NÉPHRITE A FRIGORE
• Parmi les causes capables de provoquer une néphrite subaiguë à < évolution souvent prolongée, on a surtout cité l’influence du froid et la néphrite a frigore se trouvait classée sur le même rang que la néphrite scarlatineuse, les lésions constatées ayant une très grande analogie.
On incriminait ainsi, d’une part, l’influence lente et prolongée du froid humide, auquel on ajoutait d’autres facteurs étiologiques : alcoolisme (Rayer, Christison), tuberculose (Chauffard); d’autre part, l’influence du coup de froid unique et brusque. Dans ce dernier cas,, le froid peut agir à titre de cause occasionnelle, localisant sur le rein..
DES NÉPHRITES
une infeetion latente ou déjà manifeste, réveillant parfois une néphrite ancienne; enfin, par un mécanisme détourné pouvant provoquer une décharge toxique ou infectieuse sur le rein.
C’est ainsi que bien souvent la néphrite dite a frigore cache une néphrite syphilitique secondaire, le froid n’âgîssant que comme cause adjuvante et de localisation (Dieulafoy, Chauffard, Rénon). Considérée ainsi, la néphrite a frigore subaiguë n’a plus la valeur qu’on lui assignait autrefois.
Expérimentalement, Wertheimer a montré qu’à la suite de la réfrigération périphérique, le rein est non congestionné, mais en vasoconstriction. Delezenne, puis Castets ont établi en outre que sous l’influence du froid il y a tout d’abord diminution de là perméabilité rénale, puis hypértoxieité des humeurs et des tissus, peut-être aussi septicémie d’origine intestinale.
Siegel, en exposant au froid, en contact direct avec la glace, un rein mis à nu, constate une néphrite hémorragique. Immergeant l’arrièretrain de chiens dans de l’eau à 4 degrés centigrades, il provoque des altérations rénales caractérisées par de la dégénérescence graisseuse des épithéliums tubulaires, une coloration nucléaire insuffisante, de la disparition des noyaux et parfois des lésions interstitielles.
NÉPHRITES PALUDÉENNES
Nous devons surtout à Kelsch et Kiener de bien connaître les différents aspects de la néphrite paludéenne. Elle peut avoir, dans ses manifestations subaiguës, une marche relativement courte,, dans d’autres cas, au contraire se prolonger, établissant comme un terme de passage avec les néphrites chroniques lentes.
L’étude de ces cas nous sera particulièrement utile, paree qu’elle nous montrera l’action indiscutable d’une seule cause pendant un temps quelquefois très prolongé.
a) Dans un premier type dont la durée . oscille entre deux à rois mois, forme subaiguë à marché relativement assez eourte se développant habituellement dans la première période de l’impaludisme, les reins à l’autopsie sont augmentés de volume, leur poids oscillant entre 350 et 450 grammes dans les observations de Kelsch et Eiener. La surface extérieure est lisse, sans bosselures, la capsule est quelquefois un peu adhérente, la consistance de l’organe généralement un peu augmentée.
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A la coupe, la substance corticale paraît légèrement épaissie, d’une teinte rougeâtre ou gris rougeâtre, parfois ponctuée de taches blanchâtres serties d’une zone ecchymotique, ou dans d’autres cas striée de taches hémorragiques. Mais ce qui domine, c’est une coloration terne gris rougeâtre, due surtout à l'infiltration pigmentaire de la glande.
Les pyramides sont rouge sombre, surtout au niveau de la zone limitante, et à la loupe on y distingue des filets de même coloration, quelquefois ocreux et dus à des infarctus hémorragiques intratubulaires.
Examen histologique. — A un faible grossissement, ce qui frappe surtout, ce sont les phénomènes congestifs. Les capillaires et les vaisseaux sont largement dilatés, les épithéliums tubulaires apparaissent sombres, infiltrés de matières pigmentaires, les tubes sont remplis d’exsudats coagulés en cylindres.
A un examen plus attentif, on se rend, compte que les lésions glomérulaires sont parfois très accusées. Les glomérules volumineux paraissent infiltrés de nombreux éléments néoformés qui arrivent à masquer le contour des anses capillaires. La capsule de Bowman est épaissie, formée d’un feutrage de fibres conjonctives superposées et séparées par des infiltrais de petites cellules. Parfois l’endothélium capsulaire se multiplie et vient pousser des prolongements qui entrent en contact avec les cellules du bouquet vasculaire.
Ces réactions glomérulaires, qui peuvent présenter des aspects très variés suivant la prédominance des proliférations endothéliales, aboutissent peu à peu à l’édification de tissu conjonctif et à la transformation progressive du glomérule.
