CITA PITRE IM

DES NÉPHRITES

HISTORIQUE ET CLÀSSIEICmON DES NÉPHRITES

L’exposé complet des diverses théories qui ont été émises au sujet de l’anatomie pathologique et de la palhogénie des néphrites n’offre actuellement qu’un intérêt purement historique-; il nous paraît cependant utile d’en rappeler les grandes lignes, parce qu’on en retrouve encore le reflet dans certaines conceptions actuelles.

Quand Bright eut montré les relations étroites qui existaient entre l’albuminurie, l’hydropisie et certaines altérations rénales, il .n’en décrivit que les aspects macroscopiques qu’il fixa en trois types prin-

cipaux.

/ Mais il eut soin de faire remarquer qu’il ne voulait pas se pronon- Xcer sur la question de savoir s’il y avait là trois degrés d’une même maladie ou trois lésions foncièrement distinctes. Ses successeurs immédiats ne firent que contrôler ses descriptions en y ajoutant

quelques variétés macroscopiques.

En France, Rayer distinguait en particulier six formes et, abordant la pathogénie, les considérait comme les phases successives d’un même processus.

Les premiers examens histologiques furent pratiqués par Johnson et Quain (1847) et, dès lors, tout en décrivant les diverses altérations microscopiques des reins, on chercha si elles présentaient un caractère spécial de systématisation et si, aux variétés macroscopiques déjà décrites, correspondaient des variétés histologiques précises.

En Allemagne, Reinhardt, puis Frerichs donnèrent la première théorie pathogénique d’ensemble : les reins sont touchés par les causes les plus variées, les aspects macroscopiques changent suivant la période où le rein a été examiné; mais la lésion histologique dépend

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•d’un processus unique, toujours le même, qu’ils décrivent sous le nom •de néphrite diffuse. Au début, cette néphrite est caractérisée parl’hyperémie et l’exsudation, puis elle subit peu à peu certaines métamorphoses et aboutit progressivement à la résorption et à l’atrophie de la substanceiglandulaire.

Pour Virchow (1852), le mal de Bright est une inflammation primitive des reins qui se caractérise par des altérations graves des épithéliums pouvant coexister d’ailleurs avec une prolifération plus ou moins marquée du tissu conjonctif; mais la lésion essentielle est l’altération dite parenchymateuse, la seule qui appartienne en propre au mal de Bright.

Bientôt Traube, au nom même de la théorie de l’inflammation, n’admet pas qu’elle puisse se localiser ailleurs que sur le tissu interstitiel que vient de décrire Beer et sur les altérations duquel les auteurs anglais avaient attiré l’attention. Il rejette du mal de Bright le rein cardiaque et le rein amyloïde qu’avaient identifiés Rokitansky, Meckel, Johnson, etc., et, s’opposant au terme de néphrite parenchymateuse, il crée celui de néphrite interstitielle, les altérations épithéliales étant pour lui toujours secondaires.

En Angleterre, pour tout ce qui a trait aux descriptions macroscopiques plus ou moins en rapport avec les conceptions histologiques et pathogéniques, on continuait à admettre que le mal de Bright .-se caractérise par deux types tout à fait distincts. Wilks, se réclamant de l’enseignement de Bright, les décrit sous le nom de gros rein blanc et petit rein rouge contracté. Johnson, dans ses recherches histologiques, distinguait de même un processus inflammatoire qui portait exclusivement soit sur les épithéliums, soit sur le tissu inter tubulaire, processus inflammatoire qu’il différenciait d’ailleurs des processus dégénératifs. Bickinson professait la même doctrine. Grainger Stewart cherchait à étendre la description des altérations rénales et décrivait plusieurs maladies de Bright, dans lesquelles rentrait la dégénérescence amyloïde. Mais en réalité, à cette époque (4868), la doctrine anglaise, nettement dualiste, admettait deux processus distincts. L’un primitivement parenchymateux, gros rein blanc pouvant aboutir secondairement par des altérations atrophiques au petit rein Blanc, le tissu dégénéré étant remplacé au fur et à mesure de sa destruction par le tissu conjonctif (atrophie secondaire). L’autre primitivement interstitiel, l’inflammation portant -sur le tissu conjonctif qui, par sa prolifération, étouffe et détruit le tissu glandulaire (atrophie primitive), petit rein rouge contracté.

