres amorphes Hyalins avait déjà été soutenue par Ernst et Israël.

Le cylindre est formé d’une substance spéciale, sorte d’albumine

dérivée du plasma sanguin qui, modifiée dans sa composition chimique , peut ainsi transsuder facilement hors des vaisseaux.

Les cellules elles-mêmes troublées dans leur fonctionnement et sous certaines conditions assez particulières concourent à la constitution du cylindre, soit en retenant mal les albumines transformées, soit en sécrétant une substance coagulante.

On avait remarqué, en effet, que les cylindres amorphes se montraient surtout abondants dans certains faits cliniques et expérimentaux qui s’accompagnaient toujours d’une albuminurie notable.

La congestion sanguine avec stase veineuse en était le meilleur exemple. La diminution de vitesse du courant sanguin, les changements dans les phénomènes endosmo-exosmoliques qui en résultaient expliquaient à la fois facilement, par le même mécanisme, et la production de l’albuminurie et la formation des cylindres.

En somme, la eylindrurie serait une albuminurie rendue visible (Emerson). Ribbert, puis Schlecht, à la suite de leurs recherches sur l’élimination du carmin par le rein, admettent que les cylindres hyalins dérivent toujours de l’albuminurie excrétée par le glomérule.

Cette albumine spéciale subit des modifications qui provoquent sa coagulation — acidité urinaire pour Ribbert — et suivant son séjour plus ou moins prolongé dans les canaux urinifères, elle subit des différences de texture, résultat de transformations physico-chimiques qui expliquent les différentes variétés de cylindres dits homogènes, hyalins, cireux, colloïdes.

Le cylindre homogène envisagé ainsi indiquerait une certaine transsudation d’albumine coïncidant avec des phénomènes de stase dans la circulation rénale.

A ce sujet, les rapports qui existent entre l’albuminurie et la cylindrurie sont intéressants à signaler. Dans la grande majorité des cas ce rapport existe et il y a certainement une certaine corrélation entre l’albuminurie et la eylindrurie.

Mais l’albuminurie peut exister sans qu’on trouve de cylindres dans l’urine.

La eylindrurie pure sans albuminurie nettement appréciable et continue, peut se rencontrer aussi. Cette question a d’ailleurs été l’objet de nombreuses publications, Bartels en avait fait la remarque; depuis, il convient de citer les expériences et observations cliniques plus précises de Müller, de von Jacks et Glaser, de Lutkje, Türk, Pollastek, Tonelli, Kossler, Wallerstein, Kobler, Nothnagel, Külz, Brown, Waserthal, etc. Ces auteurs, dans nombre d’intoxications irritant légèrement le rein,

après un exercice physique violent, l’ingestion de bière, dans la coprostase, la ligature du cholédoque et nombre de maladies infectieuses, traumatismes rénaux, etc., ont constaté la cylindrurie pure.

IL Les cylindres amorphes homogènes dérivent des cellules rénales elles-mêmes. Mais cette nouvelle conception s’écarte tout à fait de la théorie que nous avons déjà signalée, et qui admettait qu’ils étaient formés par le produit de sécrétion des cellules s’échappant sous forme de boules hyalines.

Les recherches expérimentales de Waller ste in, Àrnato, Zoga, Smith et Christian tendent à prouver que ces cylindres dérivent du produit des cellules épithéliales qui constituent d’abord les cylindres granuleux par le mécanisme déjà exposé ; ces cylindres granuleux subissant peu à peu des transformations physico-chimiques et devenant, dans la dernière portion de leur trajet, homogènes, amorphes, hyalins, colloïdes, cireux.

On avait déjà remarqué que jamais le cylindre homogène n’existe constitué dans le tube contourné. Wallerstein, en produisant des néphrites chez le lapin, assure qu’on peut voir toutes les formes de transition dans les tubes urinaires, depuis l'agglomérat desquamé ou expulsé des cellules du tube contourné, jusqu’au cylindre amorphe homogène, Pour lui, l’apparition de ces cylindres est généralement précédée par celle des cylindres granuleux; ils en sont le stade ultime. Très résistants, ils se rencontrent plus souvent que les cylindres granuleux.