Il est d’ailleurs à remarquer que ces altérations glomérulaires se montrent très inégalement réparties. A côté de points où l’on voit des glomérules presque complètement fibreux, et ceux-ci pouvant se rencontrer dans des formes de durée assez courte, il en est d’autres à peine touchés ou qui présentent des altérations d’apparence récente.
Les lésions des tubes sécréteurs ne font jamais défaut, elles existent aussi par zones irrégulières. Le seul fait à retenir réside dans l’infiltration fréquente des éléments épithéliaux par des pigments ferriques.
Les altérations cellulaires, à part cette infiltration, n’ont aucun caractère particulier; comme dans beaucoup d’autres néphrites, on constate les mêmes dégénérescences aboutissant à l’insuffisance progressive de territoires plus ou moins étendus.
Le tissu conjonctif péritubulaire participe aussi aux phénomènes
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inflammatoires. Suivant les cas, on voit des fibrilles fines et déliées infiltrées d’éléments lymphocytaires réparties en bandes assez minces entre les tubes et autour des glomérules. Dans d’autres cas, la réaction lymphocytaire paraît prédominante, les éléments néoformés s’agminant en nodules compacts assez étendus, mais sans qu’il y ait vraiment de nodules infectieux pouvant suppurer.
Toutes ces lésions se détachent sur un fond congestif toujours évident, marqué par la distension des capillaires, l’accumulation de sang dans les gros vaisseaux, et même des infarctus hémorragiques dans les tubes collecteurs.
Soldatow a décrit un autre aspect des reins paludéens. Il a observé ces organes augmentés de volume, semés de taches ordinairement petites et très confluentes, d’autres fois assez grosses et beaucoup moins nombreuses. Ces taches correspondent pour cet auteur à des infiltrats lymphocytaires qui, nés dans le tissu intertubulaire, peuvent .déborder sur les éléments voisins, glomérules, vaisseaux et tubes. Jamais Soldatow n’a observé de points de suppuration, mais, quand le processus est plus avancé, on voit se constituer une néoformalion conjonctive aux dépens des infiltrats lymphocytaires.
b) Dans un second type la marche évolutive est plus lente. Le poids des reins reste très au-dessus de la normale; leur consistance est assez molle; leur surface est lisse, de coloration blanc jaunâtre, d’autres fois blanc grisâtre. Plus souvent peubêtre et lorsque la néphrite est plus ancienne, le rein, toujours augmenté de volume, paraît d’une teinte rougeâtre, et sur ce fond sont semées de granulations blanches ou jaunâtres, quelquefois très fines, d’autres fois assez larges, séparées par des intervalles de parenchyme rosé.
A la coupe, ces granulations apparaissent arrondies dans la substance corticale, allongées dans la médullaire; elles sont peu proémi-, nentes sur la surface de section.
Ce type de néphrite, appelé encore néphrite granuleuse , présente aussi assez fréquemment des kystes quelquefois nombreux, mais ne dépassant pas le volume d’un grain de chènevis.
A l’examen histologique, on remarque tout d’abord une certaine opposition entre les portions qui constituent les granulations ët le reste du parenchyme.
De forme arrondie dans la substance corticale, assez bien délimitées et de dimensions variables, petites et nombreuses ou larges et s’étendant jusqu’aux rayons médullaires, parfois confluentes, pouvant ainsi occuper un lobule entier, les granulations sont composées par des
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tubes sécréteurs au sein desquels existent un ou plusieurs gtomérules.
Dans la médullaire, mais surtout dans la zone intermédiaire, on. voit ces granulations se prolonger sous forme de petites pyramides.
La zone de tissu qui entoure ces granulations paraît atrophiée, les tubes sont aplatis, les glomérules subissent la transformation fibreuse, le tissu conjonctif intertubulaire est plus ou moins développé, quelquefois dense et fibreux, dissociant le parenchyme rénaL *
Le paludisme nous permet donc d’étudier une forme de néphrite subaiguë à marche lente, mais ce type de néphrite ne se rencontre pas uniquement dans ces cas, on peut le voir dans beaucoup d’autres circonstances; l’éliologie, d’ailleurs, en est très complexe et souvent impossible à déterminer. Indice d’une évolution toujours assez lenteet procédant par atteintes discontinues, les altérations ne peuvent se constituer, à part certains cas particuliers, comme le paludisme, que sous l’influence de causes superposées et nécessairement variables.