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Celte théorie est acceptée et défendue en France par Lecorché. Lancereaux, Charcot; les descriptions macroscopiques sont les mêmes, l’exposé histologique et pathogénique à peu près identique. Pour expliquer la sclérose primitive dans la néphrite dite interstitielle, Lancereaux crée la néphrite d’origine artérielle, dans laquelle la sclérose se développerait à la suite des altérations dystrophiques que provoque l’oblitération progressive des vaisseaux primitivement lésés. Quelques auteurs (Dieulafoy, Rendu), trouvant, malgré tout, que les reins rencontrés aux autopsies sont loin de représenter toujours les types aussi schématiques que ceux que l’on décrit, essayent de faire accepter le groupe des néphrites mixtes. Mais, d’une façon générale, comme le pense Bartels, en Allemagne, on trouve plus simple de ne pas élargir la classification, et la théorie dualiste reste seule en faveur.

Bamberger et Weigert marquent à cette époque une nouvelle période. Bamberger, constatant toujours, quel que soit le type étudié, des lésions à la fois épithéliales et interstitielles, n’admet plus ni la division macroscopique, si tranchée en gros rein blanc et petit rein contracté, ni la dualité histologique en néphrites parenchymateuse et interstitielle. Weigert aborde le problème pathogénique et discute la genèse des variétés macroscopiques qu’il décrit. Dans toutes ces variétés, les lésions histologiques sont diffuses; il n’y a entre elles aucune différence essentielle, ce n’est qu’une question de degré. Ce sont l’acuité, l’étendue, la profondeur des altérations plutôt que leurs caractères histologiques en eux-mêmes qui eréerit les aspects variables • de l’organe. Le point de départ des lésions est toujours dans les épithéliums qui, suivant l’intensité et la durée de la cause morbide, dégénèrent et s’atrophient, le tissu conjonctif interstitiel se développant secondairement comme un tissu de réaction.

Ces idées, défendues par Cohnheim, Wagner, etc., eurent un grand retentissement; la division macroscopique de Weigert est encore classique à l’étranger.

Tandis qu’en France les idées restent nettement dualistes et resteront ainsi longtemps pour la majorité des cliniciens, Brault, dans sa thèse (1881), tout en acceptant les divisions anciennes, fait pressentir qu’il faudra bientôt les abandonner et chercher surtout à faire entrer en ligne de compte les notions étiologiques qui, jusque-là, ne semblaient d’aucun intérêt. Cette même préoccupation se retrouve dans divers mémoires et les Études sur la Pathologie du Rein présentées avec Cornil en 1884 : les néphrites ne pouvant plus être considérées comme des affections primitives, mais comme le résultat de

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l’action sur le rein de maladies générales et infectieuses, diathésiques et constitutionnelles. Les lésions rénales résultent de la réaction du tissu en présence d’irritants très divers. Ces agents produisent des altérations diffuses ou localisées; les formes anatomiques qu’ils déterminent varient suivant Y intensité, la. durée, la qualité de l’irritation.

Lecorché et Talamon, quelques années plus tard (1889), assurent que c’est l’étiologie et la pathogénie expérimentale, seules bases d’une classification nosologique rationnelle, qui donneront la solution du problème. Leur conception histologique est en tout point comparable à celle de Weigert; la différence d’aspect des reins dépend de la cause qui produit les altérations et des dégénérescences secondaires favorisées par les conditions adjuvantes. Mais, tandis que Weigert plaçait le point de départ des lésions dans les épithéliums, Talamon et Lecorché, tout en admettant que les- lésions sont à la fois parenchymateuses et interstitielles, affirment que le processus histologique initial et fondamental est un, et généralisent la théorie de la glomérulonéphrite que Klebs, dès 1870, avait attribuée seulement à la scarlatine : pour eux la lésion débute par le glomérule et l’épithélium canaliculaire; la prolifération conjonctive est un phénomène secondaire, le tissu conjonctif tend à remplacer les éléments sécréteurs détruits.