La même opinion est exprimée par Zoga, Amalo, Smith et Christian. Ces derniers auteurs, en produisant des lésions rénales par le nitrate d’urane, le bichromate de potasse et divers autres produits, et suivant journellement l’apparition des cylindres, ont remarqué que les cylindres granuleux apparaissaient les premiers dans l’urine. À un stade plus avancé, quand les lésions sont déjà en voie de réparation, les cylindres amorphes homogènes deviennent plus abondants. Gomme Wallerstein, ils ont remarqué le changement de constitution du cylindre qui perd son aspect granuleux et s’homogénéise.

Sous quelles influences Se font ces changements? On ne peut encore répondre à cette question que par des hypothèses.

Mais l’opinion de ces auteurs est que les .cylindres homogènes se trouvent surtout dans les cas où les lésions épithéliales ne sont pas dans une phase aiguë, et leur présence paraît plutôt indiquer un processus lent.

Ces deux théories sont également défendables ; la seconde, plus récente, paraît rallier la grande majorité des auteurs. Mais, quelle

<que soit celle que l’on adopte, les cylindres homogènes ne se constituent en une masse compacte qu’au niveau des anses de Henle,

: branche ascendante surtout, et dans les portions situées en aval. Formées de matières très ductiles dans les parties supérieures des tubes urinifères, celles-ci se condensent et se tassent peu à peu, se moulant sur les canaux qui les contiennent, de telle sorte, disent Corail et vBrault, qu’un cylindre encore sinueux à sa partie supérieure devient homogène et large à sa partie inférieure.

Sur leur parcours, de même que pour les cylindres granuleux, des concrétions variables, des cellules desquamées, des cristaux, etc., peuvent se fixer sur leurs faces et constituer ainsi des cylindres composés.

Les cylinop.es fibrineux, pour Ro vida, ne peuvent se trouver dans le rein que dans le cas d’hémorragie. Celle-ci peut être plus ou moins apparente et même passer inaperçue. Dans ces cas, les plus intéressants d’ailleurs, le cylindre fibrineux est le résultat de l’hémolyse rapide que subissent les globules rouges dans les canalicules urinaires ‘OÙ ils ont été soit transsudés, soit directement déversés par une hémorragie légère. Jatla a fait à ce sujet d’intéressantes expériences. Il a constaté, en se servant de divers toxiques injectés dans la circulation générale qui avaient pour résultat, outre les lésions épithéliales, •‘de produire une hyperémie marquée du rein, des extravasations de ■-sang dans le glomérule et les canaux urinaires. Dans ces conditions •expérimentales, les hématies se désagrègent rapidement, émettent des ^prolongements qui se réduisent en fines granulations. Celles-ci, dans leur trajet canaliculaire, s’agglomèrent en filaments qui constituent le ^cylindre fibrineux caractérisé par la coloration bleue qu’il prend par le ^procédé de Weigert. Padoa ayant reproduit les mêmes expériences, et se servant de toxines charbonneuses et diphtériques, arrive aux mêmes •conclusions.

Les cylindres épithéliaux purs sont très rares chez l’homme, mous l’avons déjà dit; quand ils existent, ils ne peuvent provenir que des éléments qui tapissent les tubes collecteurs. Jamais une cellule du tube contourné n’a pu être rencontrée dans un exsu Jat urinaire, l’anse grêle de Hehle s’opposant à son passage. Habituellement, les cylindres épithéliaux sont mixtes, composés alors d’agrégats agglomérés de cellules épithéliales, leueoeytaires, d’hématies plus ou moins dégénérées, -accolées sur un axe hyalin ou granuleux.

REIN