Macroscopiquement, les reins peuvent se présenter sous desaspects un peu différents. Certains sont volumineux, d’un blanc jaunâtre ou grisâtre, parsemés de granulations. D’autres peuvent être diminués de volume ou même en état d’atrophie avec une coloration gris rosé.
La capsule est ordinairement facile à détacher, mais elle peut adhérer sur une assez grande étendue.
La surface extérieure du rein, est très irrégulièrement parsemée de granulations, les unes à peine apparentes et visibles seulement à la coupe, d’autres plus grosses entourées parfois d’une zone dont la couleur tranche sur celle de la granulation, et qui paraît plus rouge ou gris rosé, lorsqu’elle contient des vaisseaux dilatés.
Dans quelques cas, les granulations sont assez volumineuses,, hémisphériques ou aplaties, elles forment à la surface du rein de véritables tubérosités, d’où Le nom de néphrites tubéreuses que leur donne Chauffard.
A la coupe, la substance corticale est souvent un peu diminuée de volume et présente à sa périphérie un aspect bosselé d’autant plus net que les granulations sont plus apparentes. Elle peut avoir une coloration grisâtre, mais souvent aussi elle est bigarrée; des taches jaunâtres alternant avec des zones plus teintées d’un rose violacé.
Les pyramides sont habituellement peu atteintes.
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Examen histologique. — Le tissu conjonctif est souvent très hypertrophié et se présente dans sa distribution topographique sous des aspects variables. En certaines zones, il forme des placards assez étendus, il paraît déjà dense et pauvre en éléments cellulaires, traversé çà et là par quelques traînées de cellules lymphoïdes. Dans^ d’autres points, il est plus délié, fibrillaire, semé de nodules lymphocytaires plus compacts.
Cette hypertrophie du tissu conjonctif est une altération fréquente au cours des néphrites suhaiguës d’allure assez lente, le rein conservant sa forme et ses dimensions, malgré que la substance corticale paraisse légèrement amoindrie. Cependant son volume et son poids sont sensiblement les mêmes; l’augmentation du tissu fibreux arrivant à compenser l’atrophie de la glande.'
Mais il n’y a pas de balancement véritable entre ces deux processus, ils n’évoluent certainement pas en sens inverse, l’un de l’autre- Le tissu conjonctif ne comble pas les vides, pas plus qu’il ne comprime et atrophie la glande en se rétractant. Son épaississement présente donc, comme Brault Y a maintes fois répété, une disposition anatomique de détail sans aucune importance, au point de vue de la marche de l’affection. Qu’il y ait plus ou moins de tissu fibreux dans le labyrinthe autour des glomérules, cela importe peu si les tubescontournés et les glomérules présentent des lésions minimes et suffisent à assurer la sécrétion urinaire.
Les glomérules sont inégalement touchés, les uns paraissant normaux, d’autres manifestement lésés. Certains, très hypertrophiés, sont en quelque sorte comblés parla prolifération hyperplastique des épithéliums eapsulaire et périvasculaire. D’autres subissent la transformation fibreuse et hyaline partielle ou totale, la capsule de BoAvman épaissie et d’aspect feuilleté adhérant et se confondant avec le tissu connectif qui l’entoure.
Les tubes contournés sont eux aussi très irrégulièrement lésés. On en voit dans certaines zones scléreuses qui s’atrophient, la lumière canaliculaire étant très réduite, les parois presque accolées sur des épithéliums à peine visibles; d’autres au contraire, encombrés de détritus coagulés, se laissent dilater. A côté de ces zones, il existe des portions plus ou moins étendues où les tubes ont une apparence normale, mais parmi ceux-ci nombreux sont ceux dans lesquels un examen plus attentif révèle des lésions. D’ailleurs, de même que pour les glomérules qui, par la variabilité de leurs aspects lésionnels, marquent bien les étapes plus ou moins récentes du processus morbide
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qui a touché le rein, de même les tubes contournés présentent des altérations où se voient mêlées les dégénérescences qui sont la marque d’un processus récent à allures assez rapide et celles qui indiquent manifestement une atteinte beaucoup plus ancienne.
Les granulations ne diffèrent en rien de celles que nous avons décrites à propos des néphrites paludéennes et sont composées des éléments habituels de la substance corticale du rein ; ces éléments sont d’apparence normale ou augmentés de volume (tubes dilatés, glomérules hypertrophiés), les uns et les autres n’offrant d’altération très évidente. Par contre, les parties périphériques sont en retrait; on y trouve des tubes rares petits et comme perdus au sein du tissu conjonctif. Nous discuterons la signification de ces granulations à propos des atrophies rénales (voir p. 1319).