On voit que, si la conception pathogénique générale de ce qu’on dénommait encore le mal de Bright cherche à faire entrer en ligne de compte les notions étiologiques, et que si Weigert d’une part, Lecorché et Talamon d’autre part, s’accordent à penser que les aspects macroscopiques dépendent principalement de la durée d’action des diverses causes qui lèsent le rein, chacun de ces auteurs systématise nettement le processus histologique.

Ces notions étaient d’ailleurs loin d’être généralement acceptées, lorsque Brault, au Congrès de Moscou (1897), ainsi que dans l’article consacré à la Pathologie du Rein, Traité de Médecine (±893—1 902), se donna comme tâche de présenter une conception plus rationnelle de la classification des néphrites.

Il montra que le terme de mal de Bright doit être abandonné, ne servant qu’à entretenir la confusion, chaque auteur cherchant à en donner une définition adéquate à ses idées, élargissant ou restreignant les formes que Bright, dans ses descriptions, avait voulu distinguer.

En fait, les altérations rénales appelées néphrites ne doivent pas être considérées comme des affections primitives évoluant pour leur

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propre compte, mais, comme l'expression d’altérations consécutives k l’action de causes nocives variées.

La notion étiologique devient donc- prédominante, c’est elle qui peut nous donner la raison des altérations constatées; mais, envisagée seule, elle ne suffit pas. Une même cause peut en effet provoquer desaltérations différentes, l’expérimentation et la clinique journalière en fournissent de nombreux exemples. Inversement, des causes différentes conduisent quelquefois à des lésions ayant une grande analogie.

Si, une cause étant donnée, on l’envisage non plus intrinsèquement mais dans son mode d’action, c’est-à-dire suivant l’intensité de cette action violente ou atténuée* et suivant sa durée5 rapide ou continue, on acceptera- facilement que ce sont là les facteurs principaux dont il fard tenir compte dans l’appréciation des multiples aspects offerts par le rein au cours des néphrites»

0n peut5 expliquer ainsi les nombreuses formes anatomiques que l’observation nous fait connaître, elles ne répondent en aucune manière aux types si nettement tranchés des descriptions classiques,, chaque cas réalisant en quelque sorte un type spécial.

Si; les5 .reins lésés varient par leur volume, leur consistance, leurforme, leur coloration, leurs granulations, leurs marbrures, tous ces éléments dépendent de processus rapides ou lents, violents ou atténués-;

Dé l’aspect macroscopique des reins, on ne peut, en aucune façon, déduire une systématisation des lésions histologiques. Ici encore l’observation microscopique montre des aspects éminemment variables. Le processus histologique Initial qui, tour à tour, suivant les auteurs, était considéré comme intéressant les épithéliums, le glomémle ou le tissu interstitiel, n’est pas un; il est même éminemment variable, chaque cause, suivant son affinité particulière, intéressant tel ou tel élément, tel ou tel groupe de tubes.

Dès lors, l’étude anatomique et histologique des reins lésés ne doit pas aboutir a dénommer une néphrite non plus qu’à fournir la based’une classification, mais à rendre compte de la durée et de l’évolution d’une maladie.

Brault, s’appuyant sur ces faits, proposa donc de classer les néphrites en tenant compte dés deux facteurs les plus importants qui interviennent dans leur évolution : la l’intensité du processus destructeur lié à la cause qui le produit; 2° la durée de ce processus.

Il distingua ainsi des néphrites aiguës, subaiguës, chroniques, des dégénérescences et nécroses rapides ou lentes, chacun de ces groupes

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comprenant non une forme définie, mais des modalités diverses dont l’étiologie explique la raison d’être et que certaines analogies permettent de rapprocher dans une description d’ensemble.

Ges notions ont été généralement acceptées en France, et les descriptions anatomo-pathologiques publiées depuis s’inspirent toutes de cette classification.

L’étude expérimentale des néphrites: qui* depuis^ quelques années, prend une place si importante, a permis à de nombreux, auteurs d’éclairer l’étiologie si complexe des affections du rein pendant que d’autres se sont surtout attachés à décrire les altérations cytologiques fines, si difficiles à observer, sur les organes, de L’homme dans les conditions d’ examen habituelles.

A l’étranger, en Allemagne surtout, il ne. semble pas que l’unité de vues dans la conception générale des. néphrites soit complète, et l’on retrouve encore dans les descriptions, actuelles l’empreinte des théories d’autrefois., Ziegler, dans son traité d’Anâtomie pathologique, conserve les grandes lignes de la nomenclature de Weigert et. décrit les néphrites aiguës, la. néphrite, parenchymateuse chronique comprenant d’ailleurs de nombreuses variétés, dont la dégénérescence amyloïde et la néphrite chronique interstitielle.

Ribbert sépare les lésions dégénératives des lésions inflammatoires. Pour lui,, le type de rinflammation est la. prolifération et l’augmentation du tissu conjonctif; les processus dégénératifs qui atteignent Les épithéliums, et. auxquels on devrait, selon lui, réserver le nom de 'néphroses^, peuvent manquer dans- l’inflammation. F. Muller accepte les mêmes idées* tandis: que. Senator, Aufrecht et d’autres considèrent que les lésions de l’inflammation parenchymateuse peuvent coexister avec un processus purement dégénératif.

On va même jusqu’à discuter le processus, initial. Ribbert admet que la lésion glomérulaire est le fait important dans les néphrites aiguës ; pour Lohlein, c’est l’altération des glomérules qui provoque secondairement. La dégénérescence, et l’atrophie des territoires tubulaires qui en dépendent. Burmeister, de son, côté, indique comme phénomène primaire, la Lésion du parenchyme, tandis que les vaisseaux et le tissu interstitiel ne. seraient aLtérés que secondairement.

En Amérique,. Gouncilman, reprenant la théorie de Traube, décrit la néphrite interstitielle aiguë qu’il classe comme troisième type, à côté des. néphrites glomérulaires et épithéliales.

Les. travaux allemands de. ces dernières années sont basés sur l’étude de la physiologie du rein malade. Provoquant des néphrites

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aiguës par divers toxiques, on a cherché à déterminer de la manière la plus précise les différents troubles apportés à la fonction rénale (circulation et élimination). D’après les troubles fonctionnels observés, assez distincts d’ailleurs suivant les intoxications, on a décrit des néphrites vasculaires et des néphrites tubulaires. Mais, ici encore, on s’est aperçu qu’une division aussi tranchée comportait des lacunes et il â fallu créer des néphrites mixtes à la fois tubulaires et vasculaires. D’ailleurs, Schlayer et Hedinger, qui ont le mieux étudié cette question, concluent que des troubles fonctionnels, très marqués, ne se caractérisent pas toujours par des lésions histologiques évidentes, tout au moins appréciables par nos moyens actuels d’investigation, et, pour eux, les néphrites doivent être classées beaucoup plutôt d’après les troubles fonctionnels qu’elles engendrent que d’après les lésions anatomiques qui les accompagnent. Malgré tout, cette formule dichotomique, qui ne s’emploie guère que pour les néphrites aiguës, a séduit par sa netteté, et les néphrites tubulaires et vasculaires représentent actuellement dans l’écolè allemande la formule qui a remplacé les néphrites parenchymateuse et interstitielle.

L’observation clinique nous montre chaque jour les relations plus ou moins bien définies qui existent entre certaines causes morbides et les altérations du rein.

On a classé ainsi les causes déterminantes des néphrites en trois groupes principaux : les intoxications exogènes apportées du dehors à l’organisme ; les intoxications endogènes fabriquées par l’organisme lui-même; les infections.

A ces causes viennent se surajouter une série de conditions dites adjuvantes dont le rôle ,plus ou moins établi n’est, en tout cas, que secondaire.

Il appartenait à l’expérimentation dont les méthodes se sont tant développées depuis quelques années surtout, de contrôler, de préciser et d’étendre les notions fournies par l’observation clinique. Pour atteindre ce but, un nombre considérable de recherches ont été entreprises, dont les résultats, du plus haut intérêt, trouvent leur place marquée dans l’étude anatomo-pathologique des néphrites.

Mais l’expérimentation ne peut être vraiment utile que si elle s’appuie sur les données cliniques. Il faut éviter de tomber dans une erreur que beaucoup d’auteurs ont commise en interprétant d’une manière trop simpliste les résultats obtenus.

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Il ne suffit pas d’inoculer une substance, poison minéral, alcaloïde, toxine microbienne, culture microbienne, etc., et de constater des lésions rénales, pour qu’on soit en droit d’en conclure que cette substance est un produit réellement et électivement nocif pour le rein. Ainsi envisagée, l’expérimentation nous prouverait, comme le fait remarquer Castaigne, qu’avec n’importe quel produit injecté à des animaux de petite taille surtout, on peut obtenir des lésions rénales. En fait, la clinique nous apprend qu’il est pour le rein, comme pour d’autres organes, des poisons électifs qui viennent le léser d’une manière prédominante et souvent même paraissent garder dans leur action une certaine spécificité quant au mode d’apparition des lésions.

Cette électivité de certaines causes nocives pour le rein se trouve amplement confirmée expérimentalement, et Ce premier point, d’une haute importance, domine les notions étiologiques.

Mais, nous l’avons dit, il ne suffit pas de connaître les attributs plus ou moins nettement spécifiques d’un agent morbide, il faut, pour chercher à tirer de son étude des résultats pratiques, préciser son degré de nocivité, établir les lésions produites suivant la dose qui entre en jeu et le mode d’évolution de ces lésions suivant la durée de son action.

I. — Les poisons exogènes ont pu être ainsi particulièrement bien étudiés, et suivant la classification de Chauffard; on les divise généralement en :

Substances à action toxique forte . — Cantharide, phosphore, arsenic, nitrate d’urane, sels de chrome, mercure, acide sulfurique, etc. ;

Substances à action toxique moyenne. — Balsamiques, sels de potasse, chloroforme, sulfonal, alcool;

Substances à action toxique lente. — Plomb.

Cette distinction est d’ailleurs toute relative, la question de dose employée spéciale pour chaque poison pouvant faire varier son degré de nocivité.

II. — Le mécanisme d’action propre aux intoxications endogènes est beaucoup plus difficile à établir. Les causes sont complexes, leur nature même est souvent impossible à déterminer. Si donc l’expérimentation ne nous apporte qu’une aide bien trompeuse parfois, par contre, l’observation des faits rencontrés chez l’homme nous permet certaines précisions. On a pu ainsi identifier la néphrite goutteuse, les altérations rénales si spéciales du diabète. Mais, à côté de ces faits, beaucoup restent encore imprécis quant au processus pathogénique

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même. Il en est ainsi des lésions observées dans les cachexies;, les auto-intoxications intestinales, les affections hépatiques, etc..

III. — Les infections; comptent parmi les causes prédominantes des néphrites et* appliquant à leur étude les données fournies par la bactériologie, on s’est attaché à préciser leur mode d’action sur le rein.

Ici encore nous retrouvons cette notion dont nous avons montré l’importance. Les infections* comme toutes les causes qui agissent sur le rein, se différencient suivant l’électivité plus: ou moins nette qu’elles présentent pour cet organe. — Il en est qui sont particulièrement électives, aussi a-t-on cherché si les lésions produites présentaient un caractère particulier qui fût en quelque sorte la signature spécifique de la maladie incriminée. En tous cas, la prédominance. presque, exclusive des altérations du. rein sur les autres lésions de l’organisme et la relation évidente de cause à; effet entre ces altérations et. l’infection concomitante, permettent d’affirmer son rôle incontestable. Mais à côté de ees> faits probants, il importe de savoir distinguer le caractère banal de certaines altérations dont le déterminisme est complexe, résultat de nombreuses influences secondaires qui dérivent des.- réactions générales que toute infection peut provoquer dans l’organisme.

Le mode d’action, des infections a été très discuté ; il importe peu de revenir sur les. conceptions contradictoires émises plus haut, nous devons nous en tenir aux résultats actuellement acquis.

Les infections peuvent agir par le microbe Lui-même* agent, causal de l’infection, ou par ses. toxines diffusibles.. Actuellement, on tend à. restreindre de plus en plus la part laissée à l’action directe des microorganismes.

En effet, bien que la présence dans le parenchyme rénal de microorganismes soit d’observation relativement facile dans certains cas, il est démontré que ceux-ci peuvent y séjourner sans; que, le rein paraisse en souffrir. De même, le passage de bactéries à travers Le filtre rénal s’observe sans que les éléments soient lésés préalablement ou sans que ce passage s.oif l’occasion d’un traumatisme appréciable (Sittman, Bied et Krauss, Vincenzi). Le rein, malgré certains faits expérimentaux qui prouvent qu’il se débarrasse avec une grande rapidité des bactéries injectées dans le sang, ne paraît nullement approprié à l’ élimination en, masse des bactéries dans l’immense majorité. des cas. Toutefois* on ne saurait dénier que. dans certains états septicémiques (et non dans tous), il n’y ait de véritables néphrites provoquées par lesagentsr pathogènes eux-mêmes.

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y action des toxines microbiennes a, été très étudiée. Dans certaines infections, l’agent pathogène ne pénètre pas dans le sang; sa toxine isolée, par contre, reproduit expérimentalement des lésions comparables à celles que l’on observe chez l’homme (diphtérie, choléra, tétanos). Meme dans quelques infections à caractère septicémique (typhoïde par exemple), les toxines solubles des microbes reproduisent les altérations rénales. On peut ajouter que les caractères histologiques des néphrites observées au cours des infections, plaident plus en faveur de l’hypothèse d’une' intoxication (altérations prédominantes des épithéliums), que d’une infection microbienne pure agissant à la manière d’un traumatisme.

On tend ainsi à réserver comme ressortissant à L’action des microbes agissant in situ les néphrites qui se caractérisent par des réactions localisées aux points où ces microbes se fixent dans le tissu rénal. Mais il y aurait exagération à admettre,, avec Eaulhaber, Ribbert, etc., que toute accumulation de; cellules lymphatiques est constamment subordonnée à la présence des microbes dans le rein. Ces amas de cellules peuvent être le résultat de l’injection de suhs-tances. irritantes, telles que cantbaridine, nitrate d’argent, de toxines microbiennes,, de diastases végétales : rici ne, abrine (Claude). On peut de- même discuter la pathogénie des néphrites bactériennes primitives décrites par Àufrecht, Litten, Mannaberg. Cependant les expériences si. intéressantes faites en premier lien par Audair. sur les toxines adhérentes de certains microbes^, nous permettent d’expliquer L’action locale de: microorganismes dont la toxine soluble, est inconnue ou ne présente, dans ses réactions provoquées, aucun caractère- de spécificité. Le type le plus net. en est fourni parle bacille tuberculeux. Bans d’autres circonstances, l’action des microbes pathogènes se traduit par. la formation d’abcès, mais il s’agit là de véritables embolies microbiennes au cours d’états pyohémiques.